Comment je réalise un curage ilio-obturateur par voie cœlioscopique robot-assistée

28 juin 2014

Mots clés : Curage ganglionnaire, Chirurgie robot-assistée, cancer de prostate, Tumeur de vessie infiltrant le muscle
Auteurs : F. Audenet, F. Rozet, É. Barret, M. Galiano, R. Sanchez-Salas, X. Cathelineau
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 2, F36-F41
Introduction : Lors de la prise en charge du cancer de prostate ou des tumeurs de vessie infiltrantes, les indications et l’étendue du curage ganglionnaire pelvien sont identiques quelle que soit la voie d’abord utilisée.
Méthode : Nous présentons ici la technique chirurgicale pas à pas du curage ilio-obturateur par cœlioscopie robot-assistée, ainsi que ses résultats et complications éventuelles rapportés dans la littérature.
Résultats : La lymphadénectomie cœlioscopique robot-assistée est une technique standardisée, avec une morbidité faible.
Discussion : Le type et la fréquence des complications sont comparables à ceux décrits par voie cœlioscopique ou par voie ouverte. Actuellement, le curage limité doit être abandonné pour privilégier un curage intéressant au minimum les régions iliaques externe, obturatrice et iliaque interne afin d’optimiser la stadification loco-régionale et d’améliorer le pronostic des patients.


Introduction

Depuis la première prostatectomie laparoscopique robot-assistée en 2001, puis la première cystectomie totale laparoscopique robot-assistée en 2003, la technique ne cesse de se développer et de plus en plus de séries rapportent les résultats de la chirurgie robotique. La voie d’abord cœlioscopique permet une diminution de la morbidité et une reprise plus rapide des activités, sans montrer de différence significative sur le plan carcinologique . Quelle que soit la voie d’abord utilisée, les indications et les principes de l’intervention sont les mêmes, y compris pour le curage ilio-obturateur, qui est la technique de référence pour le diagnostic de métastases ganglionnaires pelviennes. Si le taux de curage a diminué ces dernières années, notamment du fait du développement des techniques chirurgicales mini-invasives , les indications et l’étendue du curage doivent aujourd’hui être les mêmes, quelle que soit la voie d’abord . L’objectif de cet article est de présenter la technique chirurgicale pas à pas du curage ilio-obturateur par cœlioscopie robot-assistée, ainsi que ses résultats et complications éventuelles.


Limites du curage

Les limites des curages varient selon les centres et du fait de l’absence de standardisation, les comparaisons sont parfois difficiles. Il semble toutefois que la dissection des différentes régions anatomiques soit plus importante que le nombre total de ganglions prélevés .
Schématiquement, on distingue () :
  • le curage ganglionnaire « limité » incluant l’exérèse du tissu lymphatique entre la veine iliaque externe et le nerf obturateur ;
  • le curage ganglionnaire « standard » incluant, en plus du curage limité, la région sous le nerf obturateur jusqu’aux vaisseaux iliaques internes ;
  • le curage ganglionnaire « étendu » incluant, en plus du curage standard, la région proximale des vaisseaux iliaques communs jusqu’à la bifurcation aortique, voire la région pré-sacrée.
Figure 1 : Limites du curage ganglionnaire pelvien. Zone 1 : curage limité. Zone 1–3 : curage standard. Zone 1–4±5 : curage étendu.
Pour le cancer de prostate, les séries autopsiques ont montré que les métastases ganglionnaires apparaissaient principalement dans la région iliaque externe . Cependant, plusieurs études ont mis en évidence que l’extension ganglionnaire pouvait se faire d’abord dans la chaîne iliaque interne, voire dans la région pré-sacrée, avant d’atteindre la région ilio-obturatrice. Une extension controlatérale a également été décrite . Les études de cartographie du drainage lymphatique de la prostate ont confirmé une grande variabilité, sans pour autant pouvoir identifier de ganglion-sentinelle. Chez les patients opérés par cœlioscopie robot-assistée, le taux de ganglions positifs détectés augmente lors d’un curage étendu ou standard par rapport au curage limité . Par conséquent, quand un curage ganglionnaire est réalisé lors de la prise en charge du cancer de prostate, une lymphadénectomie intéressant au minimum les régions iliaque externe, obturatrice et iliaque interne doit être considérée. Le curage est recommandé pour les patients appartenant au groupe à risque intermédiaire ou élevé mais pas pour les cancers de bas risque où la probabilité d’envahissement ganglionnaire est inférieure à 5 % .
Dans les tumeurs de vessie infiltrantes, plusieurs études utilisant des traceurs radioactifs ont montré que trois quarts des ganglions-sentinelles métastatiques étaient situés en dehors de la région du curage « limité » . Par conséquent, un curage ilio-obturateur étendu, remontant jusqu’à la bifurcation aortique, est fortement recommandé, avec un consensus sur un seuil de 10 à 15 ganglions considéré comme nécessaire pour une évaluation satisfaisante du statut ganglionnaire.


