Introduction

Alors que les traitements chirurgicaux de l’obstruction sous-vésicale (OSV) liée à l’hyperplasie bénigne de prostate (HBP) se sont longtemps limités à la résection endoscopique monopolaire et à l’adénomectomie par voie haute, de nombreuses techniques alternatives ont émergé au cours des 20 dernières années [1]. La fréquence des adénomectomies par voie haute a ainsi progressivement diminué au profit d’approches endoscopiques, désormais capables de traiter des prostates de plus gros volumes. Parallèlement, les techniques endoscopiques se sont diversifiées, tant par leur mode d’action (résection, vaporisation ou énucléation) que par la source d’énergie utilisée (courant bipolaire, lasers). Plus récemment, des options mini-invasives telles que la pose d’implants prostatiques, l’utilisation de vapeur d’eau ou l’embolisation des artères prostatiques ont été proposées. Ces avancées ont permis de réduire la morbidité des interventions, de raccourcir les durées d’hospitalisation, jusqu’à proposer des prises en charge ambulatoires ou sous anesthésie local au cours d’une simple consultation.

Dans ce contexte d’évolution rapide, l’objectif de ce travail était de réaliser une revue systématique de littérature récente et d’actualiser les recommandations françaises de prise en charge chirurgicale et interventionnelle des troubles mictionnels de l’homme liés à une hyperplasie bénigne de la prostate (2021) [1].

	Matériel et méthodes

Ce travail a été coordonné par le Comité des Troubles Mictionnels de l’Homme (CTMH) sous l’égide de l’Association française d’urologie (AFU). Il a été conduit selon la méthode Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) de la Haute Autorité de santé [2]. Cette méthodologie repose sur deux groupes distincts et indépendants de professionnels : un groupe de travail et un groupe de relecture.

Depuis la publication des dernières recommandations françaises en 2021 [1], les recommandations européennes ont été actualisées [3]. Il a été jugé pertinent de reprendre les références sélectionnées par l’EAU en 2024 et d’y adjoindre les publications ultérieures pertinentes. À cette fin, une revue systématique de la littérature a été réalisée, par le groupe de travail (CK, SL), dans la base de données PubMed®, couvrant la période de janvier 2023 à juin 2025. L’équation de recherche a porté sur les mots clés suivants : « benign prostatic hyperplasia AND TURP OR monopolar resection OR bipolar resection OR bipolar vaporisation OR Greenlight OR HoLEP OR GreenLEP OR bipolar enucleation OR ThuLEP OR prostatic urethral lift OR Rezum OR Aquabeam OR prostatic arterial embolization OR iTind  ». Seuls les articles originaux, les revues systématiques et les méta-analyses en langue française ou anglaise ont été inclus ; les revues non systématiques, éditoriaux, études de cas isolés, lettres et résumés de congrès ont été exclus.

Parmi les 1413 références identifiées, les publications non pertinentes ont été exclues après lecture des résumés (recherche fondamentale, études de cas, effectifs insuffisants, doublons, hors sujet). Ont été retenues les études randomisées, les méta-analyses et les études de cohorte prospectives disposant d’un niveau de preuve jugé suffisant pour modifier ou renforcer les recommandations du CTMH précédemment publiées en 2021 [1] ou répondant à une question clinique non traitée jusque-là. Cette stratégie a été complétée par l’analyse des références issues des recommandations de l’EAU 2024 et du CTMH 2021, auxquelles venaient s’ajouter d’autres références suggérées par les membres du groupe de travail.

Au total, 185 références ont été retenues pour extraction des données pertinentes (type de population, intervention, intervention de comparaison, effectif, principaux résultats) et évaluation de leur qualité méthodologique (Figure 1).

Cette analyse méthodologique des études a permis d’aboutir à l’attribution de niveaux de preuve aux conclusions des données factuelles de la littérature. Sur la base de ces conclusions, de nouvelles recommandations (susceptibles de modifier les recommandations françaises ou européennes existantes ou leur niveau de preuve) ont été proposées et accompagnées du jugement argumenté des membres du groupe de travail.

L’ensemble du travail a ensuite été soumis à relecture collégiale par les autres membres du CTMH. Les discussions ont permis d’aboutir à des propositions et modifications consensuelles et argumentées.

Le résultat de ce travail est présenté sous la forme d’une synthèse de la littérature scientifique assortie de recommandations de bonne pratique et résumé dans un organigramme décisionnel (Figure 2).

	Résultats

Les indications d’une chirurgie de l’HBP sont : l’échec d’un traitement médicamenteux bien conduit, la mauvaise tolérance du traitement médicamenteux, la présence d’une HBP compliquée (infections urinaires à répétition, rétention aiguë d’urines à répétition, échec de sevrage de sonde, mictions par regorgement, insuffisance rénale due à l’OSV, hydronéphrose bilatérale due à l’OSV, hématurie macroscopique à répétition d’origine prostatique, calculs intra-vésicaux).

En revanche, un premier épisode de rétention aiguë d’urine avec sevrage de sonde réussi, d’hématurie ou d’infection urinaire ne constituent pas une indication chirurgicale formelle. La simple présence de diverticules vésicaux ne constitue pas une indication chirurgicale, sauf si leur présence entraîne des complications. De même, les signes morphologiques de vessie de lutte ou la présence d’un résidu post-mictionnel non compliqué ne constituent pas à eux seuls des indications chirurgicales.

	L’incision cervicoprostatique (ICP)

Il s’agit de l’incision du col de la vessie allant généralement du méat urétéral jusqu’au veru montanum. Elle peut être médiane, uni- ou bilatérale. Elle est indiquée pour les prostates de petite taille (<30cm³) et sans lobe médian.

Les principaux avantages de l’ICP sont la diminution du temps opératoire, du risque de saignement, du temps d’hospitalisation et du risque d’éjaculation rétrograde [4].

L’ICP permet une amélioration moyenne du débit urinaire maximum (Qmax) d’environ 70 % à 12 mois [5]. Les ERC comparant la RTUP monopolaire (RTUP-M) à l’ICP n’ont pas montré de différence significative sur les résultats fonctionnels chez les patients ayant une prostate de volume<30cm³, sans lobe médian [6].

Les complications rapportées sont : la sténose de l’urètre (4,1 %), l’éjaculation rétrograde (18,2 %) et, plus rarement, une incontinence urinaire transitoire par urgenturie au cours des 2 premières semaines postopératoires (1,8 %) [5, 7, 8]. Les risques de récidive des symptômes et de chirurgies itératives sont plus élevés après ICP qu’après RTUP (15,9 % vs 2,6 %, respectivement) [5, 9].

	La résection transurétrale de prostate (RTUP)

La RTUP-M est historiquement considérée comme la technique de référence pour les patients ayant un volume prostatique compris entre 30 et 80cm³. Aucune étude n’a permis de définir un volume maximal précis pour cette indication ; néanmoins, il est admis que la morbidité augmente de manière significative au-delà de 80cm³ [10].

