Chapitre 17 - Tumeurs du rein

Item 308 - UE 9

Auteurs : Jean-Philippe Couapel, Karim Bensalah
Relecture : Morgan Rouprêt


Plan

  1. Pour comprendre
  2. Épidémiologie
  3. Anatomopathologie
  4. Diagnostic
  5. Classification TNM
  6. Facteurs pronostiques et histoire naturelle
  7. Prise en charge thérapeutique
  8. Surveillance

Objectif pédagogique

  • Diagnostiquer une tumeur du rein.

    Résumé

    • Épidémiologie :
      • troisième cancer urologique mais le plus meurtrier ;
      • facteurs de risque :
        • insuffisance rénale chronique,
        • tabac/obésité/HTA/maladies héréditaires familiales.
    • Anatomopathologie :
      • tumeurs malignes : carcinome à cellules rénales (cellules claires/papillaire/chromophobe) ;
      • tumeurs bénignes : oncocytome et angiomyolipome ;
      • lésions kystiques : simple, atypique, suspect ou cancer à forme kystique (classification de Bosniak).
    • Diagnostic :
      • clinique : asymptomatique de découverte fortuite le plus souvent, sinon triade hématurie/lombalgie/masse du flanc ;
      • examens complémentaires : scanner abdominal+++/fonction rénale/biopsie tumorale dans certaines situations.
    • Classification TNM 2009
    • Facteurs pronostiques : stade tumoral/grade de Furhman/altération de l’état général.
    • Histoire naturelle : 30 % d’évolution métastatique pour les tumeurs localisées.
    • Prise en charge thérapeutique : après réunion de concertation multidisciplinaire :
      • tumeurs localisées au rein (T1-2) : néphrectomie partielle si techniquement possible, sinon néphrectomie élargie. Traitements ablatifs ou surveillance active si haut risque chirurgical et petite tumeur ;
      • tumeurs du rein localement avancées (T3-4) : néphrectomie totale élargie ;
      • tumeurs du rein métastatiques : traitement médical par anti-angiogéniques.
    • Surveillance : récidive et fonction rénale par examen clinique, imagerie et créatininémie. Disparition du syndrome paranéoplasique en postopératoire.

    I - Pour Comprendre

    La découverte d'une tumeur du rein doit toujours faire évoquer en premier lieu l'existence d'un carcinome à cellules rénales. Les tumeurs bénignes sont beaucoup plus rares et constituent un diagnostic d'élimination à évoquer secondairement.

    Le cancer du rein est le plus souvent découvert fortuitement. Il y a plus rarement des symptômes cliniques locaux ou généraux.

    Le cancer du rein peut être multifocal (5 % des cas) et/ou bilatéral (2–3 % des cas).

    Son traitement de référence est la chirurgie.

    II - Épidémiologie

    A - Quelques chiffres

    En France, le cancer du rein est le 9e cancer de l'adulte.

    Il s'agit du 3e cancer urologique en termes d'incidence (après les cancers de la prostate et de la vessie), mais c'est le plus meurtrier. On en détecte 11 000 nouveaux cas par an en France chaque année.

    L'incidence du cancer du rein augmente constamment depuis 30 ans, du fait de la généralisation des examens d'imagerie abdominale et peut-être de facteurs environnementaux.

    Il touche plus l'homme que la femme (rapport 1,5).

    Son pic d'incidence se situe entre 60 et 70 ans.

    B - Les facteurs de risque

    Le principal facteur de risque1 de cancer du rein est l'insuffisance rénale chronique (petits reins atrophiques et kystiques) qui multiplie par 7 le risque de tumeur papillaire (cf. § III. Anatomopathologie). Cela implique de surveiller particulièrement les patients insuffisants rénaux chroniques et/ou transplantés rénaux qui ont un risque augmenté de développer un cancer du rein.

    Il y a trois autres facteurs de risque dont l'importance est plus limitée : le tabagisme, l'obésité et l'hypertension artérielle.

