Introduction

Malgré les progrès réalisés dans le suivi et les traitements immunosuppresseurs, le transplant rénal ne fonctionne pas toujours pour toute la vie du receveur. Bien que, près de la moitié des causes d’arrêt de fonction du greffon, soient liées au décès du receveur avec un greffon fonctionnel [1], de nombreux patients retournent en dialyse à la suite de la perte de fonction du greffon (40 % environ) [1]. Dans une récente étude de cohorte de 1000 patients transplantés de rein en Belgique, la perte tardive (>1 an) de fonction du greffon en dehors du décès avec un greffon fonctionnel était principalement liée à la dysfonction chronique du greffon (31,1 %), au rejet aigu ou chronique (17,9 %), à la récidive de la néphropathie initiale du receveur sur le greffon (11,3 %), à des causes hémodynamiques, à un état de choc, au syndrome hépato et cardio-rénal (11,3 %), à la néphropathie liée au BK-virus (10,4 %), à une tumeur du greffon (1,9 %), à des thromboses vasculaires, au rétrécissement et à une nécrose de l’uretère du greffon (1,9 %) et à des infections (0,6 %) [1]. Les causes d’échec précoce de greffe (<1 an) étaient principalement des complications vasculaires et urétérales de la greffe (33,3 %), une non-fonction primaire (25 %), un rejet aigu (16,7 %), une néphropathie liée au BK-virus (10,4 %), des causes hémodynamiques (6,3 %) et une récidive de la néphropathie initiale du receveur sur le greffon (2,1 %).

La survie du transplant rénal n’a pas beaucoup progressé depuis 40 ans. En France, la médiane de survie d’un greffon rénal était de 10,7 ans pour les patients transplantés entre 1986 à 1990. Elle a augmenté progressivement pour atteindre un pic à 14,8 ans pour les patients transplantés entre 1996 et 2000 [2] puis elle a régressé progressivement avec l’augmentation de l’âge des receveurs et des donneurs pour atteindre 11 ans pour les patients transplantés entre 2012 et 2014. D’après le registre R.E.I.N., 41 422 patients avaient un greffon rénal fonctionnel en France en 2022 et 1091 transplantés rénaux ont eu un arrêt de fonction du greffon [3]. Parmi ces 1091 patients, 83,7 % sont retournés en hémodialyse, 4,2 % ont été mis en dialyse péritonéale, 0,3 % ont été retransplantés dans le mois après l’arrêt de fonction du greffon, 1,8 % sont décédés précocement après l’arrêt de fonction du greffon avant la dialyse.

Les patients transplantés de rein ayant un arrêt de fonction du greffon représentent une population particulière [4]. Le retour en dialyse est souvent tardif, débuté en urgence dans la moitié des cas et mal accepté par le patient comme par l’équipe de transplantation. Il existe une surmortalité après échec de greffe et retour en dialyse, principalement d’origine cardio-vasculaire et infectieuse. Nombre de ces patients ont un syndrome inflammatoire chronique et une augmentation des besoins en érythropoïétine dont les causes sont multiples liées aux effets du rejet chronique, à l’éventuel maintien de l’immunosuppression et à d’éventuelles infections occultes du greffon impactant la morbi-mortalité de cette population [4]. D’après une étude du registre nord-américain OPTN/SRTR (Organ Procurement and Transplantation Network/Scientific Registry of Transplant Recipients), les patients transplantés retournés en dialyse ont une augmentation de mortalité de 78 % (HR, 1,78 ; 95 %IC [1,71–1,86] ; p <0,0001) par rapport aux patients dialysés en attente de greffe [5]. En France, 9,7 % des patients transplantés de rein décèdent dans les 3 mois suivant le retour en hémodialyse [3].

Une fois l’arrêt de fonction rénale établi se posent deux questions : d’une part la gestion de l’immunosuppression et d’autre part le maintien ou non du transplant rénal. Le maintien d’une immunosuppression expose à un risque cardio-vasculaire, infectieux et tumoral accru et à une augmentation du risque de diabète, tandis qu’il permet de préserver la fonction rénale résiduelle importante pour la qualité de vie en hémodialyse et primordiale en dialyse péritonéale [4]. L’arrêt de l’immunosuppression augmente le risque de syndrome d’intolérance du greffon et d’immunisation anti-HLA, ce qui peut poser un problème pour un éventuel projet de retransplantation. Il n’y a pas actuellement de consensus bien établi concernant la gestion des immunosuppresseurs après l’arrêt de fonction du greffon, cependant il est admis d’arrêter les antimétabolites dès la reprise de la dialyse et de diminuer progressivement les anti-calcineurines et les corticoïdes [6, 7]. L’arrêt complet ou le maintien des immunosuppresseurs est ensuite décidé en fonction des perspectives de retransplantation, de la morbidité du patient, de la survenue d’un syndrome de rejet du greffon et de la tolérance des immunosuppresseurs.

