Cet article propose à l’urologue, confronté à un incidentalome surrénalien unilatéral, des recommandations pour le bilan diagnostique initial et la prise en charge qui en découle (arrêt du suivi ou surveillance ou chirurgie) qui sera d’autant plus détaillée que le bilan suspecte la malignité. Ce texte constitue une mise à jour des recommandations établies par le CCAFU en 2022 [1] à partir de la littérature scientifique disponible sur PubMed en 2024.
Un incidentalome surrénalien (IS) est une masse surrénalienne, supracentimétrique, découverte fortuitement lors d’un examen d’imagerie réalisée pour une autre indication. Cette définition exclut leur découverte au cours d’un bilan d’extension néoplasique ou de l’exploration d’une hypertension artérielle.
Ces masses peuvent être réparties en 3 catégories : les lésions bénignes non fonctionnelles, les lésions bénignes hypersécrétantes et les lésions malignes.
La prévalence varie de 1 % à plus de 10 % chez l’adulte selon les séries autopsiques ou radiologiques. Une publication récente a étudié une cohorte de 25 356 patients asymptomatiques ayant réalisé une tomodensitométrie abdominale dans le cadre d’un bilan de santé systématique : 1,4 % avaient un IS [2]. La prévalence augmente significativement avec l’âge [3, 4, 5]. Chez les enfants, les tumeurs surrénaliennes sont très rares et sont rarement des incidentalomes [6].
Dans 75 % des cas, il s’agira d’un adénome bénin non sécrétant [7], à surveiller, voire à ignorer, en l’absence de symptomatologie. Les tumeurs malignes surrénaliennes étant rares, leur suspicion justifie une prise en charge multidisciplinaire associant chirurgien, endocrinologue, oncologue, médecin nucléaire et radiologue, si possible dans un centre expert (en France réseau ENDOCAN-COMETE « Cancers de la Surrénale », labellisé par l’Institut national du cancer) et internationaux (ENSAT en Europe).
Recommandation 1
La probabilité qu’un IS soit une tumeur maligne est faible (<5 %) [1]. Les principaux types histologiques avec leurs incidences relatives selon plusieurs sources bibliographiques sont dans le Tableau I. Les tumeurs malignes de la surrénale (TMS) sont soit primitives, touchant le cortex de la glande (carcinome corticosurrénalien [CCS] ou corticosurrénalome malin), ou sa médullaire (phéochromocytome malin [PCM]), soit secondaires (cancer bronchopulmonaire surtout et plus rarement, mélanome, sein, rein, ovaire, côlon, carcinome hépatocellulaire…). Les métastases surrénaliennes (MS) sont donc rarement découvertes dans un contexte d’IS (synchrones, elles sont découvertes lors du bilan d’extension ; métachrones, lors du suivi). Les lymphomes primitifs, exceptionnels et majoritairement bilatéraux, ne seront pas traités ici.
Le bilan étiologique d’un IS a pour objectif de déterminer si une chirurgie est justifiée.
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| Interrogatoire et examen clinique d’un IS |
L’interrogatoire recherche :
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les antécédents personnels néoplasiques ;
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une pathologie familiale ou associée orientant vers un syndrome de prédisposition génétique aux tumeurs surrénaliennes ;
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des signes cliniques évoquant une néoplasie sous-jacente ;
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des signes d’hypersécrétion hormonale infraclinique (HTA, diabète…) ( Tableau II) et d’éventuels signes de malignité (masse palpable, rapidité d’installation des symptômes tels que lombalgies, fièvre occulte, anorexie, amaigrissement) ;
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on cherchera une antériorité d’imagerie.
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| Examen clinique et interrogatoire selon le type de tumeur surrénalienne |
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| Carcinome corticosurrénalien |
Les CCS, parfois asymptomatiques, sont le plus souvent découverts lors du bilan d’une hypersécrétion hormonale (40–74 % des cas), ou d’un syndrome tumoral (40–60 % des cas). Moins souvent (10–20 % des cas), il s’agit d’une découverte fortuite en contexte d’IS. Rarement, c’est un syndrome paranéoplasique qui orientera le diagnostic (fièvre, altération de l’état général, hypoglycémie).
L’hypersécrétion peut concerner :
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le cortisol à rechercher à travers un syndrome de Cushing (∼ 30 %) ;
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les androgènes avec des symptômes de virilisation (acné, hirsutisme ou autre signe de virilisation) chez les femmes (∼ 20 %). Un tiers des tumeurs virilisantes est malin ;
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les œstrogènes avec des signes de féminisation (gynécomastie) chez les hommes (∼ 10 %). Les tumeurs féminisantes sont presque toujours malignes [ 8, 9] ;
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une sécrétion mixte (∼ 35 %).
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Les CCS sont presque toujours sporadiques, cependant certaines maladies congénitales et/ou héréditaires peuvent y être exceptionnellement associées (NEM de type 1, syndrome de Lynch, syndrome de Li-Fraumeni, syndrome de Gardner) [10]. L’interrogatoire doit systématiquement les rechercher.
