Cicatrisation dirigée par pression négative avec le système VAC : principes, techniques et indications

25 novembre 2013

Mots clés : VAC, Cicatrisation dirigée, Perte de substance
Auteurs : G. Philouze, M. Scotté
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 4, F106-F110
Le système Vacuum Assisted Closure (VAC) permet une cicatrisation efficace en cas de plaie étendue avec perte de substance cutanéo-musculaire. L’efficacité de ce traitement obéit cependant à des règles strictes de procédure et d’évaluation clinicobiologique préthérapeutique et au cours de la phase des pansements par VAC. Le succès de ce type de cicatrisation par pression négative aboutit à une réépithélialisation complète dans le meilleur des cas, mais un recours à une fermeture secondaire de la plaie ou à une greffe de peau peut être parfois nécessaire.


Introduction

Le Vacuum Assisted Closure (VAC) est une technique de fermeture des plaies abdomino-périnéales complexes efficace en cas de perte de substance cutanéo-musculaire voire de plaies abdominales ouvertes (laparostomie). Son principe repose sur l’application sur la plaie d’un système de pression négative qui favorise la cicatrisation en diminuant la prolifération bactérienne, stimulant la néo-angiogenèse et réduisant l’œdème lésionnel. Ces mécanismes diminuent progressivement la taille de la plaie et favorisent la création d’un tissu cutané sain, à condition de procéder à une détersion et un parage chirurgical de la plaie avant chaque procédure pour en assurer son efficacité. Argenta et al. ont été les premiers en 1997 à diffuser cette technique en utilisant une mousse de polyuréthane reliée de manière étanche à un système de pression négative régulé par une unité centrale. L’utilisation du VAC nécessite cependant une bonne évaluation clinique initiale, ainsi qu’une définition claire des objectifs thérapeutiques pour en assurer son efficacité. Le but de ce travail est de rapporter la technique de ce nouveau mode de pansement ainsi que ses principales indications chirurgicales.


Principes

Devant une perte étendue de substance cutanée ou de plaie abdominale ouverte, il convient avant tout d’en traiter l’étiologie et d’optimiser la prise en charge nutritionnelle du patient.
Avant d’utiliser la thérapie VAC, il est primordial d’évaluer les critères cliniques suivants afin de s’assurer de son efficacité :
  • bonne vascularisation de la plaie ;
  • présence de tissu sain et de tissu de granulation ;
  • bonne détersion de la plaie ;
  • présence d’exsudats en quantité importante ;
  • plaie supérieure à 2cm.
Le dispositif ne doit pas être appliqué au contact de tissus nécrotiques, de tissus cancéreux ni directement sur des organes sans interface de protection. De même, il n’est pas recommandé d’utiliser le VAC au contact direct d’une fistule digestive ou sur une anastomose non protégée .
Les principes thérapeutiques du VAC reposent sur :
  • l’élimination des exsudats et la réduction de l’œdème péri-lésionnel ;
  • la diminution de la prolifération bactérienne ;
  • la stimulation du tissu de granulation et de la néo-angiogenèse ;
  • la diminution progressive de la complexité et de la taille de la plaie.
Enfin, l’évaluation régulière de la plaie, de sa taille et de son aspect, est un point important qui permet de décider d’arrêter le traitement, de procéder à une fermeture de celle-ci ou à une greffe de peau.


Technique

Les laboratoires qui commercialisent ce type de dispositif fournissent habituellement des kits complets () permettant la réalisation du pansement sous anesthésie générale au bloc opératoire.
Figure 1 : Matériel nécessaire. Le kit (A) comprend une mousse noire de polyuréthane (), des films plastiques (●) et une tubulure de raccordement () au système aspiratif (B), muni d’ un réservoir.


Traitement étiologique et débridement de la plaie

Le premier temps commence par le traitement chirurgical de la plaie par l’exérèse des tissus nécrotiques (). Il convient ensuite de débrider la plaie pour la rendre plus facilement appareillable et assurer sa bonne cicatrisation. Cette étape se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale. Le débridement de la plaie doit être répété à chaque nouveau pansement.
Figure 2 : Exemple de Vacuum Assisted Closure périnéal dans le cadre d’une condylomatose géante (A). Exérèse totale de la lésion (B) puis débridement de la plaie afin d’obtenir un tissu sain (C).
Après avoir délimité les berges de la plaie par un pansement simple ou une mousse blanche, une mousse noire de polyuréthane à pores ouverts et hydrophobe est appliquée directement sur la plaie La mousse de polyuréthane doit être découpée aux ciseaux ou au bistouri froid de manière à s’adapter précisément à la taille de la plaie. Dans les lésions profondes ou creusantes, plusieurs plaques de mousse peuvent être superposées afin de combler le manque de substance. Ensuite, la plaie est soigneusement recouverte d’un ou plusieurs films plastiques en tension pour assurer l’étanchéité du dispositif mousse-plaie. Cette étape essentielle peut être compliquée par l’anatomie du patient et la localisation de la plaie, notamment dans les VAC périnéaux. Enfin, une marge d’au moins 5cm au-delà de la mousse est nécessaire pour obtenir une étanchéité satisfaisante.