Une méta-analyse ayant inclus 20 ERC avec un suivi maximum de 5 ans, a rapporté une amélioration de +162 % du Qmax, de 69 % du score QoL, une réduction de −70 % du score IPSS, et de −77 % du résidu post-mictionnel (RPM) [11]. À l’heure actuelle, la RTUP-M est la technique qui dispose du plus long recul (8–22 ans), ce qui a permis de confirmer la durabilité de ces résultats fonctionnels [9]. Les données issues de deux études de cohorte incluant un total de 41 059 patients, ont montré des taux de retraitement de 2,4 %, 6,1 % et 8,3 % à 1, 5, et 8 ans, respectivement [12, 13].

La mortalité périopératoire de la RTUP-M a nettement diminué ces 3 dernières décennies. Elle est inférieure à 0,25 %, et tombe en dessous de à 0,1 % dans les séries contemporaines [10, 12]. Le risque de résorption du liquide d’irrigation a également considérablement baissé depuis dix ans avec un taux de 0,8 % (0–5 %) [11, 14]. Le principal risque reste le saignement, avec un taux de transfusion évalué à 2,9 % [10] et un risque de caillotage vésical de 4,9 % des cas (0–39 %) [11]. Les autres complications aiguës comprennent la RAU présente dans 4,5 % des cas (0–13,3 %), ainsi que les infections urinaires fébriles, observées dans 4,1 % des cas (0–22 %) [11].

À distance, les principales complications rapportées sont l’incontinence urinaire d’effort (2,2 %), la sclérose du col (4,7 %), la sténose urétrale (3,8 %). L’éjaculation rétrograde constitue une complication fréquente, avec un taux moyen de 65,4 %. La dysfonction érectile est rapportée dans 6,5 % des cas, mais ces données doivent être interprétées avec prudence en raison d’une hétérogénéité importante des études, et de l’absence fréquente d’évaluation standardisée à l’aide d’outils validés [7, 15].

La principale évolution technologique de la RTUP par coagulation électrique réside dans l’introduction des résecteurs à courant bipolaire (RTUP-B). Ces systèmes permettent l’utilisation du sérum physiologique comme liquide d’irrigation, supprimant ainsi le risque de syndrome de résorption du liquide d’irrigation associé à la RTUP-M.

De nombreuses ERC et méta-analyses de qualité hétérogènes ont comparé la RTUP-M et -B depuis plus d’une décennie [16, 17, 18, 19, 20, 21]. Dans l’ensemble, il n’existait aucune différence significative entre les résultats fonctionnels de ces 2 techniques concernant l’IPSS, le score QoL, et le Qmax à moyen et long terme [15, 21, 22, 23, 24, 25, 26].

La RTUP-B présente un profil de sécurité périopératoire plus favorable que la RTUP-M. Elle supprime le risque de résorption du liquide d’irrigation (bien qu’il soit déjà très faible pour la RTUP monopolaire) et réduit significativement les taux de transfusion sanguine et de rétention caillotante (risques relatifs : 0,34 et 0,43 respectivement ; p <0,05) ainsi que la durée d’hospitalisation avec une différence moyenne de 0,56 jour (p <0,0001), selon plusieurs méta-analyses [15, 23, 27]. Chez les patients sous traitement anticoagulant ou antiagrégant, des données récentes [28], suggèrent que l’aspirine pourrait être maintenue sans surrisque, tandis que le clopidogrel ou les anticoagulants oraux augmenteraient les risques de transfusion, de réhospitalisation (19 % vs 1 %, p =0,02 ; 19 % vs 3 %, p =0,04, respectivement). Le maintien des anticoagulants augmentait les durées de sondage et d’hospitalisation ainsi que le risque de RAU (42 vs 24heures, p =0,03 ; 18 % vs 6 %, p =0,04 ; 4jours vs 3jours, p =0,008, respectivement).

Concernant le risque de sténose urétrale et de sclérose du col, la majorité des études à long terme n’ont pas retrouvé de différence entre les deux techniques [16, 17, 18, 25, 29, 30, 31]. Toutefois, deux ERC récents comparant la RTUP-M et -B ont rapporté une possible majoration du risque de sténose urétrale (19 % vs 6,6 % ; p =0,02) et de sclérose du col (8,5 % vs 0 %, p =0,02) en cas de RTUP-B ; ces risques étaient même accrus en cas de volume prostatique>70cm³ avec un risque de sténose urétrale de 20 % vs 2,2 % ; p =0,01 [29, 32].

Du point de vue sexuel, les études utilisant des scores validés (IIEF, Ej-MSHQ) n’ont montré aucune différence significative entre les deux modalités, tant pour la fonction érectile que pour l’éjaculation ou la satisfaction sexuelle globale après 12 mois de suivi [19, 33, 34].

Ainsi, la RTUP bipolaire offre une efficacité équivalente à la RTUP monopolaire, tout en présentant un profil de sécurité périopératoire globalement amélioré.

	La vaporisation de prostate

Cette technique permet une vaporisation du tissu prostatique grâce à un effet plasma généré par un courant électrique bipolaire à haute fréquence. En raison de la mauvaise qualité des études et du fait que la plupart des données proviennent de séries monocentriques avec des durées de suivi insuffisantes [16, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42], aucune conclusion définitive ne peut être formulée et des ERC sont nécessaires.

Les données de la littérature sont encore insuffisantes et contradictoires. Si certaines études rapportent des résultats à court terme comparable à ceux de la RTUP [43], d’autres mettent en évidence une détérioration des résultats à moyen terme (IPSS et Qmax après 24 mois) [11, 44]. Un ERC ayant comparé la vaporisation bipolaire et la vaporisation GreenLight™ n’a pas montré de différence significative sur les résultats fonctionnels à deux ans [45].

Il n’existait pas de différence significative entre les taux de complications globaux de la vaporisation bipolaire comparée à la RTUP. Une étude a cependant montré une réduction significative des complications sévères en faveur de la vaporisation bipolaire (10,7 % vs 14,6 %, p =0,02) [43]. La plupart des ERC ont suggéré une meilleure efficacité hémostatique de la vaporisation bipolaire, ce qui permettait de raccourcir le temps de sondage (42,5 vs 77,5heures) et les durées d’hospitalisation (3,1 vs 4,4jours) [46]. Un ERC a néanmoins mis en évidence une augmentation significative du risque de sténose de l’urètre en comparaison avec la RTUP bipolaire (11 % vs 0 %, p <0,001) [47].

Il ne semble pas exister de différence significative entre la vaporisation bipolaire et la RTUP pour les complications à moyen terme, cependant les données sont insuffisantes pour conclure [15].

La photo-vaporisation prostatique (PVP) par laser Greenlight™ a été évaluée dans ses différentes versions (80W, 120W, 180W) dans plusieurs ERC [48, 49, 50, 51, 52, 53, 54]. En France, seul le laser Greenlight™ 180W est actuellement commercialisé. La qualité hémostatique et la sécurité périopératoire de cette technique sont ses atouts majeurs. Elle peut être proposée à des patients ayant des comorbidités significatives ou traités par anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires [53, 54, 55]. La PVP utilisant le générateur 180W a fait l’objet d’une étude européenne multicentrique randomisée contrôlée la comparant à la RTUP avec un suivi de 2 ans (étude GOLIATH) [56]. Il n’existe toutefois pas encore d’étude de niveau de preuve équivalent avec une évaluation à plus long terme.

