Chapitre 08 - Troubles de la miction de l'adulte et du sujet âgé

Item 121 - UE 5

Auteurs : Marie-Aimée Perrouin-Verbe, Véronique Phé
Relecture : Morgan Rouprêt


Plan

  1. Pour comprendre
  2. Définition
  3. Physiologie
  4. Interrogatoire
  5. Examen clinique
  6. Examens complémentaires
  7. Bilan étiologique des troubles de la miction
  8. Principes thérapeutiques

Objectif pédagogique

  • Devant un trouble de la miction, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

    Résumé

    Miction normale :

    • miction volontaire, facile, indolore, complète, qui dure  < 1 minute ;
    • fréquence : pas la nuit (délai entre les mictions < 2 h) ;
    • Qmax >  25 mL/s ;
    • la miction normale résulte d’un équilibre entre les forces d’expulsion et de retenue.

    Troubles de la miction :

    • Il existe deux types de troubles :
      • troubles de la phase de remplissage (= phase de retenue) : incontinence (cf. chapitre 7), pollakiurie et urgenturie ;
      • troubles de la phase mictionnelle (= phase d’évacuation) : dysurie, rétention vésicale aiguë ou chronique.

    Dysurie :

    • interrogatoire :
      • retard au démarrage, faiblesse du jet, poussée abdominale, augmentation du temps de miction avec parfois miction en deux temps, sensation de vidange incomplète, gouttes retardataires,
      • recherche de signes fonctionnels urinaires associés : brûlures mictionnelles et ± hématurie si prostatite,
      • retentissement sur la qualité de vie ? +++,
      • score de symptômes : score IPSS +++ (International Prostatique Symptoms Score) ;
    • examen clinique : toucher rectal (hypertrophie bénigne de prostate ? prostatite ?) ;
    • examens complémentaires (tableau 8.2) ;
    • évolution :
      • rétention aiguë d’urine : urgence urologique,
      • rétention vésicale chronique,
      • reflux vésico-urétéral,
      • infections urinaires à répétition (prostatite, orchi-épididymite, prostatite),
      • insuffisance rénale chronique.
    • étiologies (tableau 8.3).

    Pollakiurie/urgenturie :

    • interrogatoire
      • pollakiurie :
        • augmentation de la fréquence des mictions sans augmentation de la diurèse des 24 h (différent de la polyurie/polydipsie qui est l’augmentation de la diurèse des 24 h >  2,5 L/24 h),
        • délai entre les mictions < 2 h (mictions fréquentes mais de petits volumes),
        • pollakiurie nocturne : > 1 réveil la nuit ;
      • urgenturie (impériosités) :
        • envies pressantes d’uriner, non inhibées, avec parfois fuites,
        • rechercher des éléments en faveur d’autres causes d’irritation vésicale +++
        • tumeur : tabac +++, profession (exposition à des amines aromatiques),
        • calculs,
        • cystites (infectieuses, chimiques, radiques, interstitielles) ;
      • faire préciser l’importance des symptômes et le retentissement psychosocial ;
      • rechercher les signes fonctionnels urinaires associés (brûlures et urgenturies en faveur d’un syndrome d’hyperactivité vésicale/dysurie en faveur d’un syndrome d’obstruction sous-vésicale) ;
      • importance du calendrier mictionnel pour différencier de la polyurie ++.
    • examen clinique :
      • toucher rectal ++ ;
      • recherche de globe vésical.
    • examens complémentaires (tableau 8.4) ;
    • étiologies (tableau 8.5).

    Syndrome d’obstruction sous-vésicale : dysurie  +  rétention vésicale ± pollakiurie (étiologies : cf. celles de la dysurie).