Le maintien ou le retrait du transplant rénal après arrêt de fonction du greffon est un sujet de controverse. S’il existe des recommandations sur la gestion des patients après arrêt de fonction du greffon [6, 7], il n’existe actuellement aucune recommandation spécifique concernant la transplantectomie. Certaines études suggèrent que le retrait du transplant peut être rendu nécessaire en raison de la survenue d’un syndrome d’intolérance du greffon, d’infection chronique, de thrombose vasculaire ou pour créer de la place pour une future transplantation [6, 8, 9]. D’autres indications sont plus discutées comme la nécessité d’arrêter plus vite l’immunosuppression, la non-fonction primaire, l’infection chronique à BK-virus, la transplantectomie systématique avant retransplantation. Le « timing » de réalisation de la transplantectomie a également son importance. Dans le registre nord-américain MEDICARE, sur 19 107 patients ayant un arrêt de fonction du greffon le taux de transplantectomie était de 56 % parmi les 3707 patients ayant eu un arrêt de fonction du greffon dans l’année de la greffe et de 27 % parmi les 15 400 autres patients avec un arrêt de fonction du greffon survenant au-delà de la première année [10]. De plus, 89,3 % des transplantectomies étaient réalisées dans l’année suivant la perte de fonction du greffon. Il semble également que la transplantectomie soit pratiquée plus fréquemment dans la population pédiatrique, avec une prévalence allant jusqu’à 41 % dans une étude de cohorte américaine de 186 receveurs pédiatriques parmi 14 centres de transplantation [11]. Il faut donc s’interroger s’il existe des particularités dans la population pédiatrique concernant les indications et la pratique de la transplantectomie.

Les conséquences immunologiques du maintien ou du retrait du greffon sont mal connues et très discutées. De nombreuses études ont montré une augmentation des taux de Panel Reactive Antibody (PRA) après la transplantectomie particulièrement dans les 6 mois suivant l’intervention [4]. Dans une étude française de 69 patients ayant un arrêt de fonction du greffon, le taux d’anticorps spécifique du donneur (DSA) détectés par la technique Luminex* était de 14 % avant la transplantectomie et 81 % après la transplantectomie (suivi médian de 680j) pour les 48 patients ayant eu une transplantectomie [12]. Les 21 patients n’ayant pas eu de transplantectomie avaient un taux de DSA de 12 % à l’arrêt de fonction du greffon qui a augmenté à 52 % après un suivi médian de 836j (p =0,02). Même lorsque le retrait du greffon a été pratiqué précocement après la transplantation, on observe une production d’anticorps anti-HLA. Elle a été observée avec la technique Luminex® chez 57 % des patients pour les DSA et 64 % des patients pour les anticorps anti-HLA non spécifiques du donneur, dans une étude française de 32 patients ayant eu un retrait du greffon dans les 3 mois suivant la transplantation [13]. Pour certains, l’intervention de transplantectomie interviendrait comme un processus immunisant responsable d’une stimulation antigénique amenant à la production du nouveaux anticorps anti-HLA. Pour d’autres, les anticorps anti-HLA spécifiques du donneur seraient présents avant la transplantectomie mais seraient fixés sur leur cible et non détectables dans le sang. La transplantectomie ne ferait que révéler ces anticorps préexistants (théorie de l’éponge) [4]. Cette théorie a conduit à proposer de manière systématique une transplantectomie avant retransplantation afin de dévoiler d’éventuels anticorps anti-HLA. Une étude prospective dans laquelle les patients ont été randomisés entre la transplantectomie systématique ou la conservation du greffon a été réalisée en France de mars 2013 à novembre 2022 (étude DESYRE, identifiant ANSM : 2012-A00421-42, identifiant NLM : NCT01817504). Ces résultats sont en cours de publication.

