La mention systématique d'un indice de qualité dans les comptes rendus de biopsies prostatiques influence les pratiques professionnelles

28 novembre 2009

Mots clés : Biopsie, prostate, Cancer, Diagnostic, Qualité
Auteurs : F. Mondet, C. Boyer, J.-H. Oddou, L. Corsois, D. Collomb
Référence : Prog Urol, 2009, 19, 11, 825-829
Objectif : Évaluer l’influence sur les pratiques professionnelles, de la mention systématique d’un indice de qualité (IGap) dans la conclusion des comptes rendus anatomopathologiques (CRFS) des biopsies prostatiques (BP).
Matériels et méthode : Étude prospective monocentrique qui a porté sur 339 protocoles consécutifs standardisés à dix BP effectuées par deux urologues sur une période de 22 mois. Les CRFS étaient informatisés. Dans la conclusion, apparaissait l’IGap compris entre 0 et 1, calculé automatiquement à partir de trois critères : la longueur moyenne des BP, le nombre de BP avec capsule identifiable et le nombre moyen de fragment par BP. La qualité était d’autant meilleurs que l’indice était proche de 1. Un suivi trimestriel de l’IGap moyen était effectué pour les deux urologues. Le test de Student était utilisé pour comparer les moyennes.
Résultats : L’IGap moyen des urologues A et B était, respectivement, 0,57 (s=0,1 ; n=184) et 0,66 (s=0,1 ; n=155) : p<0,001. Au trimestre 1, les IGap moyens des urologues A et B étaient, respectivement, de 0,47 (s=0,14 ; n=25) et 0,7 (s=0,12 ; n=14) (p<0,001). La différence significative de l’IGap moyen des urologues A et B observée au trimestre 1 s’estompait progressivement pour disparaître à partir du trimestre 4.
Conclusions : À protocole équivalent, les urologues d’un même centre n’effectuent pas nécessairement des BP de qualité comparable. La mention systématique d’un IGap dans les comptes rendus de BP semble inciter les urologues à modifier leur pratique dans le sens de l’amélioration de l’indice.

Introduction

L’Association française d’urologie (Afu) s’est fixé comme objectif d’harmoniser la qualité des pratiques des biopsies prostatiques (BP) [1,2]. Les raisons qui justifient cette démarche sont bien connues : la BP est l’examen par lequel est affirmé le diagnostic de cancer de la prostate. La constante augmentation de l’incidence du cancer de prostate va de pair avec une constante augmentation du nombre de BP. Il s’agit toutefois d’un acte invasif ayant une morbidité globale comprise entre 3 et 23 % et une mortalité exceptionnelle mais non nulle [1,4,5]. Par ailleurs, sa sensibilité n’est pas de 100 %. Cette démarche d’harmonisation de la qualité des pratiques de BP coïncide par ailleurs avec les objectifs d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) fixés par le décret du 14avril2005 . Ces objectifs sont l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. L’EPP vise à promouvoir la qualité, la sécurité et l’efficience des soins. Le référentiel d’autoévaluation des pratiques en urologie, disponible sur le site Internet d’Urofrance (http://www.urofrance.net/fileadmin/user_upload/epp/actions-afu/02-pbp/referentiel-complet-epp-afu-pbp.pdf) décrit la BP comme étant une procédure divisée en trois étapes : une phase de préparation, une phase opératoire et une phase de suivi. Cette démarche d’EPP nécessite pour chacune des trois étapes le développement d’outils spécifiques. La qualité de l’échantillonnage histopathologique effectué lors des BP (élément de la phase opératoire) reste un paramètre difficile à évaluer. Ce paramètre regroupe deux volets distincts : le respect d’une cartographie prostatique pertinente prédéfinie et la qualité du matériel prélevé soumis à l’expertise du pathologiste. Évaluer la qualité de l’échantillonnage nécessite donc des outils permettant d’évaluer spécifiquement chacun de ces deux volets. Il n’existe pas de critère permettant d’évaluer directement le respect d’une cartographie prostatique pertinente prédéfinie . On peut toutefois l’appréhender par la connaissance du volume prostatique associé au respect des dernières recommandations en vigueur qui préconisent , en l’absence d’anomalie au toucher rectal la réalisation d’un protocole à 12 biopsies transrectales échoguidées. Les techniques récentes de fusion d’image pourront peut-être à l’avenir permettre de s’assurer du respect d’une cartographie prédéterminée. Un indice de qualité (l’IGap) a récemment été décrit . Il permet au pathologiste d’évaluer la qualité du matériel issu d’un protocole standardisé de BP, qui est soumis à son expertise. Cet indice compris entre 0 et 1 est calculé à partir de trois critères retenus par les Standards Options et Recommandations (SOR)  :« la taille, la fragmentation des biopsies, la présence ou l’absence de tissu conjonctif capsulaire et de tissu fibreux et adipeux péricapsulaires, de filets nerveux et de structures histologiques appartenant aux vésicules séminales ».
La qualité des biopsies apparaît d’autant meilleurs que l’indice de rapproche de 1. Inversement, les biopsies sont de qualité d’autant plus médiocre que l’indice se rapproche de 0. L’évaluation de la qualité du matériel de BP n’a pas pour unique but d’être en mesure de répondre à une démarche d’EPP. Il a été montré que la qualité des BP influence la qualité de l’analyse du pathologiste (erreurs de grading…) .
L’objectif de ce travail était double. En premier lieu, il s’agissait de savoir si dans un même centre, deux urologues utilisant le même protocole et le même matériel effectuaient des BP de qualité comparable. Le second objectif était de savoir si la mention systématique d’un IGap dans la conclusion d’un CRFS de BP influençait d’une façon ou d’une autre la qualité des BP. Ce travail n’avait pas pour objectif d’évaluer l’influence de l’IGap sur la détection du carcinome prostatique.