    Certaines maladies héréditaires familiales prédisposent aux tumeurs rénales :

    • la plus connue est la maladie de von Hippel-Lindau qui s'accompagne de carcinomes à cellules claires multiples, précoces et récidivants qui font toute la gravité de la maladie ;
    • d'autres sont plus rares : carcinome papillaire héréditaire, syndrome de Birt-Hogg-Dubé.

    Il est recommandé de proposer une consultation en oncogénétique en présence de :

    • tumeur rénale unique avant 50 ans (carcinome à cellules claires) ou quel que soit l'âge (papillaire de type 1, papillaire de type 2, chromophobe, tumeur hybride oncocytome-chromophobe) ;
    • tumeurs rénales multiples ou bilatérales ;
    • antécédent familial de tumeur rénale ;
    • association à d'autres manifestations cliniques (personnelles ou chez les apparentés).

    [1] Source : Patard JJ, Baumert H, Bensalah K, Bernhard JC, Bigot P, Escudier B et al. ; Les membres du CCAFU. CCAFU recommandations 2013 pour la prise en charge des cancers du rein. Prog Urol 2013 ; 23(Suppl. 2) :S177-S204.

    III - Anatomopathologie

    La plupart des tumeurs rénales sont malignes. Cependant, les tumeurs bénignes sont fréquentes notamment pour les lésions < 4 cm où elles représentent 20 à 30 % des cas (tableau 17.1).

    Tableau 17.1 Types histologiques les plus fréquents.
    Tumeurs malignes Carcinome à cellules rénales 90 % Cellules claires 75 %
    Tubulo-papillaire 10–15 %
    Chromophobe < 5 %
    Carcinome de Bellini 1 %
    Autres 10 %
    Tumeurs bénignes Oncocytome 5 %
    Angiomyolipome  

    A - Tumeurs malignes

    1 - Carcinome à cellules rénales

    Il représente 90 % des tumeurs rénales malignes et comprend 4 types histologiques principaux :

      • carcinome à cellules claires (75 %) : tumeur hétérogène, classiquement jaune chamois et constituée de cellules optiquement vides car riches en lipides et en glycogène ;
      • carcinome tubulo-papillaire (10-15 %) : il en existe deux sous-types (I et II). Le sous-type II serait de moins bon pronostic que le sous-type I ;
      • carcinome chromophobe (< 5 %) : type histologique rare mais de bon pronostic ;
      • carcinome de Bellini ou carcinome des tubes collecteurs (1 %).

      2 - Autres types histologiques

      Ils sont nombreux (une quarantaine) et rares. Il s'agit des tumeurs métanéphriques, néphroblastiques, mésenchymateuses, neuroendocriniennes…

      3 - Le grade de Fuhrman

      C'est un facteur pronostique majeur du cancer du rein. En fonction de la morphologie nucléaire (aspect du noyau, taille des nucléoles), on distingue les tumeurs de bas grade (Fuhrman 1 et 2) et de haut grade dont le pronostic est plus péjoratif (Fuhrman 3 et 4).

      B - Tumeurs bénignes

      Il s'agit principalement de l'oncocytome et de l'angiomyolipome.

      • L'oncocytome ou adénome oncocytaire : c'est une tumeur bénigne d'origine épithéliale représentant 5 % des tumeurs rénales. On peut parfois le confondre avec le carcinome chromophobe.
      • L'angiomyolipome : tumeur mésenchymateuse constituée en proportion variable de tissus adipeux, de fibres musculaires lisses et de vaisseaux sanguins. Il touche surtout la femme. On peut en faire le diagnostic sur les clichés de scanner non injecté (densité négative qui signe la présence de graisse intratumorale). Son principal risque évolutif est le saignement (hémorragie dans le rétropéritoine ou dans la voie excrétrice) lorsque son diamètre dépasse 4 cm. Les patients atteints de sclérose tubéreuse de Bourneville ont fréquemment de volumineux angiomyolipomes bilatéraux.

      Remarque : il n'est pas possible à l'heure actuelle sur les examens d'imagerie (échographie, scanner ou IRM) de faire la différence entre une petite tumeur rénale bénigne ou maligne (seul l'angiomyolipome peut être suspecté quand il contient de la graisse, signe pathognomonique).

