Chapitre 03 - Tuméfaction pelvienne chez la femme

Item 42 - UE 2



Auteurs : Romain Boissier, Gilles Karsenty
Relecture : Morgan Rouprêt


Plan

  1. Rappels anatomiques
  2. Principales étiologies de tuméfaction pelvienne de la femme
  3. Que rechercher à l'examen clinique d'une tuméfaction pelvienne ?
  4. Quelle paraclinique dans le bilan d'une tuméfaction pelvienne ?
  5. Fibromes utérins ce qu'il faut retenir
  6. Prolapsus des organes pelviens (POP)

Objectif pédagogique

  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

    Résumé

    La cavité pelvienne contient :

    • d’avant en arrière :
      • le bas appareil urinaire,
      • l’utérus et les annexes : trompes et ovaires,
      • le rectum et le canal anal ;
    • sur ses faces latérales : les vaisseaux iliaques et les chaînes ganglionnaires lymphatiques pelviennes.

    Les tuméfactions pelviennes se développent aux dépens de ces structures.

    L’examen clinique par la voie vaginale (toucher vaginal) donne un accès direct aux organes de la cavité pelvienne. Il est essentiel au diagnostic.

    L’échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale est l’examen paraclinique de référence en première intention. L’IRM pelvienne vient en deuxième intention si nécessaire.

    Le fibrome utérin et le kyste ovarien sont les deux tuméfactions pelviennes les plus fréquentes de la femme.

    • Le fibrome utérin (fibromyome) est une tumeur bénigne développée aux dépens des cellules musculaires œstrogéno-dépendantes de l’utérus.
    • Le kyste ovarien bénin est défini par l’échographie :
      • uniloculaire ou multiloculaire à cloison < 3 mm ;
      • taille < 4 cm ;
      • vide d’écho, contour net.
      • Tout kyste ovarien s’il n’a pas les critères de bénignité doit faire éliminer un cancer de l’ovaire (dosage du CA 125 et IRM).

    Les prolapsus des organes pelviens font partie des tuméfactions pelviennes. Ce sont des pathologies bénignes qui ne relèvent d’un traitement que lorsqu’elles sont associées à une gêne significative.

    I - Rappels anatomiques

    Le pelvis est une cavité anatomique de forme conique à sommet inférieur et tronqué. Il communique en haut avec la cavité abdominale, sa limite supérieure est le détroit supérieur (ligne entre bord supérieur du pubis et promontoire), ses parois latérales sont ostéo-ligamento-musclaires (fig. 3.1).

    Fig. 3.1. Pelvis féminin.

    Le plancher pelvien musculaire principalement représenté par le muscle levator ani ferme le pelvis en bas (fig. 3.2 et fig. 3.3)

    Fig. 3.2. Plancher pelvien vu de dessus.
    Fig. 3.3. Plancher pelvien.

    Le périnée est situé à la partie inférieure du pelvis (sous le plan du muscle levator ani). Il contient l'orifice vulvaire, l'orifice annal et les fosses ischio-rectales. Le périnée est divisé en périnée urogénital antérieur et périnée colorectal postérieur. La ligne passant entre les tubérosités ischiatiques sépare ces deux zones (fig. 3.4).

    Fig. 3.4. Périnée.

    Les orifices herniaires inguinaux et au niveau du périnée la fente urogénitale et le hiatus rectal sont des zones de faiblesse pariétale du pelvis.

    Chez la femme le pelvis contient d'avant en arrière le bas appareil urinaire (urètre, vessie, portion terminale des uretères), l'appareil génital (ovaires, trompes, utérus et vagin) et une partie de l'appareil digestif (rectum, canal anal ; il n'est pas rare que la boucle sigmoïdienne descende dans le pelvis de même que le cæcum et l'appendice). Les vaisseaux iliaques primitifs externes et hypogastriques traversent le pelvis et cheminent sur ses faces latérales et postérieures2.

    2 - Toutes ces structures anatomiques peuvent donner naissance à une tuméfaction pelvienne pour n'oublier aucune étiologie on passera en revue d'avant en arrière les organes contenus dans le pelvis.

