Approche symptomatique des douleurs neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques

09 novembre 2010

Mots clés : Névralgie, Névralgie pudendale, Nerf ilio-inguinal, Nerf ilio-hypogastrique, Nerf génitofémoral, Nerf obturateur, Douleurs projetées, Dérangement intervertébral mineur, Syndrome canalaire, Douleur périnéale, Douleur pelvienne
Auteurs : J.-J. Labat, R. Robert, D. Delavierre, L. Sibert, J. Rigaud
Référence : Prog Urol, 2010, 20, 12, 973-981
Objectifs : Connaître les caractéristiques des douleurs neuropathiques. Connaître les pathologies des nerfs somatiques les plus fréquemment rencontrés dans le cadre des douleurs pelvipérinéales chroniques.
Matériel méthodes : Analyse de la littérature consacrée aux névralgies du périnée et du pelvis.
Résultats : Le diagnostic de douleurs pelvipérinéales en rapport avec une atteinte des nerfs somatiques est avant tout clinique. La topographie de la douleur, ses caractéristiques (brûlures, paresthésies…) permettront de la rattacher au territoire neurologique impliqué. Les examens complémentaires sont relativement peu contributifs. Deux grands systèmes prennent en charge cette région : les racines sacrées d’où naissent le nerf pudendal et le nerf cutané postérieur de la cuisse, les racines thoracolombaires d’où naissent les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génitofémoral et obturateur. Le premier système est avant tout périnéal, le second avant tout inguinopérinéal antérieur.
Discussion : La névralgie pudendale est la douleur la plus fréquente et la plus invalidante, elle est évoquée devant une douleur unie ou bilatérale du périnée antérieur ou postérieur, à type de brûlure, aggravée en position assise, soulagée debout et sans douleur nocturne. Elle est en rapport avec un mécanisme de compression nerveuse d’origine ligamentaire. La névralgie clunéale inférieure est une douleur plutôt ischiatique et latéropérinéale, elle s’accompagne parfois d’une atteinte dans un territoire sciatique tronqué, ces projections correspondent au nerf cutané postérieur de la cuisse, l’atteinte peut être en rapport avec un syndrome du muscle piriforme ou avec une pathologie ischiatique. Les atteintes des racines sacrées ne prennent pas un caractère aigu, elles s’accompagnent d’hypoesthésie sacrée et de troubles urinaires, anorectaux ou sexuels. Les douleurs des nerfs ilio-inguinaux, ilio-hypogastriques et génitofémoraux sont en général, le fait de traumatismes chirurgicaux avec des cicatrices pariétales si elles sont parfois difficiles à différencier les unes des autres, l’important est de penser à réaliser un bloc anesthésique local sur le point gâchette retrouvé au niveau de la cicatrice. Les douleurs projetées d’origine rachidienne par dérangement intervertébral mineur thoracolombaires se projettent au niveau inguinal, du pubis, de la grande lèvre et parfois du trochanter, elles ne s’expriment que par leurs projections douloureuses et ce n’est que l’examen clinique de principe, centré sur la région thoracolombaire, qui trouvera des signes locaux (douleurs étagées des articulaires postérieures, cellulalgie).


Introduction

L’affirmation de la nature neurologique d’une douleur pelvipérinéale peut être parfois simple si on y pense et peut permettre d’éviter la réalisation d’examens complémentaires, voire d’explorations inutiles. Le diagnostic neurologique est avant tout clinique et repose sur de solides connaissances anatomiques puisque la douleur neurologique se projette dans des territoires bien définis.
Anciennement dénommées douleurs de désafférentation ou neurogènes, les douleurs neuropathiques sont secondaires à une lésion ou à un dysfonctionnement du système nerveux périphérique (douleur neuropathique périphérique) ou du système nerveux central (douleur neuropathique centrale). Cette définition officielle de la douleur neuropathique est source de controverses, en effet, elle regroupe à la fois les véritables douleurs par lésion neurologique et les douleurs par dysfonction du système nerveux. Dans ce dernier contexte, on peut inclure nombre de pathologies douloureuses chroniques dans la mesure où c’est probablement la dysfonction des systèmes de régulation de la douleur qui est à l’origine de la chronicité, c’est l’exemple de la fibromyalgie ou du syndrome douloureux régional complexe de type 1 ou algodystrophie (SDRC-1) . Dans ce chapitre, nous traiterons de douleurs neuropathiques par atteinte des nerfs somatiques périphériques du pelvis et du périnée ou par atteinte lésionnelle centrale (notamment médullaire).
Si le pelvis a une innervation essentiellement végétative, la paroi abdominale et le périnée sont pris en charge par des nerfs somatiques. La définition de la douleur neuropathique est large et un dysfonctionnent du système nerveux végétatif peut sûrement être évoqué dans de nombreuses douleurs pelviennes complexes. Nous en resterons donc, aux notions plus traditionnelles de douleurs neuropathiques en rapport avec une atteinte des nerfs somatiques.


