Comment je sélectionne les meilleurs patients candidats à une cure d’incontinence urinaire par bandelettes sous-urétrales ?

03 avril 2014

Mots clés : Bandelette sous-uréthrale, Incontinence urinaire d’effort, Prostatectomie
Auteurs : J.-N. Cornu
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 1, F16-F20
Introduction : Les bandelettes sous-uréthrales chez l’homme, notamment implantées par voie transobturatrice, ont désormais une place de premier plan dans la stratégie thérapeutique pour la prise en charge d’une incontinence urinaire d’effort chez l’homme après chirurgie prostatique. Les facteurs prédictifs de réussite sont une question clé.
Méthodes : Revue de la littérature évaluant les articles relatifs aux facteurs pronostiques de réussite d’un traitement par bandelette sous-uréthrale chez l’homme.
Résultats : Si les résultats obtenus sont globalement favorables, il existe des situations d’échec de la technique, et la sélection des patients est cruciale. Bien que dépourvue d’études comparatives bien menées, la littérature récente suggère des pistes importantes pour identifier les patients les plus à même de bénéficier de ce traitement : une incontinence après prostatectomie totale légère à modéré, un patient vierge de traitement chirurgical antérieur, de radiothérapie adjuvante, de sténose uréthrale ou anastomotique, avec une fonction sphinctérienne résiduelle préservée, préférant une option mini-invasive.
Discussion : La confirmation de ces données pourra dans le futur permettra d’affiner encore le meilleur profil de patient candidat au traitement par bandelette sous-uréthrale.


Place des bandelettes sous-uréthrales

L’incontinence urinaire d’effort après chirurgie prostatique est une pathologie non exceptionnelle. Qu’elle survienne après prostatectomie totale ou – plus rarement – après chirurgie de l’hyperplasie bénigne de la prostate, elle est un effet secondaire de la thérapeutique initiale qui peut considérablement altérer la qualité des vie des patients . En cas d’échec du traitement médical, basé principalement sur la kinésithérapie pelvipérinéale, la prise en charge de cette pathologie est chirurgicale.
Bien que l’implantation d’un sphincter artificiel fut longtemps la technique de référence, de nombreuses alternatives thérapeutiques ont vu le jour lors de la dernière décennie, dont les bandelettes sous-uréthrales . L’implantation de bandelettes sous-uréthrales chez l’homme n’est pas une technique récente, de tels dispositifs ayant été proposés depuis les années 1970 (basés alors sur des techniques de compression péri-uréthrales grâce à des bandelettes de tissu autologue). Plus récemment, de nombreux dispositifs ont été commercialisés, tous présentés comme une solution mini-invasive au traitement par sphincter artificiel. Toutes ces bandelettes ont un design particulier . Le dispositif le plus étudié et présentant le plus haut niveau de preuve est la bandelette AdVance™ (American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, États-Unis), implantée par voie périnéale, en position rétro-uréthrale et transobturatrice. Depuis 2010, la bandelette AdVance™ a été remplacée par la bandelette AdVanceXP™, nouveau produit qui a comporté des évolutions mineures du système d’ancrage et la modification des ancillaires permettant une pose théoriquement plus aisée chez le patient obèse. D’autres dispositifs sont disponibles ou en passe d’être commercialisés . Seuls certains ont fait l’objet de publications rapportant leur efficacité, ce qui est le cas de la bandelette I-Stop TOMS™ .
Tableau I : Bandelettes disponibles chez l’homme pour le traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort.
Bandelette Position Fabricant
Advance, Advance XP Rétro-uréthrale transobturatrice AMS
I-Stop TOMS Sous-uréthrale transobturatrice CL Médical
Inside-out Sous-uréthrale transobturatrice
Argus Sous-uréthrale compressive rétropubienne Promedon SA
Remeex Sous-uréthrale compressive rétropubienne Neomedic International
Invance Ancrage osseux sous-uréthrale compressive AMS
Virtue Sous-uréthrale transobturatrice et prépubienne (4 bras) Coloplast
SurgiMesh sling Sous-uréthrale transobturatrice et prépubienne (4 bras) Aspide médical
ATOMS Transobturatrice associée à un dispositif ajustable AMI
En raison de l’absence d’études comparatives (plusieurs sont en cours : bandelette contre sphincter artificiel en Angleterre et aux États-Unis, bandelette contre ballonnets latéro-uréthraux en France), les arguments pour proposer la pose d’une bandelette sous-uréthrale plutôt qu’un sphincter artificiel sont basés sur le résultat de séries prospectives, et parfois rétrospectives. Dès lors, les facteurs prédictifs de réussite et d’échec sont primordiaux pour sélectionner les patients du mieux possible. L’objectif de cet article était de rapporter les principales données disponibles dans la littérature permettant d’affiner au mieux les indications des bandelettes sous-uréthrales chez l’homme pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort.
Une revue de la littérature concernant les facteurs prédictifs d’échec ou de réussite des bandelettes sous-uréthrales pour le traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez l’homme a été réalisée. Les résultats de cette revue de la littérature n’ont permis que de retrouver des données tangibles qu’à propos des bandelettes AdVance, les autres bandelettes n’ayant pas ou uniquement ponctuellement, fait l’objet d’études cliniques prospectives publiées dans des journaux à comité de lecture. Ces données de la littérature concernant les bandelettes AdVance, ne sont théoriquement pas directement transposables aux autres bandelettes transobturatrices, mais peuvent servir de base à la réflexion lors du choix des patients à traiter. Les bandelettes compressives et ajustables, peu utilisées en pratiques, et associées à un taux élevé de complication, n’ont pas fait l’objet d’investigations suffisantes. Les bandelettes à ancrage osseux (Invance™) ont été exclues de cet avis d’experts car ne sont quasiment plus utilisées en pratique, et ont été retirées du marché d’après les recommandations actualisées de l’European Association of Urology .


