Chapitre 19 - Tumeurs vésicales

Item 311 - UE 9

Auteurs : Alexandra Masson-Lecomte, Yann Neuzillet
Relecture : Morgan Rouprêt


Plan

  1. Pour comprendre
  2. Physiopathologie
  3. Circonstances de découverte
  4. Bilan initial
  5. Traitement
  6. Suivi

Objectif pédagogique

  • Diagnostiquer une tumeur vésicale.

    Résumé

    Épidémiologie :

    • cinquième cause de cancer en France ;
    • facteur de risque majeur : le tabac ;
    • facteur de risque professionnel : les hydrocarbures aromatiques polycycliques ;
    • lésions multifocales d’emblée parfois.

    L'urothélium tapisse toutes les voies excrétrices urinaires et les carcinomes urothéliaux sont en majorité au niveau de la vessie (90 %) mais également au niveau des voies excrétrices supérieures (10 % ; uretère, bassinet).

    Diagnostic :

    • Clinique :
      • hématurie macroscopique ; impériosités mictionnelles,
      • touchers pelviens qui permettent un bilan d’extension clinique locorégional ;
    • Paraclinique :
      • cystoscopie à but diagnostic, pour mettre en évidence la tumeur,
      • cytologie urinaire,
      • uro-TDM pour explorer la voie excrétrice supérieure.

    Anatomopathologie :

    • le stade et le grade sont des facteurs pronostics majeurs ;
    • on distingue les cancers superficiels (pTa, pT1 et pTis) TVNIM, et les cancers infiltrants (supérieurs ou égaux à pT2) TVIM.

    Bilan d’extension :

    • touchers pelviens et palpation des aires ganglionnaires ;
    • tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste ;
    • scintigraphie osseuse couplée à une éventuelle IRM rachidienne en cas de suspicion de métastase osseuse.

    Traitement : grands principes : (fig. 19.2)

    • cancers non infiltrants (TVNIM) : résection transurétrale de vessie qui peut être associée à une immunothérapie par BCG ou à une chimiothérapie endo-vésicale par mytomycine C ;
    • cancers infiltrants (TVIM) : cystoprostatectomie chez l’homme, pelvectomie antérieure chez la femme. Toujours associées à un curage ilio-obturateur étendu bilatéral.
    Fig. 19.2. Organigramme concernant la prise en charge des tumeurs de la vessie.

    I - Pour comprendre

    Le cancer de la vessie est le cinquième cancer en fréquence en France et le deuxième cancer urologique après le cancer de la prostate. L'âge moyen au diagnostic est de 70 ans.

    Au moment du diagnostic, 80 % des cas sont des tumeurs de la vessie n'infiltrant pas le muscle – TVNIM. Seul l'épithélium de revêtement (Ta, fig. 19.1A cahier quadri) ou le chorion (T1, fig. 19.1B cahier quadri) sont envahis.

    Dans 20 % des cas, les tumeurs de la vessie se présentent d'emblée au stade de tumeur de la vessie infiltrant le muscle – TVIM (infiltrante) (T2 ou plus, fig. 19.1C cahier quadri).

    La prise en charge des TVNIM est très différente de celle des TVIM. La survie des patients présentant une TVIM est < 50 % à 5 ans, alors que celle des TVNIM est de plus de 80 %. Les principaux risques d'une TVNIM sont la récidive sous forme d'une ou plusieurs TVNIM, qui survient dans environ 50 % ces cas, et la progression vers une TVIM, dans près de 15 % des cas. Le suivi est donc indispensable. Pour les TVIM, le principal risque est l'évolution métastatique, responsable dans l'essentiel des cas du décès du patient.

    En France, les TV occupent la 5e place en incidence avec près de 12000 cas/an.

    Fig. 19.1. Évolution des tumeurs de vessie aux différents stades de la maladie.
    A. Tumeur Ta : seul l’urothélium est touché.
    B. Tumeur T1 : la tumeur reste superficielle mais envahit le chorion.
    C. Tumeur T2 : la tumeur envahit le muscle vésical.
    Copyright des illustrations : Renaud Chabrier, pour François Radvanyi et Yves Allory, 2009 (Institut Curie, CNRS, UMR 144).