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| Phéochromocytome (PC) et PC malin (PCM) |
Le PC est une tumeur du tissu chromaffine, développée aux dépens de la médullosurrénale. Il n’existe pas de critère histologique différenciant formellement le PCM du PC. Seule la présence de métastase(s) dans un tissu non chromaffine lors du bilan initial ou du suivi affirme la malignité [11], ce qui impose une surveillance à vie de tous PC.
Seuls 20 % des PC sont asymptomatiques [12]. Le tableau clinique des PC (dû à l’excès de catécholamines) peut comprendre : HTA avec ou sans hypokaliémie, hypotension orthostatique, altération de l’état général, constipation et pâleur par vasoconstriction périphérique (symptômes secondaires à l’hypersécrétion catécholaminergique). La triade symptomatique typique dite « triade de Ménard » (céphalées pulsatiles, palpitations cardiaques et tachycardie, sueurs profuses) est inconstante.
Les sites métastatiques les plus fréquents des PCM sont les os puis, les poumons, les ganglions lymphatiques et le foie [11, 13].
La symptomatologie liée aux métastases des PCM (douleurs osseuses, fièvre, altération de l’état général, etc.) est exceptionnellement le mode d’entrée dans la maladie. La persistance de signes cliniques après la surrénalectomie pour PC est évocatrice de métastases résiduelles et donc de PCM [1].
Dix pour cent des PCM surviendraient dans le cadre de maladies génétiques comme un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple [1, 14], une maladie de von Hippel-Lindau, une mutation de la sous-unité B de la succinate déshydrogénase (SDHB), une neurofibromatose de type 1, un syndrome de Sturge-Weber ou une sclérose tubéreuse [1]. Cela justifie qu’en cas de PCM, il faille systématiquement écarter un contexte héréditaire.
Une consultation oncogénétique systématique est recommandée. Une vingtaine de gènes de prédisposition aux phéochromocytomes/paragangliomes ont été rapportés dans la littérature et, parmi eux, les gènes les plus fréquemment porteurs d’une mutation constitutionnelle sont les gènes SDHB , SDHD , VHL , RET et NF1 [11, 15].
Les MS sont le plus souvent asymptomatiques. Les métastases ne causent habituellement pas d’insuffisance surrénalienne car il faudrait une destruction d’au moins 90 % du tissu glandulaire pour perdre la fonction endocrine.
Avant de réévaluer les critères d’imagerie, il faut réaliser un bilan biologique minimal.
Outre une glycémie à jeun et une kaliémie, des dosages hormonaux sont recommandés en première intention.
Le dosage du cortisol n’est pas suffisant pour détecter les excès de sécrétion cortisol car la cortisolémie est parfois normale. Un test de dépistage plus précis est recommandé à travers un test à la dexaméthasone (ou test de freinage minute) par injection de 1 milligramme de dexaméthasone à 23h pour révéler une tumeur sécrétante à cortisolémie normale (adénome corticosurrénalien infraclinique ou ACIC) [3].
Recommandation 2
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| Bilan biologique de deuxième intention |
Un bilan génétique n’est réalisé qu’en cas d’orientation vers un contexte héréditaire, notamment en cas de phéochromocytome.
Un bilan hormonal complémentaire pourra être envisagé en milieu endocrinologique.
Chez les patients avec des IS et une hypertension et/ou une hypokaliémie, un hyperaldostéronisme primaire doit être recherché avec un rapport angiotensine/rénine [7].
Lorsque des signes cliniques de virilisation sont décrits, des tests sériques pour détecter un excès d’androgènes doivent être effectués [7].
Les critères d’imagerie en faveur d’une tumeur bénigne sont résumés dans le Tableau III.
Les caractéristiques du scanner réalisé (régions, temps avant et après injection) seront fonction du bilan biologique et donc de l’orientation diagnostique. Ces données devront être disponibles pour le radiologue. Les critères importants pour la caractérisation d’un IS sont : la « taille de la tumeur » et les « autres caractéristiques tomodensitométriques ».
Une taille d’IS>4 cm n’est plus un critère exclusif d’exérèse, cependant la taille d’un IS peut être prédictive de sa malignité quelle que soit la modalité d’imagerie. Au-delà de 6 cm, la proportion de tumeurs malignes est de 25 %, alors qu’elle est inférieure à 2 % pour les masses de moins de 4 cm [16]. Pour les tumeurs corticosurrénaliennes, la spécificité du diagnostic de malignité est respectivement de 52, 80, 95 et 98 % pour des diamètres>4 cm, >6 cm, >8 cm ou>10cm [1].
Pour les PC, la spécificité du diagnostic de malignité est respectivement de 20, 65 et 89 % pour des diamètres 4 cm, 6 cm et 8 cm [17].
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| Autres caractéristiques tomodensitométriques |
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L’hétérogénéité sur des clichés (injectés ou non) va à l’encontre d’un adénome simple non sécrétant. Elle classe l’IS comme indéterminé et justifie la poursuite des explorations. Il s’agit d’un critère péjoratif jusqu’à preuve du contraire. Un IS > 4 cm et hétérogène doit être opéré [ 3].
