Autoconservation de Sperme et Cancer du Testicule, Qualité du Sperme et Recommandations

13 janvier 2008

Mots clés : Cancer du testicule, sperme, autoconservation
Auteurs : Nathalie RIVES
Référence : Progrès FMC, 2007, 17, 4, 7-9

I. Introduction

Le cancer du testicule est une tumeur rare. Il représente cependant, chez l'homme âgé de 20 à 35 ans, 12% des cancers (Houlgatte et al., 2002). Une augmentation de l'incidence du cancer du testicule est observée depuis trente ans dans la majorité des pays industrialisés (Huyghe et al., 2003). Le cancer du testicule survient parfois chez des hommes présentant une infertilité, une spermatogenèse déficiente ou une cryptorchidie. L'association «infertilité, cryptorchidie et cancer du testicule» correspond au syndrome de dysgénésie testiculaire (Horwich et al., 2006). Près de 90% des patients survivent après traitement d'un cancer du testicule. Cette amélioration spectaculaire de taux se survie est liée aux progrès réalisés dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique. Cependant, les traitements instaurés, chimio- ou radiothérapie, ont une toxicité reconnue sur le testicule (Horwich et al., 2006).

II. Qualité spermatique initiale et congélation

La qualité spermatique au moment du diagnostic de la maladie est un paramètre majeur pouvant modifier la résistance des spermatozoïdes au cours de la congélation-décongélation. Les paramètres spermatiques au moment du diagnostic de la maladie peuvent conserver des valeurs normales ou être altérés plus ou moins sévèrement (Botchman et al., 1998 ; Panidis et al., 1998). Les données actuelles de la littérature restent limitées dans la mesure où les effectifs analysés sont le plus souvent réduits (moins de 400 patients) (Ragni et al., 2003). De plus, les informations concernant le diagnostic anatomo-pathologique, le stade évolutif et les antécédents médico-chirurgicaux restent succinctes. Dans le cadre d'une étude rétrospective menée au sein de onze CECOS (Centre d'Etude et de Conservation des ‘ufs et du Sperme humain), les paramètres spermatiques de 1158 patients atteints d'un cancer testiculaire ont été analysés au moment de l'autoconservation de sperme, avant de débuter un traitement par chimio- ou radiothérapie. La population était représentative de la population des patients atteints d'un cancer testiculaire (Horwich et al., 2006). En effet, les séminomes (S) et l'ensemble des autres tumeurs regroupant les tumeurs mixtes (TM) et les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) avaient des fréquences respectives de 48% et 52%. Le cancer testiculaire était le plus souvent au stade I (71%). Enfin, l'âge moyen était plus élevé pour les S par comparaison aux autres tumeurs (32 ans versus 27 ans). Un quart des patients avait au moins un antécédent de la sphère urogénitale : cryptorchidie (14%), varicocèle (3%) ou cancer testiculaire antérieur (1,2%).

La numération spermatique initiale (106/mL) et le nombre total de spermatozoïdes par éjaculat (106/éjaculat) respectaient des valeurs normales chez près de 50% des patients. Cependant, ces deux paramètres étaient significativement diminués après orchidectomie et plus encore en cas d'antécédent de cryptorchidie. L'orchidectomie joue un rôle dans l'aggravation de l'oligo-spermie et la détérioration de la qualité spermatique après tumorectomie. Avant orchidectomie, la numération spermatique initiale et le nombre total de spermatozoïdes par éjaculat étaient diminués dans les S et les TM par comparaison aux TGNS, y compris les carcinomes embryonnaires (CE). L'orchidectomie réduisait la produc-tion des spermatozoïdes pour les TGNS (CE inclus) et les TM mais maintenait une numération compa-rable avant et après orchidectomie pour les S. La majorité des études publiées n'observent pas de différence au niveau de la numération sper-matique entre les S et les autres tumeurs (Sibert et al., 1999). Certaines données sont même plutôt en faveur d'une altération plus sévère de la numération spermatique dans les CE (Gandini et al., 2003), expliquées par la toxicité loco-régionale de la tumeur par effet paracrine (bhGC, a-foeto-protéine) et physique (hypervascu-larisation, effet de masse) ou (toxique) systémique (baisse de la sécrétion de LH, baisse ou diminution de la sécrétion de testostérone, augmen-tation de la production d'oestradiol) (Agarwal et al., 2005). Dans les S, la numération spermatique plus faible avant orchidectomie par comparaison aux autres types de tumeurs ainsi que l'absence de variation de la numération spermatique avant et après orchi-dectomie pour ce même groupe suggéraient que la production de spermatozoïdes émanait principa-lement du testicule non tumoral avec une probable inhibition de la spermatogenèse sur le testicule tumoral. Les tumeurs germinales dérivent des cellules germinales primordiales et la transformation tumorale s'initie au cours de leur migration chez le foetus. Les cellules séminomateuses conservent de fortes ressemblances avec la lignée germinale normale. En revanche, les cellules des TGNS sont plus proches des cellules embryonnaires souches (Horwich et al., 2006). Les cellules séminomateuses perturbent probablement la régulation locale de la spermatogenèse en agissant directement sur les cellules germinales ou par l'intermédiaire de la cellule de Sertoli. Le cancer testiculaire peut aussi contribuer à la diminution de la qualité spermatique via des effets généraux tels que l'altération de l'état général. Dans notre étude, la numération spermatique initiale ainsi que le nombre total de spermatozoïdes par éjaculât étaient plus altérées pour les tumeurs de stade III.

