Comment entretenir son urétérorénoscope souple ?

07 décembre 2014

Mots clés : Endoscopie, Urétéroscopie souple, Calcul, Maintenance, Laser
Auteurs : S. Doizi, O. Traxer
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 4, F95-F102
Introduction : L’urétéroscopie souple est devenue une des techniques chirurgicales les plus utilisées dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des pathologies du haut appareil urinaire. Cependant, les urétéroscopes souples (URS-S) n’en demeurent pas moins des instruments fragiles qu’il faut manier avec précaution. L’objectif de cet article est d’apporter des conseils afin de préserver au mieux son URS-S.
Matériel et méthodes : Élaboration de conseils à partir de données issues d’une revue de la littérature effectuée via Pubmed et de l’expérience d’un centre expert en urétéroscopie souple.
Résultats : Des conseils sont donnés sur les points suivants : stockage de l’URS-S, désinfection de l’URS-S, test d’étanchéité, manipulation de l’URS-S, la table d’instrumentation, le câble de lumière froide, la gaine d’accès urétéral, calculs caliciels inférieurs, fibres laser, instruments.
Conclusion : Le respect de certaines règles permet d’augmenter la durée de vie de son URS-S.


Introduction

L’endo-urologie a connu de nombreux progrès ces trente dernières années dont l’un est le développement de l’urétérorénoscopie souple (URS-S). Le développement de cet outil et des instruments souples (paniers, pinces) associés au laser Holmium : YAG lui ont permis d’élargir ses indications avec la prise en charge diagnostique et thérapeutique de pathologies du haut appareil urinaire (lithiase urinaire et tumeurs urothéliales). Décrite pour la première fois en 1964 par Marshall, le premier succès d’un urétéroscope souple avec déflexion active remonte à 1971 et a été reporté par Takayasu et al. [1,2]. À cette date, l’URS-S était confrontée aux problèmes suivants : faible résolution, faible angle de déflexion, difficulté d’insertion urétérale et absence d’irrigation jusqu’à 1974 . Mais cette technique a bénéficié de nombreuses évolutions dans les années 1980–1990 (fibres optiques, miniaturisation, déflexions passives et actives, canal opérateur) dont la dernière est l’urétéroscopie numérique en 2006. Actuellement, nous pouvons distinguer deux types d’URS-S : les URS-S optiques et les URS-S numériques. La différence entre ces deux outils réside dans la méthode d’illumination et de traitement/transmission de l’image : l’illumination et la visualisation se faisant par le biais de fibres optiques dans un cas tandis que dans l’autre l’illumination se fait par des fibres optiques ou par un système de diodes (LED) et la réception de l’image se faisant par l’intermédiaire d’un capteur numérique situé à l’extrémité distale de l’endoscope (capteur CMOS ou CCD). Dans les deux cas, la plupart des constructeurs proposent des modèles avec un canal opérateur (permettant l’irrigation et l’utilisation d’instruments souples) et au moins une déflexion active de l’extrémité distale de 270° (dans le sens ventral pour tous, et pour certains également en déflexion dorsale allant de 180 à 270°). Malgré les progrès réalisés dans la résistance des urétéroscopes, ils n’en demeurent pas moins des instruments fragiles qu’il faut manipuler avec précaution. Plusieurs études se sont donc intéressées aux causes à l’origine de réparations des URS-S et les facteurs pouvant améliorer leur longévité.
L’objectif de cet article est d’apporter des conseils afin de préserver son URS-S à partir de données de la littérature et de l’expérience d’un centre expert en urétéroscopie souple.


Le stockage de l’URS-S

Des dommages peuvent être occasionnés lors du stockage lorsque les URS-S ne sont pas bien rangés : enroulés, rangés avec d’autres instruments. Il existe cependant des recommandations des fabricants invitant à stocker les URS-S dans des armoires dédiées permettant de garder l’endoscope rectiligne. L’URS-S ne devra en aucun cas être stocké enroulé comme cela peut être le cas dans certaines mallettes fournies avec l’endoscope, ces dernières étant dédiées au transport de l’endoscope (risque de dommage des fibres optiques et de la gaine de l’URS-S) . À noter que certaines de ces mallettes permettent de garder l’URS-S rectiligne ().
Figure 1 : Le stockage.