Les critères de diagnostic d’une douleur neuropathique somatique

À l’heure actuelle, il n’y a pas de critères diagnostiques consensuels qui permettent de rattacher une douleur à une « lésion définie » du système nerveux. Des critères de douleurs neuropathiques facilement applicables ont cependant été validés par un groupe d’experts, par une étude prospective comparant les caractéristiques cliniques des douleurs par lésion du système nerveux aux douleurs par autres types de lésions somatiques . Cette classification qui a été dénommée douleurs neuropathiques quatre questions (DN4) associe un questionnaire et des données d’examen clinique, ce questionnaire est validé en français (). Un score (un point par réponse positive) supérieur ou égal à 4 permet d’identifier 86 % des patients présentant une douleur en rapport avec une lésion neurologique (sensibilité de 82,9 %, spécificité de 89,9 %).
Tableau 1 : Classification douleurs neuropathiques quatre questions (DN4).
Interrogatoire du patient
Question 1 : la douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes ?
Brûlure
Sensation de froid douloureux
Décharges électriques
Question 2 : la douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants ?
Fourmillements
Picotements
Engourdissement
Démangeaisons
Examen du patient
Question 3 : la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?
Une hypoesthésie au tact
Une hypoesthésie à la piqûre
Question 4 : la douleur est-elle provoquée ou augmentée par
Le frottement


Les grands territoires d’innervation somatique au niveau pelvipérinéal : dualité sacrée et thoracolombaire

Les critères de douleurs neuropathiques orientent vers une telle étiologie, le trajet de la douleur est une aide essentielle au diagnostic topographique pouvant orienter vers une atteinte radiculaire ou tronculaire puisque se référant à un trajet anatomique défini.
La peau recouvrant l’anus et le noyau fibreux central du périnée est innervée par le seul nerf pudendal (). L’innervation des organes génitaux externes est plus complexe. Si le nerf pudendal innerve le gland ou le clitoris, la hampe du pénis ou les petites lèvres, le scrotum ou les grandes lèvres, d’autres nerfs d’origine thoracolombaire vont chevaucher ces territoires. Ainsi, le nerf ilio-hypogastrique innerve le mont de Vénus, la région prépubienne. Le nerf ilio-inguinal innerve les grandes lèvres ou le scrotum, en collaboration avec le génitofémoral. La peau de la région glutéale périanale, latéralement par rapport au territoire du nerf pudendal est innervée par le nerf clunial (ou clunéal) inférieur, branche du cutané postérieur de la cuisse qui contourne le bord caudal du muscle gluteus maximus et envoie des fibres perforantes cutanées vers la région fessière médiale et caudale. Cependant, le nerf perforant cutané décrit par Schwalbe est une branche du plexus, voire du nerf pudendal, partageant ce territoire périanal avec le clunéal inférieur.
Figure 1 : Territoire sensitif du périnée. A. Nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génitofémoral. B. Nerf pudendal. C. Nerf clunéal inférieur (rameaux périnéaux du nerf cutané postérieur de la cuisse).
Il faut donc connaître ces chevauchements lors de l’examen d’un douloureux du périnée et évoquer non seulement la souffrance du nerf pudendal, plaque tournante de l’innervation de cette région, mais encore une souffrance d’autres nerfs d’origine sacrale (clunéal inférieur et nerf cutané perforant) et surtout d’origine lombale haute (nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique ou génitofémoral).


