Introduction

Les sténoses de l’urètre antérieur (SUrA) de l’homme sont une des plus anciennes pathologies urologiques connues comme en témoignent les dilatateurs en cuivre retrouvés dans des tombeaux de pharaons égyptiens. Leur prise en charge reste mal définie, donnant lieu à un taux élevé de récidives, de réintervention et finalement de recours aux auto-dilatations. Les (SUrA) sont définies par un rétrécissement de la lumière de l’urètre antérieur (du méat au sphincter strié) (Figure 1, Figure 2) associé à une fibrose du corps spongieux (spongiofibrose). Leur fréquence exacte n’a pas été étudiée en France ces 20 dernières années. Les chiffres du début des années 2000 indiquaient que les SUrA étaient le motif de 1,5 million de consultations et 5000 hospitalisations par an aux USA [1] en Grande-Bretagne on estimait à 16 000 le nombre d’urétrotomies et à 700 les urétroplasties pratiquées annuellement [2]. Les étiologies des SUrA varient selon les régions du monde et les conditions socio-économiques : les causes inflammatoires restent majoritaires dans les pays à faible revenu alors que les causes iatrogènes et traumatiques dominent dans les pays à haut revenu [3]. Pour répondre à l’absence de recommandations francophones pour la prise en charge des SUrA nous avons constitué sous l’égide du Comité d’andrologie et de médecine sexuelle de l’association française d’urologie (CAMS-AFU) un Groupe d’Urologue de Reconstruction Uro-génitale (GURU) constitué de chirurgiens pratiquant régulièrement la chirurgie de l’urètre et plus généralement la chirurgie reconstructrice du bas appareil urinaire. Notre objectif était de proposer une stratégie de diagnostic et de traitement des SUrA.

Rappel anatomique et terminologique (Figure 1, Figure 2).

	Matériel et méthode

Ces recommandations sont adossées aux recommandations de l’American Urological Association de 2016 sur les sténoses de l’urètre chez l’homme [4]. Elles adoptent le même plan de stratégie par problèmes répartis en 27 questions cliniques couvrant le diagnostic, le traitement et le suivi des sténoses de l’urètre antérieur (Figure 1). Ces recommandations ont été augmentées de schémas anatomiques avec précisions de terminologie, d’un algorithme de traitement, de plusieurs points couvrant l’information aux patients et le traitement des sténoses bulbaires courtes ainsi que de tableaux de synthèse et de proposition pour l’évaluation et le suivi. Nous avons réalisé le complément de bibliographie nécessaire par une recherche Pubmed croisant les mots clefs « Urethral stricture, stenosis, Urethroplasty, Meatal stricture, Buccal mucosa graft, Hypospadias, BXO, Urethrotomy (DVIU), Urethral dilatation », de janvier 2016 à décembre 2019. Seuls les articles en anglais ou français étaient retenus. Sept relecteurs (FXM, GK, RY, GR, BB, FM, NMJ) ont sélectionné parmi les 1258 réponses obtenues 87 articles. D’autres références issues de la section bibliographie des articles sélectionnés ou de recherches connexes sur des questions spécifiques (lichen sclérose atrophique, sténose post hypospadias de l’adulte) ont été retenues pour aboutir à 113 références en plus des 46 initialement sélectionnées par le groupe de travail de l’American Urological Association (AUA). Ces recommandations sont assorties d’un grade (fort, modéré, conditionnel) lorsqu’un nombre suffisant de publications étaient disponibles et qu’un niveau de preuve pouvait être établi (A, B ou C) (Tableau 1). En l’absence de publications les recommandations étaient gradées en Principe clinique ou Avis d’expert.

	Résultats

	Diagnostic clinique et radiologique

1. Le diagnostic de sténose urétrale doit être évoqué en cas de faiblesse du jet urinaire, vidange incomplète de la vessie, dysurie, infection urinaire, augmentation du volume résiduel (Grade C).