La désinfection de l’URS-S

Les URS-S ne sont pas autoclaves et sont désinfectés par trempage à froid. Avant et après toute utilisation doivent être vérifiés les éléments suivants : étanchéité (test d’étanchéité), canal opérateur, flexibilité, visibilité (Fig. 2–5). Le canal opérateur est d’abord nettoyé au moyen d’une brosse dédiée à cet effet (). Quelle que soit la méthode de désinfection employée (acide peracétique 35 % ou glutaraldehyde 2,4 %), celle-ci n’affecte pas la durabilité de l’endoscope à condition de respecter les temps de trempage, les produits utilisés étant une source de dégradation de l’endoscope du fait de leur agressivité (Fig. 4 et 5). Les bacs dédiés aux différents temps de la désinfection devront être suffisamment grands pour éviter toute plicature de l’URS-S (). Les seuls facteurs identifiés à l’origine de dommages lors de l’étape de désinfection ont été l’absence de personnel dédié à l’endo-urologie et le manque de formation (bonnes pratiques de manipulation et les gestes à proscrire) [4,6,7].
Figure 2 : La désinfection.
Figure 3 : La désinfection.
Figure 4 : La désinfection.
Figure 5 : La désinfection.


Test d’étanchéité

Tous les URS-S actuels sont équipés d’une connexion (valve test) pour tester l’étanchéité (= intégrité) du canal opérateur de l’endoscope. Le test est positif si l’URS-S n’est plus étanche. Cela signifie que le canal opérateur est perforé et que l’URS-S ne peut plus être utilisé. Si l’URS-S est étanche, le test est dit négatif. Pour réaliser ce test, l’extrémité distale de l’URS-S doit être plongée dans un bac d’eau. De l’air est injecté par la valve test à l’aide d’une poire munie d’un manomètre (). Si le canal opérateur est perforé, l’air s’échappe par l’extrémité de l’URS-S : on dit que l’URS « bulle ». Afin de ne pas méconnaître une perforation, ce test d’étanchéité doit être effectué sur un URS-S en position rectiligne puis déflexion ventrale et dorsale (une fuite peut être révélée en déflexion et masquée en position rectiligne). Ce test doit être réalisé avant et après chaque intervention .
Figure 6 : Le test d’étanchéité.


La manipulation de l’URS-S

Afin de réduire le risque de lésions des câbles de déflexions et des fibres optiques, il est nécessaire de former et d’informer régulièrement l’ensemble du personnel du bloc opératoire sur les bonnes pratiques de manipulation et les gestes à proscrire. Le transport de l’URS-S au bloc opératoire doit se faire au moyen de bacs dédiés à cet effet et suffisamment grands pour que l’URS-S ne soit pas plié ou que l’extrémité ne soit pas en butée contre les bords du bac. Lorsque l’on circule avec l’URS-S, celui-ci ne doit pas être tenu en position rectiligne (expose au dommage de la pointe) ou pliée (expose aux dommages des câbles et fibres optiques). Il est important d’être particulièrement vigilant pour éviter tout choc de l’extrémité distale des URS-S numériques, le capteur numérique se situant à ce niveau. La bonne tenue doit se faire à deux mains avec un URS-S décrivant une courbure harmonieuse et en protégeant l’extrémité distale ().
Figure 7 : La manipulation.


La table d’instrumentation

Sur la table d’instrumentation, l’URS-S doit avoir une place dédiée et il faudra éviter toute courbure de celui-ci, sa position devant rester rectiligne (Fig. 8 et 9). Aucun instrument ne devra être posé sur l’endoscope. Certains recommandent même une table supplémentaire dédiée à l’URS-S pour éviter toute mauvaise manipulation .
Figure 8 : La table d’instrumentation.
Figure 9 : La table d’instrumentation.


Le câble de lumière froide

La source de lumière froide au Xénon (maximum 150 Watts) permet d’obtenir une brillance et un contraste optimal des cavités rénales. Les câbles optiques doivent être des câbles d’endo-urologie de 3,5mm de section (adaptés aux optiques d’endoscopies mesurant 4mm de diamètre) à ne pas confondre avec les câbles de cœlioscopie de 4,8mm de section (adaptés aux optiques de 5 et 10mm de diamètre pour la laparoscopie) qui risquent d’endommager les fibres optiques de l’endoscope ().
Figure 10 : Le câble de lumière froide.


La gaine d’accès urétéral

La gaine d’accès urétéral permet de prolonger la durée de vie des URS-S en réduisant le stress infligé à l’extrémité distale de l’URS-S lors de sa montée et de répéter les entrées-sorties de l’URS-S sans danger, l’endoscope restant rectiligne lors de son insertion (évite les pliures à l’origine de perte de déflexion) [11–15]().
Figure 11 : La gaine d’accès urétéral.


