Spécial EAU 2014 : Hypertrophie bénigne de prostate, cancer de prostate

28 juin 2014

Auteurs : A. Masson-Lecomte
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 2, F55-F58

Hypertrophie bénigne de la prostate

L’hypertrophie bénigne de prostate a été traitée au cours de 6 sessions : deux sessions consacrées au diagnostic avec une session mettant l’accent sur l’hypoactivité vésicale, une session traitements médicamenteux, deux sessions chirurgie/laser et une session de recherche fondamentale.

Recherche fondamentale

L’impact des processus inflammatoires est aujourd’hui très étudié en urologie, tant dans le domaine de la pathologie fonctionnelle qu’en cancérologie. Zlotta et al. ont évalué la prévalence de l’inflammation aiguë et chronique sur 320 glandes prostatiques issues d’autopsies (P890). Apres ajustement pour l’âge, la présence d’un cancer de prostate et l’origine ethnique (caucasien ou asiatique), l’inflammation chronique dans la glande était associée à une risque 6,4 fois supérieur d’HBP (p<0,0001). Un nouveau candidat a été proposé par une équipe de Munich pour la phytothérapie dans l’HBP (P896). L’Honokiol, un dérivé du Magnolia, est utilisé en médecine japonaise traditionnelle. Dans cette étude préclinique, l’Honokiol a montré des propriétés intéressantes dans l’HBP via son effet inhibiteur sur la contraction des fibres musculaires lisses et son effet apoptotique sur les cellules stromales. Des études in vivo restent à prévoir pour évaluer son intérêt clinique réel.

Diagnostic/Évaluation

Ciudin et al. ont proposé une étude évaluant les facteurs influençant la tolérance du toucher rectal (P983). Une échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 0 à 10 permettait de mesurer la douleur des patients. Le fait d’avoir déjà eu un TR, les relations sexuelles dans les 24h précédant l’examen, la miction dans les 60minutes avant l’examen, la position latérale et le fait que le médecin parle au patient pendant l’examen étaient associés à une meilleure tolérance. En revanche, les hémorroïdes, une prostate>45g et un IMC>30 influencent négativement la tolérance.
Deux nomogrammes prédictifs d’obstruction sous-vésicale ont été proposés (P989 et P991). Ces derniers se basent sur des critères cliniques permettant d’éviter le bilan urodynamique invasif. Le premier inclus le débit maximal (Qmax), le résidus post-mictionnel et le Transitional Zone Index (rapport du volume de la zone de transition sur la prostate totale). L’aire sous la courbe ROC pour la prédiction de l’obstruction sous-vésicale était de 0,72. Le deuxième est un nomogramme proposé récemment par le Young Academic Urologist – BPH validé par une équipe italienne. Il inclus le Qmax et le volume de la zone transitionnelle. L’aire sous la courbe ROC dans la cohorte italienne de validation était de 0,65.
Une session a particulièrement insisté sur l’importance de discriminer l’hypoactivité détrusorienne de l’obstruction sous-vésicale liée à l’HBP. L’hypoactivité détrusorienne explique une partie des troubles de la vidange vésicale et des troubles urinaires du bas appareil. Une première étude a utilisé le Watts Factor (WF, mesure de la force de contraction détrusorienne) au bilan urodynamique (P689). L’obstruction sous-vésicale a été cotée à l’aide de l’index de Schafer. L’étude a montré qu’en l’absence d’obstruction sous-vésicale, un WF de 8W/m2 prédisait>75 % de vidange vésicale. En cas d’obstruction modérée, un WF de 10W/m2 prédisait>75 % de vidange vésicale. Enfin en cas d’obstruction sévère, un WF de 15W/m2 prédisait>75 % de vidange vésicale. Une autre possibilité est l’utilisation de l’épaisseur détrusorienne (detrusor wall thickness) associée à la capacité vésicale (P690). Oelke et al. ont montré qu’une épaisseur détrusorienne ≤1,225mm en association avec une capacité vésicale>445mL prédisait l’hypoactivité avec une sensibilité de 42 % et une spécificité de 100 %.

