La chirurgie ambulatoire : l'exemple du CHRU de Lille (définition, attente de l'administration, organisation locale)

03 février 2009

Mots clés : Chirurgie ambulatoire
Auteurs : Charles Ballereau,
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 4, 8-11

Plusieurs interventions en urologie se prêtent à une pratique en chirurgie ambulatoire. Le but de cet article est de revoir l’organisation nécessaire et les cadres législatifs. Le CHRU de Lille développe depuis plusieurs années la chirurgie ambulatoire et son exemple est repris afin d’illustrer les propos.

Définition

La chirurgie ambulatoire constitue une alternative à l’hospitalisation dite traditionnelle, qui nécessite un hébergement et fait suite à une anesthésie. Elle permet au patient de regagner son domicile le jour même de son intervention et de bénéficier d’un suivi organisé à domicile.

Etat des lieux

En 2003, la France était l’avant-dernier pays de l’OCDE en matière de développement de la chirurgie ambulatoire. Aux Etats-Unis, 94 % des actes chirurgicaux réalisables en ambulatoire étaient réalisés de cette manière, 61 % en Allemagne et 78 % au Danemark contre 40 % seulement en France. Des études menées en 2004 par l’Assurance Maladie en collaboration avec des établissements de santé ont démontré que, moyennant certains progrès organisationnels, 80 % de la chirurgie réalisables en ambulatoire pourraient être réalisés sous forme ambulatoire en France.
Par ailleurs, les enquêtes montrent que, pour une large majorité, les assurés sont favorables à une prise en charge ambulatoire : 90 % des patients se sont ainsi déclarés satisfaits, à l’issue d’une intervention sous cette forme.
L’enquête menée par l’Assurance Maladie en février 2007 indique qu’une très large majorité de Français (81 %) serait prête à recourir personnellement à la chirurgie ambulatoire (annexe 1).
L’Observatoire national de la chirurgie ambulatoire, mis en place par l’Assurance Maladie en 2004, permet de suivre l’évolution de 18 gestes chirurgicaux dits marqueurs – c’est-à-dire les plus fréquents par spécialité – et réalisables en ambulatoire.
La part de l’ambulatoire tend à augmenter depuis plusieurs années : ainsi, si l’on observe les 5 activités chirurgicales les plus fréquentes, la chirurgie ambulatoire représentait 36 % des actes réalisés en 1999 et 51 % en 2005.
Cependant, on observe que la progression enregistrée en France est plus faible que dans les autres pays européens et ne lui permet pas de rattraper son retard par rapport à ses voisins. Sur les 5 gestes marqueurs les plus fréquents, soit 1,3 millions d’actes par an, 500 000 sont transférables en ambulatoire (900 000 sur les 18 gestes marqueurs).

Variations selon les actes

Les taux de pratique ambulatoire sont très variables selon les spécialités chirurgicales et à l’intérieur d’une même spécialité, alors que, pour chacun de ces actes, 85 % des patients pourrait bénéficier d’une prise en charge ambulatoire (tableau I).
D’après l’étude menée sur les 18 actes chirurgicaux marqueurs, dans le secteur privé, plus de 30 points séparent la région ayant le plus développé l’ambulatoire (Provence-Alpes-Côte-d’Azur avec 58 % des interventions) de celle l’ayant le moins développé (Franche-Comté avec 28 %) (figures 1, 2, 3).
Figure 1 : Répartition régionale du potentiel de développement ambulatoire des 5 gestes marqueurs les plus fréquents en 2005
Figure 2 : Chirurgie ambulatoire - Taux ambulatoire sur les 18 gestes marqueurs en 2004
Figure 3 : Évolution du nombre de séjours d’hospitalisation de jourPériode mars-juin 2005/mars-juin 2006

Disparités public-privé

On peut également noter un retard important du secteur public par rapport aux établissements privés dans le déploiement d’une offre de chirurgie ambulatoire. Le taux de chirurgie ambulatoire sur les 18actes suivis atteint ainsi en 2005, 33 % pour le secteur public en moyenne nationale, contre 46 % pour les cliniques privées.