Les douleurs d’origine sacrée autres que le nerf pudendal


Le nerf clunial (ou clunéal) inférieur : une territoire plus externe que le nerf pudendal

Le nerf clunial inférieur est une collatérale du nerf cutané postérieur de la cuisse (nerf petit sciatique). Il s’en détache à la partie inférieure de la fesse et se dirige sous l’ischion pour aller prendre en charge la région latéro-anale mais pas l’anus lui-même, et la région latérale de la grande lèvre, mais ni la vulve ni le vagin (Fig. 2–4). Il ne prend pas en charge le clitoris ou la verge . La connaissance anatomique et pathologique de ce nerf est des plus récentes .
Figure 2 : Territoire sensitif périnéale des nerfs pudendale et clunéale.
Figure 3 : Trajet du nerf clunéal au niveau de la cuisse.
Figure 4 : Dissection du nerf clunéal à la racine de la cuisse.
Une souffrance clunéale inférieure peut être évoquée dans deux contextes correspondant à des sites anatomiques de souffrance neurologique différents.
Une atteinte du nerf cutané postérieur de la cuisse unilatérale au niveau de la fesse dans le cadre d’un syndrome du piriforme (compression par le bord inférieur du muscle piriforme) peut s’exprimer par des projections douloureuses au niveau de la fesse, de la partie postérieure de la cuisse jusqu’au genou mais aussi de la région périnéale en position assise. L’examen clinique retrouve souvent une douleur au niveau de la partie inférieure du muscle piriforme (partie médiane de la fesse, environ 4cm au-dessus de la ligne entre grand trochanter et pointe du coccyx). Habituellement, on ne retrouve aucun trouble sensitif objectif et l’imagerie de la fesse est normale.
La branche clunéale inférieure du nerf cutané postérieur de la cuisse peut être écrasée par l’ischion en position assise (possibilité d’un syndrome canalaire sous-ischiatique au contact de l’insertion des ischo-jambiers) ou si le nerf est fragilisé par une atteinte plus proximale. Les patients seraient plus gênés sur les sièges durs que sur les sièges mous, et la douleur provoquée à l’examen clinique en endo-ischiatique serait plus superficielle que lors des syndromes du canal d’Alcok (au niveau du chef pelvien de l’obturateur interne).
Le diagnostic différentiel avec la névralgie pudendale est difficile. Il faut donc y penser quand la douleur est très externe au niveau du périnée, quand le bloc du canal d’Alcock est négatif. Le bloc anesthésique du nerf pudendal réalisé au niveau de l’épine sciatique ne peut être discriminatif car le produit anesthésique est susceptible de diffuser vers le tronc sciatique. Un bloc diagnostique positif en exo-ischiatique associé à un bloc anesthésique du nerf pudendal au canal d’Alcock négatif permet d’envisager une atteinte dans la région de l’ischion. Un bloc diagnostique négatif en exo-ischiatique associé à un bloc anesthésique du ligament sacro-épineux positif peut faire évoquer une atteinte du nerf cutané postérieur de la cuisse dans le canal sous-piriforme qui peut être confirmé par un bloc positif dans le canal sous-piriforme (la diffusion du produit réalisera un bloc tronculaire du sciatique).


Les atteintes radiculaires sacrées

Elles peuvent être liées à des pathologies intracanalaires du rachis lombosacré (hernies discales, canal lombaire rétréci, spondylolisthésis de grade élevé, tumeurs, séquelles traumatiques) ou du sacrum (traumatiques ou tumorales : métastases, sarcome d’Ewing). C’est l’association d’un certain nombre de signes qui sera évocatrice.


Les symptômes fonctionnels sensitifs

La sensation de passage des urines est un vécu habituellement difficile à analyser, mais son émoussement ou sa disparition sont en général assez bien appréciés. L’altération de la sensation de passage des selles est plus facile à analyser. Les paresthésies et les dysesthésies périnéales, l’engourdissement périanal sont des sensations très inhabituelles orientant vers une pathologie périphérique quand elles sont bien limitées aux territoires sacrés. En revanche, dans ce contexte, il n’est pratiquement jamais retrouvé de douleurs vives à type de brûlures comme dans les névralgies périnéales d’origine pudendale, qui soient révélatrices d’une souffrance radiculaire sacrée.
Les douleurs neuropathiques (par déafférentation) ou fibrose sont fréquentes dans les syndromes de la queue-de-cheval séquellaires. Il s’agit de douleurs très continues, à type de brûlures, de topographie parfois extensives. Le diagnostic est évoqué quand on retrouve une hypoesthésie sacrée chez un patient qui a des antécédents de sciatique éventuellement opérée et qui a présenté des troubles urinaires plus ou moins régressifs. Dans ce contexte, il arrive que ces douleurs soient positionnelles, déclenchées par la station assise comme dans les syndromes canalaires du nerf pudendal, la dénervation sacrée entraînant une fragilité tronculaire et donc, une plus grande sensibilité nerveuse à la pression (double crush syndrome).