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux de l’HBP réside le plus souvent dans l’utilisation de combinaisons thérapeutiques. L’adhérence à long terme des patients au traitement reste cependant problématique (P773). Cindolo et al. ont proposé une étude observationnelle sur 213936 sujets ayant pris au moins une fois un traitement pour l’HBP. Parmi les patients traités au moins 6 mois, 37,1 % et 71,0 % ont abandonné leur traitement à 10 et 12 mois respectivement.
Le traitement des patients par les physiciens (médecins généralistes et urologues) reste aussi sub-optimal. Mac Millan et al. du Royaume-Uni ont présenté une étude évaluant la prescription des traitements de l’HBP chez 3977 patients européens (P776). Deux mille six cent vingt-quatre patients (66 %) étaient éligibles à une combinaison alpha bloquant+anticholinergique. Seulement 190 (7 %) recevaient effectivement une bithérapie.
L’étude NEPTUNE 2 (1066 patients) est une extension sur 40 semaines de l’étude NEPTUNE présentée l’année dernière (étude randomisée double aveugle multicentrique de phase III combinant tamsulosine OCAS™ et solifenacin [Vesicare®] chez les hommes présentant une association de symptômes obstructifs et irritatifs liés à l’HBP, Abstract 1089 de l’EAU 2013). Les résultats complémentaires présentés cette année montrent un taux de satisfaction des patients tant sur l’efficacité que la sécurité des traitements de 78 % (P772). À l’inclusion dans NEPTUNE, 99,9 % des patients avaient un IPSS13 et 100 % reportaient8 mictions/24h. À la fin de NEPTUNE 2, 42,6 % des patients avaient un IPSS<8 et 37,2 % reportaient<8 mictions/24h.

Chirurgie et nouvelles technologies

De nouveau, la part belle a été faite au laser Greenlight. Bachmann et al. ont présenté les résultats à 1 an de l’étude GOLIATH comparant la photovaporisation au laser Greenlight 180W (GL) à la résection transurétrale de prostate (RTUP) conventionnelle (P128). Il s’agit d’une étude de non-infériorité. L’étude confirme la non-infériorité du GL. À 1 an de suivi, l’IPSS était de 7,0 dans le bras GL et 5,7 dans le bras RTUP (différence non significative). Le Qmax était de 23,0 dans le groupe GL et 24,7 dans le groupe RTUP. Le taux de patients n’ayant pas fait de complication était de 84,6 % dans le groupe GL et 80,5 % dans le groupe RTUP (p=0,415). L’IIEF-5, l’IPSS-Qol, le résidu post-mictionnel, le volume prostatique et le PSA n’étaient pas significativement différents entre les bras. À 1 an, il n’était pas observé de différence dans le taux d’incontinence postopératoire (2,9 vs 3 %).
Une étude de coût–efficacité a aussi été présentée. Il s’agit d’une étude anglaise montrant que le GL est cost-effective dans le système britannique (P129). L’analyse s’est basée sur les résultats de l’étude Goliath. Le coût total après 1 an, incluant les complications et ré-intervention, est estimé à £2803 pour la RTUP vs £2312 pour le GL. Le gain principal réside dans la possibilité de réaliser le GL en ambulatoire.

Cancer de prostate

Le cancer de la prostate reste la star des congrès urologiques. Parmi les 92 « Posters sessions » présentées à Stockholm, 22 étaient consacrées au cancer de prostate, soit près d’un quart du congrès.

Dépistage

L’année dernière, l’étude ERSPC avait confirmé l’intérêt du dépistage pour réduire la mortalité par cancer de la prostate dans la population des 55–69ans contrairement aux plus de 70ans. Un dosage du PSA était proposé tous les 4ans. Cette année, des résultats complémentaires montrent que ce délai est mal accepté par les patients (P851). Trente-neuf pour cent des 20131 hommes inclus ont eu un dosage du PSA dans l’intervalle. La montre la fréquence des tests de PAS entre les screenings rounds. Un taux de PSA initialement très bas n’a pas modifié le taux de recours à des tests complémentaires dans l’intervalle. Le schéma de dépistage optimal reste à déterminer.
Figure 1 : Fréquence des mesures du PSA depuis l’inclusion dans le protocole de dépistage de l’ERSPC chez les patients ne présentant pas de cancer de prostate à l’inclusion (P851).