L’étude GOLIATH, a permis de démontrer avec un suivi de 2 ans des résultats fonctionnels équivalents entre la PVP utilisant un générateur 180W et la RTUP (IPSS, Qmax, RPM, réduction du volume prostatique, décroissance du PSA et QoL) [56].

Lorsque la PVP a été comparée à la RTUP, sa meilleure qualité d’hémostase a permis de significativement diminuer la durée de sondage et d’hospitalisation (40,8h vs 59,5h et 65,5h vs 96,9h respectivement, p <0,001) [56]. Le taux de transfusion après PVP était quasi nul [53, 56]. La PVP peut ainsi être proposée à des patients ayant des comorbidités significatives ou traités par anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires [53, 54, 55]. L’excellente sécurité hémostatique de cette technique en postopératoire immédiat a également permis le développement de cette chirurgie en ambulatoire dans la plupart des centres utilisant cette technique : les taux d’ambulatoire dépassant les 80 % des patients pris en charge et un taux de succès de plus de 90 % dans les séries rapportées [57, 58].

Le taux de retraitement à 2 ans rapporté dans l’étude GOLIATH était de 9 % pour la PVP et de 7,6 % pour la RTUP sans différence significative [56]. Aucune évaluation à long terme n’a été publiée avec le laser 180W. Il a été cependant rapporté avec un recul de 3 ans un taux de retraitement de 9,3 % pour les prostates de plus de 100cm³ [59]. Chez ces patients, une énergie délivrée plus basse (2,4 vs 3,4kJ/cm³) et une réduction du PSA moins importante à 12 mois (26 % vs 51 %) étaient associées à un plus haut taux de retraitement (p =0,02). Une incontinence urinaire postopératoire immédiate a été observée chez 11 % des patients dans le groupe PVP contre 3 % des patients dans le groupe RTUP (p =0,015). Dans le groupe PVP : 8,1 % avaient une incontinence urinaire d’effort et 3,6 % une incontinence urinaire par urgenturies. Dans plus des trois quarts des cas cette incontinence était résolutive dans les 90jours [60]. Selon une méta-analyse récente ayant inclus 13 ERC avec 1757 patients (839 GreenLight et 918 RTUP) [61] : la durée opératoire était 10minutes plus longue (p <0,001) avec le GreenLight, tandis que le temps de cathétérisme (−1,3 jour ; p <0,001) et le séjour à l’hôpital (−2,1jours p <0,001) étaient plus courts pour le GreenLight. Les complications liées aux saignements, y compris la rétention de caillotante (RR=0,12 ; p <0,001) et la transfusion (RR=0,26 ; p =0,001), ainsi que la dysfonction sexuelle (RR=0,66 ; p =0,04), étaient moins fréquentes avec le GreenLight. Toutes les autres complications sont survenues à des fréquences similaires entre les techniques. Il n’y avait aucune différence significative dans le risque de réopération.

L’ERC avec la durée de suivi la plus longue (36 mois) comparait le laser HPS de 120W à la RTUP et montrait une amélioration comparable de l’IPSS, du Qmax et du RPM. Le taux de réintervention était significativement plus élevé après PVP (11 % vs 1,8 % ; p =0,04) [62]. En analyse multivariée, le PSA et la durée opératoire étaient les 2 facteurs de risque de réintervention du fait de la présence de tissus résiduel.

Au total : la PVP 180W a démontré une meilleure sécurité peropératoire en termes de propriétés hémostatiques que la RTUP. Les paramètres périopératoires tels que la durée de cathétérisme et la durée d’hospitalisation étaient en faveur de la PVP, tandis que la durée opératoire était en faveur de la RTUP. Les résultats à court et moyen terme sont comparables à ceux de la RTUP.

	Énucléation endoscopique

Il s’agit d’une technique d’énucléation endoscopique utilisant le laser holmium pour l’hémostase et la section. L’adénome est ensuite mobilisé dans la vessie puis morcelé. Bien que jugée techniquement exigeante, cette technique peut être maîtrisée avec une formation structurée : la littérature suggère que l’essentiel de la courbe d’apprentissage peut être franchi après environ 20 à 50 cas, avec une baisse significative du taux de complications et une améliorations des résultats fonctionnels au-delà de ce seuil [63, 64, 65]. L’HoLEP est aujourd’hui la technique d’énucléation la plus étudiée et validée, avec des résultats fonctionnels excellents et durables, quels que soient les volumes prostatiques. Cette technique est par ailleurs adaptable à l’ambulatoire avec un taux pouvant atteindre 43 % des patients et un taux de succès de 87 % [66, 67].

De nombreuses études randomisées et méta-analyses ont comparé l’HoLEP à la RTUP, mettant en évidence une amélioration comparable, voire légèrement supérieure, des SBAU [1568–73, 68, 69, 70, 71, 72, 73]. À 12 mois, le Qmax et l’IPSS sont significativement améliorés en faveur de l’HoLEP (différence moyenne : Qmax +1,46mL/s ; IPSS–0,78 ; p <0,01) [74, 75, 76]. Une étude avec un suivi de 4 ans n’a toutefois pas observé de différence entre les deux techniques sur les paramètres urodynamiques à long terme[77]. Comparée à l’AVH, l’HoLEP offre des résultats similaires en termes de réduction de l’IPSS, du Qmax et du RPM, avec un recul allant jusqu’à 5 ans [78, 79].

Plusieurs essais contrôlés récents ont comparé l’HoLEP à des techniques d’énucléation bipolaire, en particulier pour des prostates de volume<80mL. Les résultats fonctionnels à 12 mois et jusqu’à 3 ans (IPSS, Qmax, RPM, QoL) sont équivalents entre les techniques, sans supériorité démontrée [80, 81, 82, 83].

Par ailleurs, une revue systématique a montré une meilleure efficacité opératoire (temps d’énucléation, énergie délivrée) pour les approches en bloc ou en deux lobes par rapport à la technique en trois lobes. Aucune différence n’était retrouvée sur les résultats fonctionnels à court ou moyen terme [84]. Le choix de la technique d’énucléation peut donc être adapté à l’expérience du chirurgien sans impact attendu sur les résultats pour le patient.

Les méta-analyses ayant comparé l’HoLEP à la RTUP ont mis en évidence une meilleure tolérance de l’HoLEP, avec une diminution significative des pertes sanguines, du taux de transfusion (RR : 0,18), de la durée de sondage (−19heures) et d’hospitalisation (−20heures) [74, 74, 75, 76]. Il n’existait pas de différence significative concernant le taux d’incontinence urinaire d’effort (1,5 % dans les deux groupes) ou de sténose de l’urètre (2,6 % pour l’HoLEP vs 4,4 % pour RTUP) [75].

Comparée à l’AVH, l’HoLEP permettait des durées de sondage et d’hospitalisation plus courtes (−3,8jours et −4,9jours, respectivement), et des taux de transfusion significativement plus faibles (RR : 0,16) [85, 86].

Un risque d’incontinence urinaire transitoire en postopératoire précoce a été décrit, sans qu’il soit plus fréquent que celui observé après RTUP ou AVH [76, 87]. Cette incontinence régressait généralement dans un délai de 3 à 6 mois. La majorité des études ne précisaient pas le type d’incontinence, mais Naspro et al. ont rapporté, dans le premier trimestre postopératoire, 34,1 % d’incontinence par urgenturie et seulement 2,4 % d’incontinence d’effort [79]. À un an, le taux d’incontinence par urgenturie était descendu à 5,4 %, sans aucun cas d’incontinence d’effort persistant. Le taux de réintervention pour incontinence persistante reste inférieur à 1 % [69, 88].

