EAU 2009 : Cancer de la vessie et du haut appareil, cancer du testicule, surrénale, incontinence, HBP, transplantation rénale

09 avril 2009

Auteurs : Evanguelos Xylinas
Référence : Progrès FMC, 2009, 19, 2, F73-F75

Cancer de la vessie et du haut appareil

Une étude prospective, contrôlée, randomisée, regroupant 766 patients ayant des multiples tumeurs papillaires, ou ayant eu au moins une récidive (dans les 12 mois ayant suivi leur diagnostic) a comparé le taux de détection des tumeurs superficielles avec et sans utilisation d’Hexvix® ainsi que les taux de récidive à 9 mois dans les 2 groupes. 16,9 % des patients ont eu au moins une tumeur Ta/T1 de plus diagnostiquée dans le groupe Hexvix® versus cystoscopie seule (p=0,0005). De plus dans le groupe Hexvix®, 41 CIS ont été mis en évidence dont 32 % seulement dans ce groupe. Les taux de faux-positifs étaient de 12 % dans le groupe Hexvix® et 11 % dans le groupe cystoscopie seule. Enfin en termes de récidive à neuf mois, sur les 402 patients ayant eu une pTa/pT1 (202 une cystoscopie seule, 200 avec Hexvix®), 36 % ont récidivé dans le groupe Hexvix® vs 46 % dans le groupe cystoscopie seule (p=0,029) (A1010).
Le groupe EORTC GU Group trial 30911 s’est intéressé à la tolérance et à l’efficacité du BCG pour des tumeurs Ta/T1 chez des patients de plus de 70 ans. La tolérance au BCG était indépendante de l’âge. Avec un suivi moyen de 9 années, aucun effet de l’âge sur la récidive. Par contre, les patients de plus de 70 ans, étaient plus à risque de progression et de métastase à distance (A659).
La comparaison entre curage ganglionnaire limité (69 patients) versus étendu (101 patients) chez 170 patients ayant une cystectomie, a mis en évidence un nombre plus important d’adénopathies dans le groupe étendu (37 vs 8) ainsi qu’un nombre plus important d’adénopathies envahies (38 % vs 17 %). Aucun bénéfice en termes de survie ou de récidive n’a été démontré entre les 2 groupes. Cependant, l’analyse des sous-groupes a mis en évidence une survie sans récidive allongée pour le groupe de patients présentant une tumeur localisée et ayant eu un curage étendu ()(A541).
Figure 1 : Survie spécifique des pT3 et pT4 en fonction du curage ganglionnaire.
Une équipe suisse s’est également intéressée à l’intérêt du curage étendu chez 1 060 patients (N0, M0 en préopératoire). Aucun patient n’avait eu de traitement néoadjuvant (radio- ou chimiothérapie). Le suivi moyen était de 4,7 années. Malgré l’évaluation préopératoire, 24 % des patients étaient en réalité N+ (A535).
En ce qui concerne le haut appareil, une étude multicentrique a évalué 551 patients qui ont eu une néphro-urétectomie associée à un curage ganglionnaire. Un curage retrouvant au moins 8 adénopathies permettait une probabilité de 75 % d’en trouver un envahi. Dans le sous-groupe des patients pN0 (n=411), une lymphadénectomie étendue améliorait la survie spécifique (p=0,038) (A112)().
Figure 2 : Survie spécifique des pN0 en fonction du curage ganglionnaire.

Cancer du testicule

Le curage ganglionnaire rétropéritonéal est devenu classique en post-chimiothérapie afin de réaliser l’exérèse des masses résiduelles dans le cadre du traitement des tumeurs germinales non séminomateuses. Une équipe allemande s’est intéressée à la nécessité de réaliser une chirurgie des organes de voisinage en fonction de l’extension de la maladie. 184 patients ont eu un curage ganglionnaire dont 50 une chirurgie délétère (27 %) : 9 néphrectomies ipsilatérales, 5 résections de la veine cave inférieure, 5 résections urétérales segmentaires, 6 cystectomies partielles, 8 tumorectomies hépatiques et 8 thoracotomies ont été nécessaires.
Il existait une différence significative en termes de survie sans récidive à 2 ans entre le groupe chirurgie délétère versus curage isolé : 73,9 % vs 93,9 %, p<0,001 ; mais aucune en survie globale: 2 % vs 1,5 % (A946).
Une étude a comparé curage ganglionnaire retropéritonéal open versus cœlio chez 150 patients. Aucune différence en terme de récidive n’a été observée (7,7 % vs 5,1 % respectivement). En revanche, un taux de complications supérieur a été observé dans le groupe cœlio 16,9 % 5 conversions vs 5,5 % dans le groupe open. A noter également que les groupes n’étaient pas parfaitement comparables, la plupart des patients à faible risque ayant eu une coelio (A948).