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La densité spontanée est un des critères étiologiques les plus importants, bien que sa variabilité pour une même nature de tumeur doive être connue. En effet, de nombreux scanners actuels utilisant l’imagerie spectrale, avec des reconstructions d’une série en densité spontanée virtuelle, peuvent avoir des variations de densité spontanée pour une même lésion chez un même patient [ 18, 19]. Elle permet de différencier les adénomes, riches en graisse, des lésions malignes, plus pauvres [ 1, 16]. Ainsi, au-dessous du seuil de 10 UH, la bénignité est quasi-certaine, avec une spécificité de l’ordre de 98 % [ 20]. Dans une revue rétrospective de 216 patients ayant subi une surrénalectomie, tous les patients avec des caractéristiques bénignes à la tomodensitométrie avaient en effet une pathologie bénigne [ 21]. Ainsi, un IS homogène au scanner avec une densité < 10 UH est assurément bénin. Cependant, avec cette approche, environ 30 % des adénomes pauvres en lipides ont une densité supérieure à 10 UH. Ainsi, une injection avec acquisition dite précoce (malgré un temps portal à 60 s), suivie d’une acquisition tardive (entre 10 et 15 minutes) permet de rattraper certains diagnostics d’adénome [ 22].
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Le calcul du wash-out est calculé. Il traduit la vitesse de relargage du produit de contraste par la tumeur après rehaussement. Les tumeurs hypervasculaires avec un wash-out absolu élevé > 60 % et/ou un wash-out relatif > 40 %, évocatrices d’un adénome, ont un diagnostic de bénignité [ 7]. Cette approche n’est pas spécifique dans la mesure où certaines tumeurs malignes hypervasculaires comme le CCS, le phéochromocytome ou certaines métastases (rein, mélanome) ont de telles caractéristiques.
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Recommandation 3
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| Examens de deuxième intention |
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| Imagerie par résonance magnétique (IRM) |
L’IRM abdominale n’apporterait pas d’élément diagnostique supplémentaire par rapport au scanner (sa sensibilité et sa spécificité seraient légèrement inférieur au scanner : 78 et 87 % respectivement pour la caractérisation tissulaire [3, 16]). Une IRM complémentaire n’est pas nécessaire si le diagnostic est déjà établi par le scanner. Un résultat sans ambiguïté en faveur d’un adénome pour un IS découvert à l’IRM (chute du signal en T1 en phase et opposition de phase) ne nécessite pas la réalisation d’un scanner complémentaire.
L’IRM apprécierait mieux l’envahissement local et veineux d’une tumeur potentiellement maligne, grâce à la meilleure résolution en contraste [7]. Elle est, en revanche, un outil de surveillance adapté aux patients jeunes, pour limiter une irradiation itérative.
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| Tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-FDG |
Devant une lésion surrénalienne hypermétabolique au 18F-FDG, il faut évoquer quatre diagnostics malins principaux : un PCM, un CCS, une MS ou un lymphome. Les lésions bénignes hypermétaboliques sont le PC, l’adénome sécrétant ou des pathologies inflammatoires (sarcoïdose, granulomatose).
Un rapport SUV max tumeur/SUV max foie≥1,45 est fortement prédictif de malignité [23].
En cas de suspicion de CCS, la TEP-18FDG est l’examen scintigraphique de référence, tant à la phase diagnostique que pour le suivi [24, 25].
En pratique, la TEP-18FDG est autorisée en France devant un IS et est envisagée en cas de suspicion de malignité [10, 26].
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| Tomographie par émission de positons au 18F-DOPA (fluoro-18-L-dihydroxyphenylalanine) au récepteur de la somatostatine (68Ga-DOTATOC) |
En cas de suspicion de PC, le traceur de choix est le 18F-DOPA car le plus sensible. Il est utile au diagnostic positif et à la mise en évidence des éventuelles localisations secondaires, avec une sensibilité proche de 100 %.
Il peut être couplé au 18-FDG [27].
Le DOTATOC est l’examen le plus sensible dans le bilan d’extension des paragangliomes [27] donc en cas de suspicion de PCM. Elle permet de vérifier l’éligibilité, des patients suspects d’avoir un PCM métastatique, à une radiothérapie métabolique vectorisée par 177Lu-DOTATATE.
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| Scintigraphie au méta-iodobenzylguanidine marquée à l’iode 123 (123-I-MIBG) |
De moins en moins utilisée à l’étape diagnostique, elle utilise un traceur spécifique de la médullo-surrénale. Elle garde une indication dans le PC quand la TEP 18F-FDOPA est indisponible.
Elle est également indispensable pour vérifier l’éligibilité des patients suspects d’un PCM métastatique à une radiothérapie métabolique [28].
Recommandation 4
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| Place de la biopsie percutanée |
La place de la biopsie percutanée est très réduite en cas d’IS. Elle se limite à la suspicion de MS en cas d’antécédent néoplasique [1, 29].
Les lésions>10HU sont malignes chez 70 % des patients ayant des antécédents de malignité extra-surrénalienne. Si la caractérisation de ces lésions modifie la prise en charge clinique, la biopsie surrénale (et la TEP-18F-FDG) peut être envisagée [7]. Il convient de respecter 3 critères [3] :
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la lésion est non sécrétante (en particulier, un phéochromocytome a été exclu) ;
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la lésion n’a pas été caractérisée comme bénigne par l’imagerie ;
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la prise en charge doit être modifiée par la connaissance de l’histologie.