    II - Principales étiologies de tuméfaction pelvienne de la femme

    Pour chaque étiologie la fréquence est gradée : 00 (très rare), 0 (rare), + (fréquent), ++ (très fréquent) selon que la tuméfaction pelvienne est un mode de révélation fréquent de cette pathologie. Attention cette évaluation de la fréquence ne préjuge pas de la fréquence générale de la pathologie citée. Le fibrome utérin, compte tenu de sa fréquence, fait l’objet d’un chapitre spécifique. Les prolapsus des organes pelviens sont considérés ici comme faisant partie des tuméfactions pelviennes. Ils font eux aussi l'objet d'un paragraphe spécifique pour la même raison.

    Le fibrome utérin et le kyste ovarien sont les deux tuméfactions pelviennes les plus fréquentes de la femme.

    A - Tuméfaction d’origine vésicale/urétrale

    • Globe vésical aigu ou chronique (+).
    • Tumeur vésicale (seulement si très avancée) (0).
    • Kyste de l’ouraque, tumeur (adénocarcinome) sur kyste de l’ouraque (00).
    • Diverticule urétral/abcès urétral sur diverticule (extériorisés à la vulve) (00).

    B - Tuméfaction d’origine utérine

    • Fibrome utérin++.
    • Grossesse méconnue et refusée (0/+).
    • Cancer de l’endomètre (0).
    • Sarcome utérin (0).

    C - Tuméfaction d’origine annexielle

    • Tumeur de l’ovaire, soit maligne (0/+), soit bénigne (++) (kyste de l’ovaire organique ou fonctionnel).
    • Origine tubaire :
      • grossesse extra-utérine tubaire (0),
      • hydrosalpynx (0),
      • pyosalpinx (0),
      • kyste vestigial sous-tubaire (00),
      • cancer de la trompe (00).

    D - Tuméfaction d’origine digestive

    • Hémorroïdes (+), procidence rectale (0) (visibles au périnée),
    • Tumeur du canal anal et du rectum (0) (seulement si extériorisé au périnée ou à la paroi antérieure du pelvis).
    • Nodule de carcinose péritonéale (0/+).
    • Hernie inguinale ou crurale, simplement extériorisée, engouée voire étranglée (+).

    E - Endométriose (0)

    • Les nodules endométriosiques ont des localisations multiples, les plus fréquentes : nodules pariétaux, ovariens, cul-de-sac de Douglas, cloison recto-vaginale ou vésico-vaginale.

    F - Tuméfactions d’origine vasculaire et lymphatique (0/+)

    • Anévrisme des axes iliaques associés ou non à un anévrisme de l’aorte sous-rénale.
    • Adénopathies néoplasiques ou infectieuses (principalement sur les axes iliaques).

    G - Les prolapsus des organes pelviens (POP) (+/++)

    III - Que rechercher à l'examen clinique d'une tuméfaction pelvienne ?

    A - Points spécifiques de l’interrogatoire

    • Les signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre orientent vers une néoplasie ou infection.
    • La vie génitale (puberté, activité génitale, ménopause), l’âge des premières règles, la régularité des cycles, la prise de contraceptifs, les antécédents gynécologiques et obstétricaux renseignent sur la possibilité d’une grossesse normale ou pathologique et sur la probabilité d’une endométriose (survient en phase d’activité génitale + dysménorrhée + douleur + infertilité).
    • Les signes fonctionnels des principaux appareils pelviens.
      • Les signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, urgenturie, dysurie, urines rouges évoquant une hématurie (diagnostic clinico-biologique).
      • Les signes fonctionnels gynécologiques : douleurs pelviennes spontanées ou provoquées (dyspareunie), leucorrhée, aménorrhée, méno- ou métrorragie.
      • Les signes fonctionnels digestifs : trouble du transit (constipation et dyschésie), rectorragie.
      • Les signes fonctionnels vasculaires : claudication intermittente, œdème.

    B - Points clés de l’examen

    L'examen de la région inguino-hypogastrique, les touchers pelviens (TV et TR) et l'examen au spéculum sont indispensables

    L'examen de la région hypogastrique et des fosses iliaques en quatre temps (inspection, palpation, percussion et auscultation) donne accès au contenu pelvien par voie antérieure.

    L'inspection du périnée, les touchers pelviens (TV + TR) et l'examen vaginal au spéculum donnent accès au contenu pelvien par une voie privilégiée (inférieure et directe car le doigt rentre dans la cavité pelvienne ++++).

