Infections urinaires basses : épidémiologie bactérienne et recommandations

14 décembre 2008

Mots clés : Infection urinaire basse, espèces bactériennes, Antibiotiques
Auteurs : Eugénie Bergogne-Bérézin
Référence : Progrès FMC, 2008, 18, 1, 11-14

L’infection urinaire basse conserve une grande fréquence, notamment chez la femme, en dépit des progrès de la prise en charge thérapeutique. Il convient donc de revenir sur l’épidémiologie bactérienne et les moyens thérapeutiques actuellement disponibles.

L’analyse des éléments en présence, bactéries infectantes et antibiotiques actifs ou résistances acquises doit permettre de « faire le point » des évolutions au cours des dix dernières années.

L’étude montre que l’épidémiologie bactérienne dans l’infection urinaire basse a peu changé en dépit de la pression de sélection attendue des antibiotiques très souvent prescrits. Cependant, on voit émerger quelques espèces d’entérobactéries plus résistantes que Escherichia coli qui reste prédominant. Des résistances modérées se sont développées vis-à-vis de Negram®, de l’amoxicilline et de l’Augmentin®, mais on dispose de nombreuses molécules actives (ciprofloxacine, Monuril®). La durée des traitements est discutée et tend en général vers les durées courtes voire la monodose.

Le contrôle de l’infection urinaire basse reste aisé, à condition de respecter le bon choix thérapeutique en fonction d’une bactériologie documentée : espèce en cause et sensibilité aux antibiotiques disponibles.

L’infection urinaire basse demeure toujours présente et fréquente chez la femme : elle continue de soulever des débats : choix thérapeutiques, durées des traitements, risques de résistances, impact écologique de l’antibiotique sur les flores normales (diarrhées). On trouvera ci-dessous des éléments de réponse à travers deux paramètres essentiels : les antibiotiques disponibles dans cette indication et les bactéries agents d’infection urinaire.

Les antibiotiques de l’infection urinaire

La grande fréquence de l’infection urinaire basse (IUB), sa ténacité chez certaines femmes, des risques de gravité bien connus ont conduit praticiens de ville, spécialistes, médecins hospitaliers à prescrire des antibiotiques, successifs au fur et à mesure du développement de nouvelles classes d’antibiotiques : au début, sulfamides (Rufol®), puis pénicillines (ampicilline) actives sur les bactéries à Gram négatif, améliorées par l’acide-clavulanique, (Augmentin®) puis céphalosporines, gentamicine (moins utilisée dans cette indication).
Le triméthoprime-sulfaméthoxazole (Bactrim®) a marqué un tournant dans le traitement de l’IUB par son efficacité, son faible coût, sa facilité d’administration.
Les quinolones : l’acide nalidixique (Negram®) et surtout, plus modernes, les fluoroquinolones sont aujourd’hui parmi les antibiotiques les plus prescrits dans ces indications.
La fosfomycine-trométamol (Monuril®) qui dérive de la fosfomycine, antibiotique ancien (années 1975-1980) (limité en emploi systémique) est à destinée exclusivement urinaire et occupe une large place dans cette indication grâce aux taux urinaires très élevés (1 000 à 2 000 mg/l), avec persistance de 36 à 48 h dans les urines.
Les produits actifs dans l’IUB sont donc nombreux et leur nombre va croissant (nouvelles fluoroquinolones, développement des génériques).

Les bactéries agents de l’infection urinaire basse

Afin de choisir l’antibiotique le mieux adapté, on étudiera tout d’abord quelles sont les bactéries les plus fréquemment impliquées dans l’IUB ? Quelle est leur sensibilité/résistance aux antibiotiques ayant l’indication infection urinaire basse et enfin quels sont les antibiotiques les plus prescrits ?

Recensement des bactéries agents de l’infection urinaire basse

Le tableau I montre que depuis 1971, la répartition des bactéries de l’infection urinaire a peu changé, que la théorique « pression de sélection » des antibiotiques n’a pas joué un rôle évident, bien que souvent évoqué (tout au moins pas dans l’IUB), que la bactérie dominante reste Escherichia coli, établie entre 78 % (1971) et 87 % (2002) ; son incidence fléchit chez les patients antérieurement traités et chez l’homme (65-67 %).
On notera aussi la stabilité des autres espèces, avec toutefois un déclin de Proteus mirabilis associé à une « montée » du groupe KES : cette évolution d’échelle modeste suggère que Proteus mirabilis, globalement plus sensible aux antibiotiques, régresse avec « en face » un peu plus de Klebsiella spp., mais ces derniers sont généralement d’origine hospitalière.

Une donnée variable

La surveillance des incidences de bactéries est assurée dans de nombreux laboratoires de ville et hospitaliers : les relevés sont publiés, discutés et comparés entre experts : la qualité technique, la fiabilité du matériel, l’expérience des biologistes n’excluent pas une variabilité des résultats : avec les bactéries, on évolue dans un domaine biologique « vivant », évolutif, malléable, et chiffres et pourcentages ne peuvent être considérés comme des absolus, en termes mathématiques (tableau I).