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Elle est contre-indiquée :
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en cas de PC, qu’il faudra écarter formellement (risque d’hypertension maligne sur décharge de catécholamines) [ 3]. Elle peut être exceptionnellement nécessaire pour confirmer un diagnostic d’une lésion surrénalienne d’emblée métastatique irrésécable (elle doit alors être associée à un marquage immunohistochimie anti-SF1) sauf en cas de suspicion de PCM ;
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en cas de suspicion de CCS [ 3, 24], du fait du risque de dissémination tumorale, liée à la rupture capsulaire [ 1].
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Prise en charge thérapeutique
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Les recommandations thérapeutiques sont proposées sous forme d’algorithmes de prise en charge effectués à partir des recommandations du CCAFU 2022 mises à jour en 2024 depuis Pubmed. Le premier propose la prise en charge d’un IS en fonction des résultats du bilan initial (Figure 1). Des algorithmes spécifiques sont proposés en cas de suspicion de CCS (Figure 1) et de suspicion de PCM (Figure 1).
Figure 1.
Algorithme de prise en charge d’un IS.
Figure 2.
Algorithme de prise en charge d’un CCS [1, 10]. ttt : traitement ; Chir : chirurgie ; R0 : marge histologique négative ; R1 : marge histologique positive ; Rx : marge non évaluable ; ENSAT 1, 2, 3 (Stadification par stade 1, 2 ou 3 selon l’ENSAT: European Network for the Study of Adrenal Tumor) ; Ki67 ; l’index de prolifération cellulaire Ki-67 ; PEC : prise en charge ; TEP FDG : tomodensitométrie par émission de positons au 18F-FDG.
Figure 3.
Algorithme de prise en charge d’un PCM. PC : phéochromocytome ; MPC : phéochromocytome malin ; R0 : pas de reliquat tumoral ; R1 : reliquat microscopique ; Rx : marge chirurgicale non évaluable ; PEC : prise en charge ; ttt : traitement. ttt systémique : antiangiogéniques (sunitinib notamment) et/ou chimiothérapie (par CVD ou témozolomide), PEC palliative (ttt systémiques à visée symptomatique, traitement focaux thermiques, chimioembolisation des métastases hépatiques, radiothérapie externe antalgique [métastases osseuses, voire autre], consolidation osseuse [cimentopalstie, biphosphonates…], imagerie nucléaire : PET TDM 68Ga-DOTATOC en complément du 18F-FDG et 18F-DOPA réalisé dans le bilan d’un IS et d’un PC) ou à défaut scintigraphie au MIBG.
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Incidentalome surrénalien de nature indéterminée
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Une masse surrénalienne unilatérale asymptomatique non fonctionnelle avec des caractéristiques bénignes évidentes sur l’imagerie ne doit pas être opérée.
Pour tous les autres cas, une approche individuelle est recommandée [30].
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Taille : les CCS sont souvent > 4 cm, mais des CCS de petite taille (inférieure à quatre centimètres) peuvent être dépistés [ 10] :
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homogène avec une densité spontanée ≤ 10 UH peut être considérée comme bénin. Dans cette situation, il n’est pas recommandé de poursuivre le bilan ni de renouveler les imageries de suivi [ 3],
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homogène avec une densité spontanée entre 10 et 20 UH, et un bilan hormonal normal : il est recommandé de réaliser une imagerie complémentaire (TDM avec calcul du wash-out , IRM couplée à la spectroscopie, TEP-18FDG) [ 3]. Une autre option est de refaire une imagerie type scanner non injecté ou IRM, dans un délai de 12 mois [ 7],
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hétérogène : il est recommandé de référer le dossier vers une RCP de recours en centre expert pour un complément d’imagerie ou une chirurgie d’emblée. En l’absence de chirurgie, une surveillance à 6–12 mois par scanner non injecté ou IRM est recommandée [ 3] ;
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IS ≥ 4 cm : il faut écarter un CCS :
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homogène avec une densité spontanée ≤ 10 UH peut être considérée comme bénin. Dans cette situation, il n’est pas recommandé de poursuivre le bilan ni de renouveler les imageries de suivi [ 3]. Au-delà de 6 cm, le CCAFU recommande de valider cette décision en RCP spécialisée, la majorité des carcinomes corticosurrénaliens ayant une taille ≥ 4 cm et même > 6 cm au diagnostic [ 24, 31],
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homogène avec une densité spontanée entre 10 et 20UH, et bilan hormonal est normal : il est recommandé de référer le dossier vers une RCP de recours en centre expert pour un complément d’imagerie ou une chirurgie d’emblée. Dans cette situation, il est recommandé de faire une imagerie de contrôle à 6–12 mois (TDM en contraste spontané ou IRM). En cas de progression<3 mm, on arrêtera le suivi. En cas de progression>20 % ou>5 mm, la chirurgie sera indiquée d’emblée,
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homogène avec une densité spontanée supérieure à 20 UH, le risque de malignité est élevé, nécessitant une prise en charge en centre expert, en vue, le plus souvent, d’une intervention chirurgicale, sinon un PET scanner sera demandé [ 3]. Dans les rares cas où la chirurgie n’est pas réalisée, une imagerie de contrôle par scanner non injecté ou IRM à 6–12 mois est recommandée.
