HIFU et Récidive Biologique après Radiothérapie : Le point en 2007

13 janvier 2008

Mots clés : HIFU, radiothérapie, Récidive biologique
Auteurs : Albert GELET
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 4, 10-13

I. Introduction

Le traitement de rattrapage par HIFU s'adresse aux patients qui présentent une récidive locale après radiothérapie externe. Classiquement le taux de récidive locale est compris entre 25 et 32% (2,16, 23) mais il pourrait être beaucoup plus élevé (13). L'existence d'une récidive locale augmente le risque de récidive biologique (15) et de métastases (3). Le traitement habituel utilisé chez ces patients est l'hormonothérapie qui réduit le volume tumoral et ralentit l'évolution de la maladie cancéreuse. Mais la durée de l'efficacité de ce traitement est limitée dans le temps: il ne s'agit pas d'une option curative (19). Le pronostic des patients en récidive biologique après radiothérapie externe est médiocre : D'Amico (6) a rapporte en 2003 un taux de récidive biologique de 39% après radiothérapie externe avec une médiane de suivi de 2,9 ans : 5ans après la récidive biologique 23% des patients étaient décédés. Le risque de décès était corrélé au score de Gleason initial des patients : 24% chez les patients avec un score de Gleason 6, 40% chez les patients avec un score 7 (3+4) et 59% chez les patients avec un score 7 (4+3) ou supérieur. Il apparaît donc logique de proposer un traitement à visée curative aux patients en récidive locale après radiothérapie qui ont une espérance de vie 5 ans .Le traitement curatif de référence est la chirurgie radicale, prostatectomie ou cysto-prostatectomie (1,18,21) ; plus récemment ont été proposées la cryo-thérapie (4, 5, 12, 14) et la curie-thérapie (10). Les ultrasons focalisés de haute intensité (9) constituent une nouvelle alternative. Avant d'envisager un traitement de rattrapage par HIFU après radiothérapie il est nécessaire

1. De connaître les critères de sélection afin de choisir les patients qui ont le maximum de chance de bénéficier d'un traitement de sauvetage.

2. De connaître l'efficacité et la toxicité des traitements à visée curative.

II. Séléction des patients en vue d'un traitement de sauvetage

La décision de réaliser un traitement de sauvetage  après radiothérapie externe suppose deux conditions. Premièrement, il faut que la récidive locale soit histologiquement prouvée. Deuxièmement, il faut avoir vérifié l'absence de métastases à distance.

Pour démontrer la récidive locale, il faut donc réaliser des biopsies chez les patients qui présentent une récidive biologique. Il n y a pas de seuil de PSA consensuel pour la réalisation de ce geste diagnostique mais il y a un problème de délai, car l'interprétation des biopsies est sujette à caution dans les mois qui suivent la fin de la radiothérapie : la présence de cellules néoplasiques pendant les 2 ans qui suivent la radiothérapie ne doit pas être interprétée comme une récidive locale (8). Au delà de ce délai, la présence de cellules néoplasiques doit être considérée comme pathologique, à condition que les biopsies soient réalisées lorsque la récidive biologique est certaine. Dans la majorité des cas, le problème de l'interprétation des biopsies ne se pose pas : la récidive tumorale ne présente aucune modi-fication radique et la détermination du score de Gleason est facile. Par contre, dans 15% des cas environ, il peut être difficile de différentier cellules néoplasiques et cellules dystrophiques post radiques : les cellules néopla-siques se présentent sous forme de cellules éparses au cytoplasme clarifié. L'absence de cellules basales permet d'affirmer qu'il s'agit de cellules cancéreuses mais l'élaboration d'un score de Gleason est impossible dans cette situation.

Démontrer l'absence de métastases à distance est difficile : la sensibilité de la scintigraphie osseuse aux 99mTc phosphonates est limitée (4, 22). De même le scanner thoraco abdominal et /ou l'IRM pelvienne ne détectent pas les micro métastases ganglion-naires (20). L'imagerie par 18F-Fluorocholine ou 11C-Choline PET/CT pourrait être une solution à ce problème. Des informations fonction-nelles et morphologiques combinées sont obtenues par cette technique qui explore en un seul examen tous les organes du crâne jusqu'au bassin. Plusieurs études ont montré que ces techniques pouvaient détecter préco-cement les rechutes locales et les métastases ganglionnaires et osseuses. (7, 11, 17). Il est très important qu'au moment de la réalisation du PET/CT, le PSA soit supérieur à 2 ng/ml et que le patient ne reçoive pas de traitement hormonal.

III. Résultats du traitement par HIFU

Un traitement HIFU de sauvetage a été réalisé à l'hôpital Edouard Herriot chez 167 patients en récidive locale après radiothérapie (1,18 sessions par patient). Le nombre moyen de tirs effectués a été de 401 tirs par session et de 459 tirs par patient. La durée moyenne de sondage post-opératoire a été de 5.8 jours (extrême 3-66). Le volume prostatique a diminué progres-sivement au fur et à mesure de l'élimination du tissu nécrose dans les mois qui suivent le traitement : le volume mesuré 3 mois après le traitement était de 13 ± 9 CC (médiane 13 CC) versus 18± 8 CC (médiane 18cc) avant le traitement. Le suivi moyen de l'ensemble de la cohorte a été de 17,5 mois. Les biopsies de contrôle ont été négatives chez 122 patients (73%). Le PSA nadir moyen a été de 2,38 ±