    II - Physiopathologie

    A - Urothélium

    L'urothélium ou épithélium transitionnel est l'épithélium de revêtement de l'arbre urinaire. Il recouvre tout l'appareil urinaire(haut et bas), des cavités excrétrices rénales au méat urétral. La maladie de l'urothélium peut donc toucher de manière synchrone ou métachrone calices, bassinet, uretères, vessie et urètre. La vessie est touchée préférentiellement en raison de la surface importante de l'urothélium et du temps de contact prolongé avec les carcinogènes urinaires (la vessie est un organe de stockage ou de capacitation).

    B - Carcinogènes

    • Tabac : l’intoxication tabagique multiplie par 3 le risque de tumeur de la vessie.
    • Carcinogènes industriels : la découverte d'une tumeur de la vessie doit faire évoquer systématiquement une exposition professionnelle.

    Les principales substances cancérigènes sont :

    • goudrons de houille, huiles de houille, brais de houille et suie de combustion du charbon (tableau 16 bis du régime général de la Sécurité sociale) ;
    • amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine (tableau 15 ter du régime général de la Sécurité sociale).

    Sont principalement concernés les métiers de la teinture, du caoutchouc, du goudron et de la métallurgie.

    • Bilharziose urinaire.
    • Irradiation pelvienne.
    • Exposition à certaines chimiothérapies (cyclophosphamide).

    III - Circonstances de découverte

    A - Signes cliniques locaux (communs à toutes les tumeurs)

    L'hématurie macroscopique est présente dans la très grande majorité des cas (80 %).

    Toute hématurie macroscopique doit faire rechercher une tumeur de la vessie.

    Par ailleurs des signes irritatifs vésicaux, moins fréquents (20 %), doivent également faire évoquer le diagnostic. Il faut notamment évoquer une TV en présence d'une pollakiurie, d'impériosités, de brûlures mictionnelles. Après avoir éliminé une infection urinaire (ECBU), ces signes doivent faire rechercher une tumeur vésicale.

    B - Signes cliniques évocateurs d’extension locorégionale ou à distance

    Ces signes sont liés à l'extension tumorale : des douleurs pelviennes, des douleurs lombaires (en rapport avec une obstruction du méat urétéral par la tumeur, responsable d'une distension des cavités rénales), une altération de l'état général et des signes évocateurs de métastases à distance (douleurs osseuses ++).

    IV - Bilan initial

    A - Interrogatoire - Facteurs de risque

    Toute suspicion de tumeur vésicale doit faire rechercher des facteurs de risque à l'interrogatoire. L'anamnèse doit notamment explorer une exposition à des carcinogènes connus : tabac, exposition professionnelle, origine africaine pouvant faire suspecter un antécédent de bilharziose, irradiation pelvienne…

    Enfin, il est important de noter : la date de début des symptômes, l'existence ou non d'un facteur déclenchant, la présence de signes irritatifs (penser à éliminer une infection urinaire), la recherche de signes d'une anémie chronique (asthénie, essoufflement), une altération de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement), et d'autres signes évocateurs d'extension locorégionale et à distance.

    Il faut également rechercher un antécédent de tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (uretère, cavités pyélocalicielles).

    B - Examen physique

    Il est peu contributif en cas de TVNIM. Dans la majorité des cas, les patients ne présentent qu'une hématurie isolée ou associée à des signes irritatifs. En cas de TVIM peuvent apparaître des signes d'extension locorégionale ou à distance, à rechercher systématiquement par un examen clinique général et urologique complet.

    Les touchers pelviens sont faits systématiquement à la recherche d'un blindage pelvien.

    La palpation abdominale et lombaire est indispensable (recherche d'une masse hypogastrique palpable correspondant à une tumeur volumineuse, de douleurs lombaires en rapport avec une obstruction urétérale).

    La recherche de signes cliniques d'anémie est nécessaire (pâleur conjonctivale, polypnée,…).