      C - Lésions kystiques

      Les tumeurs du rein peuvent se présenter sous une forme kystique.

      Les kystes simples sont très fréquents (40–50 % après 50 ans) et ont un aspect typique en imagerie : densité hydrique et homogène avec une paroi régulière. Ils ne nécessitent aucun traitement.

      Certains éléments observés sur le scanner rendent le kyste atypique ou suspect. Ce sont :

      • la présence de cloisons ;
      • des calcifications ;
      • un épaississement ou une irrégularité de la paroi ou des cloisons ;
      • un rehaussement après injection de PDC ;
      • des végétations intrakystiques.

      Les lésions kystiques du rein sont ainsi classées selon des critères d'imagerie (scanner) d'après la classification de Bosniak (tableau 17.2).

      Tableau 17.2 Classification de Bosniak.
      * PDC : produit de contraste
      Source : Patard JJ, Baumert H, Bensalah K, Bernhard JC, Bigot P, Escudier B et al. ; Les membres du CCAFU. CCAFU recommandations 2013 pour la prise en charge des cancers du rein. Prog Urol 2013 ; 23(Suppl 2) : S177-S204. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
      Type I : kyste simple Densité hydrique
      Homogène
      Limites régulières sans paroi visible
      Pas de rehaussement après injection de PDC*
      Type II : kyste atypique Cloisons fines
      Fines calcifications pariétales
      Kystes hyperdenses
      Pas de rehaussement après injection de PDC*
      Type IIF Cloisons nombreuses et fines
      Paroi légèrement épaissie
      Calcifications pariétales et cloisons régulières
      Kyste hyperdense
      Type III : kyste suspect Cloisons nombreuses et épaisses
      Paroi épaisse
      Limites irrégulières
      Calcifications épaisses et irrégulières
      Contenu dense
      Rehaussement de la paroi ou des cloisons après injection de PDC*
      Type IV : cancer à forme kystique Paroi épaisse et irrégulière
      Végétations ou nodule mural
      Rehaussement de la paroi ou des végétations après injection de PDC*
      • Les kystes de types I et II sont considérés comme bénins et ne nécessitent pas de surveillance.
      • Les kystes de types I et II ne nécessitent pas de surveillance.
      • Les kystes IIF (pour « follow-up ») doivent être surveillés.
      • Les kystes de types III et IV sont à haut risque de malignité (45 % pour les types III et 95 % dans les types IV), et il est recommandé d'en faire l'exérèse chirurgicale.

      IV - Diagnostic

      A - Présentation clinique

      1 - Formes asymptomatiques

      La grande majorité des tumeurs du rein (65 %) est diagnostiquée de façon fortuite (on parle de tumeurs incidentales) le plus souvent du fait d'examens d'imagerie abdominale (échographie, scanner) faits pour l'exploration de symptômes non urologiques.

      Ces tumeurs incidentales sont en général de petite taille et localisées au rein (fig. 17.1).

      Fig. 17.1. Petite tumeur rénale droite.

      2 - Formes symptomatiques

      L'hématurie macroscopique doit faire rechercher une tumeur du rein surtout si elle est totale, intermittente, indolore.

      Il peut parfois y avoir des symptômes locaux : c'est la triade classique :

      • hématurie macroscopique ;
      • lombalgie ;
      • masse du flanc pour les tumeurs volumineuses (fig. 17.2).

      Il peut aussi y avoir des signes généraux :

      • fièvre et altération de l'état général ;
      • symptômes liés à d'éventuelles métastases osseuses (douleurs essentiellement).

      Plus rarement, les cancers du rein peuvent s'accompagner d'un syndrome paranéoplasique (moins de 5 % des cas).

      Ont été décrits ; une anémie ou une hypertension artérielle, une fièvre au long cours, un syndrome inflammatoire inexpliqué, une polyglobulie, une hypercalcémie ou un syndrome de Stauffer (hépatomégalie non métastatique).

      La présence de signes généraux signe souvent une maladie métastatique.