Technique chirurgicale


Position des trocarts

La voie d’abord trans-péritonéale permet une dissection plus proximale au niveau des vaisseaux iliaques communs. Six trocarts sont utilisés au cours de l’intervention avec le robot da Vinci Si (Intuitive Surgical, Inc.) et sont disposés de façon identique pour la prostatectomie totale et la cystectomie totale () : un trocart optique de 12mm, 3 trocarts robotiques de 8mm et 2 trocarts pour l’assistant de 5mm et 10mm. Les trocarts sont disposés en V inversé. Le trocart optique est placé 2–3cm au-dessus de l’ombilic par une open-cœlioscopie. Les 2 premiers trocarts robotiques sont placés 4 travers de doigts de chaque côté du trocart optique, 1cm au-dessous du niveau de l’ombilic. Le trocart robotique pour le 4e bras est positionné à droite, 4 travers de doigts en dehors du précédent et 2 travers de doigts au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure droite. Le trocart de 5mm est placé 2 travers de doigts au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure gauche et le dernier trocart de 10mm entre le trocart optique et le trocart robotique à gauche.
Figure 2 : Position des trocarts.


Exposition

Au cours de la prostatectomie totale, le curage ganglionnaire peut être réalisé soit avant, soit après l’exérèse de la pièce, avant la réalisation de l’anastomose uréthro-vésicale. Lors de la cystectomie totale, le curage est habituellement réalisé en début d’intervention, avant la dissection de la vessie.
À gauche, l’exposition est obtenue en réclinant le sigmoïde en dedans, soit avec le 4e bras du robot, soit avec une pince tenue par l’assistant. À droite, l’identification des vaisseaux iliaques et de l’uretère est plus aisée. Dans les 2 cas, l’incision du péritoine entre les vaisseaux iliaques et le ligament ombilical médial permet d’ouvrir l’espace latéro-vésical ().
Figure 3 : Incision du péritoine entre l’artère iliaque externe droite (EIA) et le ligament ombilical médial droit (MUL).


Dissection

La dissection est identique des deux côtés. L’opérateur utilise la pince bipolaire Maryland de la main gauche et les ciseaux de la main droite. L’uretère doit être parfaitement identifié afin de prévenir toute lésion lors de la dissection proximale (). Le curage commence en prenant contact avec l’artère iliaque externe. L’assistant récline alors le péritoine en dedans. La dissection est poursuivie en proximal jusqu’à l’origine de l’artère iliaque interne, voire jusqu’à la bifurcation aortique. Il faut être particulièrement vigilant lors de la dissection des veines iliaques externes et communes qui sont collabées du fait du pneumopéritoine. La dissection peut se poursuivre en dehors des vaisseaux et en dedans du muscle psoas (). Toutes les branches lymphatiques identifiables doivent être clippées afin de limiter la lymphorrhée postopératoire. L’artère obturatrice peut être identifiée dans cet espace latéral, en arrière de l’artère iliaque externe. En revenant en dedans de l’artère iliaque externe, le curage de la fosse obturatrice est alors complété en identifiant le nerf obturateur et les vaisseaux obturateurs au croisement de la veine iliaque externe et du pubis. La dissection est prolongée en distalité jusqu’au ganglion de Cloquet. À ce niveau, le paquet ganglionnaire est clippé et récliné en haut et en dedans pour disséquer l’origine de l’artère iliaque interne qui peut ensuite être mise à nu jusqu’à l’origine de l’artère ombilicale (). Une fois le curage terminé, les paquets ganglionnaires sont placés dans un sac de type Endobag® et laissés dans l’abdomen jusqu’à la fin de l’intervention ().
Figure 4 : Identification de l’uretère (U) droit au croisement avec l’artère iliaque primitive droite (PIA).
Figure 5 : Curage iliaque externe droit. EIA : artère iliaque externe ; GFN : nerf génito-fémoral ; U : uretère.
Figure 6 : Curage comprenant la fosse obturatrice (Obt fossa) ainsi que la région sous le nerf obturateur jusqu’à l’artère iliaque interne (IIA). Umb Art : artère ombilicale ; EIA : artère iliaque externe, GFN : nerf génito-fémoral ; U : uretère.
Figure 7 : Aspect final du curage étendu à droite. ON : nerf obturateur ; EIA : artère iliaque externe ; IIA : artère iliaque interne ; GFN : nerf génito-fémoral ; U : uretère.