L’examen clinique : des troubles sensitifs objectifs

L’appréciation de la sensibilité périnéale permet d’apprécier les métamères sacrés à la recherche d’une hypoesthésie sacrée unilatérale ou bilatérale. Le tonus du sphincter anal est facile à apprécier mais non spécifique car s’altérant avec l’âge, les interventions proctologiques. Les réflexes du cône (le réflexe bulbocaverneux, le réflexe anal à la toux, à la piqûre et à l’étirement) ne sont pas très spécifiques non plus car parfois absents chez les sujets neurologiquement normaux.
Dans le cadre de hernies discales lombaires, l’hypoesthésie périnéale est le symptôme clinique le mieux corrélé à l’existence d’un dysfonctionnement vésicosphinctérien. L’hypoesthésie périanale isolée ne semble pas avoir la même valeur que l’hypoesthésie des autres territoires sacrés, car elle n’est pas toujours retrouvée à des moments différents ou par des examinateurs différents. C’est peut-être le fait d’une région de sensibilité très variable d’un individu à l’autre ou de l’intrication à une pathologie proctologique. L’hypoesthésie périnéale bilatérale a en revanche, une très grande valeur de souffrance des racines sacrées. Mais il nous apparaît que les troubles sensitifs subjectifs de la région périnéale (engourdissement, dysesthésies, anomalie de la sensation de passage des urines, des gaz ou des matières) sont très spécifiques, même isolés, en dehors de toute anomalie sensitive objective.


La présence de symptômes associés : urinaires, anorectaux et sexuels

Les troubles de l’érection sont bien difficiles à évaluer dans un contexte algique, mais leur caractère récent associé aux autres troubles sensitifs et urinaires doit rendre suspect. Un mauvais contrôle des gaz, voire des matières, une constipation récente ont d’autant plus de valeur qu’ils sont associés aux signes précédents. L’association : troubles urinaires anorectaux et sexuels peut être révélatrice d’un syndrome de la queue-de-cheval partiel par hernie discale alors même que le patient est indemne de tout signe objectif clinique d’atteinte radiculaire .


Les atteintes plexiques sacrées

Le plexus sacré peut être menacé par la chirurgie pelvienne. Des études anatomiques montrent la proximité des ligaments utérosacrés et des dernières racines sacrées (le tronc de S3 passe à 1,5cm 95 % CI ; 0,7, 2,4cm) sous le ligament utérosacré et le tronc de S4 à 0,9cm, 95 % CI ; 0,3, 1,5cm. Ces dernières sont donc menacées lors de la fixation du fond vaginal aux utérosacrés sans qu’il soit possible cliniquement de savoir s’il s’agit d’un traumatisme opératoire direct par la fixation ou d’un étirement nerveux peropératoire. Si les utérosacrés ont une composante nerveuse, il s’agit surtout de fibres végétatives , l’existence de douleurs sacrées associées à des douleurs des membres inférieurs, après section des utérosacrés lors d’une hystérectomie pourrait donc plutôt être liée à un traumatisme des racines du plexus sacré voisin.
Les lésions expansives ou infiltratives d’origine néoplasique ou par endométriose sont susceptibles d’envahir les racines sacrées.
L’exploration systématique par laparoscopie transpéritonéale du plexus sacré de 134 patientes présentant des douleur dans le territoire pudendal ou sacré, retrouve une très grande fréquence de lésions postopératoires (fils, agrafes…) ou d’endométriose puisque 109 sur 134 subiront une neurolyse laparoscopique avec une amélioration de la douleur dans 62 % des douleurs postopératoires et 78 % dans les douleurs d’endométriose .