Sensibilité/résistances des bactéries de l’infection urinaire basse

Au même titre que le suivi des incidences bactériennes, et bien évidemment avec l’objectif thérapeutique, les biologistes effectuent les antibiogrammes des souches isolées d’infection urinaire et collectent les données de sensibilité/résistance des germes isolés pour proposer au clinicien le meilleur choix d’antibiotique à utiliser.

Matériel et méthodes

On garde en mémoire l’image artisanale de la boîte de Pétri, avec la gélose ensemencée avec la bactérie en cause, et les disques des antibiotiques à tester répartis sur la gélose. Après 24 h d’incubation sont mesurés les « diamètres d’inhibition ». Ces diamètres sont à la base des définitions de valeurs critiques ou « breakpoints », établies par le CASFM (Comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie), valeurs qui interprètent les sensibilités et résistances des bactéries testées : ce dernier point est encore à l’ordre du jour, souvent remis en question et objet de débats.
À l’heure actuelle, on dispose de matériel industriel, standardisé, automatisé, soumis à des normes de qualité et de fiabilité, auxquels contribue la qualité des biologistes : leur rigoureux travail est périodiquement soumis aux contrôles de qualité par des experts reconnus.
Les données de différents laboratoires sont collectées, publiées, comparées à l’échelle nationale et internationale, notamment pour certaines résistances graves, chez des bactéries reconnues dangereuses, difficiles à éradiquer. Inutile de souligner combien l’informatique, présente à tous les stades des travaux, a permis des progrès de rapidité, de fiabilité et d’efficacité dans la diffusion des résultats des laboratoires.

Résultats des études de sensibilité des bactéries d’infection urinaire

Le tableau II est établi sur des résultats d’études récentes, collectés entre 2000 et 2004.
  • Les résultats de sensibilités aux quinolones (NA, NOR, CIP) des 3 entérobactéries testées indiquent des taux modérés de résistances de l’ordre de 15 à 20 % vis-à-vis du Negram® (NA), et des taux de sensibilité supérieurs à 90-95 % pour la norfloxacine et la ciprofloxacine (et l’ofloxacine testée par Quentin et al.[3] à la place de la ciprofloxacine).
  • Pour les β-lactamines, le déclin de l’amoxicilline, et à un moindre degré de l’Augmentin®, ont été constatés depuis quelques années, et les taux de résistance des agents d’infection urinaire à ces produits ont limité leur emploi empirique, remplacés aujourd’hui par des molécules (fluoroquinolones) quasi constamment actives.
  • Que dire du Monuril® qui apparaît constamment actif sur E. coli et Proteus mirabilis, moins actif sur Klebsiella sp ? Il est très utilisé et il « marche » !

Un paramètre décisif : la pharmacocinétique

La concentration d’antibiotiques au niveau du site de l’infection est un concept classique, simpliste, mais qui garde toute sa valeur dans un site « ouvert » tel que l’appareil urinaire et notamment la vessie, puisque la plupart des infections urinaires basses communautaires sont des cystites aiguës simples.
Le rôle des concentrations urinaires de l’antibiotique est essentiel pour éradiquer la bactérie infectante, à condition que la concentration minimale inhibitrice (CMI) de la bactérie soit significativement inférieure à la concentration de l’antibiotique : il s’agit d’une démarche pharmacodynamique.
Le tableau III présente un type de description : Escherichia coli, le plus fréquent des agents d’IUB.
Les recommandations thérapeutiques vont donc s’appuyer sur des données scientifiques précises : pharmacologiques, bactériologiques et une synthèse pharmacodynamique.

Débat sur la durée du traitement

Il reste le débat sur la durée du traitement : longtemps des durées de traitement de 7 à 10 jours étaient recommandées. Les études récentes ont montré que les taux urinaires sont très élevés pour les antibiotiques modernes et que les bactéries sont éradiquées en peu de jours, voire en 24 h.
Les recommandations officielles de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale (ANDEM) sont claires :
  • traitement de 3 jours : pour les molécules ayant l’indication pour le traitement d’une cystite simple : ce sont la norfloxacine (Noroxine®) et la loméfloxacine (Logiflox®) ;
  • traitement monodose : le « prototype » en est le Monuril® ; sur ce modèle : des fluoroquinolones : ciprofloxacine (Uniflox®), ofloxacine (Monoflocet®) ; le Bactrim® est moins recommandé car des résistances sont observées.

Conflit d’intérêt

Aucun.

Conclusion

Ainsi en France, il est préconisé pour la cystite non compliquée, soit un traitement de 3 jours pour les molécules ayant cette indication, soit un traitement monodose en signalant à la patiente que « la sensation de brûlure » peut persister quelques jours après Monuril®, mais que les taux urinaires élevés et durables (48 h) assurent l’éradication bactérienne.