Résultats

Le statut ganglionnaire est un facteur pronostique majeur lors de la prise en charge du cancer de prostate localisé ou des tumeurs de vessie infiltrant le muscle. Il permet d’adapter le suivi postopératoire et de sélectionner les patients candidats à un traitement adjuvant.
Dans le cancer de prostate, le curage ganglionnaire n’est pas systématique. La décision de réaliser un curage repose sur l’agressivité de la maladie. Plusieurs nomogrammes ont été publiés afin d’évaluer le risque d’envahissement ganglionnaire. Cependant, la plupart de ces nomogrammes reposent sur des séries de curage limité qui sous-estiment le taux réel de métastases ganglionnaires. Récemment, Briganti et al. ont publié un nomogramme, validé en externe, reposant sur les données de curages étendus . Les guidelines de l’EAU recommandent de réaliser un curage lorsque le risque d’envahissement ganglionnaire est supérieur à 5 % d’après ce nomogramme. Pour l’AFU, le curage n’est actuellement recommandé que pour les patients ayant un risque intermédiaire ou élevé, selon la classification de D’Amico . Dans ce cas, une lymphadénectomie intéressant au minimum les régions iliaque externe, obturatrice et iliaque interne doit être considérée. L’objectif du curage est d’optimiser la stadification loco-régionale de la maladie. Il pourrait également avoir un rôle thérapeutique : la première étude randomisée comparant curage limité et étendu dans le cancer de prostate localisé a montré une amélioration de la survie sans récidive biologique avec le curage étendu, de 12 % chez les patients ayant un risque intermédiaire et de 20 % pour les risques élevés .
La cystectomie totale est systématiquement associée à un curage ganglionnaire régional dans un but de stadification et de traitement du cancer. Le nombre de ganglions à obtenir et les limites précises du curage sont controversés. Dans les études rétrospectives, le seuil de 10 à 15 ganglions prélevés était suffisant pour une évaluation satisfaisante du statut ganglionnaire, tout en améliorant la survie spécifique . De même, la survie sans progression est corrélée au nombre de ganglions obtenus lors du curage. En effet, le curage limité est associé à une stadification insuffisante de la maladie et à un pronostic plus péjoratif, quel que soit le statut ganglionnaire . L’attitude actuelle est donc de privilégier le curage étendu, si possible jusqu’à la bifurcation aortique : plusieurs études ont en effet montré un bénéfice en termes de survie sans récidive et de survie spécifique, par rapport au curage standard .


Complications

Le bénéfice du curage ganglionnaire (meilleure stadification et potentiel rôle thérapeutique) doit être mis en balance avec les complications possibles. Celles-ci comprennent les complications peropératoires : plaie de l’uretère, des vaisseaux iliaques ou du nerf obturateur à l’origine d’un déficit moteur ou sensitif. Cependant, la plupart des complications sont postopératoires : lymphocèle, lymphœdème, iléus, thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire. Avec un taux rapporté entre 0 et 8 %, la lymphocèle est la complication la plus fréquente, bien qu’elle soit le plus souvent infra-clinique (). Une intervention n’est nécessaire qu’en cas de symptômes, soit à type de compression pelvienne, soit en cas de complication secondaire à type d’infection, d’œdème, d’iléus ou de thrombose veineuse profonde. Les complications graves (grade 3–4 dans la classification de Clavien) sont rares, variant de 0 à 5 % dans les séries de curage cœlioscopique robot-assisté . De plus, la réalisation ou non du curage ne semble pas modifier le taux global de complications, ni les pertes sanguines peropératoires . En revanche, la durée opératoire est significativement augmentée en cas de curage, de 47minutes en cas de curage standard et de 72minutes en cas de curage étendu . Récemment, une équipe a montré que le nombre de ganglions prélevés était un facteur indépendant de récupération des érections lors de la prostatectomie totale robot-assistée, bien qu’aucune différence n’ait été prouvée dans les séries de curage par voie ouverte . Cependant, la plupart des données publiées sont en faveur de résultats comparables quelle que soit la voie d’abord, ouverte ou cœlioscopique robot-assistée .
Figure 8 : Lymphocèle postopératoire sur le TDM en coupe axiale (a) et coronale (b).


Conclusion

Le curage ganglionnaire ilio-obturateur par voie cœlioscopique robot-assistée est une technique faisable et sûre, avec une morbidité faible. Le type et la fréquence des complications sont tout à fait comparables à ceux décrits par voie cœlioscopique ou par voie ouverte. Actuellement, le curage limité doit être abandonné pour privilégier un curage intéressant au minimum les régions iliaques externe, obturatrice et iliaque interne afin d’optimiser la stadification loco-régionale et améliorer le pronostic des patients.
Points essentiels
  • Le statut ganglionnaire est un facteur pronostique majeur lors de la prise en charge du cancer de prostate localisé ou des tumeurs de vessie infiltrant le muscle.
  • Les indications et l’étendue du curage ganglionnaire pelvien sont identiques quelle que soit la voie d’abord utilisée.
  • Lors de la prise en charge du cancer de prostate, quand un curage ganglionnaire est indiqué, une lymphadénectomie intéressant au minimum les régions iliaque externe, obturatrice et iliaque interne doit être considérée.
  • Dans les tumeurs de vessie infiltrantes, un curage ilio-obturateur étendu, remontant jusqu’à la bifurcation aortique, est fortement recommandé, avec un consensus sur un seuil de 10 à 15 ganglions pour une évaluation satisfaisante du statut ganglionnaire.
  • Le type et la fréquence des complications en chirurgie robotique sont comparables à ceux décrits par voie cœlioscopique ou par voie ouverte.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.