Concernant la fonction sexuelle, aucune différence significative n’a été retrouvée entre l’HoLEP, la RTUP et l’AVH, que ce soit sur la fonction érectile ou l’éjaculation rétrograde [79, 89, 90].

Le taux de réintervention chirurgicale après HoLEP demeure faible. Il est comparable à celui observé après AVH (5 % pour l’HoLEP vs 6,7 % pour l’AVH, p =1) [78], et tend à être inférieur à celui de la RTUP bien que sans différence significative (4,3 % vs 8,8 %, p =0,059) [75].

Enfin, il semble que l’expérience de l’opérateur joue un rôle crucial : plusieurs études suggèrent une réduction significative des complications (incontinence, réintervention) au-delà du 50^e cas [91, 92].

L’HoLEP apparaît ainsi comme une technique offrant une hémostase et une sécurité périopératoire supérieures à celles de la RTUP et de l’AVH, tout en réduisant les durées de sondage et d’hospitalisation.

Il s’agit d’une technique similaire à l’HoLEP, à la différence que le laser utilisé est le laser Greenlight™. Très peu d’études de haut niveau ont évalué ou comparé le GreenLEP aux techniques de référence. Il semble cependant que le type de laser utilisé n’influence pas significativement les résultats fonctionnels de l’énucléation. La courbe d’apprentissage est similaire à celle de l’HoLEP [64], avec une amélioration progressive des performances au cours des 100 premiers cas et un plateau observé après environ 200 interventions [93]. Le principal avantage du GreenLEP réside dans la polyvalence du laser Greenlight™, qui permet à l’opérateur de passer de la vaporisation à la vapo-énucléation et à la l’énucléation complète sans changer de matériel [94]. Cette modularité facilite l’adoption progressive de la technique en fonction du niveau d’expérience du chirurgien [94].

Quelques séries rétrospectives et prospective ont rapporté des résultats prometteurs, proches de ceux de l’HoLEP [94, 95, 96]. À 3 mois, on observe une amélioration significative et stable jusqu’à 24 mois : du Qmax (+237 %), de l’IPSS (−64 %), du RPM (−83 %), et du PSA (−77 %). Une étude rétrospective comparative incluant 204 patients a comparé le GreenLEP à l’AVH. Le GreenLEP était associé à un taux de complications plus faible (21 % vs 37 %), une durée de sondage plus courte (2 vs 5jours), une hospitalisation plus courte (2 vs 7jours) et taux de transfusion inférieur pour le GreenLEP (0,5 % vs 8,3 %) (p <0,001) [97]. La fonction éjaculatoire semble peu préservée : une étude rapporte une préservation de l’éjaculation chez seulement 1,2 % des patients [98].

L’énucléation endoscopique au laser thulium regroupe plusieurs variantes techniques : l’énucléation pure de l’adénome au laser Thulium (ThuLEP), reposant sur une dissection mécanique (blunt ), et la vapo-énucléation (ThuVEP), combinant vaporisation et énucléation. Ces techniques utilisent des lasers à onde continue ou (super)pulsée, absorbés de manière optimale par l’eau et les tissus hydratés (longueur d’onde 2013nm pour le Tm :YAG ou 1940nm pour le laser thulium fibré). Le principe opératoire est identique à celui de l’HoLEP, avec une phase d’énucléation suivie du morcellement intravésical de l’adénome.

Cette technique est proposée pour le traitement des patients présentant des SBAU modérés à sévères, quel que soit le volume prostatique, bien que les données de la littérature restent moins nombreuses que pour l’HoLEP.

Deux méta-analyses comparant la ThuLEP à la RTUP-M ou -B n’ont retrouvé aucune différence significative sur les résultats fonctionnels à court terme (Qmax, IPSS, QoL) [26, 73]. Ces résultats sont confirmés par un ERC avec un suivi de 5 ans, ne montrant pas de différence entre ThuLEP et RTUP-B [99].

La ThuLEP a également été comparée à l’HoLEP : les études (une méta-analyse et un ERC à 18 mois) n’ont montré aucune différence significative sur l’IPSS, le Qmax ou la qualité de vie [100, 101, 102].

Dans les séries prospectives sur la ThuVEP, une amélioration significative de l’IPSS, du Qmax et du RPM a été rapportée, y compris dans les cohortes de patients avec prostate volumineuse ou troubles de l’hémostase [103, 104, 105, 106].

Du point de vue de la tolérance, les données sont également rassurantes. Deux méta-analyses ont démontré que la ThuLEP était associée à un temps opératoire légèrement plus long, mais à une durée de sondage plus courte (vs RTUP-M) et une durée d’hospitalisation plus courte (vs RTUP-B) [26, 73]. Les taux de transfusion sanguine étaient plus faibles que pour la RTUP-M, et les rétentions caillotantes moins fréquentes que pour la RTUP-B [26, 73].

Comparée à l’HoLEP, la ThuLEP présente un temps d’énucléation plus court, sans différence sur les temps opératoire global, de sondage ou d’hospitalisation, ni sur les complications précoces [100]. À 18 mois, aucun cas de sténose urétrale ou de sclérose du col n’a été observé dans les groupes ThuLEP et HoLEP [101].

Concernant la fonction sexuelle, dans une étude randomisée, la ThuLEP était associée à une amélioration plus marquée du score IIEF-5 à 12 mois par rapport à la RTUP-B, suggérant un meilleur profil sur la fonction érectile [107].

Enfin, une étude cas-témoins sur la ThuVEP avec un suivi de 48 mois rapportait un taux global de réintervention de 2,4 % [105].

Il s’agit d’une technique d’énucléation endoscopique utilisant un courant bipolaire à la fois pour l’hémostase mais aussi pour la l’énucléation de l’adénome. L’énucléation se fait de façon similaire à l’HoLEP et au GreenLEP, mais la morcellation de l’adénome peut se faire soit dans la vessie soit dans la loge en préservant une attache à la capsule prostatique permettent de réséquer l’adénome directement dans la loge sans le libérer entièrement dans la vessie [108, 109].

Trois ERC et deux méta-analyses ont comparé la BipolEP à la RTUP [73, 110, 111, 112, 113]. Ces études n’ont pas mis en évidence de différence significative à 12 mois sur les principaux résultats fonctionnels (IPSS, QoL, RPM et Qmax). Une autre méta-analyse a confirmé le maintien de ces résultats à moyen terme, avec une efficacité stable jusqu’à 36 mois de suivi [26].

La BipolEP se distingue toutefois de la RTUP par certains bénéfices périopératoires. Deux méta-analyses rapportent une réduction plus importante du volume prostatique, moins de pertes sanguines et une durée d’hospitalisation plus courte. Aucune différence significative n’était observée sur la durée opératoire ou la durée de sondage [73, 113].