    Le toucher vaginal précédé de l'inspection du périnée :

    • détermine si une masse est dépendante de l'utérus ou pas : signe du sillon séparant la masse de l'utérus, transmission des mouvements du col utérin imprimés par les doigts intravaginaux à la main abdominale ;
    • précise la taille, contours et régularité de la masse ;
    • précise la mobilité de la masse ou en cas de fixité la structure à laquelle elle est adhérente ;
    • l'inspection périnéale sans et avec poussée abdominale détecte les POP et les autres pathologies extériorisées à la vulve mais aussi les hémorroïdes.

    Le toucher rectal, outre la recherche de tumeur du canal anal ou du rectum, permet d'évaluer une rectocèle (cf. infra), la tonicité du sphincter anal, de rechercher une anomalie de la cloison recto-vaginale (nodule endométriosique). Il peut parfois permettre de détecter une procidence interne du rectum (invagination du rectum lors des efforts de poussée).

    L'examen au spéculum idéalement avec le spéculum complet puis avec une seule valve refoulant à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis postérieure et en demandant à la patiente de pousser.

    IV - Quelle paraclinique dans le bilan d'une tuméfaction pelvienne ?

    L'examen d'imagerie clé est l'échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale. Au moindre doute le taux sériques de β-HCG sera contrôlé.

    A - Imagerie

    1 - Échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale

    Elle permet de distinguer les tuméfactions pelviennes d’origine génitale (utérus et annexes) selon leur échogénicité (fig. 3.5).

    Elle permet de faire le diagnostic des pathologies vésicales (rétention urinaire, tumeur de la vessie).

    Elle est moins performante pour les lésions digestives endocavitaires (tumeurs).

    Elle est adaptée au diagnostic des lésions vasculaires, plus limitée pour les adénopathies.

    Fig. 3.5. Les tuméfactions pelviennes d'origine génitale en échographie.

    2 - IRM pelvienne avec injection de gadolinium

    L'IRM est le meilleur examen de seconde intention pour caractériser une tuméfaction pelvienne en particulier une tuméfaction génitale.

    C'est l'examen le plus performant pour une cartographie complète des fibromes utérins, et l'examen de référence dans le bilan de l'endométriose. C'est également le moins mauvais examen pour caractériser en imagerie une adénopathie pelvienne. Lorsque l'IRM pelvienne est dynamique (séries de clichés avec et sans effort de poussée abdominale) elle est un bon examen pour quantifier le prolapsus des organes pelviens (cependant elle ne fait pas mieux que l'examen clinique dans ce domaine). Elle permet surtout de préciser le contenu du prolapsus lorsqu'il est postérieur en particulier lorsqu'il existe un élytrocèle et ou une rectocèle (présence d'anses grêles dans une élytrocèle, procidence interne du rectum dans une rectocèle). C'est à ce titre qu'elle trouve une place dans le bilan d'un POP lorsque celui-ci est symptomatique et qu'un traitement chirurgical est envisagé.

    3 - Les examens endoscopiques endocavitaires

    En troisième ligne, leur intérêt est plus limité lorsque le mode de découverte de la pathologie est la tuméfaction pelvienne.

    • Pour la vessie la cystoscopie confirme le diagnostic de tumeur de la vessie.
    • Pour l'utérus l'hystéroscopie n'est envisagée qu'après l'échographie et l'IRM lorsqu'une histologie est nécessaire. Elle sera utile au diagnostic de tumeur de l'endomètre.
    • Pour le compartiment digestif l'endoscopie (recto-sigmoïdoscopie au moins, plus souvent coloscopie complète) reste l'examen de référence pour affirmer le diagnostic de tumeur et obtenir une histologie.
    • La coelioscopie exploratrice à une place dans le diagnostic des lésions annexielles lorsqu'il existe un doute après échographie et IRM.

    B - Biologie

    Le taux sérique de β-HCG sera demandé chaque fois que la patiente est en âge de procréer.

    Les marqueurs tumoraux sont utiles au diagnostic des tumeurs de l'ovaire. Le plus utile est le CA 125 +++ (carbohydrate antigen 125).