Surrénale

Un modèle innovant prédictif de la mortalité des cortico-surrénalomes a été proposé. Ce nomogramme avait une spécificité de 72 et 80 % pour les mortalités spécifiques et globales (A733).
Une équipe italienne s’est intéressée à la prise en charge des récidives des cortico-surrénalomes et a comparé la chirurgie (22 patients) versus chimiothérapie (17 patients, étoposide, doxorubicine, cisplatine) dans cette indication. Il s’agissait d’une étude rétrospective de 29 patients ; les deux groupes ne présentaient de différences significatives d’âge, de comorbidités et de stade de la maladie. La survie globale des patients ayant eu un traitement chirurgical en deuxième ligne était statistiquement meilleure 86 mois versus 33,5 (p<0,0001) (A740).

Incontinence de l’homme et de la femme

Les facteurs pronostiques d’efficacité d’une bandelette type TOT retrouvés en analyse multivariée dans une série de 97 patientes étaient la sévérité de l’incontinence préopératoire et le type de bandelette. Les patientes présentant des VLPP basses avaient des taux d’efficacité du traitement inférieurs (A363).
Les effets de la kinésithérapie pelvienne préprostatectomie sur l’incontinence urinaire postopératoire ont été étudiés de manière prospective, randomisée et contrôlée chez 100 patients consécutifs. Dans le groupe kinésithérapie préop, 40 % des patients étaient secs à 1 mois versus 18 % et à 3 mois 62 % versus 38 %. La kinésithérapie pré-opératoire permettait un retour à la continence plus rapide ainsi que des incontinences moins sévères (A856).
L’efficacité des bandelettes dans le cadre du traitement de l’incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne après chirurgie de la prostate a fait l’objet de plusieurs communications. Celles-ci offrent des taux de réussite allant de 53 à 85 % en fonction de la bandelette et des équipes (A861-866).
Une alternative à ces bandelettes, les ballons periurétraux PROACT® ont fait l’objet de deux communications d’équipes françaises. Les taux de réussite étaient légèrement supérieurs à 50 %. Les érosions urétrales ainsi que les migrations de ballons étaient les complications décrites les plus fréquentes (A859-860).

Hypertrophie bénigne de la prostate

Plusieurs études se sont intéressées au rôle de l’inflammation intra-prostatique dans les troubles urinaires du bas appareil en rapport avec une HBP. Des corrélations significatives ont été mises en évidence entre inflammation et HBP symptomatique. Un niveau important d’inflammation était également corrélé avec des volumes de prostate plus importants et des scores IPSS plus élevés (A347-348).
Les résultats préliminaires d’une étude prospective, randomisée et contrôlée comparant la photovaporisation laser à la résection transurétrale de prostate, ont été présentés. 100 patients ont été inclus avec un suivi moyen de 11 mois. Les résultats à court terme sont équivalents entre les 2 groupes : aucune différence n’a été démontrée en termes de IPSS, qualité de vie, débit urinaire maximum, résidu post-mictionnel à 1 semaine, 1 mois, 6 et 12 mois post-opératoires. Cependant, la durée de séjour était significativement inférieure dans le groupe laser 1,4 jours versus 2,9 p<0,001.

Transplantation rénale

Les greffons de donneurs âgés ont une survie inférieure à ceux de donneurs plus jeunes. Cependant, cette survie « limitée » pourrait être suffisante pour des receveurs plus âgés. Partant de ce postulat, une équipe espagnole a comparé ces résultats de transplantation rénale chez des receveurs de plus de 75 ans qui ont été comparés à un groupe de receveurs inférieur à 75 ans. Aucune différence significative n’a été mise en évidence en termes de rejet, de greffon non fonctionnel, de survie du greffon et du patient et chiffres de créatininémie (A86).
Après l’essor de la néphrectomie donneur-vivant par cœlioscopie, une série de 35 interventions de néphrectomie donneur-vivant robot-assistées a été présentée avec un recul de 2 ans. Aucune complication majeure ni conversion n’est survenue. Le temps opératoire moyen était de 181minutes, le temps d’ischémie froide de 186minutes et d’ischémie chaude de 5,9minutes. A deux ans de suivi, les taux de survie du donneur et du greffon étaient respectivement de 100 % et de 97 % (tuberculose) (A92).

Conflit d’intérêt

Aucun.