Comment j’installe le patient pour une néphrolithotomie percutanée en position de lithotomie modifiée ?

03 avril 2014

Mots clés : Chirurgie percutanée, Technique opératoire
Auteurs : A. Hoznek, J. Rode, L. Salomon, A. De La Taille
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 1, F7-F12
Introduction : L’objectif de cet article est de décrire une nouvelle technique d’installation de patient en position de lithotomie modifiée pour néphrolithotomie percutanée.
Matériels et méthodes : La technique est décrite en détail, en exposant les points clés de l’installation du patient et de l’organisation du bloc opératoire, à partir de l’expérience personnelle de l’auteur sur plus de 200 cas.
Résultats : Au cours de la dernière décennie, la position de décubitus dorsal a été adoptée par un nombre croissant de centres urologiques pour la réalisation d’une chirurgie rénale percutanée. Cette installation a pour avantage d’éviter la nécessité de retourner le patient en position ventrale et aussi d’offrir simultanément un abord antérograde percutané et rétrograde transurétral aux voies urinaires. Néanmoins, les possibilités limitées pour l’apprentissage et l’absence de description précise ralentissent la diffusion de cette nouvelle technique.
Conclusions : Cette position a été adoptée non seulement par l’équipe chirurgicale mais aussi par l’équipe anesthésiste et par l’équipe paramédicale en raison de ses avantages (positionnement du patient, durée d’intervention, temps d’occupation du bloc opératoire…) qui définitivement ne nous feront pas revenir à une autre technique et qui vont permettre d’autres développements, entre autres, la mini-percutané.
Points essentiels
L’organisation et l’ergonomie du bloc opératoire, le matériel nécessaire et les principes de l’installation du patient pour une chirurgie percutanée sont détaillés dans cet article. Les pièges à éviter, les trucs et astuces sont également évoqués. Le respect de ces principes simplifie l’apprentissage de la chirurgie percutanée en position de lithotomie modifiée.


Historique et contexte actuel

Classiquement, la néphrolithotomie percutanée (NLPC) consistait en deux temps opératoires : la mise en place d’une sonde urétérale en position de lithotomie, suivie d’une deuxième installation en décubitus ventral pour la réalisation de l’accès percutané et la néphroscopie proprement dite. Cependant, ce mode de procédé a l’inconvénient de la nécessité de repositionner en le retournant le patient anesthésié, intubé et perfusé. Ces contraintes sont plus ou moins bien acceptées par les anesthésistes et prolongent le temps d’occupation de la salle opératoire.
En 1987, en Espagne, Valdivia Uria rapportait un nouveau mode d’installation  : une montée de sonde urétérale était effectuée selon la technique habituelle en position de lithotomie, puis les jambes du patient qui restait en décubitus dorsal étaient allongées, et une poche d’irrigation préalablement vidée puis gonflé avec de l’air, était placée du côté du calcul, sous la région lombaire. Le bras du côté du calcul croisait le thorax .
Figure 1 : a et b : position de Valdivia.
Cette position a été ultérieurement modifiée à l’hôpital de Galdakao, par un autre urologue espagnol : Gaspar Ibarluzea . Le patient était installé de manière semblable à celle employée lors d’une urétéroscopie semi-rigide : la jambe du côté du calcul était légèrement écartée mais restait en extension, avec l’autre jambe en flexion. Ibarluzea a repris l’idée de Valdivia, en plaçant un coussin rempli d’air sous la région lombaire du côté à opérer et le bras homolatéral croisant en avant le thorax . Cette installation est connue dans la littérature comme Galdakao-modified supine Valdivia position ou GMSV position.
Figure 2 : a et b : position de Valdivia modifiée à Galdakao (GMSV : Galdakao-modified supine Valdivia position).
L’installation ainsi décrite a ouvert une nouvelle ère en endo-urologie : l’accès simultané aux haut et bas appareil urinaire par la combinaison de la voie percutanée antérograde et la voie transurétrale rétrograde, appelé aussi Endoscopic Combined Intra-Renal Surgery ou ECIRS . Dans l’idéal, deux chirurgiens doivent être disponibles, ce qui n’est pas toujours le cas.
Ce concept, a priori original et attractif, a du mal à se faire accepter comme en témoigne une récente étude du Clinical Research Office of Endourological Society (CROES) . Il est possible que la faible diffusion actuelle de cette technique soit due à la difficulté d’assister à ce type d’intervention parce que les centres ayant développé cette technique sont encore en nombre limité.
Dans cet article, nous décrivons les points clés de cette nouvelle installation, telle que nous l’avons adoptée et perfectionnée avec plus que 200 patients opérés au CHU Henri-Mondor à Créteil.