Les douleurs d’origine thoracolombaire


Nerf ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génitofémoral, obturateur

Ces nerfs sont issus de la région thoracolombaire ou lombaire haute. Les atteintes des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, génitofémoral, obturateur sont en général liées à un traumatisme opératoire ou plus à distance à une fibrose post-chirurgicale, laminant le nerf de façon chronique, plus rarement à un véritable névrome. Ces douleurs ont trois caractéristiques : elles sont localisées à la région anatomique attendue, elles ont des caractères à la fois neuropathiques et mécaniques, elles surviennent chez des patients qui ont des antécédents chirurgicaux.


Topographie des troubles sensitifs évocatrice

C’est la topographie de la douleur et des troubles sensitifs qui vont permettre de rattacher les symptômes à un tronc nerveux. Cette topographie est directement liée aux données neuro-anatomiques.


Nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique
Avec des troubles sensitifs retrouvés dans la région inguinale et pouvant irradier vers le pubis pour le nerf ilio-hypogastrique et vers une grande lèvre pouvant entraîner une dyspareunie d’intromission ou vers un testicule pour le nerf ilio-inguinal (Fig. 5 et 6).
Figure 5 : Trajet du nerf ilio-inguinal.
Figure 6 : Trajet du nerf ilio-hypogastrique.


Nerf génitofémoral
Avec des troubles sensitifs irradiant vers le pubis, la face interne de la racine de la cuisse et la région génitale au niveau de la grande lèvre ou du testicule. ()
Figure 7 : Trajet du nerf génitofémoral.


Nerf obturateur
Avec des irradiations douloureuses ou une hypoesthésie à la face interne de la cuisse descendant vers la face interne du genou.


Le type de troubles sensitifs

Les troubles sensitifs subjectifs sont souvent le motif d’alerte du patient, leur tonalité est très particulière. Les douleurs peuvent prendre une tonalité de paresthésies (à type de picotements, d’engourdissements, de pelote d’aiguilles), de décharges électriques ou de brûlures. Le patient peut signaler une allodynie avec une intolérance au contact cutané, au port d’un vêtement par exemple.
L’examen clinique prend toute sa valeur quand il retrouve des dysesthésies au contact, une hypoesthésie au piquer-toucher ou au chaud-froid. Une stimulation mécanique locale peut provoquer une douleur qui persiste bien après l’arrêt de la stimulation, c’est l’hyperpathie.
La découverte d’un signe de Tinel a un intérêt topographique car celui-ci est situé sur un trajet nerveux identifié et a un intérêt pathogénique en faveur d’un mécanisme compressif puisque la pression locale déclenche la douleur à distance, en aval, dans le territoire incriminé.


Des troubles moteurs très discrets

Le nerf génitofémoral intervient dans la contraction des crémasters explorés lors de la recherche du réflexe crémastérien (ascension testiculaire lors du grattage de la face interne de la cuisse). La fonction motrice des autres nerfs est des plus réduite, le nerf obturateur prend en charge une grande partie de l’adduction de la cuisse, le nerf ilio-hypogastrique les obliques.


Un électroneuromyogramme peu contributif

L’électromyogramme (EMG), en détection, réalisé avec une électrode aiguille, peut retrouver des signes de dénervation dans les muscles striés dépendant d’un nerf somatique. L’étude des latences distales motrices et des mesures de conduction nerveuses motrices et sensitives n’est pas aisée au niveau pelvien. L’étude des potentiels évoqués somesthésiques est relativement peu sensible dans les atteintes sensitives périphériques. Dans la pratique clinique, seul l’EMG analytique des adducteurs dans les rares atteintes du nerf obturateur peut vraiment être instructif.


Un geste diagnostique simple : le bloc anesthésique

C’est finalement la pratique d’un bloc avec un anesthésique local, réalisé sur le trajet nerveux au niveau d’un point gâchette, en général sur une cicatrice, dans l’épaisseur de la paroi abdominale qui est le plus contributif au diagnostic. Il s’agit d’un geste extrêmement simple pour les nerfs ilio-inguinaux, ilio-hypogastriques et génitofémoral même si à ce niveau les blocs sont peu sélectifs et il sera difficile de savoir lequel de ces trois nerfs est en cause. L’important est d’avoir affirmer le mécanisme de la douleur, de proposer dans le même temps un geste thérapeutique par une infiltration locale de corticoïdes et surtout d’avoir éviter toute exploration inutile au niveau pelvien (imagerie ou cœlioscopie), puisque la positivité du bloc permet d’affirmer qu’il s’agit d’une atteinte pariétale.
Il est possible de bloquer le nerf obturateur de façon relativement spécifique, soit en un temps (voie antérieure ou postérieure), soit en deux temps (antérieur, puis postérieur ou vice versa) avec un repérage par scanner.


