Fiabilité de l’examen extemporané en pathologie urologique tumorale

11 décembre 2010

Mots clés : Extemporané, cancer urologique, Diagnostic peropératoire
Auteurs : Gaëlle Fromont
Référence : Progrès FMC, 2010, 20, 4, F127-F130
L’examen extemporané est une évaluation peropératoire des tissus réséqués qui ne se justifie que si son résultat conditionne la suite de l’acte chirurgical. Les pathologistes sont sollicités par les urologues pour déterminer la nature d’une tumeur, rechercher le statut métastatique d’un curage ou évaluer les marges d’exérèse. L’évaluation de la nature bénigne d’une lésion peut permettre une préservation parenchymateuse et ne doit être demandée que dans des cas particuliers de tumeurs du rein ou du testicule. La détermination du statut métastatique d’un curage a une rentabilité faible et sa fiabilité est mauvaise pour détecter les micrométastases. L’évaluation du statut des marges après néphrectomie partielle ne doit pas être demandée sur des biopsies du lit d’exérèse mais sur la pièce opératoire pour laquelle un examen macroscopique minutieux est le plus souvent suffisant. L’évaluation du statut des marges sur prostatectomie radicale est un examen difficile nécessitant un pathologiste entraîné et devant être limité (sauf exception) aux zones postérolatérales en cas de préservation des bandelettes.

Introduction

L’examen extemporané est une évaluation des lésions tissulaires pendant l’acte chirurgical sur des coupes à congélation. Les techniques utilisées permettent une réponse rapide, en quelques minutes, mais a contrario, induisent une altération de la morphologie des tissus qui ne permet qu’une analyse grossière et qui rend plus difficile l’étude ultérieure après fixation et inclusion. Cet examen ne se justifie que si son résultat conditionne la suite de l’acte chirurgical.
La critique constructive de la pratique de tel ou tel type d’examen extemporané doit répondre à deux questions principales :
  • quelle est sa fiabilité, c’est-à-dire la concordance de réponse par rapport à l’analyse histopathologique définitive réalisée après fixation ?
  • quelle est sa rentabilité, c’est-à-dire le pourcentage de réponses qui vont effectivement induire une modification de l’acte chirurgical (par exemple, le taux de métastase ganglionnaire retrouvé en extemporané avant prostatectomie radicale) ?
Les pathologistes sont sollicités pendant les interventions de cancérologie urologique pour trois types de demandes :
  • déterminer la nature de la tumeur ;
  • rechercher le statut métastatique d’un curage ganglionnaire ;
  • évaluer les marges d’exérèse.

La fiabilité de la réponse extemporanée à ces questions est résumée dans le .

Tableau I : Résultats des études sur les principales indications d’examens extemporanés en cancérologie urologique.
Question posée Rentabilité Fiabilité Références
Nature de la tumeur Rein
Testicule
NA
NA
75 % de résultats concordants
> 90 % de résultats concordants
[1,2]
[3–5]
Statut métastatique du curage Avant prostatectomie < 5 à 30 % Spécificité 100 %
Sensibilité < 60 %
[8,9]
Avant cystectomie 18 % Spécificité 100 %
Sensibilité 67 %
Statut des marges Néphrectomie partielle < 1 % (biopsies lit)
15 % (pièce opératoire)
Spécificité 100 %
Sensibilité 30 à 75 %
[12–16]
Urètre
Uretères
< 1 % (urètre)
5 % (CIS sur uretère)
ND [18,19]
Prostatectomie 1 à 5 % (col, apex)
15 à 42 % (ZPL)
Spécificité 100 %
Sensibilité 60 à > 90 %
[21–25]
NA : non applicable ; ND : non disponible ; ZPL : zone postéro-latérale.

Nature de la tumeur

L’évaluation en extemporané de la nature de la tumeur ne doit être demandée que si le diagnostic n’a pas été établi antérieurement et s’il y a un intérêt et une possibilité de préserver l’organe soit en cas de tumeur bénigne, soit en cas de lésion ne justifiant pas un traitement chirurgical. En pratique, ce type de question concerne d’une part les lésions rénales avec un aspect inhabituel en peropératoire, pour lesquelles il convient d’éliminer soit un lymphome, soit une pathologie inflammatoire à type de malakoplasie, et d’autre part, les petites lésions du testicule bilatérales ou du sujet jeune, avec l’optique d’une préservation du parenchyme testiculaire en cas de tumeur bénigne.

