Chirurgie des déformations de la verge de l’adulte, quelle technique pour quelle déformation ?

07 décembre 2014

Mots clés : Lapeyronie, Courbure congénitale, Yachia, Nesbit, Incision-greffe, Excision-greffe
Auteurs : R. El Osta, D. Chevallier
Référence : Progrès FMC, 2014, 24, 4, F115-F120
Introduction : La chirurgie est souvent le traitement de référence des déformations de la verge. Devant la présence de multiples techniques possibles et leurs résultats différents sur la correction de la déformation, le raccourcissement, le risque d’impuissance et le risque d’insensibilité, il est nécessaire d’avoir une stratégie thérapeutique personnalisée.
Méthodes : Mise au point des différentes techniques chirurgicales dans le traitement des déformations de la verge. Recherche bibliographique à l’aide de la base de données Medline en utilisant les mots clés : Lapeyronie, courbure congénitale, Yachia, Nesbit, incision-greffe, Excision-greffe.
Résultats : Orientation du choix de la technique selon la déformation et l’étiologie.
Discussion : Bilan préopératoire et suivi postopératoire de cette chirurgie.


Abréviations

IIC
Injection intracaverneuse

CC

Corps caverneux

DE

Dysfonction érectile


Introduction

Les déformations de la verge en érection sont un motif de consultation fréquent. Elles peuvent être congénitales concernant l’adulte jeune, ou acquises à un âge plus tardif. Parmi les causes congénitales, on retrouve les brièvetés de l’urètre, des malformations, essentiellement l’hypospadias et l’épispadias et une asymétrie, voire une hypoplasie d’un corps caverneux.
Parmi les causes acquises, on retrouve la maladie de Lapeyronie et les séquelles de traumatismes percoïtaux de l’albuginée.
La maladie de Lapeyronie est une déformation acquise de la verge en érection et consiste en une induration plastique du pénis par altération localisée du tissu conjonctif de l’albuginée des corps caverneux.
La plaque fibreuse peut entraîner une incurvation, une douleur, une constriction et une dysérection d’aval.
Elle concerne 0,30 à 0,70 % de la population mâle adulte .
La moyenne d’âge est de 53ans.
En cas de pénétration difficile et à la demande du patient, le traitement de la maladie de Lapeyronie est chirurgical lorsque la plaque est stabilisée.
La chirurgie est souvent le traitement de référence. Il n’existe aucun traitement médical ni physique ayant démontré une efficacité significative dans le traitement des déformations de la verge.
Devant la présence de multiples techniques possibles et leurs résultats différents sur la correction de la déformation, le raccourcissement, le risque d’impuissance et le risque d’insensibilité, il est nécessaire d’avoir une stratégie thérapeutique personnalisée.
Le but de notre travail est de :
  • décrire les différentes techniques chirurgicales pour corriger les déformations de la verge ;
  • proposer un arbre décisionnel pour le choix de la technique selon la déformation et l’étiologie ;
  • donner notre avis d’expert et ce que nous estimons comme nécessaire dans le bilan préopératoire et le suivi postopératoire de cette chirurgie.
Ce travail a reposé sur une analyse de la littérature en langues française et anglaise, ayant utilisé la base de données bibliographique National Library of Medicine (Medline). Les termes de recherche étaient lapeyronie, courbure congénitale, Yachia, Nesbit, incision-greffe, excision-greffe.


Les techniques chirurgicales


Installation

Seule la verge est gardée dans le champ opératoire. Une aiguille d’épicrânienne est mise en place dans un des corps caverneux en transglandulaire et fixée par un point. Cette aiguille est reliée au dispositif de perfusion du sérum salé isotonique (à température ambiante). Un garrot est placé à la base de la verge ou une simple compression est réalisée afin de permettre des tests d’érection peropératoire.


Abord chirurgical commun

L’abord chirurgical des corps caverneux peut être réalisé de plusieurs façons : soit par abord électif localisé au niveau de la plaque ou à l’opposé de la plaque (là où l’incision des corps caverneux est réalisée), soit par voie médiane pénoscrotale ou par une incision coronale. Cette dernière technique permet un déshabillage complet de la verge.