    L'association lésion échographique solide hétérogène de l'ovaire + CA 125 élevé signe la malignité dans 80 % des cas. Si le CA 125 est normal, le risque de malignité est < à 1 % chez la femme non ménopausée et de 1 à 10 % chez la femme ménopausée.
    CA 125 > 65 UI/mL + masse pelvienne asymptomatique = tumeur maligne (Se = 97 %, Sp = 87 %).
    L'ACE (antigène carcino-embryonnaire), le CA 19-9 et le CA 125 sont utiles pour certains adénocarcinomes mucineux.
    L'HCG, la β-HCG libre et l'αFP (alpha-foetoprotéine) sont utiles pour les tumeurs à cellules germinales.

    Pour les tumeurs de la vessie, les tumeurs de l'endomètre, les tumeurs anales ou colorectales, il n'existe pas de marqueurs diagnostiques pertinents.

    V - Fibromes utérins ce qu'il faut retenir

    Les fibromyomes (ou fibromes) utérins (fig. 3.6, fig. 3.7 et fig. 3.8) sont des tumeurs bénignes de l'utérus développées aux dépens des cellules musculaires oestrogéno-dépendantes de celui-ci et sont :

    • fréquents, après 30 ans 25 % des femmes caucasiennes et 50 % des Afro-Américaines ;
    • majoritairement asymptomatiques (50 %) ;
    • l'échographie (pelvienne et endovaginale) est l'examen clé de leur diagnostic.
    Fig. 3.6. Volumineux fibrome utérin.
    Fig. 3.7. Les différents types de fibromes utérins.
    Fig. 3.8. Fibromes utérins vus en coelioscopie.

    A - Circonstances de découverte

    • Ménorragie (règles plus longues et plus abondantes).
    • Métrorragies (saignements en dehors des règles).
    • Dysménorrhée (règles douloureuses), fibrome du col.
    • Pesanteur pelvienne/tuméfaction pelvienne.
    • Complications :
      • hémorragiques conduisant à l'anémie (fibromes sous-muqueux) ;
      • douloureuses :
        • nécrobiose aseptique par ischémie du fibrome : douleur pelvienne + fièvre 38–39° C, métrorragie noirâtre (inconstante), utérus augmenté de volume et douloureux, échographie : cocarde (hyperéchogénicité centrale),
        • torsion d'un fibrome pédiculé sous-séreux ou accouchement par le col d'un fibrome sous-muqueux ;
      • mécaniques : compression : vessie (rétention), uretères (colique néphrétique pyélonéphrite), rectum (faux besoin), veine (thrombose), nerf sciatique ou obturateur ;
      • transformation maligne en fibrosarcome rarissime (lien incertain) ;
      • gravidiques :
        • stérilité et fausse couche spontanée répétée (fibrome sous-muqueux),
        • nécrobiose, de localisation praevia gênant l'accouchement, hémorragie de la délivrance.

    B - Diagnostic

    L'examen clé pour le diagnostic et le suivi est l'échographie. L'hystéroscopie à une place dans l'évaluation du retentissement endocavitaire des fibromes en deuxième intention. L'IRM est performante pour une cartographie exacte des fibromes et le diagnostic différentiel avec les lésions annexielles et ou endométriosiques (adénomyose).

    C - Principes thérapeutiques

    • Fibromes asymptomatiques : abstention surveillance (échographie).
    • Traitement médical : progestatif du 15e au 25e jour du cycle (schéma avec règles donc attention aux ménorragies) ou en continue (schéma sans règles) pour les complications fonctionnelles endométriales (réduction des saignements) + ullipristal acétate (Esmya®) : seul traitement permettant une réduction de la taille des myomes en plus l'amélioration de la symptomatologie fonctionnelle (traitement récent, depuis 2014).
    • Traitement chirurgical :
      • conservateur chaque fois que la patiente souhaite préserver sa fertilité (myomectomie chirurgicale en fait pour tous types de fibromes, même pour les sous-muqueux types 2 ou 3 de la nouvelle classification FIGO 2011 pour les fibromes sous-séreux ou interstitiels, résection endoscopique pour les fibromes sous-muqueux jusqu'à 3–4 cm) ;
      • radical : hystérectomie dans les autres cas idéalement (coelioscopique ou voie vaginale). Des traitements alternatifs (embolisation, radiofréquence) sont en cours d'évaluation.