Lésions rénales

L’évaluation de la nature de la tumeur est posée au cours d’une néphrectomie soit en cas d’aspect inhabituel, soit au décours d’une néphrectomie partielle avec une marge limite (qui sera d’autant mieux acceptée si la tumeur est bénigne). Les auteurs rapportent sur des séries de plus de 100 patients une concordance de diagnostic entre l’extemporané et l’examen définitif dans environ 75 % des cas, avec 10 à 14 % de diagnostics discordants et 7 à 17 % de diagnostics différés (quand le pathologiste répond « je ne sais pas » en extemporané) [1,2]. Ces difficultés diagnostiques sont liées aux altérations morphologiques inhérentes à l’examen et à l’échantillonnage du chirurgien, le fragment soumis devant être de taille suffisante et prélevé en zone non nécrotique. De plus, certains types de tumeurs semblent être d’analyse plus difficile que d’autres en extemporané, comme les oncocytomes, certains angiomyolipomes et les tumeurs kystiques.

Lésions testiculaires

Les séries récentes (de 15 à 300 patients) concernant l’expérience des pathologistes dans le diagnostic peropératoire des petites tumeurs testiculaires ne rapportent aucun diagnostic discordant par rapport à l’analyse histopathologique définitive, et de 0 à 13 % de diagnostic différé [3–5]. Il faut préciser que la nature de la question n’était pas de faire un diagnostic précis mais de différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Les cas de diagnostics difficiles donc différés portaient sur des tumeurs à cellules de Sertoli.

Statut métastatique des curages ganglionnaires

L’analyse peropératoire des curages ganglionnaires peut être demandée avant cystectomie ou prostatectomie radicale et n’a d’utilité que si l’exérèse de l’organe est annulée en cas de métastase ganglionnaire.

Curage avant prostatectomie

La rentabilité de l’examen, c’est-à-dire le taux de métastases ganglionnaires retrouvées en extemporané, dépend du type de tumeur (groupe à risque de récidive) et du type de curage. Par rapport au curage limité, le curage étendu permet de réséquer davantage de ganglions et augmente de deux à trois fois la détection de métastases. Avec un curage de type étendu, on retrouve des ganglions positifs respectivement chez 5 %, 20 % et 30–40 % des patients à risque de récidive bas, intermédiaire et élevé [6,7]. Les données actuelles sur la fiabilité de l’examen extemporané portent sur des curages non étendus, tous types de patients confondus, donc avec une rentabilité faible. Les auteurs rapportent une spécificité de l’examen de 100 %, avec une sensibilité située entre 30 et 60 % [8,9]. Cette faible sensibilité est liée à la présence de micrométastases souvent non détectées en extemporané. Cependant, il n’est pas démontré qu’il soit justifié de renoncer à la prostatectomie sur la seule présence d’une micrométastase ganglionnaire.

Curage avant cystectomie

Dans une étude rapportant sur 360 patients une rentabilité de 18 % de l’examen extemporané sur produit de curage avant cystectomie, la spécificité était de 100 % et la sensibilité de 67 % seulement, en raison de micrométastases . Cela pose également la question de la contre-indication à opérer une tumeur vésicale micrométastatique, certains auteurs ayant même préconisé de ne demander un examen extemporané que quand les ganglions sont suspects macroscopiquement .

Statut des marges d’exérèse

L’évaluation des marges d’exérèse chirurgicale est justifiée quand une recoupe complémentaire est effectuée en cas de marge positive.

Statut de la marge d’une néphrectomie partielle

Plusieurs équipes ont évalué l’intérêt de l’examen extemporané pour déterminer le statut de la marge parenchymateuse. La rentabilité de l’examen est extrêmement faible (avec des résultats positifs dans moins de 1 % des cas) quand l’urologue fournit au pathologiste des biopsies du lit d’exérèse [12–14] ; elle est plus importante (environ 15 %) quand le pathologiste peut travailler directement sur la pièce de néphrectomie partielle [15,16]. La spécificité est dans l’ensemble proche de 100 %, mais la sensibilité est faible en cas d’analyse de biopsies du lit d’exérèse : entre 25 et 30 %. Une étude récente a démontré que l’analyse macroscopique en extemporané de la pièce de néphrectomie était plus performante que l’étude de biopsies du lit d’exérèse pour déterminer le statut des marges, avec une sensibilité de 75 % (versus 25 %). Cette évaluation macroscopique peut être effectuée de façon précise par le pathologiste sur la pièce opératoire, l’examen extemporané microscopique n’étant recommandé qu’en cas de doute sur une marge positive. Se pose par ailleurs la question de l’utilité réelle de la résection complémentaire en cas de marge positive, eu égard à la faible proportion de tumeur résiduelle et au faible taux de récidive en cas de non-résection .