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Aspect radiologique : quelle que soit sa taille, toute masse surrénalienne radiologiquement suspecte de malignité (hétérogène, >20UH, infiltration locale, suspicion de métastases extra-surrénaliennes) doit justifier d’une discussion multidisciplinaire en centre expert, en vue de sa prise en charge, si possible chirurgicale.
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Les CCS peuvent contenir des calcifications et plus rarement des inclusions graisseuses, tout comme certains adénomes et myélolipomes [32]. Ils comportent volontiers des zones de nécrose et un rehaussement hétérogène [10].
Du point de tomodensitométrique, il n’y a pas de critère permettant de différencier les phéochromocytomes associés à une symptomatologie de ceux cliniquement silencieux.
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Activité hormonale : l’hypersécrétion surrénalienne manifeste ou paucisymptomatique est une indication chirurgicale, après confirmation endocrinologique.
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Quand elle est cliniquement silencieuse, elle doit justifier d’une discussion pluridisciplinaire avant exérèse. Pour les adénomes cortisoliques infracliniques (ACIC), la chirurgie n’est pas systématiquement recommandée. Plusieurs études ont mis en évidence une évolution vers un syndrome de Cushing patent dans moins de 1 % des cas [3]. Les patients non pris en charge chirurgicalement doivent subir un examen clinique annuel pour détecter l’apparition ou l’aggravation de comorbidités associées.
Une surrénalectomie cœlioscopique peut être discutée d’emblée pour les ACIC chez des patients jeunes avec des comorbidités métaboliques attribuables à un excès de cortisol (HTA, DNID, fractures vertébrales) [3].
En cas d’hyperaldostéronisme primaire (suspicion d’adénome de Conn), le prélèvement veineux par cathétérisme de la veine surrénalienne est recommandé [3]. Il peut être nécessaire pour confirmer la latéralisation de l’hypersécrétion d’aldostérone du côté de la lésion surrénalienne.
Recommandation 5
Quand elle est retenue, la surrénalectomie d’un IS doit être, de principe, carcinologique sans effraction tumorale.
Une approche cœlioscopique est recommandée si la tumeur est unilatérale≤6 cm et qu’il n’y a pas de signe d’invasion aux structures adjacentes.
La voie d’abord cœlioscopique est contre-indiquée en cas de suspicion de malignité. Elle peut être discutée au cas par cas dans des centres spécialisés à haut volume d’intervention. La définition d’un centre expert reste délicate faute d’étude sur les résultats de la chirurgie en fonction du volume.
L’exérèse cœlioscopique emporte en bloc la glande et la graisse péri-surrénalienne, avec utilisation d’un sac d’extraction.
Au moindre doute sur un envahissement local, un risque d’effraction tumorale ou de résection incomplète, la laparotomie est recommandée d’emblée ou par conversion précoce [3, 9].
Dans une méta-analyse de 2019 impliquant 4121 patients avec des lésions surrénaliennes non fonctionnelles, la croissance tumorale moyenne était de 2 mm sur une médiane de 52,8 mois de suivi ; seuls 2,5 % des patients avaient une progression tumorale de 1 cm ou plus, et le carcinome corticosurrénalien ne s’est développé chez aucun des patients [33].
Les patients porteurs d’un IS de nature indéterminée qui ne subissent pas une résection chirurgicale d’emblée doivent faire l’objet d’une surveillance [3, 9].
L’intervalle recommandé pour la TDM ou l’IRM sans contraste est de 6 et 12 mois.
Toute progression, dans cet intervalle, en volume de plus de 20 % ou en grand axe de plus de 5 mm conduit à une surrénalectomie. Une progression inférieure à ce seuil indique une imagerie supplémentaire après 6 à 12 mois [3, 9].
L’AUA recommande un arrêt de la surveillance en cas d’une progression inférieure à 3 mm [7].
Recommandation 6
Quand un IS non sécrétant semble bénin à l’imagerie initiale (Tableau III) et quelle que soit sa taille :
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aucune exploration complémentaire n’est justifiée [ 30] ;
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aucune surveillance n’est recommandée, en l’absence d’évolution clinique [ 34] ou d’aggravation des comorbidités déjà présentes (hypertension, DNID). En cas de taille > 6 cm, cette décision sera entérinée en RCP.
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La suspicion de CCS repose sur un faisceau d’arguments au bilan initial. Le diagnostic de certitude sera posé a posteriori (anatomopathologie et suivi).
L’indication chirurgicale est retenue pour toute forme localisée, quand un objectif de résection R0 est envisageable dans plus de 95 % des cas avec un risque de mortalité inférieure à 5 %, et un risque de morbidité qui ne grève pas un traitement adjuvant (mitotane) rapide en postopératoire (moins de six semaines idéalement). Cela correspond à la moitié des cas (tous les stades 1–2 selon l’ENSAT [cf. paragraphe « Classification TNM et ENSAT »] et la plupart des stades 3) [10].