Des étiologies avant tout iatrogènes


Atteintes postopératoires


Dans la chirurgie à ciel ouvert : l’analyse des cicatrices
Dans la chirurgie à ciel ouvert, l’analyse topographique des cicatrices peut orienter vers le diagnostic de l’atteinte nerveuse. Les abords latéraux, comme ceux des néphrectomies, peuvent léser les nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique. La chirurgie des hernies inguinales est pourvoyeuse de complications neurologiques. Les abords inguinaux peuvent conduire à des douleurs sur cicatrices avec signe de Tinel. Les appendicectomies peuvent ainsi entraîner une atteinte ilio-inguinale ou génitofémorale. Les cicatrices de hernie inguinale peuvent être des gâchettes de douleurs ilio-inguinales, ilio-hypogastriques ou génitofémorales. Dans les abords antérieurs des cures de hernies de l’aine, l’incision de l’aponévrose du grand oblique, située sous les plans cutanés et sous-cutanés, ouvre le canal inguinal. Les éléments sensitifs entourent le cordon : les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique sont en position antérolatérale et le génitofémoral est postéro-inférieur en émergeant de l’orifice inguinal profond. Dans les abords postérieurs traditionnels des cures de hernie inguinale, médians, avec une incision sous-ombilicale ou de type Pfannenstiel, le risque se situe plus au niveau de l’abord qu’au niveau du cordon. Les atteintes ilio-hypogastriques à l’extrémité d’une cicatrice de Pfannenstiel se voient dans toute chirurgie, notamment lors des césariennes , mais également sur les cicatrices d’abdominoplasties réalisées pour chirurgie plastique .


Dans la chirurgie cœlioscopique
Les voies cœlioscopiques abordent la hernie inguinale par voie postérieure. Les nerfs sont exposés à l’agrafage dans le « triangle des douleurs » situé en dehors d’un angle délimité par les vaisseaux spermatiques en bas et en dedans et par la bandelette ilio-pubienne en haut. Ce sont les nerfs fémoral, invisible sous le fascia iliaca, en dehors de l’artère iliaque ; la branche fémorale du nerf génitofémoral, proche des vaisseaux spermatiques ; et le nerf cutané latéral de la cuisse, plus latéral, en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure. Par la voie extrapéritonéale, le nerf obturateur est exposé quand il croise le bord inférieur de la branche ilio-pubienne pour traverser le trou obturateur.
Dans la chirurgie cœlioscopique, si le point d’insertion du trocart de W est situé très bas sur la ligne joignant omblilic-épine iliaque antéro-supérieure (hernie ; hystérectomie, colectomie gauche [le côlon sort par un Mac Burnay élargie]), il existe alors un risque de traumatisme à l’émergence du nerf ilio-inguinal.


Dans la chirurgie par voie vaginale
Dans les cures d’incontinence urinaire à minima par suspension à l’aiguille (Pereyra, Stamey, Raz), le nerf ilio-inguinal peut être atteint dans un peu plus de 2 % des cas [17,18]. L’atteinte est liée à la suture latérale sur le tubercule pubien dans les cas où le nerf a un trajet très médial. La mise en place des bandelettes sous-urétrales type TVT peut de façon exceptionnelles être génératrice de douleurs postopératoires rattachées à un traumatisme du nerf dorsal du clitoris ou du nerf obturateur par le passage du mandrin . On y pensera quand surviendront des douleurs vives, à tonalité neuropathique, sans douleur déclenchée à la palpation de la bandelette.


Syndromes canalaires
La survenue de véritables syndromes canalaires apparaissant spontanément en dehors de tout traumatisme est exceptionnelle.


