Anévrisme mycotique et transplantation rénale. À propos d'un cas

09 février 2009

Mots clés : Transplantation rénale, Anévrisme, Candida albicans
Auteurs : L. Taksin, S. Mallick, O. Frachet, M. Julien, V. Lepennec, M. Ficheux, H. Bensadoun
Référence : Prog Urol, 2009, 19, 2, 149-152
L’anévrisme artériel à Candida est une complication rare mais redoutable de la transplantation rénale. Nous rapportons le cas d’une patiente de 58 ans qui a développé un anévrisme artériel secondaire à une infection à Candida à trois semaines d’une troisième greffe rénale. L’analyse du liquide de conservation du greffon rénal mettait en évidence du Candida albicans. Le traitement a consisté en une détransplantation et un pontage artériel iliaque en homogreffe. Les suites ont été simples. L’analyse mycotique de l’ensemble des prélèvements effectués, notamment l’artère iliaque native, a confirmé la présence de Candida. La patiente est actuellement en hémodialyse. La contamination du liquide de conservation d’un greffon rénal par du Candida nécessite une prise en charge médicale par un traitement antifongique. En cas de survenue d’un anévrisme artériel, une prise en charge chirurgicale s’impose et le traitement consiste le plus souvent en une détransplantation.

Introduction

Le taux d’infection chez les patients transplantés rénaux varie de 5 à 23 % .
L’infection chez ces patients immunodéprimés peut entraîner des complications potentiellement graves. En particulier, l’infection à Candida peut être à l’origine d’anévrisme artériel, complication redoutable faisant courir un double risque : vital par rupture de l’anévrisme et fonctionnel par perte du greffon rénal.
Nous rapportons le cas d’une patiente ayant eu un anévrisme mycotique dans les suites précoces d’une troisième transplantation rénale.

Observation

Une femme de 58 ans a eu une transplantation rénale en fosse iliaque droite. Le rein était prélevé sur un donneur en mort encéphalique âgé de 48 ans .
Il s’agissait d’une troisième transplantation pour insuffisance rénale terminale sur hyalinose segmentaire et focale.
L’ensemble des prélèvements bactériologiques préopératoires du donneur était stérile.
Le rein gauche a été transplanté en fosse iliaque droite avec une anastomose artérielle latéroterminale entre l’artère iliaque externe et l’artère rénale.
Le greffon avait un patch artériel commun comprenant une artère rénale polaire supérieure et une artère principale. La transplantectomie du greffon précédent (premier greffe en 1976) a été réalisée dans le même temps opératoire.
L’anastomose urétérovésicale a été effectuée selon la technique de Lich-Grégoire.
Le traitement immunosuppresseur était une association ciclosporine (Néoral®), prednisone (Cortancyl®) et mycophénolate mofétil (Cellcept®).
L’analyse bactériologique du liquide de conservation du greffon rénal a mis en évidence du Candida albicans. Un traitement antifongique par fluconazole a été débuté. Le contrôle par écho-doppler était normal.
Les suites immédiates ont été simples avec une bonne reprise de la fonction rénale et un taux de créatininémie à 125μmol/l (Cockroft 35ml/min, MDRD 40ml/min).
La patiente a quitté le service de néphrologie au 11e jour postopératoire.
Elle a été hospitalisée quatre jours après sa sortie pour une douleur abdominale fébrile. Le scanner mettait en évidence une collection autour du greffon refoulant la vessie ().
Une ponction bactériologique de cette collection a été réalisée et identifiait du C. albicans et glabrata. Les mêmes germes existaient à l’examen cytobactériologique des urines.
Une modification du traitement antifongique a été effectuée, il a été introduit un traitement par caspofungine (Cancidas®). Un angioscanner au 21e jour postopératoire a été réalisé pour étudier les anastomoses vasculaires (Fig. 2–5).
L’angioscanner mettait en évidence un faux anévrisme au niveau de la partie supérieure de l’anastomose artérielle. Dans ces conditions, une reprise chirurgicale a été effectuée. Il a été réalisé par une transplantectomie avec une résection de l’artère iliaque externe et un pontage iliaque terminoterminal en homogreffe artérielle. L’ensemble des prélèvements peropératoires et notamment l’artère iliaque externe ont mis en évidence les mêmes germes.
Les suites chirurgicales ont été simples. La patiente a eu des séances d’hémodialyse trois fois par semaine. Elle a reçu un traitement antifongique par voie générale pendant 15 jours.
Le rein adelphe a été greffé dans un autre centre, il existait du C. albicans dans la culture du liquide de conservation. Les suites de la greffe ont été simples. Le patient a reçu un traitement antifongique et il n’existait aucun signe de complication vasculaire clinique et radiologique.