    C - Examens complémentaires à visée diagnostique

    Le bilan diagnostique initial repose sur deux examens : cytologie urinaire et cystoscopie.

    1 - Cytologie urinaire

    La recherche de cellules tumorales dans les urines recueillies après la miction est essentielle à la prise en charge des tumeurs de la vessie. Il s'agit d'un examen anatomopathologique puisqu'il correspond à un examen au microscope de la morphologie des cellules. Sa normalité n'exclut pas le diagnostic de tumeur de la vessie. Sa positivité traduit la présence d'une tumeur n'importe où dans la voie excrétrice urinaire.

    2 - Cystoscopie sous anesthésie locale

    Il s'agit de l'examen de référence, réalisé en consultation sous condition d'un ECBU stérile.

    L'endoscopie de la vessie (par cystoscopie rigide ou fibroscopie souple idéalement) permet de visualiser et de décrire les lésions : nombre, taille, topographie, aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale avoisinante. Il faut décrire précisément ces lésions par le biais d'une cartographie vésicale (schéma détaillé). Lorsqu'un patient est adressé par un médecin généraliste avec un examen d'imagerie (échographie ou tomodensitométrie) évoquant fortement une tumeur de la vessie, l'étape de la fibroscopie vésicale diagnostique avant la résection endoscopique devient optionnelle.

    D - Résection transurétrale de la tumeur de la vessie avec examen anatomopathologique des copeaux de résection

    En cas de tumeur visualisée à la fibroscopie ou à l'imagerie, une cystoscopie sous anesthésie générale ou locorégionale est programmée au bloc opératoire afin de réaliser une résection de la tumeur.

    La résection doit être macroscopiquement complète (ce n'est donc pas une biopsie), et suffisamment profonde pour analyser le muscle vésical (le détrusor).

    La résection est à la fois un geste diagnostique (afin d'obtenir un examen anatomopathologique de la tumeur) etthérapeutique.

    • Indispensable au diagnostic anatomopathologique des lésions observées à la cystoscopie.
    • Détermine si l'on est confronté à une TVNIM ou à une TVIM ce qui conditionne la suite de la prise en charge.

    1 - Type histologique

    Dans 90 % des cas, les tumeurs de la vessie sont des carcinomes urothéliaux, c'est-à-dire des tumeurs développées à partir de l'urothélium vésical qui est l'épithélium de revêtement des voies excrétrices urinaires (haut et bas appareil).

    Les autres cancers (10 %) sont principalement des carcinomes épidermoïdes (6 %), rarement des adénocarcinomes, des carcinomes neuroendocrines ou des sarcomes.

    2 - Stade tumoral T

    Bien que l'aspect macroscopique de la tumeur de la vessie permette souvent d'orienter vers une TVNIM ou une TVIM, seul l'examen anatomopathologique confirme le diagnostic et précise le stade de la tumeur (Ta, T1 ou T2).

    En cas de TVIM, la résection ne permet pas de préciser s'il s'agit d'un stade T2, T3 ou T4. Seule la pièce opératoire de cystectomie permettra une stadification définitive de la tumeur.

    3 - Grade tumoral

    Il correspond au degré de différenciation de la TV et permet de prédire son agressivité (intérêt pronostique).

    Les tumeurs sont classées en tumeur de bas grade (bon pronostic) et de haut grade (mauvais pronostic) (Classification OMS 2004. Antérieurement, la classification OMS 1973 classait par pronostic tumoral décroissant en grade 1, grade 2 et grade 3).

    Le grade tumoral est précisé pour toutes les tumeurs, TVNIM ou TVIM (tableau 19.1).