      Fig. 17.2. Volumineuse tumeur rénale droite.

      3 - Examen clinique

      Il n'y a aucun signe spécifique du cancer du rein.

      Il peut y avoir une pâleur en présence d'une anémie.

      Classiquement, l'apparition récente d'une varicocèle (reflux veine spermatique), notamment du côté gauche, doit faire suspecter un thrombus tumoral dans la veine rénale.

      B - Examens complémentaires

      1 - Examens d’imagerie

      a - Échographie abdominale

      C’est un examen de dépistage qui est peu précis pour analyser une tumeur du rein.

      Classiquement les tumeurs du rein sont hyperéchogènes.

      Elle est utile pour le suivi des patients après traitement.

      b - Scanner abdominal

      Il doit être fait en l'absence d'insuffisance rénale.

      Il s'agit de l'examen de référence pour l'évaluation des tumeurs rénales :

      • il doit comprendre trois temps (uroscanner) : sans injection, temps vasculaire (30 secondes après injection) et temps excrétoire tardif ;
      • il fait le diagnostic de tumeur : lésion irrégulière, hétérogène, avec d'éventuelles plages de nécrose centrale, qui se rehausse après injection de produit de contraste ;
      • il apprécie l'extension locorégionale : taille de la tumeur, atteinte de la graisse périrénale, envahissement de la surrénale ;
      • il recherche un envahissement veineux : thrombus dans la veine rénale (fig. 17.3) ou dans la veine cave (qui peut aller de la veine cave sous-hépatique jusqu'à l'oreillette gauche) (fig. 17.4) ; le cancer du rein est une des rares tumeurs solides capable d'envahir le système veineux ;
      • il fait le bilan d'extension : adénopathies lombo-aortiques (fig. 17.5), métastases hépatiques ;
      • il apprécie le rein controlatéral : tumeur controlatérale dans 5 % des cas (fig. 17.6), trophicité.
      Fig. 17.3. Tumeur rénale droite avec thrombus de la veine rénale.
      Fig. 17.4. Tumeur rénale droite avec thrombus de la veine cave inférieure.
      Fig. 17.5. Tumeur rénale droite avec adénopathies au niveau du pédicule rénal.
      Fig. 17.6. Tumeurs rénales bilatérales.

      Le scanner thoracique est systématiquement réalisé à la recherche de métastases pulmonaires.

      c - IRM

      Elle n’est pas systématique.

      Elle peut être demandée dans les cas suivants :

      • pour mieux évaluer le niveau supérieur d’un thrombus de la veine cave (mais les scanners sont de plus en plus performants) ;
      • pour mieux analyser une petite tumeur du rein (< 4 cm) ;
      • en cas d’insuffisance rénale.

      Bilan d'extension : toute tumeur du rein doit avoir un scanner abdominal et thoracique. La scintigraphie osseuse et le scanner cérébral ne sont pas recommandés en l'absence de symptôme.

      2 - Examens biologiques

      • Évaluation précise de la fonction rénale : créatininémie avec calcul de la clairance de la créatinine (MDRD). Les patients qui ont une tumeur du rein ont souvent une fonction rénale altérée et les traitements des tumeurs du rein peuvent retentir sur la fonction rénale.
      • NFS : le cancer du rein s'accompagne parfois d'une anémie ou au contraire d'une polyglobulie (qui est alors considérée comme un syndrome paranéoplasique).
      • En cas de maladie métastatique : plaquettes, calcémie et dosage des LDH (qui sont dans ce contexte des facteurs pronostiques).

      3 - Place de la biopsie tumorale

      La biopsie d'une tumeur du rein peut être faite sous anesthésie locale avec un guidage échographique ou scanographique.

      Son intérêt est discuté car il y a environ 10 % de faux-négatifs.