La sténose urétrale peut présenter des caractéristiques différentes (localisation, longueur, diamètre, durée d’évolution) causant des symptômes lors de la phase de vidange (altération du jet jusqu’à la rétention d’urine), de la phase de remplissage (pollakiurie, urgenturie) et de la phase post-mictionnelle (gouttes retardataires). Des infections urinaires et génitales, des brûlures urétrales, un jet divergent ou des troubles de l’éjaculation [4] font également évoquer une sténose urétrale. Une petite partie des hommes ayant une sténose urétrale et évaluée pour un autre problème urologique n’a aucune manifestation urinaire ou sexuelle [6]. La sténose urétrale fait partie des causes d’obstruction sous-vésicale. Chez les hommes jeunes, l’altération de la vidange vésicale doit faire évoquer en premier une sténose. Les facteurs de risques habituels de sténose urétrale sont les antécédents de chirurgie de l’hypospade, le sondage urétral ou les manœuvres endo-urétrales, les traumatismes de l’urètre, la chirurgie endoscopique et les traitements du cancer de la prostate [5, 6, 7]. La chirurgie urologique endoscopique est la cause la plus fréquente de sténoses iatrogènes, la sténose urétrale reste idiopathique chez beaucoup d’hommes [7, 8].

Les causes inflammatoires sont des étiologies plus rares en France. Parmi elles, le lichen scléreux représente la cause la plus difficile à traiter. Les sténoses liées à un lichen scléreux ont tendance à être plus longues que les sténoses d’autres étiologies et touchent plus souvent l’urètre pénien [7, 8].

Les causes infectieuses liées aux urétrites (IST) seraient proportionnellement plus fréquentes au Maghreb et en Afrique [1]. La circoncision peut être pourvoyeuse de sténose du méat [10, 11].

2. Après analyse de l’histoire du patient, examen clinique et analyse d’urine, l’évaluation initiale, comporte la réalisation d’auto-questionnaires, une débitmétrie urinaire et une mesure échographique du résidu post-mictionnel (RPM) (Principe clinique).

Les auto-questionnaires orientés sur les troubles mictionnels, tels que le questionnaire IPSS (International Prostate Score Symptom) et USP (Urinary Symptom Profile), peuvent être utilisés, mais sont moins adaptés que l’USS (Urethral Stenosis Surgery PROM) [12] spécifique à cette pathologie, mais non validé en langue française. L’USS est adaptable à l’évaluation initiale, bien que développée pour l’évaluation post-thérapeutique. Des tests non invasifs comme la débitmétrie peuvent montrer une courbe en plateau et un débit urinaire altéré [13, 14], un débit>15ml/s exclut une sténose significative (<14 Fr avec une spécificité de 68 % et sensibilité de 93 %] [13]. La mesure du résidu post mictionnel complète cet examen.

3. Le diagnostic de sténose urétrale doit être fait par fibroscopie urétrale et urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle. Parfois une cysto-urétrographie antégrade sera réalisée, IRM et échographie urétrale ne sont pas recommandées en pratique courante (Garde C).

L’endoscopie et une imagerie radiologique de l’urètre sont essentielles pour confirmer le diagnostic, évaluer la sévérité de la sténose (classification de la sténose) et guider le choix thérapeutique.

L’étude des antécédents médicaux, l’examen clinique et les mesures préconisées dans les recommandations 1 et 2 ne peuvent formellement confirmer la présence d’une sténose urétrale. La fibroscopie identifie, localise la sténose urétrale et permet l’évaluation du calibre distal de la sténose, mais la longueur de la sténose et la portion de l’urètre proximal de la sténose ne peuvent être évaluées dans la plupart des cas avec cet examen.

L’urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle, sur urine stérile, est l’examen de choix pour délimiter la longueur de la sténose, sa localisation et sa sévérité [16, 17, 18, 19, 20]. Cependant, la qualité de l’image et la précision de cet examen qui vont guider la décision chirurgicale sont radiologue dépendant. Cet examen expose au risque d’allergie au produit de contraste. Ce risque est très faible en l’absence d’extravasation, et peut être prévenu par une prémédication par corticoïde et antihistaminique.

L’évaluation de l’urètre d’amont peut être difficile en cas d’occlusion complète ou très serrée de la lumière urétrale. Dans ce cas, l’évaluation peut être complétée par une cysto-urétrographie antégrade (par voie sus-pubienne) ou une fibroscopie antégrade pour déterminer l’étendue de la sténose.

L’échographie [21] et l’IRM sont rarement utilisées pour diagnostiquer ou caractériser une sténose urétrale [20]. L’intérêt attendu de ces examens serait de déterminer l’étendue de la spongiofibrose et la longueur exacte de la sténose urétrale [20, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]. Ces examens ne sont pas recommandés en pratique courante.