Discussion

L’anévrisme artériel à Candida est une complication rare de la transplantation rénale. Très peu de cas ont été décrits dans la littérature.
L’anévrisme artériel mycotique désigne théoriquement des atteintes artérielles infectieuses dont le mécanisme est une embolie septique secondaire à une dissémination bactérienne par voie sanguine. Les infections artérielles par contiguïtés en rapport avec une contamination de la zone opératoire sont une autre possibilité. Ce type d’infection est à l’origine d’ulcérations artérielles infectieuses appelées par analogie « anévrisme mycotique ».
L’attitude consensuelle en cas de diagnostic d’anévrisme mycotique est la transplantectomie en urgence.
L’equipe de Laouad a diagnostiqué quatre anévrismes mycotiques chez des greffés rénaux. Trois patients ont été détransplantés et un patient est décédé de rupture d’anévrisme .
Mai et al. rapportent une série de quatre patients transplantés qui ont développé un anévrisme mycotique. Deux patients sont décédés de choc hémorragique. Les deux autres patients ont été détransplantés .
En cas de contamination du liquide de conservation par du Candida, la conservation du greffon peut être envisagée au prix d’une surveillance accrue.
Sur une série de huit patients transplantés rénaux pour lesquels l’analyse bactériologique du liquide de conservation du greffon retrouvait du Candida, six patients ont été traités de façon conservatrice avec un traitement antifongique adapté par voie générale et un suivi clinique et radiologique rapproché. Avec un recul de deux ans, aucun patient n’a été détransplanté et aucun anévrisme artériel n’a été mis en évidence .
L’infection à Candida peut provenir du donneur. La contamination peut aussi avoir lieu lors du prélèvement, à proprement parler, ou lors du transport de l’organe [6,7].
Les patients à risque d’infection à Candida sont les patients décédés d’un traumatisme cérébral et abdominal, ayant passé un séjour en réanimation de plus de sept jours, sous antibiothérapie ou porteurs de sonde urinaire. L’augmentation de la durée d’ischémie froide et tiède influe aussi sur le risque de contamination [8,9].
Afin de réduire mais surtout de diagnostiquer l’infection à Candida, l’Agence de biomédecine recommande  :
  • de faire un examen cytobactériologique urinaire systématique avec recherche mycologique ainsi que deux hémocultures à une heure d’intervalle chez le donneur dans les heures précédant le prélèvement multi-organe. Ces deux examens doivent être conservés au moins cinq jours ;
  • tout résultat positif doit être communiqué dans les meilleurs délais à l’Agence de biomédecine via le service de régulation et d’appui de l’interrégion concernée ;
  • au cours du prélèvement, une culture bactériomycologique systématique du liquide péritonéale doit être faite devant toute plaie digestive mais aussi en présence de liquide péritonéale ;
  • enfin, il faut réaliser un prélèvement systématique du liquide de conservation à l’ouverture du conteneur pour une culture bactériologique et mycologique. En cas de croissance d’une levure, l’identification de l’espèce et le fongigramme sont indispensables.

Conclusion

L’anévrisme mycotique est une complication grave de la transplantation rénale entraînant dans la majorité des cas la perte du greffon mais aussi mettant en jeu le pronostic vital du patient en cas de rupture. La culture mycotique du liquide de conservation du greffon doit être systématique. Elle permet un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée. Le traitement de référence reste la détransplantation en urgence.