Si une résection complète n’est pas possible, envisager un traitement néoadjuvant (par exemple, mitotane plus cisplatine ou EDP).
La chirurgie doit être effectuée dans un délai de 4 semaines selon les principes de la chirurgie carcinologique, soit une exérèse complète sans effraction tumorale. Elle doit être effectuée dans un centre expert en chirurgie oncologique surrénalienne. Les recommandations internationales proposent des seuils de 7 à 15 procédures par an pour caractériser un centre expert [10].
Pour les formes métastatiques, le traitement repose sur le mitotane et parfois des chimiothérapies. La résection chirurgicale de la tumeur primitive et des métastases peut être envisagée si le primitif a une dimension≥60–80 % de la masse tumorale, si l’objectif de résection R0 est envisageable, et le risque de mortalité<5 %.
Le traitement médical de l’hypersécrétion hormonale est parfois une urgence thérapeutique préopératoire. Son objectif est l’insuffisance surrénalienne afin de réduire la mortalité induite par ces sécrétions. Bien que la meilleure stratégie soit encore mal codifiée, la stratégie de routine de « block and replace » est recommandée, notamment en cas d’urgence néoplasique. Les recommandations COMETE détaillent cette prise en charge antisécrétoire [10]. L’action de suppression du cortisol et des androgènes par l’abiratérone peut être exploitée chez les patients porteurs d’un carcinome corticosurrénalien sécrétant. Elle vient donc intégrer l’arsenal antisécrétoire des CCS associés à des syndromes de Cushing [10].
L’absence de marge positive, d’effraction capsulaire et de tout autre évènement à risque de dissémination est capitale dans ces stades, curables par la chirurgie seule [35]. Un sacrifice de voisinage n’est pas justifié tant que la résection rejoint ces impératifs [36, 37] et ne modifie pas la survie pour les stades localisés.
Un curage est recommandé à visée de stadification, le statut ganglionnaire étant un facteur pronostique majeur. Ce curage doit porter au minimum sur les nœuds lymphatiques péri-surrénaliens et péri-rénaux, ainsi que ceux du hile rénal. Un curage plus étendu (cœliaque, mésentérique supérieur, para-aortique ou para-cave homolatéraux et inter-aortico-cave) est parfois proposé mais repose sur un niveau de preuve plus faible. Dans tous les cas, toutes les adénopathies suspectes en pré- ou peropératoire doivent être réséquées [10].
Malgré l’absence d’essai randomisé, un consensus recommande la chirurgie par laparotomie en cas de CCS connu ou suspecté [24, 34].
L’incision sous-costale est la voie d’abord de prédilection [38].
Les voies d’abord mini-invasives (cœlioscopie, cœlio robot-assistée, rétropéritonéoscopie), nouvelle référence pour les tumeurs bénignes, ont été décrites pour le CCS. Certaines études rétrospectives cœlioscopiques ont même pu rapporter des survies spécifiques et sans récidive comparables à la chirurgie par laparotomie [39]. D’autres suspectent qu’une approche laparoscopique pourrait impacter négativement la survie globale dès le stade 2 [38].
Compte tenu de l’agressivité des CCS et du caractère extrêmement péjoratif sur le pronostic d’une résection R1 ou d’une effraction tumorale, une cœlioscopie ne doit donc jamais être « tentée » si un risque de conversion est envisagé en préopératoire. La série de Calcatera [40] a mis en évidence que la conversion en laparotomie diminuait la survie (60 % de survie à 1 an contre 80 % en cas de procédure totalement laparoscopique).
La laparoscopie transpéritonéale en décubitus latéral n’est envisageable que sous les conditions suivantes [10] :
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tumeur de petite taille (<4 cm) ;
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non clairement maligne sur les examens hormonaux et radiologiques préopératoires (profil sécrétoire cortisolique pur, densité HU inférieure à 10 ou homogénéité tissulaire, absence d’envahissement des organes adjacents) ;
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dans un centre soit très expérimenté en exérèse carcinologique surrénalienne, ou en chirurgie surrénalienne cœlioscopique ;
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l’exérèse doit être la même que celle que l’on réaliserait par laparotomie (élargie à la graisse, curage) ;
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la pièce est extraite dans un sac sans la fragmenter (analyse des marges indispensable) ;
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le cas est prospectivement enregistré dans la base de données ENSAT.
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La surrénalectomie trans-péritonéale robot-assistée aurait les mêmes indications, avantages et limites que la laparoscopie conventionnelle [41]. La rétropéritonéoscopie est quant à elle formellement contre-indiquée en cas de suspicion de CCS même de moins de 4 cm [31].
Pour les suspicions de CCS>6 cm, l’ENSAT contre-indique la laparoscopie [10, 31] du fait de récidives locales plus fréquentes et précoces [42].
La surrénalectomie doit être validée au sein d’une RCP spécialisée.
Elle doit être effectuée par une équipe chirurgicale et anesthésique entraînée à la prise en charge des syndromes sécrétoires surrénaliens pour permettre une mortalité périopératoire inférieure à 3 % [43].
