Le traitement des tumeurs du rein par radiofréquence

24 juillet 2010

Mots clés : cancer du rein, Traitements mini-invasifs, Radiofréquence
Auteurs : Laurence Bastien, Éric de Kerviler, François Desgrandchamps
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 2, F49-F53
L’incidence du cancer du rein est en constante augmentation, touchant notamment les petites tumeurs découvertes fortuitement, qui représentent aujourd’hui plus de 59 % des cas, avec une proportion de patients âgés de plus de 65 ans qui a doublé en 30 ans. L’histoire naturelle des tumeurs de moins de 4cm est très variable. La question se pose d’un traitement radical ou d’une simple surveillance chez les patients les plus fragiles de par leur âge ou leurs comorbidités. Les traitements mini-invasifs comme la radiofréquence permettent de traiter les tumeurs de rein avec une morbi-mortalité faible et des résultats oncologiques satisfaisants.

Introduction

Avec 8000 nouveaux cas par an en France, le cancer du rein représente 2 % de l’ensemble des cancers et est le troisième cancer urologique après le cancer de la prostate et les tumeurs de vessie. Si son incidence est globalement en constante augmentation, cette évolution est plus marquée chez les patients âgés de plus de 65 ans – dont la proportion est passée de 25 % en 1982 à 59 % de nos jours – et pour les tumeurs découvertes fortuitement . Se pose alors le problème du traitement de ces petites tumeurs, dont l’évolution est variable, avec une croissance moyenne de 3 à 4mm par an chez des patients fragiles présentant un risque anesthésique ou chirurgical élevé.

Principe et technique du traitement des tumeurs du rein par radiofréquence

La radiofréquence (RF) est l’induction d’une coagulation thermique par l’application intratumorale de rayonnements électromagnétiques non ionisants de fréquence inférieure à 30MHz.
En 1891, un physicien français, D’Arsanval, observe les lésions générées par un courant alternatif sur un organe, le foie. Ces observations vont inspirer le développement du bistouri électrique, système d’électro-cautérisation, mais il faudra attendre 1990 pour que les premières expériences de destruction par courant alternatif soient réalisées sur des tumeurs hépatiques chez la souris . Les premiers cas de tumeurs rénales chez l’homme traitées par RF ont été publiés en 1997 par Zlotta et al. .
Une aiguille coaxiale est positionnée au centre de la tumeur par ponction percutanée sous contrôle scannographique chez un patient sous sédation consciente, comprenant une anesthésie locale et une perfusion de sulfentanil . Les baleines de l’aiguille sont déployées permettant un encorbeillement de la tumeur .
Figure 1 : Aiguille LeVeen coaxiale avec électrodes rétractables.
Figure 2 : Mise en place de l’aiguille coaxiale puis déploiement des baleines afin de permettre une zone de traitement satisfaisante (zone rouge).
Un courant est appliqué au niveau de l’aiguille et des deux plaques positionnées sur les jambes du patient qui se comportent alternativement en cathode puis en anode. Cela crée ainsi un courant alternatif au sein de la tumeur, ce qui entraîne une agitation ionique se traduisant par des frictions. De la chaleur se dégage alors. Celle-ci rompt les membranes lipidiques et provoque une dénaturation protéique à l’origine d’une destruction de l’architecture cellulaire et donc de la mort cellulaire : c’est le phénomène de nécrose par coagulation. La température joue un rôle capital. La cellule peut assurer son homéostasie jusqu’à 40°C ; entre 42 et 45°C, elle devient plus susceptible aux dommages des chimiothérapies ou des radiations ; à partir de 46°C, on note des lésions cellulaires irréversibles, mais c’est à partir de 50°C qu’apparaît la nécrose. Lorsque la température est supérieure à 105°C, se produisent des phénomènes d’ébullition, d’évaporation et de carbonisation qui entraînent une diminution de la transmission d’énergie. Un traitement efficace et homogène repose donc sur une température stable entre 50 et 100°C .
Figure 3 : Principe de l’ablation par radiofréquence. L’application d’un courant alternatif transforme les électrodes successivement en cathode (+) et en anode (−), entraînant une agitation moléculaire et une zone d’hyperthermie à l’extrémité de l’électrode permettant la coagulation locale.
La surveillance de l’efficacité du traitement est assurée par des contrôles radiologiques, au mieux par IRM, réalisés le lendemain de la procédure, au troisième, sixième et 12e mois puis tous les ans. En cas de doute sur une persistance tumorale ou en cas de récidive, un nouveau traitement peut être réalisé.