    Tableau 19.1 Classification TNM 2009 des carcinomes urothéliaux de la vessie (UICC).
    Pfister C, Roupret M, Neuzillet Y, Larré S, Pignot G, Quintens H et al ; Les membres du CCAFU. Recommandations en onco-urologie 2013 : Tumeurs urothéliales. Prog Urol 2013 ; 23(Suppl. 2) : S126-S132. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
    T (Tumeur)
    • Tx : tumeur primitive ne pouvant être classée ;
    • T0 : pas de tumeur primitive décelable ;
    • Ta : tumeur papillaire non invasive ;
    • Tis : carcinome in situ : « tumeur plane » ;
    • T1 : tumeur envahissant le chorion ;
    • T2 : tumeur envahissant la musculeuse ;
      • T2a : tumeur envahissant le muscle superficiel (moitié interne),
      • T2b : tumeur envahissant le muscle profond (moitié externe) ;
    • T3 : tumeur envahissant le tissu péri-vésical ;
      • T3a : envahissement microscopique,
      • T3b : envahissement macroscopique (masse extra-vésicale) ;
    • T4 : envahissement d’un organe péri-vésical ou de la paroi ;
      • T4a : prostate, utérus ou vagin,
      • T4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale.
    N (Adénopathies régionales)
    • Nx : ganglions non évaluables ;
    • N0 : pas de métastase ganglionnaire.
    • Atteinte des ganglions hypogastriques, obturateurs, iliaques externes ou pré-sacrés :
      • N1 : un seul ganglion atteint ;
      • N2 : plusieurs ganglions atteints.
    • Atteinte des ganglions de l’iliaque commune :
      • N3 : un ou plusieurs ganglions.
    M (Métastases à distance)
    • M0 : Pas de métastase à distance ;
    • M1 : Présence de métastases à distance.

    E - Examens complémentaires du bilan d’extension

    1 - TVNIM

    Aucun bilan d’extension n’est nécessaire pour la tumeur de vessie elle-même.

    Cependant un uroscanner doit être réalisé afin de rechercher une localisation tumorale synchrone dans le haut appareil urinaire. Cet examen est d'autant plus rentable que la tumeur vésicale initiale est volumineuse et/ou de haut grade.

    2 - TVIM

    En cas de tumeur de la vessie envahissant le muscle, un scanner thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste et réalisation d'un temps tardif urinaire doit être réalisé et permet :

    • l’évaluation d’un éventuel retentissement sur le haut appareil urinaire (obstruction urétérale par la tumeur. Attention à la créatininémie) ;
    • la recherche d’une tumeur concomitante du haut appareil ;
    • l’évaluation de l’extension locorégionale et à distance de la tumeur : apprécie l’envahissement de la graisse péri-vésicale et des organes de voisinage, permet la recherche d’adénopathies métastatiques ou de métastases.

    Aucun autre examen complémentaire n'est recommandé de manière systématique en pratique courante. Cependant, unescintigraphie osseuse peut être requise en fonction des résultats du scanner thoraco-abdomino-pelvien et de l'examen clinique du patient (douleurs évocatrices de métastases osseuses).

    V - Traitement

    Certaines règles de bon sens sont communes à tous types de tumeurs, et notamment :

    • un arrêt de l'exposition aux carcinogènes (et donc un arret du tabagisme actif) ;
    • une discussion du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) pour décider de la prise en charge ;
    • la mise en place d'un dispositif d'annonce (quatre temps : temps médical, temps d'accompagnement soignant, temps de soutien, temps d'articulation avec la médecine de ville) ;
    • la remise au patient d'un programme personnalisé de soins ;
    • la mise en place de soins de support si nécessaire.

    A - Traitement des tumeurs de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM)

    Le traitement de référence des tumeurs superficielles est la RTUV, éventuellement associée aux instillations endovésicales en fonction du risque de récidive (3 catégories de risque) : faible (premier diagnostic d'une tumeur pTa, unique, < 3 cm, et de bas grade), intermédiaire (le reste), élevé (pT1 récidivante ou haut grade ou CIS).

    1 - RTUV

    Au-delà de son intérêt diagnostique, la RTUV est le premier temps du traitement des TVNIM.

    C'est pour cette raison qu'elle doit être complète et assez profonde pour permettre l'analyse anatomopathologique du muscle vésical (détrusor).