En cas de suspicion de PCM, le traitement est généralement multimodal. La chirurgie ne sera retenue que si une exérèse chirurgicale complète de la surrénale, voire des métastases est possible.
La surrénalectomie, quelle que soit la voie d’abord, est de principe carcinologique (surrénalectomie totale emportant son atmosphère cellulo-graisseuse si possible sans effraction tumorale). Il est recommandé d’élargir la résection à la graisse péri-surrénalienne car le pronostic des PC est difficile à évaluer. Cependant, le sacrifice de voisinage n’est pas recommandé en cas de PC non suspect.
Les formes malignes (10–20 %) ont une évolution relativement lente, rendant préférable une exérèse R1 sur une faible surface à un geste à risque de morbidité ou de séquelles fonctionnelles à long terme.
La ligature/section de la veine principale de drainage de la surrénale doit être aussi précoce que possible, afin de limiter le relargage catécholaminergique et donc les variations tensionnelles peropératoires [44].
Après retrait de la tumeur, une chute majeure de la PA peut être observée. Ce geste chirurgical nécessite donc une étroite collaboration avec un anesthésiste expérimenté prêt à faire face aux variations hémodynamiques périopératoires fréquentes et brutales.
En cas de PCM, l’objectif de la chirurgie est l’exérèse macroscopiquement complète de toutes les localisations tumorales en marge négative (surrénale et métastases). Le sacrifice des organes de voisinage est indiqué au moindre doute d’envahissement de voisinage. L’indication d’un curage ganglionnaire systématique est débattue et ne peut pas être recommandée en pratique courante même en cas de PCM [45].
Selon une étude multicentrique, les facteurs de risque de conversion de cœlioscopie en laparotomie sont une taille tumorale>6 cm et un nombre important d’épisodes d’hypertension peropératoires>200mmHg [46].
Le seuil de 6 cm serait donc, d’avis d’expert, la limite raisonnable de la voie d’abord cœlioscopique [47].
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| Voie d’abord en cas de PC non suspect (pas d’argument de malignité) |
Lorsqu’elle est possible/raisonnable, la cœlioscopie permet une moindre mobilisation tumorale ce qui limite les variations tensionnelles et accélère la récupération [48].
Deux voies d’abord laparoscopiques sont alors possibles : la voie transpéritonéale en décubitus latéral, qui est la plus fréquente, éventuellement robot-assistée [11], et la voie rétropéritonéale. La voie transpéritonéale est privilégiée car elle reprend les repères anatomiques habituels, la conversion en laparotomie est plus facile et l’exposition par la mobilisation des organes adjacents est possible. La rétropéritonéoscopie est envisageable même si une étude rétrospective a mis en évidence que les épisodes d’hypotension artérielle (pression artérielle moyenne<60mmHg) étaient plus fréquents que par laparoscopie antérieure [44], même si les progrès dans les préparations médicales (inhibiteurs calciques, alpha-bloquants) et les protocoles anesthésiques améliorent ces fluctuations tensionnelles peropératoires.
En cas de PC volumineux (classiquement>6 cm), la laparotomie d’emblée est recommandée. La limite est en pratique comprise entre 5 et 7 cm (selon les équipes, l’expérience de l’opérateur et le morphotype du patient) [46].
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| Voie d’abord en cas de PCM suspecté |
En cas de PCM (métastatique), la laparotomie est recommandée [46] afin de limiter au maximum le risque d’effraction tumorale et de pouvoir réaliser une exérèse complète (R0) orientée par l’imagerie préopératoire et les constatations peropératoires.
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Métastases surrénaliennes
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Les métastases surrénaliennes solitaires sont souvent confinées à la glande surrénale. La surrénalectomie laparoscopique est une technique sûre pour une exérèse en marges saines, tout en réduisant la morbidité. S’il existe des arguments peropératoires d’envahissement des tissus environnants, la procédure devrait être convertie en laparotomie [49].
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Diagnostic postopératoire carcinologique
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| Diagnostic anatomopathologique : scores multiparamétriques |
En cas de doute sur l’origine corticale ou non de la tumeur, la recherche immunohistochimique de l’expression du steroidogenic factor-1 (SF-1) doit être systématique car il s’agit du marqueur le plus sensible et spécifique de la corticosurrénale [50].
Dans les CCS avérés, l’examen anatomopathologique est capital. Il permet d’établir le stade pTNM, le statut de résection « R » et de calculer un score multiparamétrique sur lequel repose le diagnostic de malignité [10]. Le plus utilisé est le score histopronostique de Weiss [51]. Il repose sur 9 critères cotés 0 ou 1. Le diagnostic de malignité est retenu quand une tumeur localisée a un score de Weiss≥3 et/ou en cas d’envahissement local ou de métastases à distance [1, 31].
D’autres scores sont validés notamment lorsque le score de Weiss est inadapté : scores de Lin Weiss Bisceglia [52], Helsinki [53].
En cas de diagnostic douteux de CCS, les lames doivent faire l’objet d’une relecture centralisée, dans le cadre du réseau COMETE. Une double lecture est recommandée au sein du réseau.