Matériel et méthode

Il s’agissait d’une étude prospective monocentrique portant sur 339 protocoles standardisés à dix BP qui ont été effectuées par deux urologues. L’étude s’est étalée sur une période de 22 mois (de juin2005 à avril2007). L’indication des BP était une augmentation du PSA<10 avec un toucher rectal anormal ou non.
Le protocole de BP utilisé était un protocole standardisé à dix BP (six BP périphériques ou externes [bases, milieu, apex] plus quatre BP centrales ou internes [bases, milieu]). Un lavement au Normacol® était administré la veille au soir et le matin. Un comprimé d’Uniflox® était pris deux heures avant. Le protocole de BP utilisé était resté le même durant toute la durée de l’étude.
Le matériel utilisé était une console d’échographie avec une sonde de 6,5Mhz, un pistolet à déclenchement manuel et une aiguille à biopsie de 18G avec une gorge de prélèvement de 19mm. Chaque biopsie était immédiatement immergée dans un flacon individuel contenant du formol.
Le compte rendu utilisé était une fiche-standardisée (CRFS) élaborée d’après les recommandations à partir de celle disponible sur le site Internet de la Société française de pathologie (http://www.sfpathol.org/fichiers/portail/mediatheque/articles/AC1222.pdf). Ce CRFS était informatisé. Il permettait des calculs automatisés. Dans la conclusion du CRFS on trouvait trois critères quantitatifs déjà décrits , déterminés à partir de ceux retenus par les SOR et calculés automatiquement : la longueur moyenne des dix BP (Lm), le nombre de biopsies qui avaient des éléments capsulaires ou péricapsulaires identifiables (BCI) et le nombre moyen de fragments par biopsie (Fm). L’IGap, tel qu’il a été définit , était calculé automatiquement à partir des ces trois critères objectifs (Lm, BCI, Fm). La valeur de l’IGap figurait également dans la conclusion du CRFS.
Pour chacun des deux urologues (A et B), était calculés les moyennes de : Lm, BCI, Fm ainsi que l’IGap. Pour chacun des deux urologues (A et B), un suivi trimestriel moyen de la valeur de ces quatre critères était effectué. Le test t de Student a été utilisé pour comparer les moyennes.