Quatre ERC ont comparé la BipolEP à l’AVH [114, 115, 116, 117]. Aucune différence significative n’a été observée entre les deux techniques concernant l’IPSS, le score QoL, le RPM et le Qmax. La BipolEP était associée à une réduction moindre du volume prostatique, à moins de saignement, à une durée de sondage et d’hospitalisation plus courtes. Il n’y avait pas de différence significative concernant le temps opératoire entre les deux techniques. Chen et al. ont ainsi rapporté pour la BipolEP et l’AVH : des pertes d’hémoglobine, des durées de sondage et d’hospitalisation de 1,0g/dL vs 3,2g/dL, 40h vs 148h et 3j vs 8j, respectivement, p <0,001. Il y avait également moins de complications à court terme (22,5 % vs 42,5 %, p =0,031) [114].

	L’adénomectomie voie haute (AVH)

L’AVH est la plus ancienne des techniques de traitement de l’OSV liée à l’HBP, et celle disposant du plus long recul. Elle permet une exérèse plus complète du tissu adénomateux que la plupart des techniques endoscopiques [118] à l’exception de l’énucléation endoscopique [78]. L’AVH est considérée comme la technique de référence chez les patients ayant un volume prostatique important (>80–100mL), notamment en l’absence d’alternative endoscopique. Elle présente également l’avantage de permettre, au cours du même temps opératoire, le traitement de pathologies vésicales (cure d’un diverticule de vessie ou extraction de calculs vésicaux).

De nombreuses études de haut niveau de preuve ont montré l’efficacité de l’AVH avec une amélioration significative de l’IPSS (de −12 à −23 points), du Qmax (+375 %), et du résidu post-mictionnel (de −86 à −98 %) [78, 79, 119, 120, 121]. La durabilité de ces résultats est bien établie, avec des données disponibles au-delà de 6 ans de suivi [114]. Les techniques d’énucléation endoscopique ont été comparées à l’AVH dans plusieurs ERC rapportés dans deux méta-analyses [85, 86]. Aucune différence significative n’était retrouvée sur les critères fonctionnels (Qmax, IPSS, et RPM) à 12 et 24 mois.

La mortalité périopératoire a été estimée à moins de 0,25 % [121]. Le taux de transfusion varie entre 7 et 14 % [78, 121]. Les autres complications incluent une incontinence par atteinte sphinctérienne (10 %) [118], une sténose urétrale (6 %), et une éjaculation rétrograde dans 80 % des cas [78]. Le risque de réintervention à 5 ans pour récidive d’OSV liée à l’HBP est très faibles, voire quasi nul, ce qui témoigne de l’efficacité durable de la technique [78].

Comparée à l’HoLEP, l’AVH est associée à une morbidité périopératoire plus importante, des durées de sondage et d’hospitalisation plus longues ainsi qu’à un taux de transfusion significativement plus élevé [85, 86].

	L’adénomectomie mini-invasive (cœlioscopique ou robotique) (AMI)

Le principe est de réaliser une adénomectomie soit transvésicale (Freyer) ou transcapsulaire (Millin) par voie cœlioscopique avec ou sans assistance robotique. Elle vise à reproduire les principes de l’AVH tout en réduisant la morbidité périopératoire. Bien que de plus en plus utilisée, cette technique repose essentiellement sur des séries observationnelles, avec peu d’essais randomisés de haut niveau de preuve. Le coût, notamment pour les approches robotisées, reste mal évalué mais semble supérieur à celui des techniques endoscopiques d’énucléation [122].

Dans une série rétrospective de 1330 cas d’AMI (487 robot-assistés et 843 laparoscopiques), il a été rapporté des résultats fonctionnels équivalents entre les 2 voies d’abord [123]. Une méta-analyse comparant l’AMI à l’AVH n’a pas mis en évidence de différence significative en termes de résultats fonctionnels ou symptomatiques (Qmax, IPSS, QoL, RPM) [124].

Un essai contrôlé multicentrique avec un suivi médian de 26 mois n’a pas montré de différence significative entre l’AMI (cœlioscopique ou robotique) et l’HoLEP en termes de résultats fonctionnels pour les prostates de plus de 120mL. Il a été seulement mis en évidence une différence sur le temps de cathétérisme qui a été plus long dans le groupe AMI cœlioscopique que dans les groupes AMI robotique et HoLEP (p =0,002). De plus, les AMI ont entraîné une hospitalisation plus longue mais un taux plus faible de patients présentant des symptômes de la phase de remplissage [125].

En ce qui concerne la tolérance de l’AMI, le taux de transfusion peropératoire était de 3,5 %. Le taux de complication peropératoire était de 2,2 % et le taux de conversion était de 3 %. La durée médiane de séjour était de 4jours. Le taux de complications postopératoires était de 10,6 %, principalement de bas grade [126]. Deux méta-analyses ont comparé les AMI aux AVH et n’ont pas mis en évidence de différence significative quant à l’amélioration de l’IPSS, du score QoL, du Qmax et du RPM [123, 127, 128]. Il existait cependant un avantage significatif pour les AMI concernant : le saignement (−292mL), le temps de sondage (−1,89jour), la durée d’hospitalisation (−2,52jours), le taux de transfusion (OR 0,21), et le taux de complication (OR 0,49). Néanmoins, le temps opératoire des AMI était rallongé de 43minutes [124]. Un essai contrôlé multicentrique comparant l’AMI à l’HoLEP a démontré un avantage significatif de l’HoLEP concernant la durée de sondage (−2,4jours) et d’hospitalisation (−2jours) [129]. Une méta-analyse récente incluant des études comparant l’HoLEP à AMI robot assistée confirme l’efficacité équivalente entre les deux techniques, mais souligne que l’HoLEP offre des avantages significatifs en termes de durée opératoire (−49min), durée d’hospitalisation (−1,5j), durée de sondage (−3,8j) et transfusions (−75 %), avec moins de complications de grade 2 ou>3 pour l’HoLEP [130].

	Embolisation des artères prostatiques (EAP)

L’embolisation des artères prostatiques est une technique de radiologie interventionnelle consistant à occlure les branches artérielles à destinée prostatiques à l’aide de microsphères. L’objectif est d’induire une nécrose ischémique du tissu adénomateux. Cette nécrose entraîne une réduction du volume prostatique et c’est ce phénomène qui pourrait être responsable de la diminution de l’OSV et de l’amélioration des SBAU [131, 132, 133, 134].

La procédure peut être réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locale, par abord fémoral ou radiale. Elle permet généralement le maintien des traitements antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants. L’EAP est une procédure techniquement exigeante, nécessitant une formation spécifique en radiologie interventionnelle [135]. Certaines contre-indications sont liées à la faisabilité technique du geste : athérosclérose sévère, tortuosité importante des vaisseaux, insuffisance rénale. D’autres contre-indications sont relatives et plutôt liées à l’anatomie du patient (présence d’un lobe médian en particulier). La présence de complications de l’HBP, type diverticule ou calcul vésical, doivent faire discuter de la nécessité d’un traitement concomitant de l’hyperplasie et de la complication, qui pourrait orienter vers un autre type de prise en charge. Dans tous les cas, le bilan urologique nécessaire avant toute intervention doit être réalisé [136, 137].