4. La longueur et la localisation de la sténose urétrale doivent être précisées avant de planifier une intervention pour une sténose urétrale (Opinion d’expert).

La détermination de la longueur et de la localisation permet au patient et à l’urologue d’engager une discussion éclairée concernant les options thérapeutiques, la période péri-opératoire, et les résultats du traitement [16]. Un score de complexité (U-score) a été décrit et serait corrélé à la difficulté opératoire, au taux et au délai de récidive [35, 36], intéressant. Il reste peu utilisé en pratique clinique et non validé en langue française.

5. La découverte fortuite d’une sténose urétrale lors d’une RAU ou d’une impossibilité de sondage peut conduire à une prise en charge endoscopique (dilatation ou urétrotomie interne) ou un cathéter sus-pubien (opinion d’expert).

Si une sténose urétrale est identifiée lors d’une tentative de sondage pour une autre intervention chirurgicale, le besoin de drainage urinaire doit être évalué, car la mise en place d’une sonde urétrale n’est pas forcément nécessaire pour des procédures courtes. Si le drainage urinaire est jugé nécessaire, la priorité doit être la sûreté du geste. Les options sont : la pose de cathéter sus-pubien si le gobe est avéré et en l’absence de contre-indication. La réalisation d’une endoscopie permettant une dilatation sous contrôle de la vue voir une urétrotomie. La dilatation à l’aveugle doit être évitée au maximum du fait du risque de fausse route.

	Traitement endoscopique/endo-uretraux des sténoses

6. Les sténoses du méat ou de la fossette naviculaire peuvent être traitées par dilatation ou méatotomie (principe clinique).

Le premier traitement d’une sténose urétrale limitée au méat ou à la fossette naviculaire non compliquée, peut-être une dilatation simple ou une méatotomie. La dilatation est réalisée avec ou sans utilisation de fil guide, mais uniquement dans la mesure où il ne s’agit pas d’une des situations suivantes : hypospadias antérieurement réparé, échec d’un traitement endoscopique, antécédent d’urétroplastie, lichen scléro-atrophique (LSA) [37].

Les sténoses des hypospadias antérieurement reconstruits et les sténoses avec LSA nécessitent une stratégie spécifique et unique de type urétroplastie avec greffe de muqueuse buccale [38]. Néanmoins, dans le cas du LSA, une large méatotomie, associé à une application prolongée et à haute dose de corticoïdes locaux diminue le risque de récidive par rapport à la méatotomie simple [39]. Enfin, notons qu’il n’y a pas de données bibliographiques apportant une réponse claire à la question : jusqu’à quel calibre faut-il dilater ?

7. Pour traiter les sténoses bulbaires courtes (<2cm), on peut proposer en première intention une dilatation ou une urétrotomie endoscopique (UE) ou une urétroplastie (Grade C).

Dilatation et urétrotomie endoscopique donnent les mêmes taux de succès pour les sténoses courtes (environ 35 à 70 %) [40, 41, 42]. En cas de dilatation et urétrotomie Il est préférable de les réaliser sous contrôle visuel ou radiologique plutôt qu’à l’aveugle [41].

Le taux de succès est d’autant plus élevé que la sténose est plus courte<1cm [43, 44, 45], au-delà de 2 cm les résultats des traitements endoscopiques sont moins bons [37, 40].

Lorsqu’une urétroplastie est proposée en première intention pour traiter une sténose bulbaire courte l’avantage en termes d’efficacité sera mis en balance avec la nécessité d’une anesthésie plus profonde, une morbidité supérieure et un coût plus élevé.

8. On peut faire de façon équivalente soit une dilatation urétrale soit une urétrotomie endoscopique lorsque l’on veut proposer un traitement endo-urétral pour une sténose urétrale (GradeC).

Les taux de succès et de complication de ces 2 approches sont identiques et elles peuvent être utilisées de manière interchangeable [41]. Peu d’études comparent les techniques endoluminale pour le traitement des sténoses [46, 47]. Le taux de succès pour l’urétrotomie interne à la lame froide est de 42 % et de 31 % pour l’urétrotomie laser, différence statistiquement non significative [48]. Une dilatation urétrale est aussi efficace qu’une urétrotomie endoscopique, les deux procédures perdant en efficacité avec la longueur de la sténose (<2cm : 60 % ; 2–4cm : 50 % ;>4cm : 20 % à 12 mois) [38]. Une étude rétrospective avec un faible nombre de patients montre à trois ans une efficacité de 35,5 % pour la dilatation au ballon versus 28 % pour l’urétrotomie endoscopique, différence statistiquement non significative [47].

