AUA San Diego 2013 : Cancer du rein, Lithiase urinaire

05 octobre 2013

Auteurs : I. Ouzaid
Référence : Progrès FMC, 2013, 23, 3, F101-F103

Cancer du rein (RCC)

Recherche fondamentale et translationnelle

Un nombre conséquent de travaux ont rapporté les aspects immunologiques du cancer du rein (RCC) explorant la possibilité d’un vaccin efficace. L’approche combinatoire avec des inhibiteurs de la tyrosine kinase (TKI) a été rapportée (Résumé 160). Dans cette étude, combiner des doses minimales de sorafénib avec un anticorps anti-CTLA-4 (un anticorps qui a une action activatrice des lymphocytes T) avait un effet supplémentaire sur des tumeurs issues la lignée RENCA. Dans le même sens, les TKI avaient un effet freinateur sur les cellules myéloïdes dérivées de moelle (myloid-derived suppressive cells [MDSC]). Ces cellules sont impliquées dans la résistance des cellules tumorales à l’immunité et une des voies de résistance aux TKI (Résumé 294).
Une étude a validé le concept de changement de métabolome comme conséquence des altérations transitionnelles dans le RCC (Résumé 459). Ce model pourrait être utilisé dans la compréhension des corrélations entre le métabolome et le développement malin.
Une équipe a réussi à isoler des cellules tumorales circulantes à partir du sang de patients atteints de RCC en utilisant l’expression de l’anhydrase carbonique 9 (CAIX). Les cellules isolées étaient viables pour les manipulations supplémentaires au laboratoire (immuno-cytochimie : Ki-67 et cytokeratine).

Maladie localisée

L’analyse de la base de données internationale Saturn/Corona a mis en évidence que l’âge avancé, le sexe masculin, la taille tumorale, un grade de Furhman 3-4, l’infiltration lymphovasculaire et des ganglions positifs étaient associés à une récidive précoce. Cette récidive précoce impactait la survie spécifique si elle survenait dans les quatreans après la chirurgie mais pas au-delà (Résumé 741). Sur la même base de données (Résumé 742), un score prédictif de la récidive tardive (après 60 mois) a été développé () en fonction de facteurs significatifs (LVI : 2 points ; Fuhrman-Grade 3-4 : 1 point, pT>1 : 2 points).
Tableau I : Probabilité de récidive tardive (après 60 mois) après chirurgie rénale en fonction du groupe à risque.
Points n Récidive tardive par points (%) Niveau de risque n Récidive tardive par groupe à risque (%)
0 94 3,1 Bas risque 94 3,1
1 29 7,3 Risque intermédiaire 130 8,4
2 73 8,5
3 28 9,8
4 58 20,2 Haut risque 86 22,1
5 28 27,2
Ensemble 310 6,2 Tous risques 310 6,2
Plusieurs équipes ont rapporté l’intérêt limité du « zéro-clampage » sur la fonction rénale lors néphrectomie partielle (NP) (Résumé 1190, 1195, 1458). En revanche, l’élément le plus important était le volume du parenchyme rénal préservé (Résumé 1461) bien plus que la durée de clampage (lorsque celle-ci reste raisonnable, inférieure à 25min). Une équipe a rapporté la prévalence augmentée (67,8 % versus 30,3 %) de la néphrosclérose chez les patients avec un RCC comparé aux patients sains de même âge (analyse des reins sains transplantés). Ce nouvel élément est un argument supplémentaire en faveur de la chirurgie partielle.
Enfin, l’analyse post hoc de la fonction rénale de l’étude de l’EORTC 30904 (seul essai randomisé de NP vs NT) a été présentée (, Résumé 1186). Après la chirurgie, la créatininémie était respectivement de 1,411mg/dL et 1,153mg/dL dans les groupes néphrectomie totale (NT) et NP (différence moyenne : 0,258mg/dL, p<0,001). Après un suivi de 15ans (suivi médian de la de 6,7ans), le changement annuel de la créatininémie était de –0,008mg/dL par an dans le groupe NT versus 0,004mg/dL (différence : 0,012mg/dL, p=0,033).
Figure 1 : Évolution de la fonction rénale après néphrectomie totale (NT) et partielle (NP).