Tarification à l’activité

La Loi de financement de la Sécurité sociale et le Plan hôpital 2007 ont introduit, pour les établissements de santé publics et privés, une réforme du financement de l’offre de soins : la tarification à l’activité (T2A). Elle consiste à rémunérer un établissement en fonction de l’activité de soins distribués aux patients sur la base des informations médicales issues du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et non plus sur la durée des séjours (prix de journée) et des forfaits techniques (environnement, bloc opératoire…).
Ainsi chaque séjour hospitalier est répertorié par pathologie, appelée groupes homogènes de malades (GHM) (par exemple la chirurgie de la cataracte). De manière générale, à chaque groupe homogène de malades correspond un tarif national (GHS) qui rémunère l’ensemble des soins et des traitements administrés au malade et ce, quelle que soit la durée du séjour (à l’exception de certains produits de santé inscrits sur une liste spéciale). La T2A concerne uniquement les services de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.
Dans les établissements publics, la T2A remplace progressivement le système de dotation globale. En effet, la tarification à l’activité représentait 10 % du budget en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006 et 50 % en 2007, le reste étant en dotation complémentaire (DAC). Ce nouveau mode de financement repose sur un financement mixte : les missions de soins sont progressivement financées à l’activité tandis que les missions d’intérêt général (recherche, enseignement, innovation, précarité) demeurent financées par dotation.
Dans les établissements privés à but lucratif, la tarification à l’activité représente 100 % du financement depuis le 1er mars 2005. Pour ces établissements déjà rémunérés à l’activité, la T2A remplace l’ancien système de tarification à la journée (OQN). Lorsqu’un patient est hospitalisé dans un établissement privé, la facture comprend un GHS, une partie relative aux consommations intermédiaires (médicaments coûteux, prothèses) et une partie comportant l’ensemble des honoraires médicaux.
Un groupe homogène de malades représente un type de séjour dans un établissement pour une pathologie et une prise en charge données. Il est obtenu à partir des données du programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) à l’aide d’un logiciel dit « groupeur ».
A chaque groupe homogène de malades correspond principalement un tarif dit groupe homogène de séjours (GHS) auquel l’établissement peut appliquer des coefficients correcteurs :
  • un coefficient géographique qui permet de prendre en compte des spécificités qui pèsent sur les coûts de fonctionnement (par exemple surcoût de la valeur immobilière pour les hôpitaux parisiens) ;
  • un coefficient haute technicité destiné à rémunérer les soins particulièrement coûteux ;
  • un coefficient de transition pour accompagner la réforme qui permet de compenser les écarts tarifaires jusqu’au 1er janvier 2010.
A noter, les établissements du secteur public appliquent uniquement le coefficient correcteur géographique.
Il existe quelques cas où un groupe homogène de malades donne lieu à plusieurs tarifs donc plusieurs groupes homogènes de séjours ; par exemple le GHM « soins palliatifs » se décompose en trois tarifs donc en trois GHS.
Il existe environ 700 GHM.
Le tarif GHS est un forfait national tout compris incluant des prestations d’hébergement et d’environnement technique (frais de salle d’opération, soins,…).
L’établissement peut facturer un GHS dès lors qu’un patient a été admis dans un lit d’hospitalisation ou une place d’hospitalisation de jour ou de nuit dans un service de médecine, chirurgie ou obstétrique.
Les prestations suivantes bénéficient d’une rémunération spécifique :
  • certains frais de consommations intermédiaires (LPP/prothèses, médicaments coûteux) ;
  • les forfaits techniques d’imagerie (scanner/IRM…) ;
  • les forfaits IVG (interruption volontaire de grossesse) ;
  • les forfaits de séance de dialyse, les passages en urgence, les hospitalisations de moins de 24 h en psychiatrie, les forfaits de prélèvements d’organes.

Au total

  • La chirurgie ambulatoire est une alternative intéressante pour certains gestes urologiques.
  • Les études sur la chirurgie ambulatoire ne sont pas récentes.
  • Les actes marqueurs en urologie ne prennent pas en compte les nouvelles technologies (laser, traitement de l’incontinence…).
  • La CCAM n’a pas été revalorisée pour favoriser la réalisation de la chirurgie ambulatoire.

Exemple du Centre hospitalier universitaire de Lille

La chirugie ambulatoire est réalisé au CMCA (CMCA = centre médico-chirurgical ambulatoire).
Le développement de cette activité répond à l’évolution des pratiques médicales, à la demande des patients et à la maîtrise des dépenses de santé.
Le centre ambulatoire est composé d’un plateau technique médico-chirurgical (« unité technique ») associé à une unité d’hospitalisation ambulatoire (« unité d’hébergement »). Il s’agit d’une structure indépendante et mise à la disposition de l’ensemble des services opérateurs.
Le plateau technique présente la particularité d’être accessible aux patients quel que soit leur mode de prise en charge : consultation externe, hospitalisation ambulatoire ou en hospitalisation conventionnelle, et ce afin de rationaliser l’ensemble des activités et d’optimiser l’utilisation des ressources humaines et matérielles du plateau technique.
L’unité d’hébergement a actuellement une autorisation de 20 places. L’unité d’hébergement est accessible à l’ensemble des patients relevant d’une prise en charge ambulatoire de tous les services opérateurs.