9. La sonde urétrale peut être retirée dans les 72heures après une dilatation urétrale ou une urétrotomie non compliquées (Grade C).

Les temps de sondage rapportés dans la littérature varient de 24 h à 8jours [42, 43, 44, 45, 48, 49]. Il n’y a pas de preuve qu’une durée de sondage>à 72heures améliore les résultats ou réduise la morbidité des traitements endoscopiques des sténoses de l’urètre. La sonde sera laissée plus longtemps pour le confort du patient ou si l’opérateur pense que le retrait précoce peut augmenter les complications.

10. Pour les patients qui ne sont pas candidats à une urétroplastie (refus ou contre–indication), on peut proposer des auto-dilatations après une urétrotomie interne afin de maintenir la perméabilité urétrale. Il s’agit d’une option palliative (grade C).

Différents programmes d’auto-dilatations (de quotidien à hebdomadaire) ont été étudiés et montrent une réduction du taux de récidive (Risk Ratio 0,52 Intervalle de confiance (IC) 0,32–0,84 p =0,004) [50, 51, 52, 53, 54]. Une durée>à 4 mois faisait mieux qu’une durée<à 3mois [50, 51, 52, 53, 54, 55, 56].

11. Concernant les stents urétraux : les stents définitifs sont contre-indiqués (grade A) et les stents temporaires sont en cours d’évaluation dans certaines indications (opinion d’expert).

Les stents définitifs ne sont plus commercialisés (fort taux de complication et d’échec) [41].

Les pourcentages d’échecs des stents temporaires pour les sténoses bulbaires sont rapportés de 32 à 52 %, adossés à de nombreuses complications (migrations 22 %, hématuries 16 %, incrustations et formations de calculs 13 %, douleurs 30 %). La présence d’un stent est un facteur prédictif indépendant d’une aggravation de la sténose urétrale dans le temps (odd ratio (OR) : 13,7, 95 % IC : 1,7–318,3, p =0,01) rendant sa prise en charge plus complexe (OR : 6,9, 95 % IC : 1,1–64,5, p =0,04) [58].

L’utilisation des stents temporaires peut se discuter seulement si la réalisation d’une urétroplastie n’est pas envisageable et ils restent en cours d’évaluation [41].

12. Les informations sur les résultats après urétroplastie (pourcentage de succès, de récidive) et sur la morbidité (taux d’incontinence, taux de fistules, dégradation de la fonction sexuelle, érectile, éjaculatoire…) devront être exposées aux patients opérés.

Les résultats : le taux de succès après urétroplastie varie en fonction de la localisation, de l’étendue de la sténose, et du terrain qui devra aussi être pris en compte (ex : hypospade…). Le taux de récidive varie de 5 à 20 % pour les sténoses courtes et de 20 à 30 % pour les sténoses longues à 5 ans [57, 58, 59, 60, 61, 62, 63].

La morbidité varie avec la localisation et le terrain :

Dans le cas de sténoses de l’urètre antérieur, le risque d’incontinence de novo varie entre 1 et 5 % [64] à distinguer des gouttes retardataires de novo que l’on retrouve notamment après lambeaux et greffes dans 6 % des cas [65].

Les dysfonctions érectiles (DE) de novo surviennent en général avec une incidence médiane de 1 % (1 à 38 %) des cas [66, 67, 68, 69, 70], mais 86 % des DE disparaissent dans les 6 mois [69]. Les DE surviennent de façon plus fréquente lors des résections-anastomoses que lors des chirurgies avec greffe de muqueuse buccale ou sans transsection urétrale [70].

Dans tous les cas lors d’un prélèvement de muqueuse buccale on préviendra du risque d’hypoesthésie fréquent au début (jusqu’à 40 %), de limitation des mouvements d’ouverture buccale 4,5 % et de sécheresse buccale par lésion du Sténon (4,2 %) [71, 72].

	Traitement par urétroplastie

13. Avant une urétroplastie il est nécessaire de respecter une période sans sonde ni geste endo-urétral au besoin en mettant en place un cathéter sus-pubien. (Opinion d’expert).