Le recours à la transplantectomie est très variable en fonction des équipes allant de 1,26 % à 38 % des patients ayant un arrêt de fonction du greffon, la plupart des études ayant des taux de transplantectomie compris entre 4 et 14 % [14, 15, 16, 17, 18, 19]. En France, les données de l’assurance maladie indiquent que 306 transplantectomies ont été réalisées en 2023 correspondant à des séjours dont la durée moyenne a été de 15,6j [20]. La morbi-mortalité de la transplantectomie est réputé pour être importante. Le taux de complications est compris entre 25 et 31 % [15, 19], comprenant principalement les saignements per et postopératoires, hématomes, infection du site opératoire, syndromes septiques et décompensation de pathologie cardio-vasculaires. La mortalité de la transplantectomie est comprise entre 1,5 et 9,5 % [19, 21]. L’intervention de transplantectomie est une chirurgie qui est souvent rendue difficile du fait de l’inflammation autour du greffon, notamment lorsqu’elle est pratiquée pour syndrome d’intolérance du greffon ainsi qu’en raison de la comorbidité importante des patients, des tissus fragilisés par les traitements corticoïdes au long court, des vaisseaux athéromateux, et d’une coagulopathie liée à la maladie rénale chronique. La technique chirurgicale est mal codifiée. Deux techniques sont décrites :

La technique sous-capsulaire est en général la seule technique possible en cas de syndrome d’intolérance du greffon où le plan de la capsule rénale ne peut pas être disséqué du fait de l’inflammation autour du greffon. Des cas de transplantectomie par voie cœlioscopique [23, 24, 25] ou par cœlioscopie robot-assistée [26, 27, 28] ont été décrits.

Chez les patients fragiles ou refusant la transplantectomie, l’embolisation du greffon aurait un taux de mortalité plus faible que la transplantectomie (0,1 % ; 95 %IC [0,1–0,5] vs 4 % ; 95 %IC [2–7]) et une morbidité moindre (1,2 % ; 95 %IC [0,7–2,1] vs 18 % ; 95 %IC [13–26]) [29]. Sa place dans le traitement des patients ayant un arrêt de fonction du greffon reste à définir.

Dans ce contexte le Comité de Transplantation et de l’insuffisance rénale chronique de l’Association Française d’Urologie (CTAFU) et la Société Francophone de Transplantation (SFT) ont décidé de réaliser une revue systématique de la littérature et d’élaborer des recommandations de bonne pratique répondant à 4 questions cliniques concernant :

	Méthode

Ces recommandations reposent sur une revue systématique réalisée conformément aux critères PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [30].

	Recherche bibliographique

Une recherche systématique de la littérature a été effectuée dans PubMed/Medline® pour identifier les rapports (en français ou en anglais) sur la transplantectomie, publiés entre janvier 2000 et mars 2024 selon les critères PRISMA. La stratégie de recherche complète est présentée dans le Annexe 1. La sélection était basée sur les critères PICOS : i) population (P) : patients avec échec du greffon après une première transplantation, indépendamment de leur gravité ou de leur âge ; ii) intervention (I) : transplantecomie ou néphrectomie du greffon, différentes techniques chirurgicales ; iii) intervention comparée (C) : autres techniques chirurgicales, gestion de l’immunosuppression, dialyse, embolisation ; iv) résultats (O) : morbi-mortalité (impact cardiovasculaire, impact immunologique) ; effets secondaires (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque congestive, sepsis, etc.), le délai de retransplantation ou l’accès à la retransplantation, la transplantabilité anatomique, la qualité de vie et l’acceptabilité ; v) type d’étude (S) : méta-analyse, essai contrôlé randomisé, étude prospective non randomisée ou étude rétrospective. Les données bibliographiques ont été complétées par une veille bibliographique (jusqu’en juin 2024), la consultation des sites web d’organisations internationales (European Association of Urology, American Association of Urology, British Transplantation Society, UK Kidney Association, American Society of Transplantation), la recherche de revues systématiques dans la base de données de la Cochrane Library, et les suggestions du groupe de travail.

	Sélection bibliographique

Les critères d’inclusion et d’exclusion ont été prédéfinis avant l’étude. Seules les études portant sur les indications ou les techniques de transplantation et sur les différentes alternatives pour les patients présentant une défaillance du greffon après une première transplantation, indépendamment de leur gravité ou de leur âge, ont été incluses. Les publications jugées inéligibles étaient : i) les études économiques sur la santé, car elles dépendent largement du système de santé du pays ; ii) les rapports de cas, les revues générales, les éditoriaux, les lettres ou les commentaires ; iii) les études expérimentales sur les animaux ou in vitro ; iv) les études sur les aspects de la technologie de laboratoire ; v) les études sur les pratiques cliniques ; vi) les études hors champ (par exemple, non spécifiques au rein, sur le rein, sur la santé publique, etc. non spécifiques au rein, sur l’efficacité de la thérapie immunosuppressive, sur la technique de transplantation, sur la technique de néphrectomie pour les donneurs vivants, sur le type de dialyse, sur la retransplantation, sur les greffons non fonctionnels après un cancer). Les études ont été sélectionnées par le méthodologiste (DK) sur la base de ces critères, après lecture du résumé. La sélection a été validée indépendamment par le comité de pilotage (TC, AF, AG, TP, ADB) puis par l’ensemble du groupe de travail. Le texte intégral des publications sélectionnées a été lu. Après une première extraction des données par le comité de pilotage, la sélection des articles a été confirmée par le comité de pilotage et les désaccords ont été résolus par une discussion avec le groupe de travail.