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| Classification TNM et ENSAT |
En cas de suspicion préopératoire, le stade cTNM est évalué en préopératoire et est utile à la prise en charge thérapeutique. La 8e édition de la TNM (2016) fait foi (Tableau IV) [54]. Le pTNM est postopératoire. C’est un facteur pronostique majeur de rechute et de survie des CCS.
La classification ENSAT [31] a un intérêt pronostique :
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stade 1 : T1 N0 M0 ;
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stade 2 : T2 N0 M0 ;
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stade 3 : T1/2 N1 M0 ou T3/T4N0/1 M0 ;
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stade 4 : T1-4 N0-1 M1.
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| Autres facteurs pronostiques histologiques |
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Le statut de résection (« R ») du primitif.
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L’index de prolifération cellulaire Ki-67 évalué par immunohistochimie
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Après une résection R0, un index<10 % correspond à un risque faible de récidive (sans nécessité de traitement adjuvant). Un index Ki-67>20 % correspond à un risque élevé de récidive (même R0, un traitement adjuvant est recommandé). En cas d’index Ki-67 entre 10 et 20 %, il existe un risque de récidive intermédiaire quel que soit le stade ou le statut R.
Un âge avancé [10, 55] et la sécrétion de cortisol [56] semblent associés à un pronostic plus sévère.
Le diagnostic histologique de PC ne pose en général pas de problème mais les critères de malignité sont débattus [57]. Actuellement, la seule preuve formelle de malignité est l’envahissement des organes de voisinage ou les métastases à distance [57, 58]. Tous les PC ont en théorie un potentiel malin [59].
En pratique, l’invasion vasculaire ou capsulaire, l’existence de nécrose ou de mitoses sont des critères à haut risque de malignité sans pour autant être systématiquement associés à des métastases.
Dans les autres cas, bien que non validés, plusieurs scores existent pour évaluer le risque de malignité [60]. Le plus utilisé est le score de PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score) [23]. Ce score repose sur 12 paramètres histologiques et est noté sur 20 points. Un score inférieur à 4 est en faveur de la bénignité ; supérieur à 6, de la malignité. Plus récemment, le score de GAPP (Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma) commun aux phéochromocytomes et aux paragangliomes définit un risque métastatique [11, 58].
Les cancers primitifs sont en premier lieu : cancer du poumon (35 % des MS), cancer du rein, cancer du sein, mélanome malin, cancer de l’estomac, cancer colorectal et lymphome. Une localisation surrénalienne isolée est rare, mais reste souvent confinée à la glande, d’où l’intérêt d’une chirurgie d’exérèse [1].
Les métastases surrénaliennes sont classées M+ dans la classification TNM du cancer primitif.
Recommandation 7
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Carcinome corticosurrénalien
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Après résection complète, un suivi à vie est recommandé, par évaluation clinique et radiologique (scanner TAP ou IRM abdominale couplée au TDM thoracique ou TEP au 18FDG).
Ses modalités sont adaptées au risque de rechute même si aucun rythme de surveillance n’est validé. Pendant les deux premières années, il est généralement réalisé tous les 3 mois. Puis, ce suivi s’espace à un rythme adapté au risque. Après 10 ans de suivi négatif, les patients sont au moins surveillés tous les 5 ans.
Après un CCS sécrétant, un bilan hormonal régulier doit être réalisé [31].
Le suivi des PCM est poursuivi à vie [11], la récidive pouvant survenir très tardivement. Il repose le plus souvent sur les seuls dosages plasmatiques ou urinaires de métanéphrines mais certains y associent une imagerie [61].
La plupart des auteurs recommandent uniquement une mesure annuelle des métanéphrines [11].
Chez les patients métastatiques, les bilans morphologiques par TDM et ou IRM sont répétés tous les trois mois en phase de traitement puis tous les trois à vingt-quatre mois en fonction des cas.
Les modalités de surveillance des patients métastatiques intègrent la surveillance de la clinique, des marqueurs hormonaux et des cibles à l’imagerie la plus performante en préopératoire (conventionnelle ou de médecine nucléaire) [11].
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Métastases surrénaliennes
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L’éradication d’une MS n’influence pas le suivi spécifique du cancer primitif.
Tout IS nécessite un bilan de première intention, au moins clinique et endocrinien, même en cas de suspicion d’atteinte secondaire. Un IS unilatéral asymptomatique non fonctionnel avec des caractéristiques bénignes évidentes sur l’imagerie ne doit pas être opéré.
Tout IS unilatéral d’origine indéterminée et de plus de 4 cm doit être opéré, généralement par cœlioscopie. La surrénalectomie est aussi le traitement de choix des IS unilatéraux suspects de malignité ou sécrétant. Pour tout IS opéré, la chirurgie doit être, de principe, carcinologique (sans curage sauf suspicion de CCS).
Les IS sont fréquents mais rarement malins. La prise en charge des TMS, hautement spécifique, justifie donc en France, leur référencement au réseau COMETE (Supplément en ligne). La prise en charge diffère selon l’orientation diagnostique (Recommandation 8). Comme pour toute pathologie rare, la prise en charge dans un centre en ayant l’expertise est recommandée.
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Déclaration de liens d’intérêts
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Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Supplément en ligne. Matériel complémentaire
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