L’efficacité de l’embolisation des artères prostatiques (EAP) a été démontrée par plusieurs essais contrôlés et méta-analyses. Une méta-analyse a rapporté des améliorations significatives : de l’IPSS (−13,25 points), du score de qualité de vie (−2,3), du PSA (−1,3ng/mL), du volume prostatique (−28cm³), du Qmax (+5,5mL/s), et du RPM (−68mL) [138]. L’étude randomisée P-EASY ADVANCE a exploré l’EAP comme traitement de première ligne chez des patients naïfs de tout traitement pour HBP, en la comparant à une bithérapie médicamenteuse (dutastéride+tamsulosine). L’EAP s’est révélée significativement plus efficace sur la réduction du volume prostatique (−47,3 %), l’IPSS (−13 points), le Qmax (+6,9mL/s) et la qualité de vie (+2,9 points) (p <0,001), comparée au traitement médicamenteux [139]. De même l’étude PARTEM, essai multicentrique français de phase III, a comparé l’EAP à un traitement médical combiné (dutastéride+tamsulosine) chez 90 patients présentant un volume prostatique≥50mL et des SBAU persistants malgré les alpha-bloquants [140]. À 9 mois, la baisse moyenne de l’IPSS était significativement plus importante après EAP (−10,0 vs −5,7 ; p =0,0008).

Cependant, plusieurs méta-analyses comparatives ont établi que la RTUP reste significativement plus efficace que l’EAP sur l’ensemble des paramètres fonctionnels : amélioration de l’IPSS (différence moyenne : −3,80), du score de qualité de vie (−0,73), du débit urinaire maximal (+3,62mL/s), de la réduction du volume prostatique (−11,5mL), du résidu post-mictionnel (−11,9mL) et du taux de PSA (−1,02ng/mL) [141]. Une revue Cochrane avec méta-analyse en réseau a rapporté que l’EAP offrait une amélioration des symptômes et de la qualité de vie perçue comparable à la RTUP à court terme (3 à 12 mois), mais avec un niveau d’incertitude élevé sur les événements indésirables majeurs [142, 143]. Une méta-analyse de 11 ECR n’a pas retrouvé de différence significative entre la RTUP et l’EAP sur les résultats rapportés par les patients (IPSS et QoL) à 12 mois, mais a confirmé une infériorité de l’EAP sur les résultats fonctionnels objectifs (Qmax, volume prostatique, PSA) [144]. Les résultats de l’ERC d’Abt et al. comparant EAP versus RTUP rapportés à 5 ans montrent que l’EAP restait moins efficace sur l’amélioration du Qmax (3,59 vs 9,30mL/s, p =0,027) et la réduction du RPM (27,81 vs 219,97mL ; p =0,001) [145].

Des études ont évalué la faisabilité de l’EAP pour différents volumes de prostate [146, 147, 148, 149]. Les résultats fonctionnels semblaient meilleurs pour les prostates ayant un volume supérieur à 80mL comparé à celles dont le volume était compris entre 50 et 80mL : dans l’étude de Wang et al., il est ainsi rapporté une différence significative pour le score IPSS, le Qmax, le RPM, la diminution du volume prostatique, et le score QoL en faveur des prostates de plus de 80mL (−14±6,5 vs −10,5±5,5 ; 6,0±1,5 vs 4,5±1,0mL/s ; −80,0±25,0 vs −60,0±20,0mL ; −54,5±18,0mL [−42,3 %] vs −18,5±5,0mL [−28,9 %] ; −3,0±1,5 vs −2,0±1,0 ; p <0,05, respectivement) [148]. D’autres études ont aussi rapporté une association linéaire statistiquement significative entre la taille initiale de la prostate l’amélioration clinique [149, 150] : ainsi, des volumes élevés de la prostate ont été associés à des améliorations plus prononcées de l’IPSS (coefficient de Spearman à −0,35, p =0,01) et du Qmax (0,31, p =0,05). Il a aussi été montré qu’un volume de prostate de 39mL constituait un seuil pour prédire le succès d’une EAP (amélioration de l’IPSS d’au moins −8,8 points) [150]. L’ensemble de ces données suggèrent un volume minimal autour de 40mL pour envisager une amélioration significative, l’efficacité maximale étant atteinte autour d’un volume de 80mL [148, 150].

Certaines données issues de séries rétrospectives ont montré que l’EAP pouvait être une option efficace chez des patients multi-comorbides non éligibles à la chirurgie, en cas de rétention urinaire (aiguë ou chronique) en échec de sevrage de sonde vésicale ou d’hématurie macroscopique persistante avec des taux de réussites de 80,7 à 87 % et 87,5 % respectivement [151, 152]. Néanmoins, ces données préliminaires ne permettent pas de formuler une recommandation sur l’indication d’EAP pour le sevrage de sonde vésicale chez les patients en rétention.

L’embolisation des artères prostatiques (EAP) est une procédure globalement bien tolérée, mais les données issues des essais randomisés et des méta-analyses montrent des résultats hétérogènes concernant la fréquence et la gravité des effets indésirables, en particulier en comparaison à la RTUP.

Les résultats des études PARTEM et P-EASY confirment une bonne tolérance de l’EAP, avec un taux d’événements indésirables modérés ou transitoires de 11 à 17 %, principalement des douleurs pelviennes, des syndromes post-embolisation et des infections urinaires basses, sans complication majeure rapportée dans ces séries récentes [139, 140].

Comparée à la RTUP, l’EAP offrait des durées d’hospitalisation et de convalescence plus courtes avec 71 % de procédures réalisées en ambulatoire contre 20 % pour la RTUP [135]. Toujours en comparaison avec la RTUP, l’EAP induisait davantage de complications (52,6 % vs 29,8 %, p =0,029) dont davantage de rétentions aiguës d’urine (25,9 % vs 5,7 %, p =0,004), de syndrome post-embolisation (11,1 % vs 0 %, p =0,038), d’échec technique (5,3 % vs 0 %, p =0,268) et d’échec clinique (9,4 % vs 3,9 %, p =0,62) [131]. À l’inverse, selon une autre étude, il y avait moins d’événements indésirables après EAP qu’après RTUP (36 contre 70 événements ; p =0,003) [153]. Des hématuries macroscopiques ont également été rapportées dans 9 % des cas ainsi que des douleurs périnéales, rétropubiennes et urétrales [138].

Le taux de réintervention à 1 an semblait élevé : l’étude UK-ROPE a rapporté 5 % de réinterventions avant 12 mois et 15 % après 12 mois, soit 20 % au total et cela en dépits d’un suivi limité [135]. Dans un essai de non-infériorité à cinq ans, 42 % des patients initialement traités par EAP ont nécessité une RTUP secondaire (contre 8,8 % dans le groupe RTUP) en raison de résultats cliniques insatisfaisants [145], ce qui met en évidence une durabilité limitée dans certains cas.

Le score IIEF-5 ne semblait pas significativement modifié selon certaines méta-analyses [138] alors que d’autres ont rapporté une baisse de 5,73 points en 24 mois [154]. La revue Cochrane souligne à nouveau une grande incertitude sur ces résultats [142]. Selon un ERC comparant EAP et RTUP, des troubles éjaculatoires étaient retrouvés dans 56 % vs 84 % des cas, respectivement, et des anéjaculations totales dans 16 % vs 52 % des cas, respectivement [155].