    Une seconde RTUV systématique, dans un délai de 4 à 6 semaines, est recommandée en cas :

    • de tumeur de stade T1 et/ou de grade élevé ;
    • de tumeur volumineuse et/ou multifocale (résection incomplète) ;
    • ou d'absence de muscle identifié lors de la résection initiale.

    Le but de la seconde RTUV est de permettre une stadification plus précise de la tumeur, d'améliorer ainsi la sélection (et donc la réponse) des patients aux instillations endovésicales, de réduire la fréquence des récidives et de retarder la progressionde la tumeur.

    2 - Instillations endovésicales

    Le but des instillations est de réduire les risques de récidive d'une TVNIM, et de progression vers une TVIM.

    Deux types d'instillations peuvent être utilisés : soit la chimiothérapie intravésicale par mitomycine C (Amétycine®), soit l'immunothérapie par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) (Immucyst®, Oncotice®). La mitomycine C peut être administrée soit immédiatement après la RTUV (instillation postopératoire précoce), soit de manière adjuvante (4 semaines au moins après la RTUV). Le BCG est administré uniquement de manière adjuvante.

    L'indication d'instillation et le choix du produit sont déterminés par l'appartenance aux catégories de risque de la tumeur (tableau 19.2).

    Tableau 19.2. Indications des instillations endovésicales postopératoires précoces (IPOP) et adjuvantes en fonction de la catégorie de risque des TVNIM.
      IPOP Adjuvante
    Faible risque Oui : mitomycine C Non
    Risque intermédiaire En cas de première tumeur, unique (quelle que soit sa taille) : mitomycine C Oui : mitomycine C ou BCG
    Haut risque Non Oui : BCG

    B - Traitement des tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM)

    1 - TVIM non métastatique

    Le traitement de référence est chirurgical.

    Il s'agit de réaliser une cystoprostatectomie totale pour les hommes.

    Il s'agit d'effectuer une pelvectomie antérieure pour les femmes (exérèse en bloc de la vessie, de l'utérus et de la paroi antérieure du vagin).

    Un curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral est systématiquement associé au geste d'exérèse.

    La dérivation urinaire peut être cutanée via la réalisation d'une stomie urinaire (urétérostomie cutanée directe ou urétérostomie cutanée transiléale de type Bricker) ou interne via la réalisation d'une néo-vessie à partir d'un segment digestif (entérocystoplastie).

    En cas de refus de la chirurgie ou en cas d'existence de comorbidités contre-indiquant une intervention chirurgicale, une radio-chimiothérapie concomitante peut être proposée en complément d'une résection complète de la tumeur, mais elle ne garantit pas les mêmes résultats carcinologiques que la chirurgie d'exérèse.

    Une chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante peut être proposée en fonction du bilan d'extension et des caractéristiques histologiques de la tumeur.

    2 - TVIM métastatique

    Le traitement de référence est une chimiothérapie à base de cisplatine.

    Sauf cas exceptionnel, il n'y a pas de place pour un traitement chirurgical.

    VI - Suivi

    A - Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle (TVNIM)

    Objectif : dépister les récidives et prévenir la progression.

    Le rythme des examens de suivi dépend du risque de récidive et de progression de la maladie.

    Le suivi comporte des contrôles endoscopiques réguliers (cystoscopie) associés à des cytologies urinaires.

    Un uroscanner doit être réalisé tous les deux ans pour surveiller le haut appareil urinaire (risque de survenue d'une tumeur de la voie excrétrice supérieure).

    B - Tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM)

    1 - Suivi oncologique

    Objectif : dépister et traiter précocement une récidive locale ou métastatique.

    L'examen clinique comporte notamment la palpation abdominale et les touchers pelviens à la recherche d'une masse.

    Le suivi paraclinique repose sur la TDM thoraco-abdomino-pelvienne à la recherche de l'apparition d'adénopathies ou de métastases.

    2 - Suivi fonctionnel

    Objectif : apprécier le bon fonctionnement de l'appareil urinaire.

    Il est établi à partir de l'évaluation objective de la diurèse, du dosage de la créatininémie et de la morphologie du haut appareil à l'imagerie.

    Pour en savoir plus