    Syndrome d’hyperactivité vésicale (syndrome irritatif ou d’irritation vésicale) : pollakiuries +  urgenturies ± brûlures mictionnelles (étiologies : cf

    Tableau 8.2. Dysurie : examens complémentaires.
    Examen Objectif/Résultats
    Débitmétrie et mesure échographique du résidu post-mictionnel +++ Recherche de débit diminué : débit max ≤ 15 mL/s en faveur de syndrome obstructif
    Échographie vésico-rénale Recherche de dilatation pyélocalicielle, dysmorphie vésicale, volume prostatique, résidu vésical chronique
    BU ± ECBU Recherche d'infection urinaire (prostatite ? )
    Ionogramme sanguin, urémie, créatininémie Recherche d'insuffisance rénale chronique en cas de rétention vésicale chronique
    Fibroscopie urétro-vésicale Recherche de prostate volumineuse et obstructive, sténose
    de l'urètre, tumeur de la vessie ou lithiase…
    UCRM (= urétrocystographie rétrograde et mictionnelle) Vessie de lutte
    Bilan urodynamique (BUD) Recherche d'hypertonie sphinctérienne
    Recherche d'acontractilité vésicale
    Tableau 8.3. Dysurie : étiologies.
    Obstruction sous-vésicale
    • Pathologie prostatique
    • Caillotage ou tumeur vésicale
    • Maladie du col vésicale, sclérose du col
    • Sténose de l'urètre, calcul enclavé dans l'urètre, corps étranger de l'urètre
    Vessie neurogène
    • Centrale (trauma, médullaire, SEP, Parkinson…)
    • Ou périphérique (syndrome de la queue-de-cheval, diabète, éthylisme chronique)
    Causes fonctionnelles
    • Vessie « claquée » après distension vésicale (volumineux globe)
    • Dysurie réflexe secondaire à une pathologie anorectale (hémorroïdes, fécalome)
    Spécifiques à la femme
    • Prolapsus génital +++
    • Tumeur utérine ou ovarienne
    Médicamenteuses
    • Parasympatholytiques ou alphastimulants
    Tableau 8.4. Pollakiurie/urgenturie : examens complémentaires.
    Objectiver la pollakiurue/urgenturie Calendrier mictionnel en faisant préciser les événements tels que urgenturies et fuites
    Rechercher sa cause ECBU ++ (prostatite ? ), échographie vésico-rénale et prostatique (taille prostate, tumeur ou calcul vésical, caillot +++)/fibroscopie urétro-vésicale : recherche d'anomalie de l'urètre (sténose, corps étranger) et de la vessie (calcul, tumeur, corps étranger, vessie de lutte)
    UCRM Recherche de résidu post-mictionnel, anomalie morphologique de l'urètre, maladie ou sclérose du col, vessie de lutte en « arbre de noël » en faveur d'un obstacle sous-vésical
    BUD Recherche d'hyperactivité détrusorienne (contractions vésicales non inhibées)
    Tableau 8.5. Pollakiurie/urgenturie : étiologies.
    Vésicales
    • Pariétales : cystites infectieuses (penser au BK), parasitaires (bilharziose), radiques, interstitielles (syndrome douloureux de la vessie), chimiques (post-chimiothérapie endovésicale)
    • Corps étranges : fil chirurgical
    • Calcul
    • Tumeur : papillaire ou carcinome in situ
    • Rétention vésicale chronique, vidange incomplète donc mictions plus fréquentes
    • Neurogène : vessie centrale (SEP, traumatisme médullaire, Parkinson)
    • Psychogène : comportement obsessionnel ou phobique
    Sous-vésicales
    • Hyperplasie bénigne de prostate +++
    • Prostatite aiguë ou chronique
    • Sténose de l'urètre, maladie du col…
    Extravésicales
    • Pathologies infectieuses de contact : sigmoïdite, salpingite, péritonite…
    • Grossesse
    • Tumorales par compression extrinsèque

    I - Pour comprendre

    La miction a pour but de vider la vessie. Les anomalies de la miction peuvent résulter de troubles du remplissage vésical ou de troubles de la vidange vésicale. Les anomalies de la miction sont à l'origine de symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) perçus différemment d'un individu à l'autre. Une pathologie de la miction est définie par l'association de symptômes, de signes cliniques et d'observations urodynamiques.