Maladie avancée ou métastatique

L’analyse rétrospective d’une cohorte de 1213 patients, pris en charge pour un RCC avec un thrombus de la veine cave inférieure, a mis en évidence le pronostic péjoratif sur la survie spécifique des tumeurs papillaires comparées aux autres types histologiques (Résumé 1830). À l’inverse, une autre équipe n’a pas trouvé de différence de survie des différents types histologiques dans une étude rétrospective appareillée sur le stade et grade tumoraux (Résumé 1904).
Une étude rétrospective sur 61 patients avec un RCC métastatique (mRCC) a comparé la toxicité médicamenteuse et les complications chirurgicales chez des patients traités par sunitinib seul, sunitinib puis néphrectomie cytoréductive (TKI en néoadjuvant) et néphrectomie cytoréductive puis TKI (TKI en adjuvant). Les toxicités médicamenteuses étaient similaires dans les trois groupes (100 %, 90,5 % et 88,9 % ; p=0,469). Concernant les complications chirurgicales, les complications globales étaient similaires entres les groupes adjuvant et néoadjuvant mais les complications de haut grade selon la classification de Clavien étaient supérieures dans l’approche néoadjuvante (28,6 % vs 0 % ; p=0,004). Ces complications comprenaient une perforation digestive, une fistule urinaire et un abcès profond.

Surveillance active (SA), imagerie

Les qualité de vie des patients du registre prospectif Delayed Intervention and Surveillance for Small Renal Masses (DISSRM) a été évaluée (Résumé 633). Dans cette étude, 782 questionnaires de qualité de vie (SF12 QOL) ont été remplis par les patients qui ont eu une SA ou une intervention immédiate, à six mois, à 12 mois puis annuellement. Après un suivi médian de 18 mois, la qualité de vie des patients qui ont eu une intervention était supérieure à l’inclusion et persistait avec le temps (au moins à un an), notamment sur la perception de l’état physique (Physical Component Summary). En revanche, la composante qui explore la dépression et l’anxiété (Mental Component Summary) était similaire entre les deux groupes.
L’irrégularité des contours de la tumeur sur la TDM a été rapportée comme nouveau facteur prédictif du grade tumoral en analyse multivariée (OR=2,38 ; IC 95 % 1,08–5,24 ; p=0,031) dans une cohorte de 201 patients opérés (chirurgie partielle ou radicale) pour des tumeurs de plus de 7cm.

Lithiase urinaire

Traitement médical et recherche fondamentale

La réalisation de coupes sélectives au-delà de la localisation initiale d’un calcul non traité au lieu d’une TDM complète permet de réduire la dose d’irradiation de 76 % sans perte de puissance diagnostique (). Cette méthode ; combinée aux protocoles de réduction de dose, peut significativement réduire les doses d’irradiations notamment chez les jeunes patients (Résumé 2078). Une équipe a comparé la composition des calculs lors de la récidive avec la composition des calculs du premier épisode dans une cohorte de 303 patients. Les résultats ont mis en évidence un changement de composition dans 29,3 % des patients (Résumé 2081). Les auteurs ont suggéré que l’analyse biochimique du calcul doit être répétée à chaque épisode.
Figure 2 : Dose d’irradiation en fonction du type d’examen tomodensitométrique réalisé.
Un système de lithotritie laser de laboratoire a été développé pour évaluer l’impact de différents réglages (fréquences et de puissance) sur l’efficacité (Résumé 2301). Selon cette étude, le volume moyen de fragmentation (efficacité) était plus lié aux basses fréquences qu’à la puissance ou le diamètre de la fibre laser utilisé ().
Figure 3 : Efficacité de la lithotritie laser en fonction de la puissance, la fréquence et la taille de la fibre.