Incision muqueuse

Le premier temps opératoire consiste le plus souvent à réaliser une posthectomie. Cette solution est toujours proposée pour limiter au maximum le risque de complication postopératoire en particulier, les paraphimosis et les complications infectieuses.
Toutefois, la posthectomie n’est plus un dogme absolu dans la chirurgie de la verge . Elle resterait éventuellement possible en cas de reprise chirurgicale ou s’il existe un phimosis .
Quand la posthectomie n’est pas réalisée, une incision muqueuse coronale à un centimètre du sillon balanopréputial est effectuée.


Incision des tissus sous-cutanés

On dissèque les tissus sous-cutanés en allant jusqu’au fascia de Buck.


Dégantage de la verge

La verge est ensuite dégantée jusqu’à sa base, laissant apparaître les corps caverneux et le corps spongieux sur toute la longueur de la verge.


Dissection des bandelettes et de l’urètre

Selon la localisation de la plaque et la technique opératoire choisie, il est parfois nécessaire de disséquer les bandelettes nerveuses ou le corps spongieux pour les protéger.
La dissection débute à distance des bandelettes et de l’urètre pour ne pas les léser. Elle permet de les libérer des corps caverneux.
Certains auteurs comme Lue préfèrent disséquer entre les bandelettes nerveuses à midi sur la verge, puis latéralement afin de ne pas léser de petits filets nerveux latéraux.
Une fois ceux-ci libérés, un lacs élastique est placé sur pincette. Une longueur suffisante doit être disséquée pour réaliser la plicature des corps caverneux ou l’incision de la plaque.


Technique de Nesbit [3–4]

La technique princeps a été décrite par Nesbit dans deux revues nord-américaines en 1964 , puis en 1965 pour la prise en charge de courbure congénitales de la verge . Cette technique consiste à exciser une ellipse longitudinale d’albuginée autour des pinces d’Allis placées pour mimer la correction et à refermer en suturant transversalement. Il est conseillé de ne pas réaliser d’excision large d’albuginée pour éviter le risque de dysfonction érectile postopératoire.
Figure 1 : Technique de Nesbit.
Nous réalisons une excision en « quartier d’orange » de l’albuginée controlatérale par rapport à la position de la plaque. Pour décider de la position exacte de l’incision de l’albuginée, des tests de plicatures sont réalisés à l’aide de pince d’Allis au cours d’un test d’érection. L’incision des corps caverneux a une taille d’environ 1cm sur 0,5cm. Son grand axe est transversal. La position, les dimensions et l’orientation de l’excision peuvent varier selon la déformation de la verge ; 1mm d’incision corrige environ 10° de courbure . Il est parfois nécessaire de disséquer et mettre sur lacs l’urètre ou les bandelettes. L’incision est ensuite refermée par points inversants séparés de fil non résorbable tressé. Un test d’érection est à nouveau réalisé et si la correction est insuffisante, une nouvelle incision selon la même technique ou selon celle de Yachia peut être utilisée.


Technique de Yachia

Le principe de Heineke-Mikulicz consiste à réaliser non pas une excision comme dans la technique de Nesbit mais une incision longitudinale de l’albuginée puis une suture transversale à points séparés inversants de fils non résorbable . Yachia a proposé de ne plus pratiquer une large incision mais plusieurs plus courtes. Ces incisions sont réalisées deux par deux en symétrique si la courbure est ventrale ou dorsale à l’opposé de la plaque. Par exemple, si la plaque est localisée à la face dorsale de la verge, les incisions sont réalisées sur la face ventrale de part et d’autre de l’urètre. Les incisions font 2 à 5mm et sont longitudinales. Elles sont ensuite fermées transversalement par deux points de fil tressé non résorbable inversants et un point de fil tressé résorbable afin d’enfouir les nœuds. La position et le nombre d’incisions dépendent de la courbure, le résultat étant évalué en réalisant des tests d’érection. Comme pour la technique de Nesbit, il nous semble important que les points en fil non résorbable soient inversants pour éviter au patient de les sentir, ce qui est souvent douloureux.
Figure 2 : Technique de Yachia.


Patch de corps caverneux

Lorsqu’une correction par plicature ne peut pas permettre une correction suffisante ou alors au prix d’un raccourcissement de la verge trop important, la correction à l’aide d’un patch peut être envisagée.