    II - Définition

    Le but de la miction est la vidange complète de la vessie.

    La miction normale est complète, volontaire et indolore, exclusivement diurne, dure moins d’une minute, permet l’élimination d’environ 350 mL d’urine, est espacée de 3–4 heures de la miction précédente.

    La miction normale nécessite la coordination parfaite entre la contraction du détrusor et le relâchement des sphincters (lisse et strié), nécessite la perméabilité des voies urinaires sous-jacentes (prostate, urètre, méat).

    La terminologie de l’ICS (International Continence Society) sert de référence pour la définition des troubles de la miction.

    On distingue :

    • les troubles de la phase de remplissage (= phase de retenue) :
      • incontinence urinaire (cf. chapitre 7 [Incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé]),
      • pollakiurie :
        • diurne : augmentation de la fréquence des mictions pendant la journée pathologique (nombre de miction physiologique = 6 à 8/j) (délai entre les mictions < 2 h) (mictions fréquentes mais de petits volumes),
        • nocturne : augmentation de la fréquence des mictions nocturnes (> 1/nuit),
      • nycturie : besoin d’uriner qui réveille le patient pendant la nuit,
      • urgenturie : désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner,
      • syndrome clinique d’hyperactivité vésicale = pollakiurie + urgenturie ± brûlures mictionnelles,
      • énurésie : miction involontaire,
      • énurésie nocturne : miction involontaire pendant le sommeil,
      • incontinence urinaire : fuite involontaire d’urine,
      • incontinence urinaire à l’effort : fuite involontaire d’urine lors d’un effort physique, de toux, d’éternuements,
      • incontinence urinaire par urgenturie : fuite involontaire d’urine accompagnée ou précédée par une urgenturie,
      • incontinence urinaire mixte : fuite involontaire d’urine associée à une urgenturie avec des fuites involontaires lors d’exercices physiques,
      • incontinence permanente : fuite d’urine permanente,
      • sensibilité vésicale normale : besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’à l’obtention d’un besoin pressant,
      • sensibilité vésicale augmentée : besoin d’uriner très précoce et persistant,
      • sensibilité vésicale réduite : sensation de remplissage vésical mais pas de besoin d’uriner,
      • sensibilité vésicale absente : aucune sensation de remplissage ni de besoin ;
    • les troubles de la phase mictionnelle (= phase d’évacuation) :
      • faiblesse du jet : diminution de la force du jet,
      • jet en arrosoir : jet dispersé,
      • jet haché : miction interrompue,
      • jet hésitant : retard à l’initiation de la miction,
      • miction par poussée : jet urinaire obtenu par poussée abdominale,
      • gouttes terminales : achèvement progressif et lent de la miction par un goutte-à-goutte,
      • brûlures mictionnelles : douleurs à types de brûlures ressenties lors de la miction ;
    • les symptômes de la phase postmictionnelles correspondent à une sensation de vidange vésicale incomplète, c’est-à-dire une impression que la vessie n’est pas vide après la miction.
      Les gouttes retardataires sont une perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction.

    III - Physiologie

    Le centre parasympathique de la moelle sacrée permet la contraction détrusorienne.

    Le centre sympathique dorso-lombaire permet via les récepteurs β présents sur la vessie une relaxation des fibres musculaires lisses de la vessie. Il permet via les récepteurs α une contraction du col vésical et du sphincter lisse.

    Le système somatique permet de contrôler le sphincter strié.

    Au cours de la miction normale, la contraction détrusorienne est médiée par l'activation du centre parasympathique de la moelle sacrée (via l'acétylcholine) et le centre sympathique est inhibé permettant une relaxation du col vésical et du sphincter lisse afin de diminuer les résistances urétrales (fig. 8.1).

    Fig. 8.1. Miction normale : équilibre normal entre les forces d'expulsion et forces de retenue.