Raccord à l’unité centrale et mise en route

Une fois le dispositif étanche, un orifice de 1 à 2cm est créé et une pastille adhésive y est insérée en son centre (). Celle-ci est reliée par une tubulure à l’unité centrale que l’on met en route à une pression négative comprise entre –25 et –200mmHg (de manière habituelle –100 à –150mmHg). Cette dépression entraîne une rétraction de la mousse, ce qui confirme l’étanchéité du système. Le pansement est ensuite changé toutes les 48 à 72h jusqu’à la fin du traitement.
Figure 3 : Application de la mousse au contact de la plaie débridée, mise en place des films adhésifs et de la tubulure d’aspiration.


Fin de la thérapie VAC

La présence d’un tissu de granulation bien vascularisé est un signe de bonne réépithélialisation. L’arrêt du système est envisageable lorsque la plaie est complètement fermée, ou lorsqu’une fermeture chirurgicale ou une greffe de peau () sont possibles. L’utilisation de pansements gras peut aussi être une aide à la suite du VAC pour terminer la cicatrisation. ̈Par ailleurs, en l’absence d’amélioration lors de deux changements de pansement consécutifs ou à l’issue d’une semaine d’utilisation, le traitement par pression négative doit être arrêté .
Figure 4 : Aspect de la cicatrisation après greffe de peau ; l’anus est maintenu ouvert par un drain tubulé ().


Indications

Les indications du VAC ont été précisées dans un rapport de la Haute Autorité de santé paru en 2011 . À la phase aiguë, ce traitement peut être utilisé dans les plaies traumatiques non suturables, les exérèses chirurgicales ou les désunions de plaie postopératoire si ces situations s’accompagnent d’une perte de substance étendue et/ou profonde. Dans les plaies chroniques (ulcères du pied diabétique, ulcères de jambe complexes, escarres), ce traitement ne doit être envisagé qu’en seconde intention après échec d’un traitement par pansements bien conduit.
En urologie comme en chirurgie digestive, les plaies abdomino-périnéales après amputation abdomino-périnéale, exérèse d’une condylomatose géante () ou traitement d’une gangrène de Fournier [5,6] et les plaies abdominales ouvertes (laparostomie) en sont les situations les plus fréquentes. Le but du VAC est de permettre, après une bourgeonnement suffisant, une suture secondaire ou une greffe cutanée et à terme une cicatrisation complète ().
Figure 5 : Aspect final de la cicatrisation périnéale.
Dans tous les cas, une évaluation nutritionnelle du patient et une alimentation hypercalorique pour obtenir des taux d’albumine et de préalbumine satisfaisants sont indispensables. Une antibiothérapie adaptée est parfois nécessaire. Enfin, le succès de ce traitement dépend d’une évaluation clinique fréquente du patient et de la plaie, permettant de moduler la fréquence des pansements et le réglage approprié des pressions.


Résultats

De nombreux travaux, rapportant pour la plupart des expériences de l’utilisation du VAC sur des petites séries de patients, ont été publiés. Une étude récente a rapporté les résultats du VAC chez 578 patients en laparostomie et a montré une diminution significative du délai de fermeture pariétale sans augmentation des taux de mortalité, de fistules digestives ou d’hémorragies . Dans le traitement de la gangrène de Fournier, le système VAC a permis une diminution de la fréquence des pansements et de la durée d’hospitalisation .


Conclusion

Compte tenu de son efficacité, le système VAC semble très utile pour obtenir la cicatrisation des plaies périnéales complexes et constitue actuellement une technique efficace dans l’arsenal thérapeutique à la disposition des chirurgiens urologues.
Les points essentiels à retenir
  • Le système VAC permet la cicatrisation efficace des plaies complexes avec perte de substance cutanéo-musculaire.
  • Son efficacité repose sur le respect de critères cliniques précis : plaie bien vascularisée avec tissu sain et tissu de granulation, détersion à chaque pansement.
  • Le pansement doit être répété toutes les 48–72h et son utilité réévaluée.
  • En cas d’infection, ce délai peut être raccourci et des mesures telles qu’une antibiothérapie systémique et une nutrition adéquate doivent être associées.
  • La fin du traitement doit être envisagée quand la plaie est fermée ou lorsqu’une fermeture chirurgicale ou une greffe de peau sont réalisables.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.