Greffon idéal

Le greffon idéal devrait être parfaitement toléré et intégré à l’albuginée, avoir des constantes d’élasticité et de rigidité les plus proches possibles de l’albuginée et enfin être d’utilisation facile. Différents matériaux sont utilisés mais aucun ne remplit complètement les différents critères et aucun consensus ne se dégage .
Des matériaux synthétiques ont été utilisés : Dacron ou Goretex, avec parfois des problèmes de tolérance. Ils ne sont plus utilisés.
Des biomatériaux sont aussi utilisés. L’origine peut être humaine (greffon prélevé sur le patient ou hétérologue) : principalement les greffons veineux mais aussi fascia temporalis, dure-mère, péricarde, tunique vaginale. L’origine peut être animale, en particulier les plaques de « small intestinal submucosa » SIS d’origine porcine : il s’agit d’une matrice extracellulaire acellulaire, composée d’une structure de fibres de collagène et contenant des facteurs de croissance favorisant sa recolonisation .


Technique chirurgicale

Le test d’érection est réalisé afin de visualiser la plaque. Une incision en forme de H modifié par Eydigio est aujourd’hui la technique la plus utilisée comme décrite plus bas (Montorsi et Lue) . Elle est tracée au feutre au niveau de la plaque. La barre centrale du H est située au milieu de la plaque et les barres latérales sont dans l’axe du pénis. L’incision est réalisée sur le tracé et l’on mesure ensuite la longueur du défect longitudinal et transversal.
La mise en place du greffon doit permettre un gain de longueur du côté de la plaque et donc corriger la courbure. La taille du greffon doit être de 30 % supérieure à la taille de l’incision et la congruence doit être la plus complète possible afin d’éviter une fuite entre l’albuginée et la plaque. La suture se fait avec un fil en monofilament (Prolène 3 ou 4/0) non résorbable en commençant par les angles. Un test d’érection est également réalisé pour s’assurer que la correction est satisfaisante et que l’étanchéité est bonne.
L’incision de la plaque est préférée à l’excision complète car cette dernière est associée à un taux plus important d’insuffisance érectile .
Egydio , dans un article consacré aux considérations géométriques de la prise en charge chirurgicale de la maladie de Lapeyronie, a proposé d’adapter l’incision en H au type de déformation. Les barres verticales du H peuvent être ouvertes pour former un angle de 120°. Le tracé du H peut être asymétrique si la courbure est complexe dans les deux plans.
Selon Egydio , tous les types de déformations peuvent être corrigés en adaptant ces principes géométriques.


Fermeture

La fermeture peut être réalisée en deux plans. Un plan sous-cutané est d’abord réalisé par plusieurs points de Vicryl qui permettent de ramener à leur position initiale les différents tissus sous-cutanés et plan cutané par des points séparés de fil résorbable rapide (Vicryl rapide).
On peut aussi réaliser une fermeture en un plan pour favoriser l’évacuation d’éventuels saignements et pour éviter des cicatrices disgracieuses par création d’adhérences.
Le drainage, quand il est nécessaire ou systématiquement pour certains, est effectué par la mise en place de deux ou quatre lames au contact des corps caverneux sur toute leur longueur ou par la mise en place d’un drain de Redon de petit calibre. Si le prépuce a été conservé, on peut réaliser un point au Vicryl sur ce dernier afin d’éviter un paraphimosis en phase postopératoire immédiate. Une sonde vésicale de type Foley 16 Ch est mise en place en fin de procédure. Un pansement légèrement compressif est souhaitable afin d’éviter le saignement. Le pansement permet de garder la verge sur le ventre à 12h entre deux compresses épaisses tenues latéralement par du collant, tout en permettant de voir la coloration du gland.


Choix de la technique


Traitement de la convexité

Ces techniques peuvent être proposées en s’assurant que la longueur de la verge en érection après chirurgie reste au moins de 12cm et devant une courbure de 20 et 60 à 70° pour la maladie de Lapeyronie et jusqu’à 90° pour les courbures congénitales.
Les techniques possibles sont :
  • incision-plicature (Yachia) ;
  • excision-suture (Nesbit)


Traitement de la concavité : les techniques de greffes combinées au traitement de la plaque

Elle est théoriquement réservée aux courbures importantes (>60 à 70∘) et aux patients chez qui le raccourcissement par un traitement de la convexité porterait préjudice à l’accomplissement d’un rapport ou en la présence d’une déformation en verre de montre chez un patient à la fonction érectile conservée.
Les techniques possibles sont :
  • incision de la plaque-greffe ;
  • excision de la plaque-greffe ;
  • prothèse+modelling.