    IV - Interrogatoire

    Les antécédents doivent être précisés :

    • antécédents urologiques (pathologie prostatique, hématurie, sondage, tumeur, calculs, radio- ou chimiothérapie…) ;
    • antécédents chirurgicaux, chirurgicaux urologiques (résection transurétrale de prostate, prostatectomie…), gynécologiques (ménopause, prolapsus) ;
    • antécédents carcinologiques (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie, curiethérapie) ;
    • pathologies infectieuses (cystites infectieuses ou à BK urinaire, bilharziose, parasitoses…) ;
    • pathologie neurologique, diabète ;
    • exposition à des facteurs de risque de tumeur vésicale : TABAC, exposition professionnelle (amines aromatiques).

    La date d’apparition des troubles doit être mentionnée.

    Certains médicaments favorisent :

    • la miction : parasympathicomimétiques, sympatholytiques ;
    • la continence : sympathicomimétiques (vasoconstricteurs nasaux), parasympathicolytiques (atropine, tricycliques, antispasmodiques et neuroleptiques), diurétiques, benzodiazépines.

    Les signes fonctionnels urinaires traduisent :

    • des troubles de la phase de remplissage :
      • urgenturie (au maximum fuites par urgenturie),
      • pollakiurie,
      • syndrome d’hyperactivité vésicale au maximum (= urgenturie + pollakiurie + brûlures mictionnelles),
      • douleur au remplissage vésical (= ténesmes vésicaux),
      • incontinence urinaire ;
    • des troubles de la phase de mictionnelle :
      • dysurie,
      • rétention vésicale aiguë ou chronique ;
    • une hématurie.

    Il est possible d’utiliser des questionnaires de symptômes validés en français (questionnaire USPUSP®).

    Il faut veiller à évaluer le retentissement psychosocial à l’aide de questionnaires de qualité de vie validés en français.

    V - Examen clinique

    L'examen clinique sera centré sur l'appareil urinaire avec notamment la recherche d'un globe vésical, la réalisation des touchers pelviens (TR et toucher vaginal chez la femme), un examen neurologique y compris périnéal (tonicité sphinctérienne et réflexes périnéaux, sensibilité périnéale), un examen des organes génitaux externes et des orifices herniaires (surtout si dysurie car poussées abdominales). Il faut effectuer une bandelette urinaire.

    VI - Examens complémentaires

    A - Calendrier mictionnel

    Il a pour objectif de recueillir sur plusieurs jours consécutifs les horaires et les volumes des mictions ainsi que la présence d’événements comme des fuites, urgenturies…

    Il permet de distinguer pollakiurie et polyurie.

    Il permet de diagnostiquer une inversion du rythme nycthéméral avec diurèse prédominante la nuit (personnes âgées, patients neurologiques) (cf. annexe 7.1).

    Devant toute pollakiurie, il est impératif de réaliser un calendrier mictionnel. En effet, le calendrier mictionnel permet de différencier la pollakiurie nocturne (augmentation de la fréquence des mictions la nuit) d’une polyurie nocturne (augmentation de la diurèse nocturne par inversion du rythme nycthéméral).

    B - Débitmétrie

    La débitmétrie permet d’obtenir la courbe de débit mictionnel.

    Le débit résulte de l’équilibre entre la contraction détrusorienne et les résistances urétrales.

    Un Qmax normal est supérieur à 20–25 mL/s pour un volume de miction au moins équivalent à 150 mL.

    L’aspect de la courbe normale est en forme de cloche (fig. 8.2). Il est important de mesurer au décours d'une débitmétrie le résidu post-mictionnel.

    Fig. 8.2. Exemple de courbe de débitmétrie : débitmétrie normale en cloche.
    Boujnah Stéphane. Comment interpréter un bilan urodynamique. Réalités en Gynécologie-Obstétrique 2010 ; 142.

    C - Échographie vésicale post-mictionnelle

    Elle est associée dans tous les cas à la débitmétrie, ce qui permet d’évaluer le volume d’urine résiduel après la miction.