Résultats

Les résultats des valeurs moyennes de Lm, BCI, Fm et IGap des urologues A et B figurent dans le . L’ensemble des valeurs trimestrielles moyennes des critères Lm, BCI, Fm et de l’IGap des urologues A et B sont rassemblées dans le .
Tableau 1 : Valeurs moyennes des critères, Lm moyen, BCI moyen, Fm moyen et de l’indice IGap moyen des urologues A et B.
Lm moyen BCI moyen Fm moyen IGap moyen
Urologue A (n = 184) 9,4 (s = 2,2) 6,3 (s = 2,3) 1,8 (s = 0,4) 0,57 (s = 0,1)
Urologue B (n = 155) 12,1 (s = 1,2) 6,9 (s = 2,2) 1,6 (s = 0,4) 0,66 (s = 0,1)
p < 0,001 < 0,02 < 0,001 < 0,001
Lm : longueur moyenne des dix biopsies ; BCI : nombre de biopsies sur les dix biopsies où les éléments capsulaires ou pericapsulaires sont identifiables ; Fm : nombre moyen de fragment par biopsie ; IGap : indice calculé en combinant Lm, BCI et Fm.
Tableau 2 : Tableau comparatif des valeurs moyennes trimestrieles de Lm, BCI, Fm et de l’IGap des urologues A et B (periode : juin2005–avril2007).
Trimestre 1 2 3 4
Urologue A B p A B p A B p A B p
n 25 14 30 20 26 17 16 20
Lm moyen (s) 6 (2,5) 12,6 (1) < 0,001 8,4 (1,7) 11,8 (1,2) < 0,001 8,9 (1,6) 12,4 (1,1) < 0,001 10,1 (1,6) 11,6 (1,1) < 0,001
BCI moyen (s) 5,1 (2,6) 6,9 (2) < 0,05 6,4 (2) 6,6 (1,8) NS 5,1 (2,3) 7 (2,3) < 0,02 7 (1,9) 7,2 (2,3) NS
Fm moyen (s) 1,8 (0,4) 1,5 (0,6) NS 1,6 (0,3) 1,6 (0,6) NS 1,6 (0,4) 1,6 (0,3) NS 1,6 (0,4) 1,4 (0,4) NS
IGap moyen (s) 0,47 (0,14) 0,7 (0,12) < 0,001 0,57 (0,08) 0,66 (0,09) < 0,001 0,54 (0,9) 0,68 (0,1) < 0,001 0,64 (0,1) 0,69 (0,1) NS
Trimestre 5 6 7
Urologue A B p A B p A B p
n 26 27 31 23 30 34
Lm moyen (s) 10,5 (1,1) 11,6 (1,1) < 0,01 11 (2) 12,7 (1,3) < 0,01 10,2 (1,3) 12,1 (1,5) < 0,001
BCI moyen (s) 7,1 (2) 7,3 (1,8) NS 7,4 (2,2) 7,7 (2) NS 6,2 (2,5) 6,3 (2,4) NS
Fm moyen (s) 1,7 (0,3) 1,7 (0,4) NS 1,8 (0,4) 1,6 (0,3) NS 2 (0,6) 1,8 (0,5) NS
IGap moyen (s) 0,62 (0,07) 0,66 (0,08) NS 0,64 (0,09) 0,7 (0,06) < 0,05 0,57 (0,12) 0,61 (0,1) NS
Lm : longueur moyenne des dix biopsies ; BCI : nombre de biopsies sur les dix biopsies où les éléments capsulaires ou pericapsulaires sont identifiables ; Fm : nombre moyen de fragment par biopsie ; IGap : indice calculé en combinant Lm, BCI et Fm.
Les profils évolutifs trimestriels comparatifs des urologues A et B concernant les critères Lm, BCI, Fm et l’IGap figurent sur les Figure 1–4.
Figure 1
Figure 2
Figure 3
Figure 4
La différence significative de l’IGap moyen des urologues A et B observée au trimestre 1 s’est estompée progressivement au cours des trois premiers trimestres pour disparaître à partir du trimestre 4.