Un point de vigilance spécifique à l’EAP reste le risque d’embolisation non ciblée vers les organes de voisinage (rectum, vessie, pénis). Bien que ce risque ait été principalement rapporté dans les premières séries, il persiste et justifie une expertise technique rigoureuse [156, 157]. Ainsi, il semble nécessaire d’informer les patients des risques spécifiques décrits dans la littérature que sont : l’ischémie d’organes de voisinage (rectum, vessie, pénis), l’obstruction urétrale, l’insuffisance rénale liée à l’injection de produit de contraste et radiodermite [133, 158, 159]. En effet, l’exposition aux rayonnements lors de l’EAP fait l’objet d’attention : une revue systématique de 22 études a estimé que le risque médian de décès par cancer radio-induit chez un homme de 66 ans était de 0,117 % (soit une perte d’espérance de vie de 5,4jours) [160]. Cette exposition doit faire l’objet d’une information claire.

Au total : l’EAP est moins efficace que la RTUP pour améliorer les SBAU et les paramètres urodynamiques tels que le Qmax. La durée d’intervention est plus longue pour l’EAP que pour la RTUP, mais les pertes sanguines, le cathétérisme et la durée d’hospitalisation sont en faveur de l’EAP.

	L’Aquablation, Aquabeam™

L’Aquabeam™ est une technique ablative utilisant un système robotisé d’Aquablation utilisant un jet de sérum physiologique à haute pression, guidé par échographie transrectale en temps réel, pour détruire le tissu adénomateux. Cette procédure est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou locorégionale et nécessite une hospitalisation courte (≥1 nuit). Le dispositif comprend un bras autostatique, une sonde d’échographie et un endoscope raccordé à une console. L’opérateur délimite la zone à traiter sur les images échographiques puis le jet est mis en route traitant les tissus de façon automatisée avec deux passages successifs [161]. Un temps d’évacuation des débris d’adénome plus ou moins un temps d’hémostase (assurée par traction sur sonde à ballonnet ou par diathermie ou laser) sont nécessaires.

L’essai contrôlé multicentrique WATER a comparé Aquabeam™ à la RTUP chez 181 patients ayant une prostate de 30 à 80mL [162, 163, 164]. Avec 5 ans de recul, les deux techniques ont montré une amélioration significative et comparable de l’IPSS (−15,1 vs −13,2 ; p =0,27), du Qmax (+8,7 et+6,3mL/s soit 125 % vs 89 % d’amélioration), du score QoL et du RPM. La durée opératoire totale était similaire entre les deux groupes bien que le temps de résection de l’Aquabeam™ n’était que de 4minutes en moyenne. Il n’y avait pas de différence significative entre les taux de retraitement à 5 ans (6 % vs 12,3 % respectivement, p =0,4). Les taux d’évènements indésirables étaient inférieurs dans le groupe Aquabeam™ (26 % vs 42 %, p =0,001) ainsi que le taux d’anéjaculation (7 % vs 25 %, p =0,0004).

Une étude prospective sur 101 patients ayant des volumes prostatiques de 80 à 150cm³ (WATER II) a rapporté une durée d’hospitalisation de 1,6jours, une amélioration de l’IPSS et du Qmax de 17 points et 12,5mL/s, respectivement à 12 mois et de 16 points et 9mL/s à 5 ans [165]. L’analyse en sous-groupe des volumes prostatiques avec un seuil de 100mL n’a pas montré de différence entre les 2 groupes en 5 ans. Le taux d’éjaculation conservée était de 81 % [166]. Le taux de complications hémorragiques était de 9,9 % avec un taux de transfusion de 5,9 % [167]. Le taux d’absence de retraitement chirurgical après 5 ans était de 96,3 %.

Enfin, une étude comparative prospective multicentrique indépendante (n =150) a récemment montré que l’Aquablation offrait des résultats fonctionnels à 6 mois similaires à ceux du HoLEP (IPSS, QoL, Qmax, RPM), mais avec une fréquence significativement plus faible de trouble de l’éjaculation (6,6 % vs 89,3 %, p <0,001), au prix d’une baisse d’hémoglobine postopératoire plus importante (2,6 vs 0,4g/dL, p <0,001), sans impact significatif sur le taux de transfusion (1,3 % dans les deux groupes). Cette étude souligne également que, malgré une réduction du volume prostatique et du PSA moins importante avec l’Aquablation, les résultats cliniques à court terme restaient équivalents, et que la technique présente une courbe d’apprentissage plus favorable que le HoLEP, ce qui pourrait faciliter son adoption plus large en pratique courante [168].

	Implants intra-prostatiques, UroLift™

Il s’agit d’une technique non ablative endoscopique mini-invasive ayant pour principe d’écarter les lobes prostatiques à l’aide de 2 à 6 implants encrés sur la capsule et dans la lumière urétrale créant ainsi un chenal [169, 170]. L’intervention dure une dizaine de minutes et peut être réalisée sous anesthésie locale dans une salle d’endoscopie et en ambulatoire. La présence d’un lobe médian tout comme un volume>80cm³ sont des facteurs limitants pour cette technique bien que des résultats cliniques satisfaisants aient également été publiés dans ces populations de patients [171].

L’étude LIFT est un ERC contre placebo ayant inclus 206 patients, avec un suivi allant jusqu’à 5 ans [169]. Elle rapporte une amélioration significative et durable de l’IPSS (−36 %), du Qmax (+44 %) et du QoL (−50 %) [169]. Aucun effet secondaire sexuel n’a été rapporté et le taux de retraitement était inférieur à 14 %. Aucun sondage urinaire n’était nécessaire en postopératoire dans 68 % des cas.

Une méta-analyse regroupant des essais prospectifs et rétrospectifs a confirmé une amélioration globale avec une réduction de l’IPSS (de −39 à −52 %), une augmentation du Qmax (de +32 à +59 %) et une amélioration du score de qualité de vie (de −48 à −53 %) [172]. En revanche, une revue Cochrane et une méta-analyse ont conclu que, si la qualité de vie perçue peut être similaire entre implants intra-prostatiques et RTUP, l’amélioration des symptômes urinaires (IPSS, Qmax, RPM) reste significativement supérieure après RTUP [173, 174].

L’étude de non-infériorité BPH6 a comparé l’Urolift à la RTUP sur 2 ans. L’IPSS et le Qmax étaient significativement meilleurs dans le groupe RTUP (IPSS : −15,3 vs −9,2 ; Qmax : +15,8 vs +5mL/s), alors que la fonction sexuelle était mieux préservée avec Urolift (anéjaculation : 0 % vs 60,6 %, p <0,001 ; MSHQ-EjD : +0,3 vs −4,0) [170]. Il n’existait pas de différence significative pour le taux de retraitement à 2 ans (13,6 % vs 5,7 %).

La méta-analyse de Light et al. confirme que l’UroLift est l’une des techniques chirurgicales les plus favorables à la préservation de la fonction érectile et éjaculatoire, montrant des scores IIEF stables et un risque quasi nul d’anéjaculation jusqu’à 24 mois, contrairement à la RTUP et à la plupart des autres chirurgies ablatives [175].