Nouvelles techniques d’imagerie

Ultrasons

L’année dernière quantité d’abstracts étaient consacrés à l’Histoscanning™ de prostate (PHS). Les résultats étaient présentés comme encourageants mais les abstracts de cette année ont modéré l’engouement potentiel. Sur 105 patients, Javed et al. ont décrit un taux de détection de cancer de 13,4 % avec le PHS comparé à 54,4 % avec les biopsies standardisées. Ils n’ont par ailleurs pas retrouvé de corrélation entre Histoscanning™ et résultat histologique final sur pièce de prostatectomie en termes de volume tumoral (P1048). Une autre étude décrit des résultats négatifs (P1049). L’aire sous la courbe ROC pour la prédiction de biopsies de prostate positives avec le PHS était de 0,58 (à peine plus que pile ou face). La sensibilité et la spécificité de l’Histoscanning™ pour prédire des biopsies positives en cas de volume tumoral mesuré par PHS>0,5mL étaient de 35,0 % et 76,6 % respectivement. Enfin l’étude PICTURE (prostate imaging [multi-parametric MRI and Prostate Histoscanning] compared to transperineal ultrasound guided biopsy for significant prostate cancer risk evaluation) confirme les résultats faibles de l’Histoscanning™ (P951, ). Au total il semble que ce procédé d’imagerie n’offre pas des performances suffisantes pour être utilisé en clinique.
Tableau I : Performance de l’Histoscanning™ pour la détection de cancer de prostate cliniquement significatif.
Sensibilité (IC) Spécificité (IC) PPV (IC) NPV (IC)
Histoscanning™ lesion1,3cm3 84,4
(70,5–93,5)
5,8
(1,6–14,2)
36,9
(27,6–47,0)
36,4
(10,9–69,2)
IC : intervalle de confiance ; PPV : valeur prédictive positive ; NPV : valeur prédictive négative.
D’autres techniques d’imagerie innovantes ont été présentées telles que l’échographie analysée par système ANNA (Artificial Neuronal Network Analysis), l’élastographie ou l’échographie de contraste (P1050, 1051, 1053, 1054). Il est pour l’instant difficile de conclure sur l’utilité de ces techniques en pratique clinique.

Radio-isotopes

Un nouveau traceur a été proposé pour détecter les récidives après prostatectomie radicale (PR) ou radiothérapie (RT) : le Galium 68 (P726). Pour les patients avec un PSA<1ng/mL, le taux de détection de récidive était de 66 % avec le 68Ga-PSMA PET/TDM et de 56 % avec le 68Ga-PSMA PET/RM. Ces résultats sont supérieurs à ceux observés avec le PET à la choline pour des PSA faibles. Ils nécessitent d’être confirmés dans la population d’intérêt, celle avec un faible PSA accessible à un traitement local éventuel.

Traitement du cancer de prostate localisé

Surveillance active (SA)

Le suivi à long terme d’une cohorte de 840 patients a montré d’excellents résultats de la SA en termes de survie spécifique (P26, Klotz et al.). Un traitement était décidé en cas de temps de doublement du PSA<3ans, progression du Gleason (apparition de 4+3 ou plus) ou progression clinique évidente. Seuls 14 patients sont décédés de cancer de la prostate (1,7 %). Cinquante-deux pour cent des patients n’avaient pas reçu de traitement à 15ans. L’adhésion aux protocoles de SA reste cependant un problème. Deux études ont montré un taux d’interruption de la SA d’un peu plus de 30 % au cours du suivi et dans 30 % des cas pour des raisons non oncologiques (P27, P29). Ces causes non oncologiques doivent être mieux analysées afin de mieux conseiller les malades.