	Construction de l’argumentaire

Ce projet a été réalisé par le Comité de transplantation et d’insuffisance rénale chronique de l’AFU associant un groupe de travail multidisciplinaire composé d’urologues, de néphrologues, d’immunologistes et d’autres professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des patients en échec de greffe rénale, notamment des biologistes immunologistes, des chirurgiens pédiatres, des chirurgiens vasculaires. Les recommandations ont été élaborées selon la méthode Recommandation pour la Pratique Clinique, sur la base d’une revue systématique de la littérature et du jugement des experts. La qualité méthodologique des études sélectionnées a été analysée à l’aide de grilles spécifiques. Le niveau de preuve (NP) de chaque étude et de ses conclusions a été évalué en tenant compte des biais des études et de la cohérence entre les études. Ces conclusions et les arguments des membres du groupe de travail ont été utilisés pour définir les recommandations comme suit : i) la recommandation est la pratique clinique unanimement reconnue comme référence par les experts : ii) si une pratique clinique a été considérée comme acceptable sur la base des données de la littérature et de l’avis des experts, mais n’a pas été unanimement reconnue comme référence, il est indiqué qu’elle peut être discutée/proposée ; iii) en l’absence de consensus d’experts, aucune recommandation n’est proposée. La classification des conclusions par niveau de preuve (NP1 est le plus élevé ; NP4 le plus bas) et le classement des recommandations [grade A est le plus élevé ; grade C le plus bas ; Accord d’experts (AE) en l’absence de données] sont basés sur la grille proposée par la Haute Autorité de Santé [31]. En octobre 2024, le document a été relu à l’aide de l’outil Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II [32] par 33 experts indépendants issus de toutes les spécialités médicales et chirurgicales impliquées dans la prise en charge des patients atteints d’insuffisance de greffe rénale (10 urologues, 4 néphrologues, 4 néphrologues-pédiatres, 3 immunologistes, 3 chirurgiens vasculaires, 2 urologues-pédiatres, un chirurgien-pédiatre, un infectiologue et 6 représentants de patients). Leurs commentaires ont été intégrés dans la version finale du guide en novembre 2024. Le document complet, y compris la justification du projet, la méthodologie, l’analyse détaillée de l’étude, les conclusions, les recommandations et le processus de révision, peut être consulté sur Urofrance (transplantation/).

	Résultats et recommandations

La sélection des études est décrite dans le diagramme PRISMA (Figure 1). Au total, 2144 publications ont été examinées pour déterminer leur éligibilité et 82 ont été sélectionnées. Après lecture du texte intégral, contrôle de la littérature et suggestions du groupe de travail, 84 études ont été retenues pour l’analyse. La revue systématique reprenant l’analyse détaillée sera disponible dans une prochaine publication.

	Question 1 : indications et moment de la transplantectomie

Pour répondre à la question posée ont été sélectionnées 2 recommandations : [6, 7], 3 revues systématiques ou méta-analyses [33, 34, 35], 1 étude prospective [11], 10 études comparatives [8, 9, 14, 17, 36, 37, 38, 39, 40, 41], 22 études observationnelles [10, 15, 16, 18, 19, 21, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57] et 3 études rétrospectives [58, 59, 60].

La prévalence de la transplantectomie varie considérablement selon les études (1,26 à 43 %), mais elle reste généralement inférieure à 10 % (niveau de preuve 4).

La transplantectomie peut être réalisée précocement ou tardivement après la transplantation selon l’étiologie. Divers seuils temporels sont mentionnés dans la littérature (1, 2, 3, 6, 12 mois) [8, 10, 17, 40, 45, 46, 47, 48, 50, 60, 61, 62]. La majorité des transplantectomies tardives sont effectuées dans l’année suivant le retour en dialyse [10, 18] (NP4).