    D - Fibroscopie urétrovésicale

    En cas de dysurie, la fibroscopie permet d’objectiver un obstacle sous-vésical (hypertrophie bénigne de prostate, sténose de l’urètre) et elle permet d’apprécier son retentissement (vessie de lutte).

    En cas de pollakiurie/urgenturie, la fibroscopie permet d’objectiver l’étiologie de l’irritation vésicale (tumeur, lithiase ou cystite infectieuse, chimique, radique, interstitielle). Elle permet également de rechercher un obstacle sous-vésical associé à l’origine des symptômes.

    E - Bilan urodynamique

    Outre la débitmétrie, le bilan urodynamique comprend :

    • une cystomanométrie (fig. 8.3) qui mesure les variations de pressions vésicales au cours du remplissage et permet de renseigner sur la capacité vésicale fonctionnelle, la compliance vésicale (faculté à se remplir sans augmenter ses pressions), la sensibilité vésicale (les besoins : B1 = premier besoin, B2 = besoin pressant, B3 = besoin urgent) et enfin la contractilité vésicale en recherchant des contractions anarchiques non inhibées dans le cadre d’une hyperactivité détrusorienne ;
    • une profilométrie urétrale (fig. 8.4) qui permet de mesurer les pressions en chaque point de l’urètre, la longueur fonctionnelle de l’urètre et d’apprécier la stabilité urétrale ;
    • une électromyographie qui n’est pas systématique mais qui permet d’étudier l’activité du sphincter strié urétral et la synergie vésico-sphinctérienne couplée à la cystomanométrie.
    Fig. 8.3. Modifications morphologiques et évolution des paramètres urodynamiques du sphincter strié urétral, pression urétrale (PU) maximale et pression vésicale (PV) pendant les phases de remplissage, prémictionnelle et mictionnelle.
    EMG : électromyogramme. D'après : Buzelin JM. Urodynamique. Bas appareil urinaire. Paris : Masson ; 1984.
    Fig. 8.4. Courbe de profilométrie urétrale chez la femme.
    Hermieu JF. Recommandations pour la pratique de l'examen urodynamique dans l'exploration d'une incontinence urinaire féminine non neurologique. Prog Urol 2007 ; 17(6 Suppl. 2) : 1264–1284. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

    VII - Bilan étiologique des troubles de la miction

    Cf. tableau 8.1 et fig. 8.5, 8.6 et fig. 8.7

    Risques évolutifs de la dysurie

    • Rétention aiguë d’urine.
    • Insuffisance rénale.
    • Rétention chronique.
    • Mictions par regorgement.
    • Infections urinaires récidivantes.
    • Calculs vésicaux.
    Tableau 8.1 Bilan étiologique des troubles de la miction.
    Troubles mictionnels Dysurie Pollakiurie/urgenturie
    Clinique Interrogatoire
    • retard au démarrage
    • faiblesse du jet
    • poussée abdominale
    • augmentation du temps de miction avec parfois miction en 2 temps
    • sensation de vidange incomplète
    • gouttes retardataires

    N.B : se méfier d’un tableau de globe chronique avec miction par regorgement et fuites.

    • signes fonctionnels urinaires associés (urgenturie, pollakiurie, syndrome d’hyperactivité vésicale)
    • brûlures mictionnelles et ± hématurie si prostatite
    • questionnaires de symptômes : score IPSS +++ (International Prostate Score Symptom)
    • questionnaires de qualité de vie

    Examen physique

    • toucher rectal à la recherche d’une prostate volumineuse et/ou douloureuse (prostatite)
    Interrogatoire
    • pollakiurie
    • urgenturies (impériosités)
    • brûlures mictionnelles