      Globalement, elle peut être faite dans les cas suivants :

      • en cas de doute diagnostique : lorsque la tumeur sur le scanner n'a pas un aspect typique de carcinome (diagnostic différentiel avec un lymphome ou un sarcome) ;
      • petite tumeur localisée chez un patient âgé et/ou avec de nombreuses comorbidités (pour mieux apprécier l'agressivité tumorale avant de décider du traitement) ;
      • chez un patient avec des antécédents de tumeur extrarénale (pour écarter une métastase rénale du cancer primitif) ;
      • chez les patients qui ont une tumeur du rein métastatique pour avoir une preuve histologique avant de débuter un traitement antiangiogénique.

      V - Classification TNM

      La classification actuellement recommandée est la classification TNM 2009.

      • T – Tumeur primitive
        • Tx La tumeur primitive ne peut être évaluée
        • T0 Aucune preuve de tumeur primitive
        • T1 Tumeur limitée au rein ≤ 7 cm de grand axe
          • T1a Tumeur limitée au rein ≤ 4 cm de grand axe
          • T1b Tumeur limitée au rein > 4 cm mais ≤ 7 cm de grand axe
        • T2 Tumeur limitée au rein > 7 cm de grand axe
          • T2a Tumeur limitée au rein > 7 cm mais ≤ 10 cm de grand axe
          • T2b Tumeur limitée au rein > 10 cm de grand axe
        • T3 Tumeur intéressant les veines principales ou envahissant la graisse péri-rénale ou du sinus rénal mais sans atteinte du fascia de Gérota
          • T3a Tumeur envahissant la veine rénale ou ses branches de division segmentaires, la graisse du sinus rénal ou péri-rénale mais n’atteignant pas la surrénale et ne dépassant pas le fascia de Gérota
          • T3b Tumeur envahissant la veine cave sous forme d’un thrombus sous-diaphragmatique
          • T3c Tumeur envahissant la paroi de la veine cave inférieure ou thrombus s’étendant au-dessus du diaphragme
        • T4 Tumeur s’étendant au-delà du fascia de Gérota, incluant l’envahissement de contiguïté de la surrénale homolatérale
      • N – Envahissement des ganglions régionaux
        • Nx les adénopathies ne peuvent être évaluées
        • N0 Pas de métastase ganglionnaire
        • N1 Métastase ganglionnaire unique
        • N2 Plus de 1 métastase ganglionnaire
      • M – Métastase à distance
        • Mx les métastases à distance ne peuvent être évaluées
        • M0 Métastase ganglionnaire unique
        • M1 Métastase à distance

      D'après la classification TNM http://www.uicc.org/

      VI - Facteurs pronostiques et histoire naturelle

      A - Facteurs pronostiques

      • Le stade tumoral (TNM).
      • Le grade de Fuhrman : tumeurs de haut grade versus de bas grade (meilleur pronostic).
      • L'altération de l'état général.

      D'autres facteurs cliniques (présence de symptômes), biologiques (anémie, hypercalcémie, thrombopénie, augmentation des LDH), histologiques (composante sarcomatoïde, nécrose tumorale, invasion microvasculaire) sont mis en avant par certaines études et sont repris dans des systèmes pronostiques prédictifs (nomogrammes) mais ne sont pas utilisés dans la pratique de tous les jours.

      B - Histoire naturelle

      La majorité des cancers du rein sont localisés au moment du diagnostic, mais 30 % d'entre eux deviendront métastatiques au cours du suivi.

      Les petites tumeurs (< 4 cm) ont un très bon pronostic (95 % de survie spécifique à 5 ans). Lorsqu'elles sont surveillées (personnes âgées) elles augmentent lentement de volume.

      Les tumeurs métastatiques ont un pronostic très péjoratif (5–10 % de survie spécifique à 5 ans).

      VII - Prise en charge thérapeutique

      Toute décision thérapeutique doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

      A - Moyens thérapeutiques

      1 - Chirurgie

      C'est le traitement de référence des cancers du rein.

      Selon la taille, le stade et la localisation de la tumeur, on peut proposer :

      • une chirurgie rénale conservatrice (néphrectomie partielle) : elle consiste à retirer uniquement la tumeur en épargnant le maximum de parenchyme rénal sain ; c'est une intervention plus compliquée que la néphrectomie élargie mais qui permet de mieux préserver la fonction rénale ;
      • une néphrectomie élargie : on retire en bloc le rein tumoral, la graisse périrénale et éventuellement la surrénale.