Les transplantectomies réalisées précocement étaient indiquées principalement en cas de complications vasculaires (thrombose artérielle ou veineuse du greffon, rupture du greffon, hémorragie), rejet aigu réfractaire ou hyperaigu [8, 10, 45, 46, 47, 48, 60, 61]. Plus rarement elles étaient réalisées pour infection incontrôlée, dysfonction primaire ou nécessité d’arrêt de l’immunosuppression. Elles étaient le plus souvent réalisées en urgence dans un contexte de complications vasculaires (NP4).

Les transplantectomies tardives étaient réalisées en cas de syndrome d’intolérance du greffon réfractaire aux corticoïdes (douleur, fièvre, hématurie, anémie inflammatoire, syndrome inflammatoire), et plus rarement en cas d’infections chroniques, de tumeurs sur greffon, nécessité d’arrêt de l’immunosuppression, protéinurie, hypertension non contrôlée ou nécessité de place avant une retransplantation [8, 10, 45, 46, 47, 48, 60, 61] (NP4).

La morbidité est d’environ 18 % avec une grande variabilité selon les études (5 à 59 %) [15, 16, 19, 35] (NP3). Elle a significativement diminué avec l’introduction de la cyclosporine [14]. Elle est plus élevée en cas de transplantectomie précoce [10, 40, 50], et surtout si elle est réalisée dans un contexte d’urgence [18, 49]. Les principales complications recensées sont les saignements périopératoires, les infections du site opératoires, les syndromes septiques, les défaillances multiviscérales et les complications vasculaires [14, 17, 40, 60, 62] (NP4).

La mortalité est d’environ 4 % (0 à 38 %) (NP3).

Après retransplantation, aucune différence de survie n’est observée selon la réalisation ou non d’une transplantectomie [33, 35] (NP3).

Les données concernant le rejet aigu, la non-fonction primaire du greffon, la reprise retardée de fonction du greffon, le taux de complications, la perte du greffon et le délai de retransplantation sont contradictoires. Un taux de PRA élevé (>70 %) semble corrélé à un risque accru de rejet aigu et de fonction retardée [54] (NP4), et serait plus fréquent chez les patients ayant subi une transplantectomie [33, 35] (NP3).

Chez les enfants, les taux de transplantectomie sont plus élevés [11]. Elle peut être discuté pour permettre un arrêt plus rapide des immunosuppresseurs, limitant l’impact sur la croissance [11] (NP4).

Aucun impact psychologique spécifique lié à la transplantectomie n’est rapporté, au-delà de celui de la perte de fonction du greffon. Le passage en dialyse a un impact négatif sur la qualité de vie comparé à la transplantation [63, 64] (NP4). Une étude rétrospective monocentrique comparant les résultats après transplantectomie précoce (2 mois après la greffe) par rapport à une transplantectomie tardive (plus de 3 mois après la greffe) a rapporté 7 cas de dépression précoce et 3 cas de « psychose » dans le groupe « transplantectomie précoce » [62]. Une seconde étude comparant des patients hémodialysés n’ayant jamais subi de transplantation rénale et des patients retournant à la dialyse après une perte de fonction du greffon rénal a rapporté 2 cas de suicides de patients dans le groupe « retour à la dialyse non transplantectomisé » [53].

Le groupe de travail tient à rappeler que l’information du patient sur les raisons de l’intervention permet d’améliorer l’acceptabilité de la transplantectomie et la prise en charge.

La plupart des études analysées étaient des études rétrospectives, monocentriques avec les biais que cela implique, comportant de faibles effectifs et avec des facteurs confondants. Les résultats sont parfois contradictoires, notamment en ce qui concerne l’impact de la transplantectomie sur une éventuelle retransplantation. Il existe une hétérogénéité dans les études entre les groupes de patients ayant eu une transplantectomie et ceux n’en n’ayant pas eu. Les données sur l’arrêt de l’immunosuppression après perte de fonction du greffon sont souvent manquantes.

Le groupe de travail rappelle les recommandations relatives au carcinome à cellules rénales du transplant rénal publiée en 2021 [65] et celle relatives au carcinome urothélial chez le patient transplanté rénal [66], s’appliquent à la transplantectomie pratiquée pour carcinome à cellule rénale ou pour cancer de la voie excrétrice supérieure du greffon rénal.

La transplantectomie systématique des greffons asymptomatiques n’est pas recommandée chez l’adulte ou l’enfant (Grade C).

La transplantectomie précoce peut être indiquée en cas de : problèmes vasculaires (thrombose artériel ou veineuse, rupture du greffon, hémorragie incontrôlée), rejet aigu/hyperaigu, infection incontrôlée ou de non-fonction primaire avec nécessité d’arrêt de l’immunosuppression (AE).