    VI - Prolapsus des organes pelviens (POP)

    A - Qu'est ce que la statique pelvienne

    Le plancher pelvien est défini comme l'ensemble des structures musculo-aponévrotiques fermant en bas le petit bassin (ou pelvis). Dans l'espèce humaine, l'axe vertical du tronc soumet le plancher pelvien aux contraintes de la gravité, de la pression abdominale.

    Chez la femme, le plancher pelvien a deux points de faiblesse : le hiatus urogénital et le hiatus rectal.

    La statique pelvienne (c'est-à-dire ce qui permet de maintenir les organes pelviens à leur place) est liée à l'action conjointe de trois systèmes : soutènement, suspension et angulation.

    Le système de soutènement comprend : les parois du bassin osseux sur lesquelles s'insèrent les muscles piriformes, obturateur interne et surtout élévateur de l'anus (levator ani) tapissé par le fascia pelvien.

    Le système de suspension est constitué d'un ensemble de ligaments viscéraux et de septas. Les ligaments viscéraux sont répartis en un groupe sagittal : ligaments pubo-vésicaux, vésico-utérins, utéro-sacrés, et un groupe latéral : ligaments latéro-vésicaux, latéro-rectaux, paramètre et paracervix. Les septas sont : vésico-utérin, vésico-vaginal, urétro-vaginal et recto-vaginal.

    Enfin l'angulation des organes pelviens assure une répartition des forces de contraintes sur le plancher pelvien : angulation de 60° du vagin par rapport à l'horizontal et antéversion de l'utérus sur le dôme vésical.

    Les troubles de la statique pelvienne et le prolapsus apparaissent lorsque l'équilibre anatomique et mécanique entre pression abdominale et force de résistance périnéale est rompu. Cette diminution de résistance du plancher pelvien résulte d'une altération du tissu de soutien conjonctif et musculaire, des lésions de dénervation liées à l'âge, aux grossesses, aux accouchements et à des facteurs génétiques.

    B - Épidémiologie des prolapsus

    Le symptôme le plus corrélé à la présence d'un prolapsus des organes pelviens à un stade avancé est la « vision » ou la « sensation » d'une boule vaginale. En langage courant les patientes parlent de « descente d'organe » (fig. 3.9 et 3.10).

    Fig. 3.9. Prolapsus très volumineux cystocèle et hystérocèle.
    Fig. 3.10. Prolapsus à l’examen clinique (la boule vaginale).

    Les prolapsus des organes pelviens sont fréquents. Leur prévalence est de 2,9 à 11,4 % lorsqu'on utilise un questionnaire pour le dépistage. Les questionnaires ne permettent de dépister que les prolapsus symptomatiques tandis que l'examen clinique est descriptif de l'anatomie et évalue la prévalence des prolapsus de 31 à 97 %. Cette prévalence augmente avec l'âge jusqu'à 50 ans. À partir de 50 ans la prévalence stagne et c'est la gravité des présentations qui augmente alors avec l'âge.

    Facteurs de risque de prolapsus

    • Facteurs de risque gynécologiques : ménopause, hypo-ostéogénie.
    • Facteurs de risque obstétricaux : la grossesse, l'accouchement par voie basse (poids du foetus > 4 kg, manoeuvres instrumentales), la multiparité.
    • Facteurs de risque chirurgicaux : chirurgie par voie vaginale, hystérectomie.
    • Facteurs de risque gastro-entérologiques : troubles chroniques de l'exonération (constipation terminale ou dyschésie).
    • L'âge et l'obésité.
    • ATCD familiaux de prolapsus (prédisposition génétique).
    • Les Caucasiennes et Hispaniques auraient plus de prolapsus que les Afro-Américaines.

    C - Diagnostic des POP

    Le diagnostic de POP est avant tout clinique +++.

    1 - Interrogatoire

    Le symptôme central du prolapsus est la pesanteur pelvienne associée à la sensation de « boule vaginale » majorée en position debout et en fin de journée. Attention le prolapsus n'est pas douloureux ; gêne et pesanteur sont bien distincts d'une douleur.