Avis d’expert : le bilan préopératoire et le suivi postopératoire de cette chirurgie


Le bilan préopératoire


Interrogatoire et examen clinique

Les principaux aspects à préciser sont le caractère constitutionnel ou progressivement évolutif de la courbure, les douleurs en érection ou à l’état flaccide, le type de déformation et la présence d’une dysfonction érectile.
L’interrogatoire doit être rigoureux et s’intéresser aux facteurs de risques cardiovasculaires, à l’existence d’une maladie neurologique associée pouvant être également responsable d’une dysfonction érectile majorant les troubles ainsi qu’aux antécédents familiaux.
Un traumatisme ou des microtraumatismes, des injections intracaverneuses, des manœuvres instrumentales urologiques, une maladie de Dupuytren ou de Ledderhose, un diabète, la prise de bêtabloquants associée seront recherchés.
Le but de l’interrogatoire est de détecter la plainte principale afin d’y adapter les propositions thérapeutiques. Est-ce la douleur, la déformation, la dysfonction érectile qui a motivé la consultation ? La pénétration est-elle toujours possible, douloureuse ? Les rapports sexuels sont-ils toujours possibles, quelles adaptations sont nécessaires ?
Concernant la maladie de Lapeyronie, les patients avec une durée d’évolution inférieure à six mois, douleur de la verge et/ou déformation récente sont le plus souvent en phase active et ne sont pas candidats à un traitement chirurgical mais peuvent bénéficier d’un traitement médical ; la douleur peut persister au-delà de cette phase inflammatoire, mais le plus souvent uniquement en érection ; elle est le plus souvent modérée et sauf exception résolutive avant 18 mois.
Les patients ont tous une plaque palpable à l’examen clinique, y compris ceux qui ne l’ont pas palpé eux-mêmes, le plus souvent dans deux tiers des cas la(les) plaque(s) est (sont) située(s) sur la face dorsale avec une déformation dorsale. Les plaques latérales et ventrales sont moins fréquentes et entraînent plus de difficultés coïtales en général. Les plaques multiples symétriques ou présentes dans le septum intercaverneux peuvent entraîner un raccourcissement important, éventuellement associé à une déformation. La consistance de la plaque peut être molle, ferme, calcifiée, voire ossifiée.
La taille de la (des) plaque(s) est appréciée à l’état flaccide et la longueur en traction maximale peut être un élément objectif et intéressant dans le suivi.


Bilan de la déformation

Les déformations sont étudiées le plus souvent à l’aide de photos prises par le patient en érection de face et de profil ou lors d’érections pharmacologiquement induites, permettant d’apprécier au mieux la déformation pour définir la stratégie thérapeutique, ou en cas de clichés de mauvaise qualité ou non réalisable par injection intracaverneuse, voire vacuum. L’évaluation de la qualité de l’érection est basée sur l’interrogatoire en faisant abstraction de la déformation.
La taille du pénis doit être évaluée en traction maximale ou en érection (mesurer les deux courbures). Il est important que le patient reconnaisse l’existence d’une réduction de la taille « efficace » du pénis avant de choisir et d’expliquer les techniques chirurgicales et leurs conséquences sur la taille du pénis.


Imagerie par résonance magnétique de la verge
L’IRM, du fait de ses performances sur les tissus mous, permet d’explorer efficacement les corps caverneux. L’albuginée normale est visualisée sous la forme d’une bande d’épaisseur uniforme de signal très faible, du fait d’une teneur très élevée en fibre de collagènes, et ce quelle que soit la séquence utilisée. Les tissus avoisinants ont tous un signal nettement plus élevé. Le signal des corps caverneux est intermédiare en T1 et hyperintense en T2. Le fascia de Buck, qui délimite l’albuginée en superficie, a un signal relativement élevé qui contraste également nettement avec l’albuginée. La plaque prend l’aspect d’un épaississement irrégulier de l’albuginée qui peut s’étendre au corps caverneux. L’IRM peut être réalisée après érection provoquée par une injection intracaverneuse.
À noter que, seul l’examen par IRM avec injection de produit de contraste permet de visualiser la composante inflammatoire de la plaque dans la maladie de Lapeyronie (technique en cours d’évaluation).


Bilan du statut érectile

Le score IIEF-5 peut être utilisé mais avec certaines limites et un questionnaire spécifique pour la maladie de Lapeyronie est toujours en attente.
Une dysfonction érectile associée à la déformation fera l’objet du bilan biologique recommandé (testostérone totale, bilan lipidique et glycémie). Elle entraînera une prise en charge différente avec une tendance à proposer rapidement une prothèse avec modelling.