La transplantectomie tardive peut être proposée en cas de : syndrome d’intolérance du greffon réfractaire aux corticoïdes, d’infection mal contrôlée ou chronique, de tumeur du greffon, d’une protéinurie sévère, HTA sévère ou nécessité de place pour préparer une retransplantation (Grade C).

Il est recommandé de discuter avec le patient des raisons justifiant ou non l’ablation du greffon non fonctionnel symptomatique (AE).

	Question 2 : impact immunologique et gestion des immunosuppresseurs avant, pendant et après la transplantectomie

Pour répondre à la question posée ont été sélectionnées 3 revues systématiques ou méta-analyses [33, 34, 35], 3 études comparatives [12, 13, 67], 14 études observationnelles [61, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80] et 7 études rétrospectives [81, 82, 83, 84, 85, 86, 87].

Le type d’immunosuppression d’induction ne semble pas influer sur la morbi-mortalité de la transplantectomie précoce [17] (NP4) ou sur la sensibilisation du receveur à 1 an après la chirurgie [13] (NP4).

La transplantectomie systématique avant arrêt de l’immunosuppression ne permet pas d’éviter l’immunisation anti-HLA la première année de retour en dialyse [82]/NP4).

Le taux d’immunisation anti-HLA (taux de PRA >50 %) est plus important chez les receveurs ayant eu une transplantectomie par rapport à ceux qui n’en ont pas eu [33, 34, 35] (NP3) [72] (NP4).

La prolongation du traitement immunosuppresseur semble bien tolérée. En effet, le maintien de l’immunosuppression réduite ne semble pas présenter de surrisque infectieux ou néoplasique [68, 69] (NP4).

Après retour en dialyse, la transplantectomie systématique chez un patient asymptomatique et sous immunosuppresseur est mal acceptée par les patients et par les médecins (peu de centres et peu de patients ont accepté de participer à l’étude DESYRE) en l’absence de preuve de son efficacité sur l’immunisation.

La transplantectomie ne semble pas associée à une diminution du risque d’immunisation anti-HLA par rapport à la diminution progressive de l’immunosuppression. L’étude DESYRE suggère que le maintien d’une immunosuppression après la transplantectomie pourrait diminuer le risque d’immunisation anti-HLA.

L’immunisation après transplantectomie est liée à l’arrêt de l’immunosuppression et non pas à l’acte de transplantectomie, ce qui suggère un éventuel rôle de la partie vasculaire du greffon restée après transplantectomie.

Un PHRC national (TACITE) sera prochainement lancé sur l’évaluation de l’intérêt de maintien ou non d’un traitement immunosuppresseur à base d’inhibiteurs de calcineurines sur l’immunisation anti-HLA et l’accès à une nouvelle transplantation rénale.

Le risque de sensibilisation du receveur et le sevrage de l’immunosuppression sont aussi discutés, ce risque étant majoré par l’association conjointe de l’absence d’immunosuppression et de la transplantectomie. La théorie de l’« éponge », suggérant que le greffon défaillant conservé piège les anticorps anti-HLA préformés et que la transplantectomie entraîne la libération de ces anticorps dans la circulation, n’a pas été confirmée dans les études récentes. La majorité des anticorps anti-HLA apparaissent avant la néphrectomie du greffon en cas d’insuffisance rénale tardive, et dans la première année après la transplantation (le plus souvent avant 6 mois) en cas d’insuffisance rénale immédiate.

Les transplantectomies de greffons asymptomatiques ne sont pas recommandées aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant (Grade C).

Les données ne permettent pas de recommander ou de ne pas recommander l’arrêt brutal ni le sevrage progressif des immunosuppresseurs après transplantectomie (AE).

La cinétique d’arrêt des immunosuppresseurs ou la décision de maintien de faibles doses d’immunosuppresseur après transplantectomie doit tenir compte des perspectives de retransplantation et de l’apparition des anticorps anti-HLA (AE).

La transplantectomie systématique, dans un objectif de limiter l’immunisation anti-HLA, ne peut être recommandée (Grade C).

	Question 3 : aspects chirurgicaux

Pour répondre à la question posée ont été sélectionnées 1 recommandation [6], 3 études comparatives [8, 17, 88], 2 études observationnelles [42, 50], 6 études rétrospectives [22, 89, 90, 91, 92, 93].