    Les symptômes pelviens associés et pouvant amener à découvrir un prolapsus sont :

    • des symptômes urinaires dans la cystocèle :
      • l'urgenturie et l'incontinence urinaire par urgenturie sont associées aux stades débutants de la cystocèle. Le lien physiopathologique n'est pas clairement élucidé (traction sur le trigone…) ;
      • aux stades plus avancés, c'est la mauvaise vidange vésicale qui domine : dysurie et résidu, infections urinaires récidivantes, à l'extrême rétention urinaire et mictions par regorgement. Des manoeuvres digitales de réintégration du prolapsus peuvent être nécessaires pour permettre la miction. Ces symptômes sont liés à la plicature de l'urètre lors de l'extériorisation du prolapsus qui équivaut à un obstacle sous-vésical ;
      • un cas particulier rare et classique doit être cité : l'insuffisance rénale obstructive par plicature urétérale bilatérale en cas de grand prolapsus vésical.
    • des symptômes digestifs dans la rectocèle : constipation terminale appelée dyschésie qui peut conduire à la nécessité de manoeuvres digitales de réintégration du prolapsus pour permettre l'exonération, faux besoins pouvant conduire à des épisodes d'incontinence fécale surtout en présence d'un fécalome associé à une fausse diarrhée du constipé. En cas de volumineuse rectocèle il peut y avoir un effet compressif sur le col vésical et l'urètre responsable de dysurie c'est « l'effet pelote » ;
    • des symptômes génito-sexuels : dyspareunie, sensation de béance vulvaire conduisant à un arrêt de l'activité sexuelle.

    L'interrogatoire d'une patiente avec POP abouti donc à un tableau en quatre dimensions :

    • gêne liée à la « boule » et à la pesanteur ;
    • troubles mictionnels ;
    • troubles anorectaux ;
    • troubles sexuels.

    2 - Examen clinique d’un POP

    Il a trois objectifs.

    • Le principal est d’affirmer le prolapsus et d’analyser le ou les compartiments prolabés. Il repose sur l’examen au spéculum avec une seule valve refoulant à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis postérieure et en demandant à la patiente de pousser. On explore ainsi :
      • le compartiment antérieur : vésical ;
      • le compartiment moyen : utérin ou dôme vaginal si antécédent d’hystérectomie ;
      • le compartiment postérieur : ano-rectal ;
      • le compartiment supérieur (cul-de-sac postérieur), péritonéal (cul-de-sac de Douglas) accompagné parfois d’anses grêles.
    • Le deuxième est d'évaluer la gravité du prolapsus : classifications de Baden-Walker (la plus ancienne mais la plus utilisée en pratique courante). Le principe est de coter la mobilité de chaque compartiment prolabé : C (cystocèle) × H (hystérocèle) × R (rectocèle) (fig. 3.11).
    • Le troisième plus spécifique à l'urologue est de rechercher une incontinence urinaire masquée par l'extériorisation du prolapsus. (on réalisera un test d'effort vessie pleine et prolapsus réduit). Il n'y a pas de lien direct entre POP et incontinence urinaire d'effort mais des facteurs de risque communs expliquent la possible association des deux pathologies.
    Fig. 3.11. Classification des prolapsus.

    La plicature de l'urètre lors de la cystocèle se comporte comme un obstacle et peut masquer une faiblesse de l'appareil sphinctérien urétral. Si on ne reconnaît pas cette situation, le traitement du prolapsus s'accompagnera de l'apparition d'incontinence urinaire d'effort qui sera vécu comme une complication et un échec thérapeutique par la patiente. Une situation identique bien que plus rare peut survenir en présence d'une rectocèle volumineuse. La rectocèle comprime le col vésical et l'urètre (effet pelote) et se comporte comme un obstacle (fig. 3.12).

    Fig. 3.12. Prolapsus, effet obstructif et effet pelote.

    3 - Place de la paraclinique dans le diagnostic de POP

    L'imagerie réalisée dans le bilan de prolapsus est dynamique, et vient compléter la clinique dans l'analyse des quatre compartiments périnéo-pelviens. Deux examens utiles :

    • la colpocystodéfécographie dynamique comporte deux phases : cystographie rétrograde dynamique et mictionnelle, et une défécographie obtenue par opacification vaginale, rectale et de l'intestin grêle. C'est l'examen de référence, c'est en particulier le plus performant pour détecter une élytrocèle avec entérocéle et une procidence interne du rectum (fig. 3.13) ;
    • l'IRM dynamique est moins invasive mais un peu moins performante que la colpocystodéfécographie sur la détection de la procidence interne du rectum (fig. 3.14).