6,22 ng/ml (médiane 0,19). 74 patients (42%) n'ont pas nécessité de traitement hormonal : ils présentaient des biopsies de contrôle négatives, et leur taux de PSA est resté stable. 93 patients (56%) ont nécessité un traitement hormonal à cause de la persistance de foyers cancéreux sur les biopsies de contrôle (41 patients) ou à cause d'une récidive biologique sans cancer résiduel sur les biopsies (56 patients). Des métastases sont apparues, sous traitement hormonal, chez 17 patients des 93 patients placés sous traitement hormonal après le traitement HIFU. 9 patients sont décédés par évolution du cancer (décès spécifique) après instauration d'un traitement par chimiothérapie et un est décédé d'un autre cause (décès non spécifique). Le taux de survie spécifique a été de X% à 60 mois (Figure 1). La survie actuarielle sans progression a été calculée avec le critère ASTRO 2005. le risque d'échec est multiplié par 2.2 chez les patients classés haut risque selon la classification de d'AMICO avant la radiothérapie (Figure 2) : la survie actuarielle sans progression à 3 ans a été respectivement de 53% pour les patients à faible risque, de 42% pour les patients à risque intermédiaire et de 25% pour les patients à risque élevé (p : 0,0002). La survie actuarielle sans progression n'est pas influencée par le score de Gleason de la récidive

(p= 0,2). Par contre le taux de PSA au moment du traitement HIFU influence la survie actuarielle sans progression : le risque d'échec est multiplié par 1,02 pour une augmentation du taux de PSA de 1 ng.

Figure 1 : Survie globale et spécifique selon Kaplan Meyer.
Figure 2 : Survie actuarielle sans progression (critères ASTRO 2005) selon les facteurs de risques du cancer avant la radiothérapie (classification de d'AMICO).

IV. Effets secondaires

Les complications précoces ont été essentiellement des retentions aigues qui surviennent dans les 3 mois qui suivent le traitement et qui sont dues à la migration de débris nécrotique dans l'urètre prostatique. 4 patients ont développé une fistule uréthro-rectale. Elles ont toutes nécessité un double dérivation urinaire (Bricker) et fécale (colostomie). Ce type de complication a disparu à partir de 2002 grâce à l'utilisation de paramètres acoustiques spécifiques. 43% des patients ont présenté une incontinence urinaire dont 23% sévère, de grade 2 ou 3. Un sphincter artificiel a été implanté chez 11 patients. Le taux de sténose de l'urètre prostatique et/ou du col vésical a diminué de 35% à 6% avec l'utilisation de paramètres acoustiques spécifiques. Ces sténoses ont été traitées par uretrotomie interne à la lame froide (19 patients) ou par dilatations itératives (4 patients).

V. Résultats des autres traitements à visée curative.

Résultats carcinologiques

Le tableau 1 présente les résultats des plus importantes séries publiées de traitement de rattrapage après radiothérapie externe. Les résultats les meilleurs sont obtenus par la chirurgie. Les séries chirurgicales publiées rassemblent des patients traités par prostatectomie radicale et par cysto-prostatectomie avec dérivation externe. Ce type de thérapie n'a été proposé qu'à des patients capables de supporter un geste chirurgical majeur et en pratique une très faible proportion des patients seulement en récidive locale après radiothérapie peut être candidat à ce type de traitement. Les résultats de la cryothérapie et de la curiethérapie sont en retrait par rapport à ceux de la chirurgie mais il est probable que les patients n'ont pas fait l'objet d'une sélection aussi rigoureuse que dans les séries chirurgicales. Le taux de survie spécifique après HIFU est comparable à celui de la chirurgie malgré le prédominance dans la cohorte de patients à haut risque (53% des patients). Le taux de biopsies négatives est élevé (73%) comparable aux taux récemment rapportés après cryo-thérapie : après traitement par HIFU les taux de survie sans progression sont élevés pour les patients à risque faible et intermédiaire (respectivement 53% et 42%) c'est-a-dire chez les patients qui avaient, au début de leur maladie, un risque métastatique faible ou modéré.

Tableau 1 : Résultats des principales séries publiées de traitements de sauvetage après radiothérapie externe

Effets secondaires

Le tableau 2 présente les complications des principales techniques. Le traitement par HIFU a une morbidité acceptable : le risque de lésions rectales a disparu depuis la mise au point de paramètres de traitement spécifiques.

Tableau 2 : Effets secondaires des principales séries publiées de traitements de sauvetage après radiothérapie externe

Les taux de sténose et les taux d'incontinence de grade 3 ont également diminué avec la réduction de la dose thermique.

Conclusion

Le traitement par HIFU permet d'obtenir un contrôle local de la tumeur chez environ trois quarts des patients traités pour récidive du cancer de prostate après radiothérapie mais le contrôle de la maladie est fonction des facteurs de risque initiaux et du score de Gleason lors de la récidive. Les patients qui présentaient avant la radiothérapie un cancer à haut risque selon d'AMICO (T3 ou PSA>20 ou score de Gleason 8) ne sont pas de mauvais candidats au traitement de rattrapage par HIFU car la plupart d'entre eux sont porteurs des métastases silencieuses associées à la récidive locale.

A l'inverse le traitement par HIFU est une option curative relativement efficace pour les patients qui présentaient un cancer à faible risque ou à risque intermédiaire. Tous les patients doivent être clairement informés des risques du traitement HIFU en particulier sur la continence urinaire.

Références

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