Choisir la « bonne incontinence »

D’après les recommandations en vigueur, chez lesquels un traitement chirurgical de l’incontinence urinaire après chirurgie prostatique est prévu, un examen urodynamique est utile pour affiner le diagnostic et déterminer le type d’incontinence urinaire . Si la profilométrie uréthrale est peu rentable, la recherche d’une hyperactivité vésicale est utile, de même que l’évaluation de la capacité vésicale . Ce dernier paramètre a en effet été étudié dans un travail récent, rapportant qu’une capacité vésicale élevée est associée avec un taux de succès plus important après implantation d’une bandelette transobturatrice . Cependant, les données du bilan urodynamique n’ont pu être corrélées au taux de succès de la bandelette au cours d’autres études, qui ont donné des résultats négatifs .
Une évaluation de la sévérité de l’incontinence (par pad-test des 24heures idéalement, préférable au pad-test court) est également recommandée . Bien qu’aucune limite claire n’ait pu être établie, il semble que les cas d’incontinence sévère soient associés à un moindre pourcentage de réussite [7–9]. Chez les patients porteurs d’une incontinence totale ou sévère, la plupart des équipes proposent la mise en place d’un sphincter urinaire artificiel, comme le suggèrent les recommandations européennes . La problématique essentielle, non résolue, reste la définition d’une incontinence sévère. L’hétérogénéité des types de mesure, des profils de patients, et l’absence de consensus sur les outils d’évaluation sont autant d’obstacles à la définition d’un cut-off universel. Pour apprécier la sévérité de l’incontinence, plusieurs éléments doivent donc être réunis :
  • les mesures dites objectives (pad-test) ;
  • le nombre de protections utilisées par jour ;
  • les données des questionnaires, bien corrélés aux résultats du pad-test des 24heures , mais pas au pad-test d’une heure , permettent d’augmenter la fiabilité de l’estimation initiale. La liste des questionnaires utilisables ne cesse de s’allonger au fil du temps et tous ne sont cependant pas validés en français.