    Au terme de l'examen clinique (et parfois radiologique), on identifie le/les prolapsus (tableau 3.1).

    • Prolapsus de l'étage antérieur, se présentant à l'examen clinique comme un bombement de la paroi antérieure du vagin (c'est une colpocèle antérieure) qui contient la vessie : c'est une cystocèle.
    • Prolapus de l'étage moyen avec descente du col utérin voire éversion complète de l'utérus : c'est une hystérocèle.
    • Prolapsus de l'étage postérieur, se présentant à l'examen clinique comme un bombement de la paroi postérieure du vagin (colpocèle postérieure) qui peut contenir :
      • le rectum : rectocèle ;
      • le cul-de-sac de Douglas/l'intestin grêle : élytrocèle/entérocèle.
    Fig. 3.13. Colpocystodéfécographie.
    Fig. 3.14. IRM dynamique avec importante cystocèle.
    V : vessie cystocèle ; E : électrocèle ; R : rectocèle
    Tableau 3.1 Les prolapsus des différents étages.
    Étage Organe Nom du prolapsus
    (toute les « cèles » sont féminines)
    Antérieur Vessie Cystocèle
    Moyen Utérus Hystérocèle
      Après hystérectomie totale
    Dôme vaginal (peut contenir Douglas et grêle)
     
    Postérieur Rectum Rectocèle
      Douglas-Grêle Élyctrocèle-Entérocèle

    D - Principes thérapeutiques et indications

    1. Principes thérapeutiques

    Les pessaires sont des dispositifs vaginaux de formes variées (anneaux et cubes) qui se bloquent derrière la symphyse pubienne et « retiennent » l'extériorisation du prolapsus. Ils ont une action palliative utile chez des patientes inopérables ou ne souhaitant pas de chirurgie. Ils peuvent être utiles en tant que test thérapeutique avant chirurgie (disparition des symptômes et de la gêne lorsqu'on mime la chirurgie avec un pessaire).

    La rééducation périnéale a pour objectif d'augmenter la force musculaire et la contraction volontaire du périnée en réponse à l'augmentation de la pression abdominale, elle peut aider dans les formes débutantes.

    Le traitement chirurgical avec deux familles d'intervention :

    • la chirurgie par voie abdominale : c'est la promonto-fixation qui consiste à fixer une bandelette prothétique synthétique en haut sur le promontoire et en bas dans la cloison vésico-vaginale et/ou dans la cloison recto-vaginale. Cette intervention peut être réalisée par laparotomie ou plus communément par coelioscopie standard, monotrocart ou robot-assistée ;
    • la chirurgie par voie vaginale qui peut se faire par plicature des tissus naturels ou par interposition de prothèse synthétique. Indications

    2. Indications

    Il s'agit d'une pathologie fonctionnelle ne menaçant pas la vie des patientes et n'exposant que rarement à des complications.

    Il est fréquent de voir en consultation des patientes inquiètes mais sans aucune gêne fonctionnelle. Ces patientes doivent être rassurées et une surveillance doit leur être proposée.

    La rééducation peut être utile pour le confort dans les stades débutants.

    La chirurgie « préventive » n'a pas de place car elle expose des patientes asymptomatiques à des complications sévères. On opère uniquement une patiente avec un prolapsus responsable d'une gêne lorsque l'on a établi avec une bonne probabilité le lien de cause à effet entre le prolapsus et la gêne.

    La chirurgie est le traitement de référence des formes symptomatiques modérées et sévères (≥ stade 2). La voie abdominale est proposée aux femmes les plus actives physiquement et sexuellement. La voie vaginale est une alternative chez les patientes plus âgées, avec comorbidité ou lorsque la voie abdominale est difficile (abdomen multi-opéré). Bien que la réparation vaginale prothétique soit plus durable que la réparation sans prothèse les complications à type d'exposition, infection du matériel prothétique en font une technique de 2e ligne pour des cas soigneusement sélectionnés et des patientes informées des risques.