Nouveau PHRC : Embolisation des reins polykystiques natifs avant transplantation rénale

15 janvier 2018

La polykystose rénale autosomique dominante est la première cause de maladie génétique rénale pouvant aboutir à une insuffisance rénale chronique (1, 2). Elle atteint en France environ 1 personne sur 1000 (3). Cette pathologie est due à une mutation de deux gènes codant pour des polycystines (PKD-1 et PKD-2) qui régulent le développement des tubules rénaux et de la vascularisation rénale (1). Elle entraîne la formation de multiples kystes rénaux, parfois très volumineux, et peut être responsable de possibles complications urologiques (hématurie, surinfection des kystes, lombalgies, lithiases…) bien connues des urologues.

En France, cette maladie représente le troisième motif de transplantation rénale avec environ 15% des patients inscrits sur liste d’attente (4). Mais, en raison des kystes, le volume des reins natifs peut être un réel obstacle par manque de place à la réalisation d’une transplantation rénale imposant alors une néphrectomie pré-transplantation. L’évaluation de l’espace nécessaire se fait au scanner et une néphrectomie première est à envisager si le rein natif descend sous la ligne joignant les deux crêtes iliaques. Le choix du côté de la néphrectomie dépend du caractère symptomatique des reins natifs, du site prévisionnel de la transplantation rénale et des antécédents du patient. Elle est classiquement effectuée en amont de la transplantation rénale.

L’embolisation des reins polykystiques a récemment été décrite comme une alternative efficace à cette chirurgie. Cornelis et al. ont rapporté une réduction moyenne du volume des reins embolisés de 42 à 54% à 6 mois avec une levée de contre-indication à la transplantation rénale à 3 mois chez 36% des patients (5). L’embolisation est une intervention mini-invasive, sous anesthésie locale, à faible morbidité avec un risque faible de transfusion sanguine mais peut nécessiter une néphrectomie seconde en cas d’échec.

De là est né un PHRC qui va débuter en 2018 dans 22 centres nationaux de transplantation rénale : un essai randomisé de non infériorité de l’embolisation des reins polykystiques vis-à-vis de la chirurgie qui permet, elle, dans 100% des cas la transplantation seconde. Chacun des deux bras devra inclure 78 patients.

Seront éligibles les patients dialysés porteurs d’une polykystose rénale et contre-indiqués pour une transplantation rénale en raison du volume trop important de leurs reins natifs. Les patients seront suivis pendant 6 mois après traitement. Les objectifs secondaires s’attacheront à évaluer les complications de chacun des deux traitements, la douleur post-procédure ou la durée moyenne de séjour.

Changerons-nous de prise en charge pour ces patients ?
Résultats attendus pour 2020…

  1. Grantham JJ. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Ann Transplant 2009;14/86-90.
  2. Kanaan N, Devuyst O, Pirson T. Renal transplantation in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2014;10:455-65.
  3. Cornec-Le Gall E, Audrezet M-P, Chen J-M, Hourmant M, Morein M-P, Perrichot E, et al. Type of PKD& mutation influences renal outcome in ADPKD. J Am Soc Nephrol 2013;24:1006-13.
  4. Agence de la biomédecine. Rapport annuel medical et scientifique; 2015.
  5. Cornelis F, Couzi L, Le Bras Y, Hubrecht R, Dodré E, Geneviève M, et al. Embolization of polycystic kidneys as an alternative to nephrectomy before renal transplantation : a pilot study : kidney embolization in PKRD before graft. Am J Transplant 2010;10:2363-9.