Une diminution de la mobilité progressive initiale était observée chez la majorité de nos patients (76,3%), de manière plus significative en cas d'antécédent de cryptorchidie. En revanche, sur l'ensemble de la population, une réduction de la mobilité après décongélation était notée. Cette altération de la mobilité post-décongélation retentit sur le nombre total de spermatozoïdes mobiles contenus dans une paillette et ainsi sur le mode d'utilisation des paillettes (insémination, fécondation in vitro classique ou fécondation in vitro assistée).

III. Quand proposer l'autoconservation de spermatozoïdes ?

Les patients de notre étude avaient effectué préférentiellement leur recueil de sperme après orchidectomie (58%), plus exceptionnellement avant et après orchidectomie (13%). L'échec au recueil était rare (<1%). L'exérèse de la moitié de l'épithélium germinal peut avoir pour conséquence majeure l'instal-lation d'une azoospermie dont l'incidence a été rapportée entre 10 et 56% des cas dans ce contexte (Ragni et al., 2003).

Nous recommandons donc de réaliser les recueils de sperme et leur congélation avant tout traitement médical ou chirurgical susceptible d'entraîner une stérilité. Dans notre étude, 3,87% des patients non azoospermiques avant orchidectomie développaient une azoospermie après orchidectomie. L'azoospermie était plus fréquente en cas d'antécédent de cryptorchidie (14,5%).

De manière surprenante, 1,95% des patients initialement azoospermiques devenaient oligozoospermiques après orchidectomie. Par ailleurs, si l'orchidectomie est associée à un curage ganglionnaire rétropéritonéal, des troubles de l'éjaculation peuvent s'installer. Dans les situations où le patient présente une azoospermie diagnostiquée avant orchidectomie (6,6% des patients de notre étude), il est possible d'effectuer une biopsie testiculaire sur le testicule controlatéral contemporaine de l'orchidectomie, en vue d'extraire des spermatozoïdes (TESE). Cette attitude pratique est également envisageable en cas d'échec au recueil, de cryptozoospermie (rares spermatozoïdes dans l'éjaculât entier) ou de nécrozoo-spermie totale. Il ne faut pas non plus négliger la possibilité de recueils de sperme après orchidectomie et avant le début des traitements par chimio- ou radio-thérapie, si ces recueils n'ont pas été réalisés avant le geste chirurgical mais aussi pour identifier les patients chez qui des spermatozoïdes pourraient être retrouvés malgré l'azoospermie initiale.

Figure 1 : Autoconservation de sperme et cancer du testicule - Conduite à tenir

IV. Fertilité avant et après le diagnostic de la maladie

Sur l'ensemble de notre population, seulement 35% des patients avait initié au moins une grossesse avant la découverte de la tumeur, une fertilité antérieure était plus fréquemment retrouvée pour les S (45%). L'âge de survenue de la tumeur et non son type histologique permettait d'expliquer cette observation. Pour les TMs et les TGNS, la population était plus jeune et n'avait pas, pour une bonne part, encore initié de projet parental. Seulement 28% des patients aux antécédents de cryptorchidie exprimait la notion d'une fertilité antérieure, la cryptorchidie est un facteur étiologique connue d'infertilité masculine. Enfin, la fertilité diminue de 30% après le traitement du cancer testiculaire, surtout après une radiothérapie (Huyghe et al., 2004).

Figure 2

Conclusion

Le séminome altère plus sévèrement la production de spermatozoïdes que les TGNS. L'hypothèse d'une l'altération primitive de la cellule germinale associée au syndrome de dysgénésie testiculaire a été également confirmée par cette étude multicentrique. L'information concernant le recours à la conser-vation de sperme en cas de cancer testiculaire doit être donnée avant d'initier la prise en charge thérapeutique. Même si la conservation de sperme est de plus en plus souvent proposée au patient, elle n'est pas toujours effectuée de manière systématique. L'attitude pratique à avoir est de réaliser la conservation de sperme avant orchidectomie.

Références

1. Agarwal A, Allamaneni SS. Disruption of spermtogenesis by the cancer disease process. J Natl Cancer Inst Monogr, 2005, 34:9-12.

2. Botchman A, Hauser R, Yogev L, Gamzu R. Testicular cancer and spermatogenesis. Hum Reprod, 1997, 12:755-758.

3. Gandini L, Lombardo F, Salacone P, Paoli D, Anselmo AP, Culasso F, Dondero F, Lenzi A. Testicular cancer and Hodgkin's disease: evaluation of semen quality. Hum Reprod, 2003, 18:796-801.

4. Horwich A, Shipley J, Huddart R. Testicular germ-cell cancer. Lancet, 2006, 367(9512):754-765. Review. Erratum in: Lancet, 2006, 29;367(9520):1398.

5. Houlgatte A, Chautard D, Culine S, Iborra F, Kouri G, Lesourd A, Michel F, Mottet N, Petit M. Tumeurs du testicule. Progrès en urologie, 2002, 2 (5), Suppl 2.

6. Huyghe E, Matsuda T, Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review. J Urol, 2003, 170(1):5-11.

7. Huyghe E, Matsuda T, Daudin M, Chevreau C, Bachaud JM, Plante P, Bujan L, Thonneau P. Fertility after testicular cancer treatments. Cancer. 2004;100(4):732-737.

8. Panidis D, Matalliotakis I, Papathanasiou K, Roussos C, Koumantakis E. The sperm deformity and the sperm multiple anomalies indices in patients who underwent unilateral orchiectomy and preventive radiotherapy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998;80:247-250.

9. Ragni G, Somigliana E, Restelli L, Salvi R, Arnoldi M, Palfoni A. Sperm banking and rate of assisted reproduction treatment: insights from a 15-year cryopreservation program for male cancer patients. Cancer, 2003, 97:1624-1629.

10. Sibert L, Rives N, Rey D, Mace B, Grise P. Semen cryopreservation after orchidectomy in men with testicular cancer. BJU, 1999, 84(9):1038-1042.