Discussion

En premier lieu, ce travail a montré qu’au regard de l’IGap, deux urologues d’un même centre, effectuant des BP selon un protocole identique, n’effectuaient pas nécessairement des BP de qualité comparable. Cette constatation suscite nécessairement des questions sur l’interprétation des résultats des BP que l’on est amené à faire : peut-on légitimement comparer le taux de détection de deux séries de BP qui auraient une valeur moyenne de l’IGap significativement différente ? Il nous paraît important d’étudier à l’avenir l’influence de la valeur de l’IGap sur la détection du carcinome.
En second lieu, cette étude a fait apparaître qu’en cas de différence significative de la valeur de l’IGap entre deux urologues, la mention systématique de cet indice dans le CRFS incitait celui qui a l’IGap le plus faible à modifier sa pratique dans le sens de l’amélioration de la valeur de l’indice. Dans ce travail, la différence significative de la valeur de l’IGap qui était notée initialement, s’est estompée au cours des trois premiers trimestres pour devenir non significative à partir du quatrième trimestre.Même si la différence entre les deux urologues est apparue significative sur les trois critères utilisés pour le calcul de l’IGap (Lm, BCI et Fm) (), c’est sur le critère Lm que la différence était la plus sensible. C’est également sur ce critère, qui était le plus immédiatement contrôlable par l’urologue, que la correction était la plus perceptible. Concernant le critère BCI, les différences observées sur les premiers trimestres disparaissaient également à partir du quatrième trimestre. Cette évolution des deux critères Lm et BCI s’explique par la relation qui lie l’identification des éléments capsulaires et périprostatiques et la longueur moyenne des biopsies . Cette hypothèse peut toutefois apparaître contradictoire avec le fait qu’un meilleurs échantillonnage du tissu périprostatique fait craindre une altération de l’échantillonnage de la glande prostatique . Il serait intéressant d’étudier à l’avenir les corrélations exactes existant entre la longueur des BP et l’identification des éléments capsulaires et périprostatiques. Les variations en parallèle des deux critères Lm et BCI, qui ont été mises en évidence dans la présente étude, ne les rendent toutefois pas substituable puisque les informations qu’ils fournissent ne sont pas de même nature : Lm rend compte d’un volume prostatique échantillonné alors que BCI informe sur l’extension extraprostatique d’un éventuelle carcinome. Concernant le critère Fm, la différence entre les deux urologues, bien que significative, était faible. L’urologue A a effectué des biopsies légèrement plus fragmentée que l’urologue B. La différence observée est restée constante durant toute la durée de l’étude. Cette observation concorde avec le fait que même si la fragmentation des biopsies est un critère retenu par les SOR pour apprécier la qualité d’une BP, il a été montré que pour certains pathologistes, le critère Fm a peu d’influence sur l’évaluation de la qualité des BP.
Cette étude a montré que lorsque les CRFS de BP étaient assortis systématiquement d’un indice de qualité, l’urologue va assez naturellement modifier sa pratique dans le sens de l’amélioration de la valeur de l’indice. La mention de l’IGap dans le CRFS nous semble donc être un outil intéressant pour améliorer les pratiques professionnelles. Il faut cependant être vigilant. En effet, cette tendance naturelle à modifier sa pratique pour améliorer la valeur d’un indice de qualité pourrait avoir des effets pervers si l’indice s’avérait non pertinent. Cela rend donc d’autant plus important le choix d’un indice de qualité.
Enfin, s’il se confirme qu’un indice de qualité anatomopathologique influence les pratiques professionnelles des urologues tel que le montre ce travail, il serait souhaitable de mener une réflexion similaire sur l’ensemble des pièces opératoire d’exérèse en uro-oncologie et en particulier sur les pièces de prostatectomie radicale.

Conclusion

Cette étude a montré qu’au regard de l’IGap, deux urologues d’un même centre, effectuant leur BP selon un protocole identique et en utilisant le même matériel n’effectuaient pas nécessairement des BP de qualité comparable. Par ailleurs, cette étude a montré que la mention systématique de l’IGap dans le CRFS incitait l’urologue à modifier sa pratique dans le sens de l’amélioration de l’IGap. À l’avenir, l’identification d’un indice de qualité objectif et de lecture simple, qui serait mentionné dans la conclusion du CRFS des BP, nous semble être un élément important, d’une part, pour faciliter la pertinence de l’interprétation des résultats des BP, et d’autre part, pour participer à l’amélioration des pratiques professionnelles.