    Importance du calendrier mictionnel pour différencier de la polyurie ++

    Faire préciser l’importance des symptômes et le retentissement psychosocial

    Examen physique

    • toucher rectal ++
    • recherche de globe vésical
    • examen neurologique
    Paraclinique
    • débitmétrie (fig. 8.5) : recommandée
    • mesure échographique du résidu post-mictionnel +++ recommandée : (débit max ≤ 15 mL/s en faveur d’un syndrome obstructif)
    • BU ± ECBU recommandé : à la recherche d’infection urinaire (prostatite ?)
    • ionogramme sanguin, urémie, créatininémie : recherche d’insuffisance rénale chronique en cas de rétention vésicale chronique
    • fibroscopie urétrovésicale non systématique : recherche de prostate volumineuse et obstructive, sténose urètre, tumeur de la vessie ou lithiase…
    • échographie réno-vésico-prostatique non systématique : dilatation pyélocalicielle, dysmorphie vésicale, volume prostatique
    • UCRM (= urétrocystographie rétrograde et mictionnelle) non systématique : vessie de lutte en arbre de Noël
    • calendrier mictionnel        
    • ECBU ++ (prostatite ?)
    • échographie vésico-rénale et prostatique (taille prostate, tumeur ou calcul vésical, caillots, résidu post-mictionnel)
    • fibroscopie urétro-vésicale : recherche d’anomalie de l’urètre (sténose, corps étranger) et de la vessie (calcul, tumeur, corps étranger, vessie de lutte)
    • cytologie urinaire : recherche de cellules anormales tumorales
    • UCRM : recherche de résidu post-mictionnel, obstacle sous-vésical, vessie de lutte
    • bilan urodynamique si pathologie neurologique ou absence d’étiologie évidente
    Étiologies

     

    1. Obstruction sous-vésicale :

    • hypertrophie bénigne de prostate
    • cancer de prostate
    • prostatite
    • maladie du col vésical, sclérose du col
    • sténose de l’urètre
    • calcul enclavé dans l’urètre
    • corps étranger de l’urètre
    • tumeur utérine, ovarienne
    • prolapsus génital

    2. Vessie neurogène :

    • centrale :
      • traumatisme médullaire
      • sclérose en plaques
      • maladie de Parkinson
    • périphérique      
      • syndrome de la queue-de-cheval
      • diabète
      • éthylisme chronique

    3. Causes fonctionnelles :

    • vessie « claquée » après distension vésicale (volumineux globe)
    • dysurie réflexe secondaire à une pathologie anorectale (hémorroïdes, fécalome)

    4. Causes médicamenteuses :

    • parasympatholytiques
    • alphastimulants
    1. Vésicales : 
    • pariétales :
      • cystites infectieuses (penser au BK) parasitaire (bilharziose)
      • cystite radique
      • cystite interstitielle (syndrome douloureux de vessie)
      • cystite chimique (post-chimiothérapie endovésicale)
    • corps étranger : fil chirurgical
    • calcul
    • tumeur papillaire ou carcinome in situ
    • rétention vésicale chronique : vidange incomplète donc mictions plus fréquentes

    2. Sous-vésicales :

    • hyperplasie bénigne de prostate +++
    • prostatite aiguë ou chronique
    • sténose urétrale
    • maladie du col…

    3. Neurologiques :

    • traumatisme médullaire
    • sclérose en plaques
    • maladie de Parkinson
    • etc...

    4. Autres :

    • pathologies infectieuses de contact : sigmoïdite, salpingite, péritonite…
    • grossesse
    • compression extrinsèque tumorale
    • psychogène : comportement obsessionnel ou phobique
    Fig. 8.5. Exemple de courbe de débitmétrie pathologique avec poussées abdominales.
    Boujnah Stéphane. Comment interpréter un bilan urodynamique. Réalités en Gynécologie-Obstétrique 2010 ; 142.
    Fig. 8.6. Fibroscopie vésicale : vessie de lutte avec diverticules et colonnes musculaires.
    Fig. 8.7. Échographie vésicale : vessie de lutte remaniée avec diverticules.

    VIII - Principes thérapeutiques

    Le traitement est étiologique.

    Pour en savoir plus

    Annexe : Score IPSS (International Prostate Score Symptom)