Calculs caliciels inférieurs

En présence d’un calcul caliciel inférieur, il faudra toujours tenter de le relocaliser dans le pyélon ou le calice supérieur avant de commencer à le fragmenter, le risque étant de casser la fibre laser et ainsi perforer le canal opérateur de l’URS-S au moment du tir [13,16,17]. Si un calcul doit être fragmenté en caliciel inférieur car impossible de le relocaliser, l’introduction de la fibre se fera alors que l’URS-S est en position rectiligne, la déflexion étant effectuée lorsque la fibre sera à la pointe de l’endoscope . Il faudra de plus réduire l’énergie laser utilisée pour la fragmentation afin de diminuer le risque de microfissures de la fibre qui peuvent alors occasionner des lésions du canal opérateur [12,18]. Lors de la fragmentation dans le calice inférieur, il est recommandé aussi de réduire le temps de travail autant que possible afin de ne pas abîmer les câbles de l’URS-S à l’origine d’une perte de déflexion active [13,17].


Fibres laser

Le canal opérateur de 3,6 Fr des urétéroscopes souples n’admet que des fibres laser allant jusqu’à 365μm pour permettre une irrigation résiduelle suffisante. L’utilisation des fibres de 200μm permet de garder une déflexion quasi complète de l’endoscope contrairement à celles de 365μm mais au risque d’une fragilité plus importante. Les fibres restérilisables doivent être stockées dans des boites individuelles ou dans des sachets avec un diamètre d’enroulement minimal de 20cm pour éviter la création de microfissures qui pourront entraîner des cassures de la fibre et donc de l’endoscope au moment du tir. De même, aucun objet ne doit être posé sur ces fibres au moment de leur stockage ou utilisation, le risque étant de les abîmer par phénomène d’écrasement (). Ces fibres laser doivent être manipulées avec soin pendant leur utilisation et le nettoyage. Au moment de leur utilisation, elles devront systématiquement être testées afin de détecter des fissures pouvant être à l’origine de perforation du canal opérateur au moment du tir. Un des moyens pour éviter ce risque de lésion de la fibre dû aux multiples utilisations, procédures de stérilisation…, est de recourir à des fibres laser à usage unique .
Figure 12 : Fibres laser.
Lors de l’introduction de la fibre laser dans l’URS-S, celui-ci ne devra en aucun cas être en déflexion au risque de fragiliser la fibre (risque de cassure) et le canal opérateur (frottement dans le canal opérateur à l’origine d’usure, d’où une moins bonne insertion des instruments ultérieure, et risque de perforation). Il faudra donc veiller à ce que l’URS-S soit en position parfaitement rectiligne (contrôle par fluoroscopie éventuel) [9,11,20]. Pour éviter ce genre d’accidents, Hollenbeck et al. ont décrit un cathéter de 2 Fr qui s’introduit dans le canal opérateur afin de le protéger. La fibre sera ensuite introduite dans ce cathéter .
Une fois introduite, la pointe de la fibre devra sortir à l’extrémité de l’URS-S et apparaître dans le champ visuel afin d’éviter de brûler la partie distale du canal opérateur de l’URS-S au moment du tir laser, même si certains constructeurs ont ajouté une couronne de céramique à l’extrémité de l’URS-S pour éviter cet accident . La visualisation de l’extrémité de la fibre laser à l’écran de contrôle est un gage de sécurité. De même, le générateur laser devra être en position d’ « attente » pour éviter de tirer par mégarde lors de l’introduction de la fibre dans l’URS-S.
La fibre devra ensuite être bloquée en serrant le joint d’étanchéité au maximum pour éviter que celle-ci ne se mobilise d’avant en arrière et n’aille léser le canal opérateur. La fibre sera donc solidaire de l’URS-S et l’accompagnera lors de ses mouvements .
Lors de la fragmentation du calcul, il est préférable de le réaliser en une seule étape et ensuite d’extraire les fragments plutôt que de multiplier les changements d’instruments pouvant être source de dommage du canal opérateur et de fragilisation de la fibre.
Lorsque l’extrémité de la fibre est usée, il est recommandé de ne pas la dénuder, cela la rendant fragile avec le risque de se casser dans le canal opérateur. Il suffit de couper la fibre avec une paire de ciseaux ().
Figure 13 : Fibres laser.


Instruments

Le passage répété des instruments (panier, fibre laser, fil guide, pince) entraîne une usure du canal opérateur . Il est donc préférable d’utiliser des instruments en nitinol dont l’avantage est une grande souplesse et permet de garder une déflexion active quasi complète. Les câbles de déflexion de l’URS-S seront ainsi moins soumis au stress et les angles de déflexion seront ainsi conservés [10,11,22].
Points essentiels
  • Manipulation des urétéroscopes souples avec précaution.
  • Respecter les procédures de stockage et de désinfection (test d’étanchéité).
  • Ne pas plier l’urétéroscope souple (attention lors du stockage, manipulation, transport).
  • Utiliser un câble de lumière froide dédié à l’endoscopie.
  • Toujours tenter de relocaliser un calcul caliciel inférieur.
  • Respecter les règles d’utilisation du laser avec l’urétéroscope souple.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.