La transplantectomie, indiquée pour syndrome d’intolérance du greffon, permet de réduire le temps opératoire, les saignements peropératoires et les complications vasculaires peropératoires lorsqu’elle est pratiquée par voie sous-capsulaire [42, 88] (NP4).

La littérature est discordante vis-à-vis de la comparaison de la morbidité entre la réalisation d’une transplantectomie extra et sous-capsulaire [42, 88] (NP4) vs [17, 50, 89] (NP4).

Il n’existe cependant pas de différence sur l’immunisation engendrée entre les 2 techniques [88] (NP4).

Concernant la transplantectomie ceolioscopique ou robot assistée, plusieurs études de cas sont retrouvées dans la littérature ne permettant pas de conclure sur son intérêt et sur sa sécurité par comparaison à la voie ouverte [23, 24, 25, 26, 27, 28].

La transplantectomie extra-capsulaire peut être pratiquée par voie rétropéritonéale ou par voie intra-péritonéale. Dans la littérature, la transplantectomie est surtout pratiquée par voie extra-capsulaire lors d’une transplantectomie précoce (<6 mois) et par voie sous-capsulaire lors d’une néphrectomie tardive (>6 mois).

Certains auteurs ont décrit la fermeture de la capsule rénale par suture ; ils suggèrent que l’application de compresses hémostatiques ou l’instillation de bétadine à l’intérieur de la loge semble diminuer les taux de complications postopératoires.

La transplantectomie, réalisée par voie sous-capsulaire, a l’inconvénient de laisser en place une quantité plus importante du tissu du greffon, par comparaison à la transplantectomie extra-capsulaire. La transplantectomie, réalisée par voie extra-capsulaire, présente un risque plus important de plaies vasculaires, par comparaison à la transplantectomie sous-capsulaire.

Lorsque la transplantectomie est indiquée pour un syndrome d’intolérance du greffon résistant à la corticothérapie, il est proposé de la réaliser par voie sous-capsulaire (Grade C).

La transplantectomie peut être proposée par un abord extra-capsulaire si elle est réalisée précocement, et par un abord sous-capsulaire pour les transplantectomies tardives (AE).

La transplantectomie extracapsulaire est le traitement de référence en cas de suspicion de néoplasie du greffon (GGN).

La transplantectomie extracapsulaire peut être réalisée par voie rétropéritonéale ou intra-péritonéale (Grade C).

La transplantectomie laparoscopique assistée par robot est réalisable mais ne peut être recommandée dans l’état actuel des connaissances (AE).

	Question 4 : l’embolisation du greffon comme alternative à la transplantectomie

Pour répondre à la question posée ont été sélectionnées 2 recommandations [7, 94], 1 méta-analyse [29], 1 étude comparative [95], 7 études observationnelles [96, 97, 98, 99, 100, 101, 102] et 3 études rétrospectives [103, 104, 105].

Par comparaison à la transplantectomie, l’embolisation présente des taux plus faible de mortalité (0,1 % vs 4 %) et de morbidité (1,2 % vs 18 %) [29] (NP2). Cependant, un syndrome post-embolisation (fièvre, myalgie, douleurs, nausées) survient dans 60 à 70 % des cas [29] (NP2) ; une transplantectomie est nécessaire dans 20 % des cas après embolisation [29] (NP2) et une deuxième embolisation est requise dans 6 à 16 % des cas [96, 102] (NP4).

Les principales complications de l’embolisation sont les abcès du greffon [101, 103, 104] (NP4) [29] (NP2), les infections du greffon [29] (NP2) et les hématomes du site de ponction [98] (NP4) [29] (NP2).

L’embolisation de l’artère du greffon avant transplantectomie semble permettre de diminuer les saignements périopératoires et la durée opératoire [95, 97, 99, 100, 105] (NP4).

Il n’y a pas de données sur l’impact de l’embolisation en termes d’immunisation et d’accès à la retransplantation.

Dans la plupart des études, les patients inclus étaient hautement sélectionnés. Nous notons également l’absence d’études comparatives prospectives. La technique d’embolisation employée dans les études n’est pas standardisée.

L’embolisation peut être proposée comme alternative à la transplantectomie en cas de syndrome d’intolérance du greffon chez les patients fragiles ou refusant la chirurgie (AE).

En cas d’échec de l’embolisation, une seconde embolisation ou une transplantectomie peut être proposée (AE).

En cas d’échec ou de complication après embolisation, la transplantectomie est recommandée (Grade C).

Il n’est pas possible de recommander ou non une embolisation systématique avant la transplantectomie.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les auteurs remercient l’Association française d’urologie (AFU), promoteur de ce travail.