Positionnement de l’opéré sur la table opératoire

Le patient est installé en position de lithotomie modifiée. Un matelas chauffant est préalablement disposé sur la table opératoire, pour éviter l’hypothermie en cours d’intervention. La jambe du côté du calcul est en extension, l’autre jambe en flexion. Cette disposition permet à deux chirurgiens de travailler en tandem, les tâches sont harmonisées et réparties d’une manière ergonomique tout au long de l’intervention.
Afin d’éviter la collision du néphroscope avec la table opératoire, le patient n’est pas placé au milieu de la table opératoire, mais décalé jusqu’à son bord . Le choix du néphroscope est également primordial pour éviter ce problème de collision. Sur les néphroscopes de première génération, le câble de lumière et l’optique se trouvent opposés, ce qui est peu pratique lors d’une NLPC en décubitus dorsal. Sur les néphroscopes plus récents, l’optique, le câble de lumière et le branchement de l’irrigation sont orientés dans la même direction évitant ainsi toute collision avec la table opératoire et ne limitant pas ainsi l’amplitude des mouvements du néphroscope.
Figure 3 : Pour éviter les collisions du néphroscope avec la table opératoire, placer le patient au bord et utiliser un néphroscope adapté.
La région lombaire du côté à opérer est surélevée. Dans la description originale de Valdivia, cette inclinaison d’environ 20° était obtenue en plaçant une poche d’irrigation de résection d’abord vidée de son contenu puis gonflée à l’air. Le connecteur de la poche était clampé par une pince de Kocher. D’autres préfèrent laisser la région lombaire libre et utilisent deux coussins de silicone : le premier est placé sous l’épaule, le deuxième sous la région glutéal. Deux positionneurs thoraciques pédiatriques à fond plat conviennent parfaitement pour cet effet.
Dans notre service, nous utilisons un positionneur conçu à l’origine pour la césarienne : le Pelvic Tilt (Annie Bauer Confort, 06270 Villeneuve Loubet). Ce dispositif de 45×36cm est divisé en deux compartiments : une partie gonflable et une partie non gonflable. Le positionneur est placé transversalement sous la région lombaire du patient. La partie gonflable doit se trouver en dessous du rein à opérer. Le gonflage se fait par une poire manuelle. Le principe des deux compartiments empêche le coussin de se déplacer latéralement.
Le bras du côté à opérer croise le thorax sans utiliser de support métallique. En effet, lors de la ponction des cavités, il est quelque fois utile d’incliner l’arceau de l’amplificateur d’image vers la tête du patient [5–7]. Cette façon de ponctionner le rein est connue sous le nom de « méthode Fourcade ». Un support métallique risque d’entrer en collision avec le capteur de l’appareil radio ou de se projeter sur l’image. Il vaut donc mieux maintenir le bras avec une simple bande .
Figure 4 : Inclinaison de l’arceau vers la tête du patient lors de la ponction sous amplificateur d’image : la « méthode Fourcade ».
La manière dont est récupéré le liquide d’irrigation, dont la quantité peut atteindre 20 litres, mérite d’être décrite. Nous utilisons un dispositif qui a été à l’origine conçu pour la résection transurétrale de la prostate. Le système Uro-Funnel (Paramount Medical Solutions LTD, Tunbridge Wells) est constitué d’un arceau métallique malléable en demi-cercle, d’un rayon d’environ 35cm. Il est fixé au rail porte-accessoire métallique de la table opératoire à l’aide de curseurs. Une poche de recueil en forme d’entonnoir est chaussée sur l’arceau, l’autre extrémité est glissée entre le patient et le dispositif de positionnement Pelvic Tilt . Ce système récupère le liquide d’irrigation, maintient le sol du bloc opératoire parfaitement sec et contribue ainsi à un temps de nettoyage de la salle réduit après l’intervention. En plus, il sert de porte-instrument et évite que les différents outils tombent par terre accidentellement durant l’intervention.
Figure 5 : Système de recueil de liquid d’irrigation « Uro-Funnel ».
Après le badigeonnage qui s’étend de la région lombaire aux organes génitaux externes, les champs opératoires sont mis en place. Nous utilisons un set de cystoscopie standard. Ce champ n’est pas déplié complètement vers le thorax. La région lombaire est isolée avec un champ latéral et un champ de tête.


Organisation du bloc opératoire

Le positionnement des différents éléments doit tenir compte des spécificités de chaque salle opératoire et des préférences de l’opérateur. Néanmoins, certains principes doivent être respectés. Plus précisément, les différents écrans doivent être disposés d’une manière à être visible par chaque membre de l’équipe chirurgicale .
Figure 6 : Organisation du bloc opératoire.
L’arceau de l’appareil radio est situé en face de l’opérateur. La région lombaire du patient est inclinée de 20°, par conséquent, l’arceau doit pouvoir suivre dans la mesure du possible cette inclinaison, afin d’obtenir une image antéro-postérieure et éviter que le rein se projette sur la colonne vertébrale sur l’écran radio. Il n’est pas toujours possible d’atteindre 20°, car le rail porte-accessoire de la table se projette sur le bord de l’image. Dans notre bloc opératoire, nous inclinons l’arceau de 5°, permettant d’aboutir à un bon compromis.
L’écran radio est disposé du côté à opérer, à proximité de la tête du patient. L’échographe est placé du même côté, au niveau des pieds. La colonne vidéo est de l’autre côté, en face de l’opérateur, au pied du patient. Cette colonne comporte deux boîtiers vidéo, permettant la connexion de deux caméras, si on envisage de réaliser un double abord antérograde et rétrograde simultanément. Les écrans haute définition 16/9 permettent d’afficher deux images côte à côte. Il est pratique d’utiliser deux tables d’instruments, l’un derrière l’opérateur, l’autre derrière le chirurgien qui réalise l’accès rétrograde.
Au total, comme pour toute intervention chirurgicale, l’ensemble des détails techniques et leur synthèse harmonieuse permet d’améliorer l’ergonomie et la gestion du temps d’occupation de la salle opératoire. La réalisation d’une NLPC en décubitus dorsal est simple, à condition de respecter les règles de base qui viennent d’être citées.
Toutes nos interventions percutanées du haut appareil urinaire de la plus simple (pose de néphrostomie) à la plus complexe (double voie d’abord) se font désormais en décubitus dorsal. Cette position a été adoptée non seulement par l’équipe chirurgicale mais aussi par l’équipe anesthésiste et par l’équipe paramédicale en raison de ses avantages (positionnement du patient, durée d’intervention, temps d’occupation du bloc opératoire…) qui définitivement ne nous feront pas revenir à une autre technique et qui vont permettre d’autres développements, entre autres, la mini-perc.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.