Il existe une multiplicité de facteurs pouvant causer un événement indésirable. Au bloc, la communication entre intervenants est l’un d’eux, faisant de celle-ci l’une des clés de la sécurité du patient.

Plusieurs défaillances dans la communication entre les intervenants médicaux ont été rapportées au travers de 64 événements indésirables associés aux soins en urologie répertoriés sur la plateforme SIAM. Ces EIAS concernent une défaillance de communication entre urologues, mais également avec les anesthésistes, les autres spécialités ou encore les IDE. Des événements indésirables ont en outre été rapportés suite à de problèmes liés à des logiciels, à la non-réalisation de la check list ou à une défaillance au sein de l’établissement.

L’importance des mots
Si l’on s’en tient au nombre d’EIAS déclarés, la communication au bloc aurait besoin d’être améliorée et ce, même avec des outils simples, comme celui de parler le même langage. « Dans l’aviation, chaque mot a son sens et on ne l’emploie pas pour dire autre chose », fait remarquer Jean-Pierre Henry, ancien pilote de chasse et président de STAN-Institute*. Dans l’aéronautique en effet, il ne peut y avoir d’incompréhension entre les intervenants puisqu’ils utilisent tous les mêmes mots. Le vocabulaire y est standardisé, très normé et sans ambiguïté ; toute mauvaise interprétation étant de fait écartée. Où qu’ils soient, sur terre ou dans les airs, les pilotes se comprennent car les instruments et les actes sont nommés de la même façon. « Cela peut paraître un peu brutal, reconnaît J.-P. Henry, mais cela permet en toutes circonstances, de parler le même langage ». Pour ce pilote de chasse, les soignants peuvent aller encore plus loin, en étant actifs et proactifs dans leur communication. « Ce qui se dit ou s’entend dans un couloir lorsque l’on croise un collègue n’est pas mémorisé ». Alors, comment s’assurer que son interlocuteur a bien saisi le message ? « En faisant répéter ou écrire l’information on augmente la probabilité que l’action soit mémorisée », conseille le président de STAN-Institute. D’après une étude du National Training Laboratories Institute en effet, seulement 5 % de ce que l’on entend en conférence et 10 % de ce qu’on lit est mémorisé. Nous mémorisons en revanche 50 % de nos discussions de groupe, 75 % de ce que nous faisons et 90 % de ce que nous enseignons.

Le Swiss Cheese : une responsabilité conjointe
Au-delà des questions de communication et pour expliquer l’enchainement des événements menant à l’incident, Jean-Pierre Henry, fait un parallèle avec le « Swiss Cheese model ». Il s’agit d’un modèle de causalité d’accident permettant d’analyser les mécanismes de sécurité mis en place pour éviter des imprévus. Structurées en une série de tranches parsemées de trous et rappelant celles du gruyère, les couches de défense se superposent les unes aux autres sans que les failles de chaque tranche ne soient alignées. Les failles individuelles de sécurité sont donc protégées par la tranche (ou couche de défense) précédente ou suivante. Appliqué au bloc opératoire, ce modèle assure que la défaillance de l’un des membres de l’équipe sera comblée par l’action d’un autre. Ainsi, l’élaboration et l’instauration de stratégies collectives contribuent à réduire les risques. Et, lorsque malgré tout l’incident survient, l’analyse collégiale de ce dernier permet d’en tirer des enseignements et d’élaborer des mécanismes de sécurité qui éviteront la reproduction de l’événement.

*Stan-Institute : https://stan-institute.com/

Vanessa Avrillon

Image par Zorgist de Pixabay