Le groupe de travail a été coordonné par le Dr Thibaut Culty (urologue, CHU, Angers) ; le groupe de pilotage est composé de membres de l’AFU et de la SFT : Alexandre Frontczak, Anna Goujon, Arnaud Del Bello, Thomas Prudhomme et Diana Kassab.

Ce travail associe plusieurs sociétés savantes et associations de patients impliquées dans le parcours de prise en charge de la maladie rénale chronique en phase terminale en France. Les auteurs tiennent à remercier les sociétés et associations scientifiques suivantes pour leur soutien : Association française d’urologie (AFU), Société francophone de transplantation (SFT), Agence de la biomédecine [ABM], Association française des urologues en formation (AFUF), Société francophone d’histocompatibilité et d’immunogénétique (SFHI), Société francophone de néphrologie dialyse et transplantation (SFNDT), Société de chirurgie vasculaire et endovasculaire de langue française (SCVE), Société francophone d’urologie pédiatrique et de l’adolescent (SFUPA), Société de néphrologie pédiatrique (SNP), les représentants de patients : France rein, Renaloo, transforme ainsi que les membres du groupe de travail : Yanish Soorojebally, urologue, Hôpital Foch, Suresnes, François Kleinclauss, urologue, CHRU, Besançon, Albane Brodin-Sartorius, néphrologue, CHU, Le Kremlin-Bicêtre, Pierre Olivier Delpech, urologue, CHU de Poitiers, Myriam Pastural, néphrologue et médecin référent greffe rénale à l’ABM, Emilien Seizilles de Mazancourt, urologue, Paris, Nicolas Congy, Laboratoire HLA-histocompatibilité, CHU de Toulouse, Cyril Garrouste, néphrologue, CHU, Clermont-Ferrand, Emmanuel Morelon, néphrologue, CHU, Lyon, Brigitte Thevenin-Lemoine, France Rein, Paris, Nicolas Piffault, Renaloo, Paris.

Les auteurs remercient également les membres du groupe de lecture : Aberkane Aziz, représentant de patients, France rein, Lyon ; Anglicheau Dany, néphrologue, SFNDT, Paris ; Antoine Corinne, néphrologue, ABM, Seine-Saint-Denis ; Atinault Alain, représentant de patients, Renaloo, Paris ; Baboudjian Michael, urologue, AFU, Marseille ; Basse Odile, représentant de patients, Renaloo, Paris ; Baujard Michel, représentant de patients, Trans-forme, Paris ; Blanc Thomas, chirurgien pédiatre, SFUPA, Paris ; Boufi Mourad, chirurgien vasculaire, SCVE, Saint-Etienne ; Champy Cécile, urologue, AFU, Créteil ; Charbit Marina, néphrologue-pédiatre, SNP, Paris ; Clerget Alexandra, urologue, AFUF, Paris ; Cléro Bernard, anesthésiste, représentant de patients, Renaloo, Montigny le Bretonneux ; Demède Delphine, urologue-pédiatre, SFUPA, Bron ; Drouin Sarah, urologue, SFT, Paris ; Duprey Ambroise, chirurgien vasculaire, SCVE, Reims ; Lejay Anne, chirurgien vasculaire et transplantation rénale, SCVE, Strasbourg ; Levy Stephan, urologue, AFUF, Toulouse ; Malvezzi Paolo, néphrologue, SFNDT, Grenoble ; Matillon Xavier, urologue, AFU, Lyon ; Mesnard Benoît, urologue, AFUF, Nantes ; Pedini Pascal, biologiste médical immunologie HLA, SFHI, Marseille ; Peycelon Matthieu, urologue-pédiatre, SFUPA, Paris ; Pinar Ugo, urologue, AFU, Paris ; Provot Francois, néphrologue, SFT, Lille ; Roussey Gwenaelle, néphrologue-pédiatre, SNP, Nantes ; Sarrazin Clément, urologue, AFUF, Grenoble ; Sellier-Leclerc Anne-Laure, néphrologue-pédiatre, SNP, Bron ; Sotto Albert, maladies infectieuses et tropicales, CI-AFU, Nîmes ; Thuret Rodolphe, urologue, AFU, CHU, Montpellier ; Toutirais Olivier, professeur d’immunologie, SFHI, Caen ; Tsimaratos Michel, néphrologue-pédiatre, directeur général adjoint, ABM, Seine-Saint-Denis ; Visentin Jonathan, biologiste médical – Immunologie–HLA, SFHI, Bordeaux.

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