Indications

La réussite du traitement d’une tumeur rénale par radiofréquence dépend de ses caractéristiques, plus particulièrement de sa taille et de sa localisation.
La radiofréquence est particulièrement indiquée chez les patients plus âgés ayant de lourdes comorbidités qui contre-indiquent l’anesthésie ou chez les patients présentant une fonction rénale précaire à préserver, ainsi que dans les récidives de cancer du rein ou de nouvelles localisations inférieures à 4 cm dans le cadre de la maladie de VHL .
Le taux de succès de la RF dépend de la taille des tumeurs, avec une réussite de 100 % pour celles faisaient moins de 3cm et de 69 % pour les tumeurs de plus grande taille .
La localisation de la tumeur influence la température locale et donc l’efficacité de la RF. Les tumeurs centrales sont proches du hile et des vaisseaux, ce qui, hormis le risque de blessure de ces éléments, entraîne un refroidissement de la zone traitée par le flux sanguin et donc limite l’efficacité du traitement. À l’opposé, la graisse est, d’une part, avasculaire, et d’autre part, isole la chaleur : c’est l’oven effect, la graisse potentialise le traitement en augmentant la chaleur locale.
Les troubles de la coagulation, un retard mental sévère et un sepsis sont des contre-indications absolues à la RF.

Résultats

Le recul moyen du traitement par radiofréquence est de trois ans, avec une survie sans récidive variant de 93 à 100 % selon les études pour les tumeurs de moins de 3cm. Ces résultats sont comparables avec la chirurgie partielle. Avec un taux de retraitement proche de 13 %, le taux d’efficacité des traitements mini-invasifs est de 92 % et n’est pas significativement différent de celui de la chirurgie (94 %) . Un recul plus important afin de mieux comparer les deux traitements est cependant nécessaire. Enfin, si le taux de succès est proche de 100 % pour les tumeurs exophytiques de moins de 3 cm, celui-ci chute à 78 % pour les tumeurs centrales et à 69 % pour les tumeurs de plus grande taille [8,9].
Tableau I : Tableau récapitulatif de séries de radiofréquence avec un taux de réussite de 90 %, toutes tailles et toutes localisations confondues (d’après Gervais et al.) .
Auteurs Tumeurs Patients Taille tumorale (cm) Localisation tumorale Résultats
Gervais et al. 42 34 1,1–8,9
Médiane 3,2
29 exophytiques
2 parenchymateuses
4 centrales
7 mixtes
31/31 (100 %) exophytiques et parenchymateuses
5/11 (45 %) centrales et mixtes avec
20/20 (100 %) si < 3 cm et 16/22 (73 %) si > 3 cm
Farrell et al. 35 20 0,9–3,6
Médiane 1,7
22 exophytiques
13 parenchymateuses
35/35 (100 %)
Su et al. 35 20 1,0–4,0
Médiane 2,2
28 exophytiques
7 parenchymateuses
33/35 (94 %)
Mayo-Smith et al. 32 32 1,0–5,0
Médiane 2,6
29 exophytiques
3 mixtes
31/32 (97 %)
Pavlovitch et al. 21 24 1,5–3,0
Médiane 2,4
13 exophytiques
11 centrales ou parenchymateuses
19/24 (79 %)
Ogan et al. 16 15 1,4–3,6
Médiane 2,4
10 exophytiques
2 centrales
1 mixte
12/13 (93 %)
Roy-Choudhury et al. 11 8 1,5–5,5
Médiane 3,0
9 exophytiques
2 centrales
7/8 (88 %)
De Baere et al. 5 5 3,0–4,0
Médiane 3,3
5 exophytiques 5/5 (100 %)
Zagoria et al. 24 22 1,0–7,0
Médiane 3,5
9 exophytiques
15 centrales ou mixtes
< 3 cm : 11/11 (100 %)
> 3 cm : 9/13 (69 %)
Veltri et al. 18 13 1,5–7,5
Médiane 2,5
8 exophytiques
8 parenchymateuses
2 centrales < 3,5 cm
16/17 (94 %)
Lewin et al. 10 10 1,0–3,6
Médiane 2,3
10 exophytiques/centrales 10/10 (100 %)
Total 249 212 0,9–8,9 172 exophytiques
30 parenchymateuses
4 centrales/mixtes
224/249 (90 %)