Évaluation et traitement médical

Une étude intéressante a rapporté les résultats d’une enquête envoyée à des professionnels de santé d’un hôpital (Résumé 2090). Sur tous les répondants (n=1802), la prévalence globale de maladie lithiasique était de 10,9 %. Le personnel du bloc opératoire (14,6 % versus 9,7 % ; p=0,004) et plus spécifiquement les chirurgiens (17,4 % versus 9,7 % ; p=0,009) avaient une prévalence supérieure que le personnel travaillant hors du bloc. Aussi, les chirurgiens avaient déclaré un volume d’ingesta liquides inférieur (p=0,035) et un niveau de stress élevé (p=<0,0001) par rapport aux autres corps de métier. Un traitement par statines chez des patients (4099 hommes, 3643 femmes) qui ont une hyperlipidémie a réduit l’incidence de maladie lithiasique de 25 % chez les hommes et de 50 % chez les femmes de la marine américaine (Résumé 2091). Ces résultats demeuraient significatifs même après ajustement sur le traitement concomitant par le citrate de potassium et l’hydrochlorothiazide.
L’efficacité et les effets secondaires de la tamsulosine et la doxazosine après une lithotritie extracorporelle (LEC) pour calculs de l’uretère distal étaient similaires dans une étude randomisée en double insu (Résumé 2103). Le taux de patients sans fragments étaient respectivement de 73,23 % et 71,42 % (p=0,563).

Traitement chirurgical

Une série rétrospective a comparé l’utilisation de la néphrostomie percutanée (NPC) et un drainage endo-urétérale dans le traitement des pyélonéphrites obstructives. Les deux groupes de patients avaient un taux de morbidité (score de Charlson) similaire. La durée opératoire, le taux de complications, le taux d’admission en unité de soins intensifs et le nombre d’hémocultures positives étaient en faveur du drainage endo-urétéral (Résumé 2097).
La LEC était un facteur de risque d’HTA selon une étude d’une cohorte de 1444 suivie pendant huitans (Résumé 1533). Par ailleurs, les patients qui ont eu une LEC précoce (<48heures après une colique néphrétique) avaient un taux de succès supérieur et nécessitant moins de séances de traitement que les patients qui ont eu une LEC tardive. Ces résultats sont encore plus significatifs dans les cas de calculs inférieurs à 10mm et situés dans l’uretère proximal (Résumé 1538).
Une équipe a rapporté les résultats comparatifs de la néphrolithotomie percutanée (NLPC), mini-NLPC et mini-NLPC + URSS dans le traitement des calculs complexes (tailles moyennes respectives : 38,8, 42,2 et 37,8mm). Les taux de patients sans fragments après une première intervention et les complications étaient respectivement de 61 % vs 63 % vs 91 % et de 28 % vs 5 % vs 18 % (Résumé 1529). Les complications hémorragiques étaient supérieures chez les patients sous anticoagulants dans la période périopératoire de NLPC (Résumé 1542). Ce risque était maximal chez des patients qui ont reçu des anticoagulants à j1 ou qui ne les ont pas arrêtés. En revanche, la poursuite de l’aspirine seule n’exposait pas à un risque supplémentaire selon cette étude. L’âge (Résumé 1686) et l’accès bilatéral (Résumé 1690) n’étaient pas des facteurs de risque de complications après une NLPC. Une étude a rapporté le taux de mortalité sur une cohorte de 1414 patients qui a eu un traitement par NLPC entre 2000 et 2011 par 284 urologues différents (Résumé 1978). Le volume d’activité des chirurgiens était classé en petit, moyen et gros s’ils avaient respectivement effectué deux, dix et 31 interventions sur la période de l’étude. Il y avait six décès représentant une mortalité de 0,42 %. Celles-ci étaient significativement corrélée au volume d’activité (petit=1 %, moyen=0,18 %, gros=0 %, p=0,03).
Enfin, une étude randomisée n’a pas rapporté de différence en termes de complications ou d’appels téléphoniques après urétéroscopie rigide (URS) entre les patientes qui ont eu une sonde JJ sans et avec fil pour une extraction à domicile par le patient lui-même (Résumé 1817). Dans le même sens, une étude prospective sur 50 patients dont 39 (78 %) hommes ont eu une sonde JJ pour un retrait à domicile. Parmi eux, 35 (70 %) l’ont retirée eux-mêmes, et 15 (30 %) ont demandé l’aide d’un professionnel de santé (n=12) ou de l’épouse (n=3). Dans les deux groupes, la douleur était évaluée à 2/10 sur EVA. Trois quart des patients étaient prêts à retirer la sonde eux-mêmes de nouveau si c’était nécessaire (Résumé 1979).