Bilan du statut vasculaire : pharmaco-écho-doppler pénien

Le pharmaco-écho-doppler pénien avec injection de produit vasoactif (prostaglandine E1) présente des intérêts multiples.
Il permet de préciser la morphologie de la plaque (visualisation de la plaque, taille de la plaque, calcification[s]).
Deuxièmement, il dépiste une dysfonction érectile préexistante ou associée (fuite veineuse, facteur artériel associé, frein vasculaire).
Troisièmement, il permet, chez des patients ayant des courbures importantes (>60°) ou complexes, de préciser la qualité de la fonction érectile et de choisir la meilleure option thérapeutique.
Il est à réaliser devant une DE associée, une DE « distale » et avant l’intervention dans certaines équipes.
Il est nécessaire qu’il soit réalisé par un médecin expérimenté afin d’améliorer la qualité de l’examen et surtout en assurer sa reproductibilité.


Bilan psychologique

Il est important d’évaluer le retentissement psychologique de la maladie pour le patient et le couple. En effet, pour 81 % des hommes, la maladie de Lapeyronie a des répercussions psychologiques et est responsable d’un réel syndrome dépressif pour 48 % d’entre eux. Pour 54 %, elle engendre des problèmes de couple . Les principaux facteurs de risque de ces troubles semblent être la perte de longueur de verge y compris à l’état flaccide et l’impossibilité d’avoir des rapports sexuels .
Si l’histoire de la maladie est atypique ou le terrain inhabituel, il faut éliminer une lésion maligne de la verge (sarcome des corps caverneux, métastase caverneuse, etc.).
La réalisation d’une biopsie peut être nécessaire.


Le suivi postopératoire


Soins infirmiers

À j1 postopératoire, le pansement est contrôlé. L’éventuel point sur le prépuce est retiré, si celui-ci a été conservé, ainsi que les lames de drainage s’il n’y a pas d’hématome de la verge. La sonde vésicale est également retirée à j1. La reprise mictionnelle est surveillée. Les soins sont ensuite identiques aux soins d’une posthectomie simple et ce quelle que soit la technique opératoire. Toutefois, une attention particulière est portée à la surveillance des patients ayant bénéficié d’un greffon.
Le protocole d’antibioprophylaxie varie selon la technique chirurgicale. Pour les techniques de plicature sans greffon (Nesbit, Yachia, etc.), aucune antibioprophylaxie n’est administrée. Lorsqu’un greffon est utilisé, ainsi que lorsqu’un implant pénien est mis en place, un protocole d’antibioprophylaxie peut être instauré selon les recommandations des collègues d’experts.


Suivi chirurgical

Les patients peuvent regagner leur domicile entre j1 et j2 (à j2 en particulier si mise en place d’un greffon ou éloignement géographique). Les patients sont ensuite revus à 6semaines postopératoires. Entre la sortie d’hospitalisation et le rendez-vous de contrôle, il est demandé de ne pas avoir de rapport sexuel. Cependant, il n’est pas donné au patient de médicaments inhibant les érections. Au contraire, la reprise rapide des érections est importante, en particulier chez les patients avec greffon et ce afin d’éviter le phénomène de rétraction. Des massages, des étirements de la verge, voire une thérapie par traction de la verge sont recommandés 2 à 3semaines après la chirurgie ainsi que par Vacuum après greffon.


Conclusion

La chirurgie des déformations de la verge est un pari qui n’est pas toujours gagnant. Il s’agit de corriger la déformation, maintenir une érection, une sensibilité normale et éviter la prothèse pénienne.
Points essentiels
  • Les déformations de la verge les plus courantes sont celles liées à des courbures congénitales et celles de la maladie de Lapeyronie.
  • La chirurgie est le traitement le plus efficace.
  • Le bilan préopératoire est fondamental et repose sur :
    • l’interrogatoire et l’examen clinique,
    • l’évaluation psychologique,
    • le bilan du statut érectile,
    • éventuellement, le bilan de la déformation par IRM de verge et le bilan du statut vasculaire par pharmaco-écho-doppler pénien.
  • Le choix de la technique chirurgicale dépend du type de la déformation, de l’importance de la courbure ainsi que de la longueur de la verge.
  • La mise en place concomitante d’un implant pénien permanent est indiquée en cas de dysfonction érectile associée.
  • Les suites opératoires sont généralement simples.


Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.