Le nerf obturateur
Le nerf obturateur peut être en situation conflictuelle au niveau du canal obturateur. Le nerf obturateur est issu des racines L2, L3, L4 et représente la branche terminale interne du plexus lombaire. Il sort du pelvis par le canal obturateur. Le canal obturateur ou canal sous-pubien, long de 3cm environ est limité par :
  • en haut le rebord osseux de la gouttière sous-pubienne ;
  • en bas, d’arrière en avant par le bord supérieur du muscle obturateur interne, le bord supérieur de la membrane obturatrice interne (ligament de Gunse), la membrane obturatrice interne renforcée par la bandelette sous-pubienne (ligament de Vinson), le bord supérieur épais du muscle obturateur externe. Au niveau de ce canal, le nerf obturateur, accompagné des vaisseaux obturateurs, se divise en ses deux branches terminales. Le nerf peut être atteint au décours de l’accouchement , lors de hernies obturatrices (intérêt diagnostic de l’IRM) ou lors d’un véritable syndrome canalaire par l’épaississement du fascia du court adducteur .
La sémiologie douloureuse concerne la face région inguinale et la face interne de la cuisse jusqu’au niveau du genou. L’existence d’une douleur à l’appui sur le membre inférieur perturbant de façon importante la marche nous semble être un signe d’accompagnement évocateur. L’absence de tout trouble moteur est en faveur d’une atteinte élective de la branche antérieure destinée à l’innervation cutanée de la face interne de la cuisse.


Nerf ilio-inguinal et ilio-hypogastrique
La compression des nerfs ilio-hypogastrique et ilio-inguinal a été évoquée au niveau de la paroi abdominale au contact de l’oblique interne et du transverse de l’abdomen lors de la grossesse .


Douleurs référées du rachis thoracolombaire

Le syndrome de la charnière thoracolombaire a été décrit il y a quelques années par R. Maigne () . Les patients consultent pour des douleurs projetées parfois pseudoviscérales (inguinales, pubis, testicules, grandes lèvres, urètre) sans que l’on puisse retrouver de pathologie locale. Ils ne se plaignent pas spontanément de leur rachis et quand cela est le cas, leur plainte concerne paradoxalement plus souvent le rachis lombosacré que le rachis thoracolombaire. La troisième projection douloureuse est plus inconstante, elle se situe au niveau de la face externe de la hanche, dans la région trochantérienne.
Figure 8 : Territoire sensitif douloureux du syndrome de Maigne.
L’examen clinique systématique retrouve les éléments du syndrome « segmentaire cellulopériostomyalgique » avec des douleurs de la charnière thoracolombaire au niveau des articulaires postérieures qui ont d’autant plus de valeur qu’elles sont unilatérales et du même côté que celui de la projection douloureuse. On note également au palper-rouler ou au pincement des zones de cellulalgie paravertébrale suspendues, s’étendant latéralement vers la région sous-costale, souvent une zone douloureuse myalgique dans toute la région sous-costale et s’étendant vers le flanc et la région inguinale, parfois une douleur de crête iliaque. Cette hypersensibilité métamérique est également retrouvée lors de la palpation testiculaire ou lors de la pression du cadre osseux pelvien (surtout pubis et branche ischiopubienne), faisant évoquer une réaction sympathique régionale. Dans ce contexte, les douleurs lombosacrées sont en fait également des douleurs projetées issues de la charnière thoracolombaire.
Ces projections douloureuses sont parfaitement compréhensibles car toutes les irradiations antérieures sont situées dans les métamères T12, L1. Il s’agit rarement de douleurs radiculaires vraies, le tableau habituel est celui de douleurs référées d’origine articulaire évoluant dans le cadre d’un dysfonctionnement intervertébral mineur. Par ailleurs, c’est également de cette région qu’émergent les efférents sympathiques destinés au pelvis et au périnée, expliquant probablement la composante sympathique de nombre de douleurs.


Les atteintes centrales

Les douleurs cordonales postérieures ont une tonalité de paresthésies, de dysesthésies pelvipérinéales mal systématisées, débordant souvent vers la région pelvienne. Elles peuvent s’accompagner de troubles sensitifs objectifs, de troubles proprioceptifs des membres inférieurs et de troubles urinaires. Elles sont fréquentes dans les poussées de SEP et parfois mêmes inauguratrices.


Conflit d’intérêt

Aucun.