Sur le plan de la tolérance, les complications les plus fréquentes étaient : une hématurie (16–63 %), une dysurie (25–58 %), des douleurs pelviennes (5–18 %), des urgences mictionnelles (7–10 %), une incontinence transitoire (4–16 %) et des infections urinaires (3–11 %) [172, 176], ces effets indésirables étaient généralement modérés et transitoires, se résolvant en 2 à 4 semaines.

La récupération postopératoire a été jugée plus rapide et plus complète après Urolift comparée à la RTUP dans les 3 à 6 premiers mois, selon des scores validés de récupération chirurgicale [177].

Enfin, une méta-analyse sur 11 études (n =2016) a rapporté un taux annuel de retraitement chirurgical de 6 %/an (IC95 % : 3,0–8,9), les principales modalités étant : nouvelle RTUP ou laser (51 %), second Urolift (32,7 %) et explantation des dispositifs (19,6 %) [178].

	Vapeur d’eau à haute pression, Rezum™

Le Rezum™ est une technique endoscopique mini-invasive ayant pour principe de détruire les tissus adénomateux à l’aide de vapeur d’eau appliquée à l’aide d’une aiguille directement dans les lobes [179]. Cette vapeur entraîne une nécrose tissulaire et donc une diminution du volume de la prostate. L’intervention dure une vingtaine de minutes et nécessite soit une anesthésie générale ou locorégionale au bloc opératoire. Elle est réalisée en ambulatoire. En raison de l’œdème réactionnel et de la diminution de volume décalée dans le temps, un sondage urinaire d’au moins 3jours est nécessaire.

Un ERC versus simulation d’intervention (sham) a inclus sur 197 patients traités par Rezum™ ou simulation, avec un suivi de 5 ans [179, 180]. L’étude a montré une amélioration significative de l’IPSS (de −11 à −13 points), du score de qualité de vie (−2,5 points) et du Qmax (+2 à 4mL/s), avec une efficacité maintenue à 5 ans. Le taux de réintervention chirurgicale était de 4,4 %, et 6,7 % des patients ont repris un traitement médicamenteux. L’éjaculation antérograde était maintenue. [179].

Une étude randomisée récente a comparé le Rezum™ à la RTUP-B chez 100 patients ayant une prostate de 50 à 120cm³, avec un suivi de 2 ans [181]. Elle a confirmé une amélioration marquée de l’IPSS (−55,3 vs −73,5 %), du Qmax (+62,5 vs 133,3 %), du score de QoL (−50 vs −60 %), et une réduction du RPM (−53,3 vs 68,8 %) après Rezum™ même si significativement inférieure à la RTUP-B (tous p <0,001). Le Rezum™ permettait également une réduction significative du volume prostatique (−28,1 vs −63,7 %, p <0,001), du PSA (−42 vs −67,7 %, p <0,001), ainsi qu’un gain modeste sur la fonction érectile (IIEF : +7,1 vs −8,3 %, p =0,005). Le taux de complications était plus faible dans le groupe Rezum™, avec une durée opératoire et une hospitalisation plus courte que dans le groupe RTUP-B. Toutefois, la RTUP-B montrait une efficacité légèrement supérieure sur les symptômes urinaires.

Une autre étude a comparé le Rezum™ au traitement médical sur 3 ans en reprenant les résultats de l’étude précédente et en les mettant en perspective avec ceux de l’étude MTOPS [182]. L’amélioration du score IPSS à 3 ans était significativement supérieure avec le Rezum™ comparée à la doxasozine ou au finastéride (−10,7, −8,7, −8,5 points, respectivement). Néanmoins, l’amélioration était équivalente à celle de la bithérapie (−11 pts, p =0,73). Le taux de progression ou de survenue de rétention aiguë d’urine était 5 fois supérieur avec le traitement médical (1,5 % vs 0,3 %, p =0,002). Il a aussi été rapporté une conservation de la fonction sexuelle meilleure qu’avec un traitement médical pris durant 3 ans [183].

Les résultats cliniques de cette technique restent à confirmer sur le long terme et doivent être comparés aux techniques chirurgicales actuellement recommandées.

	i-Tind™

L’iTind™ est un dispositif endoscopique mini-invasif, composé de trois branches en nitinol et d’un système d’ancrage. Sous anesthésie locale et sous contrôle visuel, il est introduit dans l’urètre prostatique puis déployé dans la loge prostatique. Il exerce alors une pression radiale sur le tissu adénomateux, entraînant une ischémie focale suivie d’un remodelage des tissus, aboutissant à une ouverture urétrale. Le dispositif est laissé en place pendant cinq à sept jours puis retiré en ambulatoire sous endoscopie standard.

Cette technique s’adresse à des patients sélectionnés, symptomatiques, avec une prostate de volume modéré (<60cm³), sans lobe médian significatif, et désireux de préserver leur fonction sexuelle.

Un essai randomisé contrôlé multicentrique (n =175) comparant iTind à un traitement placebo (sham) a rapporté à 12 mois une amélioration moyenne de l’IPSS de −9,25 points, du score de qualité de vie de −1,9 et une augmentation du Qmax de +3,5mL/s dans le groupe iTind [184]. À trois mois, 78,6 % des patients traités présentaient une amélioration d’au moins 3 points de l’IPSS contre 60 % dans le groupe contrôle.

Une autre étude prospective multicentrique de 81 patients a montré une réduction de l’IPSS de 22,5 à 8,8 et une amélioration du Qmax de 7,3 à 14,7mL/s à 12 mois [185].

Une méta-analyses a cependant montré que l’amélioration des scores IPSS, Qmax et du RPM restait inférieure à celle observée après RTUP [173].

En termes de tolérance, les événements indésirables étaient en majorité bénins et transitoires. Dans l’étude comparative vs placebo, 38,1 % des patients sous iTind ont rapporté des effets secondaires de grade Clavien 1 ou 2, contre 17,5 % dans le groupe contrôle [184]. Aucun trouble de l’érection ou de l’éjaculation n’a été observé dans les principales séries disponibles [184, 185].

Dans une étude monocentrique avec un suivi de 3 ans, le taux de complications précoces était de 12,5 % (rétention aiguë d’urine : 3,1 % ; incontinence transitoire : 3,1 % ; infections urinaires : 6,2 %), et aucun effet secondaire supplémentaire n’a été rapporté au-delà de cette période [186].

	Conclusion

Les évolutions notables des techniques de prise en charge chirurgicales de l’OSV liée à l’HBP s’orientent vers une diminution de la morbidité des gestes et une amélioration de la qualité de vie au-delà du simple traitement des SBAU. Le développement de l’énucléation endoscopique a permis d’obtenir des résultats fonctionnels proches de ceux de l’AVH tout en s’affranchissant de sa morbidité. L’avènement des technologies laser a permis de développer la chirurgie ambulatoire et de drastiquement diminuer le risque hémorragique. Le développement de nouvelles techniques non ablatives pose la question de la préservation des éjaculations et de la modification des techniques chirurgicales en ce sens.

Déclaration de liens d’intérêts

Clément Klein, Julien Anract, Ugo Pinar, Armand Chevrot, Emmanuel Della Negra, Hakim Fassi-Fehri, Jérome Gas, Yohann Rouscoff, Jonas Wilisch, Clément Sarazin, Steeve Doizi déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Souhil Lebdai : formateur pour Boston Scientific et Teleflex.