Traitement radical

Les résultats de l’International Consensus Meeting on Focal Therapy ont été reportés pendant le congrès. Leurs conclusions sont les suivantes : les experts s’accordent sur le fait que les patients qui ne doivent pas être traités de leur cancer de prostate ne doivent pas l’être quel que soit le traitement, pas même par thérapie focale ! Il est nécessaire d’inclure dans les essais de thérapie focale des patients de risque intermédiaire pour conclure sur l’intérêt de ces traitements. Il est nécessaire de mieux définir les succès/échecs de thérapie focale. Pour cela des biopsies ciblées doivent être réalisées à 1 an pour évaluer les résultats histologiques. Un taux de retraitement de 20 % a été considéré acceptable, mais il n’y a toujours pas de définition claire du succès.
Un ensemble d’abstracts ont confirmé les résultats satisfaisants de la PR pour tumeurs à haut risque (poster session 52, Treatment of high risk prostate cancer) avec une survie spécifique à 10ans de 75 à 90 %. Il ressort de ces sessions la nécessité de sous-classifier la population des hauts risques. Tosco et al. ont présenté les résultats de 4375 patients traités par PR rétropubienne pour cancer de prostate à haut risque (P638). Les patients ont été ensuite séparés en 3 groupes de risque au sein des « hauts risques » en fonction du stade (≥pT3), du Gleason (≥8), des marges et de l’envahissement ganglionnaire . La mortalité cumulée des patients présentant les 4 facteurs (groupe 3) était très significativement supérieure par rapport aux patients ne présentant qu’un seul facteur (groupe 1 ; p<0,0003). Dans la même thématique, il a été de nouveau démontré que les patients N+ après PR n’ont pas tous le même pronostic (P264). Seiler et al. ont rapporté une série de 88 patients traités par PR et curage étendu et n’ayant reçu aucun traitement adjuvant. Les résultats à long terme confirment la possibilité de guérison avec la chirurgie seule en cas de N+ limité à 1 ganglion. Cinquante pour cent des patients avec 1 seul ganglion positif n’ont jamais eu besoin de thérapie de sauvetage. Une étude similaire vient d’être publiée dans European Urology montrant qu’une proportion significative de patients N+ après PR et curage ganlionnaire ne présente jamais de récidive même en l’absence de traitement adjuvant [1]. Le cutoff modifiant le pronostic était différent dans les deux études (2 ou plus dans le Poster 234, 3 ou plus dans le papier d’Eur Urol). Chez une partie de ces patients, l’hormonothérapie pourrait être considérée comme un surtraitement justifiant la réalisation d’essais prospectifs dans cette population. Ces résultats confirment aussi l’intérêt d’un curage étendu pour obtenir un staging de qualité. L’étude allemande SEAL AUO AP 55 09 randomisant les patients entre curage localisé (ilio-obturateur) ou étendu (iliaque externe, obturateur et hypogastrique jusqu’au croisement urétéral) pour cancer de la prostate à risque intermédiaire ou haut risque a été présentée (P747). Nous ne disposons pas encore de résultat oncologiques mais l’intérêt du curage étendu est clair pour la stadification des malades. Seuls 31 % des ganglions positifs dans le groupe curage étendu étaient localisés dans la fosse obturatrice (et 28 % A. iliaca externa, 29 % A. iliaca interna, 12 % A. iliaca communis).
Figure 2 : Mortalité cumulée par cancer de la prostate en fonction de trois groupes de risque basés sur le stade, les marges, le Gleason et le statut ganglionnaire. Cohorte de 4375 patients traités par PR rétropubienne pour cancer de la prostate à haut risque (P638, Tosco et al.).
Un consensus a été établi sur l’impossibilité de conclure sur les résultats de la radiothérapie comparée à la prostatectomie radicale pour les cancers à haut risque. Les études à rétrospectives disponibles sont biaisées, en particulier au niveau de la sélection des patients et de l’utilisation de traitements multimodaux non standardisés. L’étude prospective randomisée SPCG 15 va débuter pour répondre à la question de l’efficacité de la PR comparée à la RT pour les « hauts risques ».
Enfin une analyse de sous-groupe dans l’étude ARO 96-02 (radiothérapie postopératoire versus wait and see pour cancer de prostate pT3 R0 ou R1 N0 après PR) a montré que la détectabilité du PSA en postopératoire est un facteur pronostique indépendant de mortalité à 10ans (P423). À noter tout de même que 67 % des patients avec un PSA détectable en postopératoire et ayant reçu une radiothérapie adjuvante étaient libres de métastase à 10ans.

Biomarqueurs

Les sessions consacrées aux biomarqueurs souffrent de leur hétérogénéité qui les rendent parfois difficile à suivre. Il n’est pas évident de faire la part des choses entre les marqueurs d’intérêt potentiel et les autres. Une méthode de discrimination réside dans la qualité de la méthodologie proposée. Plusieurs marqueurs pronostiques d’intérêt ont été présentés, identifiés dans les urines ou dans les tumeurs. Quattro, un test urinaire basé sur 4 gènes (HOXC4, HOXC6, TDRD1 et DLX1), pourrait identifier les cancers de prostate cliniquement significatifs (P351). Le test a prouvé être supérieur au PCA3 avec une capacité prédictive de 78 % pour identifier la présence de Gleason 7 ou plus. Si confirmé, un marquer urinaire fiable éventuellement associé à l’IRM pourrait conduire à se passer de biopsies. Dans la tumeur, le score CCP est une signature basée sur l’expression de 31 gènes impliqués dans le cycle cellulaire (P344). Sur une large cohorte de 582 patients prostatectomisés, ce score a montré être un prédicteur indépendant de la récidive biologique et de la survenue de métastases . Un « Genomic Classifier » (GC, Decipher®) a été validé pour la prédiction de la rechute biologique/survenue de métastases après prostatectomie radicale et radiothérapie pour cancer de prostate à haut risque (P205). Les patients étaient classés en risque faible, intermédiaire et haut en fonction de l’analyse de l’expression des gènes tumoraux. L’intégration de ce marqueur génétique aux critères clinico-pathologiques classiques a permis d’augmenter la prédiction du risque de métastases de 12 %.
Figure 3 : Courbes de Kaplan-Meier montrant la survie sans progression et la survie sans métastases en fonction du score CPP calculé sur tissus biopsique prostatique tumoral (P344, Bishoff et al.).
  • [1]
    Touijer KA et al. Long-term outcomes of patients with lymph node metastasis treated with radical prostatectomy without adjuvant androgen-deprivation therapy. Eur Urol 2014.