      Toutes ces chirurgies peuvent se faire par voie ouverte ou par laparoscopie avec éventuelle assistance robotique.

      En cas de thrombus cave, celui-ci est retiré (cavotomie pour thrombectomie) en même temps que la tumeur rénale. Pour cela, il faut contrôler la veine cave en aval du thrombus ce qui peut nécessiter un abord thoracique et une circulation extracorporelle quand le thrombus est intracardiaque.

      2 - Traitements ablatifs

      Le principe est de détruire la tumeur avec une énergie thermique.

      Il y a deux techniques principales :

      • la radiofréquence : on insère dans la tumeur par voie percutanée et sous contrôle scanographique une sonde de radiofréquence qui génère une zone d'hyperthermie ;
      • la cryothérapie : on met en place dans la tumeur par voie percutanée ou laparoscopique une sonde qui génère par l'intermédiaire d'un gaz réfrigérant une boule de glace qui détruit la tumeur.

      Il est nécessaire d'avoir fait une biopsie auparavant pour confirmer que la tumeur est maligne.

      Ce sont des traitements qui sont réservés aux petites tumeurs (< 4 cm) chez des patients âgés avec des comorbidités importantes, chez qui la chirurgie est contre-indiquée.

      Ce sont des techniques moins invasives que la chirurgie.

      3 - Surveillance active

      On peut, chez des patients âgés, choisir de surveiller régulièrement une petite tumeur du rein (< 4 cm) car la plupart d'entre elles évoluent lentement (+ 2–3 mm/an). La surveillance se fait par échographie ou scanner tous les six mois.

      4 - Traitement anti-angiogénique (ou thérapies ciblées)

      C'est le traitement des patients avec un cancer du rein métastatique.

      Le principe est de bloquer de façon ciblée les médiateurs ou récepteurs de l'angiogenèse. Plusieurs molécules sont disponibles :

      • anticorps monoclonal dirigé contre le VEGF : bévacizumab (Avastin®) ;
      • inhibiteurs des récepteurs du VEGF : sunitibib, pazopanib ;
      • inhibiteurs de la voie mTOR : temsirolimus, évérolimus.

      Ces traitements augmentent la survie sans progression et la survie globale pour certains d'entre eux.

      Leur administration séquentielle permet d'obtenir des réponses prolongées.

      Ils ont de nombreux effets indésirables (asthénie, diarrhée, syndrome main-pied, rashs, hypertension) et coûtent cher.

      B - Indications

      1 - Tumeurs localisées au rein = T1-2, NX-N0, M0

      Le traitement est chirurgical : néphrectomie partielle si techniquement possible, néphrectomie élargie sinon.

      En cas de risque chirurgical élevé (âge > 70 ans, comorbidités, altération de la fonction rénale, espérance de vie limitée), et chez les patients avec une petite tumeur, on peut proposer la surveillance active ou la thermo-ablation ou la cryothérapie.

      2 - Tumeurs du rein localement avancées = T3-4, N0, M0

      Le traitement recommandé est la néphrectomie élargie éventuellement associée à un geste complémentaire (surrénalectomie, curage ganglionnaire, thrombectomie cave).

      L'intérêt des traitements antiangiogéniques en néoadjuvant ou adjuvant est en cours d'évaluation.

      3 - Tumeurs du rein métastatiques = M +

      Traitement médical recommandé par les antiangiogéniques.

      La chirurgie des métastases peut être proposée chez certains patients.

      La place de la néphrectomie chez les patients porteurs d'un cancer du rein métastatique est débattue et en cours d'évaluation.

      VIII - Surveillance

      La surveillance a deux objectifs :

      • dépister une récidive locale ou métastatique ;
      • surveiller la fonction rénale.

      Il n'existe pas de véritable consensus sur les modalités de suivi après traitement des cancers du rein.

      Modalités de surveillance : examen clinique, échographie rénale, TDM thoraco-abdomino-pelvienne, créatininémie.

      Pour en savoir plus