Choisir le « bon urèthre »

La mise en place d’une bandelette transobturatrice nécessite la dissection par voie périnéale de la région péri-uréthrale. La bandelette AdVance™ est fixée à l’urètre, de manière à relocaliser l’urètre en position proximale lors de la mise en tension (d’où son appellation de repositionning sling). Les études d’imagerie, notamment par imagerie par résonance magnétique, montrent que quand la bandelette est positionnée de manière adéquate, elle n’est pas obstructive lors de la miction, est située à quelques millimètres derrière l’urètre (et est donc en position rétro-uréthrale et non sous-uréthrale), et permet l’absence de mouvement de l’urètre lors de la toux . Par ailleurs, la mise en place de la bandelette permet un repositionnement en hauteur du col vésical et du sphincter uréthral, ainsi qu’un allongement de la longueur fonctionnelle de l’urètre .
L’obtention de ces résultats nécessite, par ailleurs, une libération suffisante de l’urètre par une dissection appropriée, relativement importante. En sus de cette mobilisation uréthrale, il semble aussi important que la qualité des tissus soit suffisante. Le degré de fibrose préopératoire était en effet un élément associé à l’échec de la procédure pour Bauer et al. . D’autres auteurs ont suggéré, sur la base d’un retour d’expérience, que les patients ayant un urètre plus « robuste » étaient les meilleurs candidats à l’implantation d’une bandelette .
Cette problématique de la qualité des tissus peut être rapprochée de celle inhérente à la radiothérapie adjuvante. Ce facteur a été incriminé comme potentiel facteur d’échec de la bandelette par plusieurs travaux [9,15–18]. Les hypothèses pour expliquer ces résultats sont, d’une part, une atteinte directe de la fonction sphinctérienne par la radiothérapie et, d’autre part, une rigidité accrue des tissus irradiés, empêchant la relocalisation de l’urètre lors de la mise en tension du dispositif.
Par ailleurs, il semble qu’un antécédent de traitement chirurgical endoscopique de sténose uréthrale ou de l’anastomose vésico-uréthrale soit associé à un taux d’échec plus important après traitement par bandelette rétro-uréthrale de type Advance . Les raisons de ces échecs restent mal comprises. Les explications potentielles sont une fibrose du tissu uréthral, ainsi qu’une altération de la fonction sphinctérienne au cours de l’intervention.


Choisir le « bon sphincter »

La physiopathologie exacte de l’incontinence urinaire après prostatectomie totale reste imparfaitement élucidée. Les facteurs incriminés sont la fonction sphinctérienne intrinsèque résiduelle (qui peut être impactée par l’âge du patient, ou une lésion peropératoire des fibres sphinctériennes), les facteurs opératoires (expérience du chirurgien, longueur uréthrale, préservation du col vésical, artifices techniques concernant l’anastomose, préservation des bandelettes neurovasculaires, etc.) et les facteurs patient-dépendants (âge, index de masse corporelle, caractéristiques du cancer) . Certains auteurs ont ainsi postulé que la fonction sphinctérienne résiduelle pourrait être associée au taux de succès du traitement par bandelette rétro-uréthrale, eu égard à son mécanisme d’action, plus basé sur le repositionnement de l’urètre proximal que sur la compression uréthrale. En raison de la fiabilité limitée du bilan urodynamique et notamment de la profilométrie uréthrale pour évaluer cette fonction sphinctérienne, Bauer et al. ont proposé la réalisation systématique du repositioning test, pour prédire la réussite de la technique. Ce test est effectué patient en position de la taille, sous anesthésie locale. Le but de ce test est de relocaliser l’urètre postérieur en arrière d’en haut, de deux à trois centimètres. Alors d’une cystoscope optique 0° est positionné en face de la zone de coaptation sphinctérienne, une pression douce est effectuée parallèlement à la direction du canal anal sous le bulbe uréthral. Le test est réalisé au repos et lorsque le patient contracte son périnée. Le test est positif si le sphincter se ferme de façon spontanée et concentrique lors du repositionnement de l’urètre et si la zone de coaptation mesure plus de 1cm de long. La valeur prédictive de ce test est très élevée, d’après l’équipe de Munich , mais n’a jamais été confirmée par d’autres.
Ces considérations ne peuvent pas stricto sensu s’appliquer au cas des incontinences urinaires d’effort après chirurgie d’hyperplasie bénigne de la prostate. En effet, dans ces cas-là, la capsule prostatique au moins, ainsi que tous les tissus périprostatiques sont intacts et il n’existe théoriquement pas de bascule vers le bas de l’urètre membraneux ; l’étiologie la plus vraisemblable est une lésion sphinctérienne à l’origine de l’incontinence. Très peu de séries ont spécifiquement évalué ces patients, qui représentent 6 à 8 % ou moins des cohortes étudiées dans la littérature. Le taux de succès semble légèrement inférieur ; la réussite dans ces cas-là est probablement à mettre sur le compte d’un effet partiellement compressif de la bandelette .