Statut des marges urétrales et urétérales en cas de tumeur urothéliale

L’intérêt de déterminer en extemporané le statut de la section urétrale est controversé en raison d’un très faible taux de marges positives définitives sur l’urètre (moins de 1 %). De plus, le carcinome urothélial étant fréquemment multifocal, une marge négative n’élimine pas la présence d’un autre foyer tumoral (ou de CIS) à distance, qui peut être responsable de récidive .
La rentabilité de l’extemporané sur les sections urétérales est variable selon que l’examen est demandé en cas de doute chirurgical sur une extension tumorale ou systématiquement à la recherche de CIS. Le taux de CIS retrouvé en peropératoire sur la section urétérale est d’environ 5 % . La fiabilité de l’examen est fonction d’une part du prélèvement (la totalité de la tranche de section devant être soumise au laboratoire), et d’autre part de la qualité de la technique car le diagnostic de CIS sur coupes congelées nécessite une bonne préservation de la morphologie tissulaire.

Statut des marges sur prostatectomie radicale

Les marges positives après prostatectomie augmentent significativement le risque de récidive biologique . Aussi, il est potentiellement intéressant de pouvoir déterminer le statut des marges d’exérèse en peropératoire dans les régions les plus fréquemment positives, les zones postérolatérales d’insertion des bandelettes, l’apex et le col vésical, dans la mesure où une exérèse tissulaire complémentaire en regard de la zone de marge positive est possible.
La rentabilité rapportée de l’examen extemporané des marges de l’apex et du col vésical est faible : moins de 1 % pour le col et environ 5 % pour l’apex [21,22]. La sensibilité est en moyenne de 60 %, et la spécificité excellente, au voisinage de 100 %. En revanche, aucune donnée n’est disponible concernant la présence ou non de tissu tumoral sur les recoupes effectuées en regard de la marge positive.
Plusieurs équipes ont rapporté leur expérience des examens extemporanés effectués sur les zones postérolatérales d’insertion des bandelettes. La rentabilité de l’examen (pourcentage d’extemporanés positifs) augmente quand la conservation des bandelettes est maximum, quand l’extemporané porte sur l’ensemble de la zone d’insertion (et non sur une biopsie) et quand l’examen est demandé en cas de doute chirurgical (tumeur palpable) et non systématiquement.
Ainsi, la rentabilité passe d’environ 15–20 % en cas de demande systématique [23,24] à 42 % en cas de demande orientée . La spécificité de l’examen est voisine de 100 % et la sensibilité est également bonne, en moyenne de 80 % si la totalité de la zone d’insertion est analysée. En cas de marge positive, la présence de tumeur dans le tissu réséqué secondairement est retrouvée dans 14 à 30 % des cas [23–25]. L’extemporané sur la zone d’insertion des bandelettes est néanmoins un examen difficile, nécessitant une technique irréprochable et un pathologiste expérimenté.
Les points essentiels à retenir
  • L’examen extemporané ne se justifie que si son résultat conditionne la suite de l’acte chirurgical.
  • C’est un examen peu fiable dans certaines indications, notamment pour déterminer le statut micrométastatique d’un curage.
  • Dans certains cas, un examen macroscopique est suffisant (statut des marges sur néphrectomie partielle).
  • L’indication et la question posée au pathologiste doivent être clairement énoncées : nature de la tumeur, statut métastatique d’un curage, statut des marges.
  • Le type de prélèvement adressé au pathologiste peut avoir une incidence sur la fiabilité de l’examen (ne pas adresser de biopsies du lit tumoral en cas de néphrectomie partielle).
  • Certains types d’extemporané nécessitent un pathologiste entraîné et une technique irréprochable (statut des marges sur prostatectomie).
Conclusion
La fiabilité de l’examen extemporané en urologie est extrêmement variable, dépendant de l’indication et de la question posée, de l’expérience du pathologiste et de l’échantillonnage que l’urologue adresse au pathologiste. L’amélioration de la qualité des examens extemporanés en termes d’utilité pour la prise en charge des patients passe certainement par une meilleure communication entre urologue et pathologiste avant et pendant l’intervention chirurgicale.

Conflit d’intérêt

L’auteur n’a pas transmis de conflit d’intérêt.