Avantages et limites de la radiofréquence dans le traitement du cancer du rein

Le taux de complications global est de 11,3 %, avec 4 % de complications majeures, alors qu’il est de l’ordre de 7 % dans la chirurgie partielle, mais il tend à diminuer avec l’expérience des équipes [7,8]. Les complications sont dominées par l’hémorragie, pouvant aller d’un simple hématome ou épanchement périrénal asymptomatique (de 3,5 à 11,7 %) à une déglobulisation nécessitant une réhospitalisation avec transfusion dans 2,3 % des cas, et l’atteinte des voies excrétrices pouvant évoluer vers une fistule urinaire avec urinome dans 1 % des cas . Les perforations digestives sont devenues rares avec les manœuvres visant à repousser les organes adjacents par l’injection de sérum glucosé.
L’impact de la radiofréquence sur la fonction rénale est minime. En effet, une augmentation du taux de créatinémie de 0,15mg/dl dans le suivi semble plus liée à une involution physiologique de la fonction rénale chez des patients ayant des comorbidités pouvant accélérer l’aggravation de la fonction rénale (hypertension, diabète, pathologies vasculaires…) .
En comparaison avec la chirurgie partielle, la radiofréquence représente un coût moindre devant une durée d’hospitalisation plus brève et une anesthésie plus légère.
L’absence de résection chirurgicale et donc de pièce opératoire pose le problème de l’analyse histologique de la tumeur et des marges d’ablation. Cela rend difficile l’appréciation de l’efficacité du traitement et du rythme de surveillance. C’est pourquoi la réalisation d’une biopsie avant le traitement est indispensable.
Pour la majeure partie des équipes pratiquant des ablations de tumeurs rénales par radiofréquence, le meilleur dépistage des traitements incomplets et des récidives repose sur une surveillance radiologique étroite, par scanner ou par IRM .
Les traitements incomplets sont définis par la présence d’un rehaussement à l’imagerie dans les six semaines suivant la radiofréquence alors qu’une récidive apparaît plus tardivement, à partir de six semaines après la procédure .
En cas de traitement complet, l’évolution de la zone traitée est marquée par une diminution de taille progressive associée à une absence de prise de contraste . Toute prise de contraste supérieure à 15 unités d’Hounsfield doit être considérée comme une récidive jusqu’à preuve du contraire. De plus, une augmentation de la taille de la cicatrice est en faveur d’une récidive tumorale et devra être traitée comme telle. À noter par ailleurs que près de 92 % des récidives se produisent dans l’année suivant la radiofréquence, ce qui justifie les trois à quatre examens d’imagerie durant cette période. L’IRM, qui a une meilleure résolution en contraste, est supérieure pour le dépistage des récidives bien visibles en T2 ou en T1 avec injection de gadolinium.
Les points à retenir
  • La radiofréquence est un traitement in situ par ponction percutanée réalisé sous sédation consciente.
  • Réservée aux tumeurs de petite taille car la réussite de cette technique est conditionnée par la taille.
  • Particulièrement indiquée chez les patients présentant un risque anesthésique ou chirurgical élevé.
  • Il est indispensable d’établir un diagnostic histologique préalable afin d’établir les critères de réussite et de suivi.
  • Le suivi radiologique est capital afin de dépister un traitement incomplet ou une récidive.
Conclusion
La radiofréquence est une technique simple avec une faible morbidité, permettant un traitement des tumeurs du rein avec des résultats oncologiques satisfaisants à cinq ans. Ce type de traitement doit être réservé aux tumeurs exophytiques de moins de 3cm et est particulièrement indiqué chez des patients ayant des comorbidités ou à capital néphronique réduit.
Figure 4 : Évolution favorable d’une tumeur médiorénale droite après radiofréquence. Diminution de la taille de la zone traitée progressivement entre le premier jour après la radiofréquence (A), le troisième (B), le sixième (C) et le 12e mois (D) après la radiofréquence sur les clichés d’IRM réalisés en T1 avec injection de gadolinium. En cas de doute sur une prise de contraste, les séquences de soustraction (E) éliminent les hyperintensités T1 signes d’hémorragie : aucune prise de contraste n’est retrouvée sur la zone traitée.

Conflit d’intérêt

Aucun.