Choisir le « bon patient »

Pour la très grande majorité des auteurs, il n’existe pas de corrélation entre l’âge du patient et la réussite de la pose d’une bandelette sous-uréthrale. Il existe, en revanche, un impact des traitements chirurgicaux antérieurs. En effets, dans la plupart des études, un antécédents de traitement chirurgical par bandelette, ballonnets latéro-uréthraux, ou sphincter artificiel est associé à un taux d’échec plus important [8,9]. On peut en rapprocher le taux de succès plus faible des re-pose d’Advance (seuls un tiers des sujets étant secs après la pose du second dispositif) .
Enfin, il semble essentiel de prendre en compte les attentes du patient lors du choix des indications du traitement par bandelettes sous-uréthrales. Si l’expérience montre que face au choix du traitement entre bandelette sous-uréthrale et sphincter artificiel, la grande majorité des patients choisit la première solution , l’information doit être claire sur les points suivants :
  • il n’existe pas d’étude comparative bien menée entre le traitement par bandelette et les autres thérapeutiques, notamment le sphincter artificiel ;
  • il n’existe qu’un recul de cinqans actuellement sur le traitement par bandelette alors qu’il est de plus de dixans pour le traitement par sphincter artificiel ;
  • il est possible de traiter les échecs de bandelette sous-uréthrales par la pose éventuelle d’un sphincter artificiel secondairement .


Conclusion

Le patient « idéal » pour la pose d’une bandelette sous-uréthrale de type transobturatrice présente une incontinence après prostatectomie totale légère à modéré, est vierge de traitement chirurgical anti-incontinence antérieur, de radiothérapie adjuvante, de sténose uréthrale ou anastomotique, avec une fonction sphinctérienne résiduelle préservée, et préfère une option mini-invasive à un sphincter urinaire artificiel.
Points essentiels
  • Les bandelettes sous-uréthrales chez l’homme (notamment par voie transobturatrice) sont une alternative de premier plan pour la prise en charge d’une incontinence urinaire d’effort chez l’homme après chirurgie prostatique.
  • Le taux de succès est corrélé à certains facteurs préopératoires que sont :
    • le degré de l’incontinence,
    • une antériorité de traitement chirurgical de l’incontinence,
    • un antécédent de radiothérapie adjuvante,
    • un antécédent de sténose uréthrale ou anastomotique,
    • la fonction sphinctérienne résiduelle.
  • Le niveau de preuve de ces données est faible.


Déclaration d’intérêts

Jean-Nicolas Cornu a participé à des activités de conseil/board pour Biocompatibles UK et Takeda, et declare des actitités de consultant ou des travel grants de Astellas, GSK, Bard, AmericanMedicalSystems, EDAP-TMS, Coloplast, Pfizer et Bouchara-Recordati.