L’évaluation de la sténose urétrale nécessite une période sans manipulation endo-urétrale afin de déterminer la sévérité réelle de la sténose en particulier l’importance du rétrécissement et sa longueur. Il faut retirer une sonde à demeure ou stopper les auto-dilatations avant une exploration radiologique et une prise en charge chirurgicale [57]. Bien qu’aucune étude n’ait évalué cette approche, les experts s’accordent sur une période de « mise au repos de l’urètre » de 4 à 12 semaines. Ceci permet de voir se développer la longueur réelle de la sténose avant son évaluation et son traitement [75]. Une période d’observation similaire est nécessaire avant de réévaluer une sténose après échec de traitement.

14. Les chirurgiens qui ne font pas d’urétroplastie régulièrement devraient adresser leurs patients à une équipe qui en a l’expérience (opinion d’experts).

Lors de la prise en charge d’un patient présentant une sténose récidivante de l’urètre, un praticien ne pratiquant pas les urétroplasties doit envisager de confier ce patient à un chirurgien en ayant l’expérience, car cette technique a un taux de succès supérieur aux traitements endoscopiques itératifs. Il existe des études qui suggèrent, comme pour de nombreuses techniques chirurgicales, que les bons résultats de l’urétroplastie sont corrélés à l’expérience du chirurgien [38, 74]. Le pourcentage de succès est de 81 % avec un chirurgien expérimenté versus 53,7 % avec un chirurgien moins expérimenté (jeune chirurgien avec moins de 3 ans d’expérience) [76, 77].

Des centres formateurs ou des formations universitaires peuvent être sollicités pour être formés à ce type de prise en charge.

	Traitement des sténoses méatiques

15. L’urétroplastie est le traitement de choix d’une récidive de sténose du méat ou de la fossette naviculaire dès la première récidive (GradeC) (Tableau 2).

Les récidives des sténoses du méat ou de la fossette naviculaire ont très peu de chance de répondre à un nouveau traitement par dilatation ou méatotomie [41–42454975–76, 105bib1020bib1040bib1170bib1175, 45, 49, 75, 76]. L’urétroplastie est la meilleure option pour les sténoses complètes et/ou récidivées ainsi que pour les sténoses sur LSA et en cas d’hypospade reconstruit. Certains patients peuvent préférer d’emblée une urétroplastie qui a des taux de succès plus important.

Les urologues ont de nombreuses options chirurgicales pour les sténoses du méat et de la fossette naviculaire, notamment la méatoplastie et plusieurs types d’urétroplasties. La longueur, la localisation et l’étiologie de la sténose ainsi que les résultats cosmétiques et fonctionnels influeront la décision thérapeutique [57].

La fossette naviculaire correspond à l’urètre intra-glandulaire. Sa reconstruction permet d’éviter les conséquences négatives de la méatotomie tant cosmétiques que fonctionnelles. L’urétroplastie en un temps, dans ces indications elle est réalisée avec l’utilisation de lambeaux cutanés ou de muqueuse buccale.

En l’absence de LSA, les lambeaux cutanés ont été les plus utilisés avec des taux de succès à court terme atteignant 94 % [37, 38, 63, 77, 78]. Les sténoses dues au LSA ne sont pas de bons candidats à l’utilisation de la peau dans l’urétroplastie, en raison du risque de récidive [79]. Par contre les plasties par muqueuse buccale ont des taux de succès de 83 à 100 % [80, 81, 82].

En cas de sténoses sur hypospade, il n’existe pas de recommandation formelle. Mais dans ces cas, la quasi-absence de réserve de peau oblige le plus souvent à envisager une réparation utilisant de la muqueuse buccale [83, 84, 85, 86, 87].

	Traitement des sténoses de l’urètre pénien

16. Les sténoses de l’urètre pénien devraient être traitées par une urétroplastie plutôt que par endoscopie à cause du risque élevé de récidive (Grade C) (Tableau 2).

Les sténoses de l’urètre pénien sont plus souvent iatrogènes, secondaires à un hypospadias ou au LSA ; elles ont beaucoup moins de chance d’être traitées définitivement par la dilatation ou l’urétrotomie, sauf certaines sténoses très courtes et jamais traitées [41–42454975, 105bib1020bib1040bib1170, 45, 49, 75].

Étant donné la faible chance de succès des traitements endoscopiques, la plupart des patients présentant une sténose de l’urètre pénien doivent se voir proposer d’emblée une urétroplastie. Contrairement aux sténoses bulbaires, les sténoses péniennes ont de grandes chances de devoir être traitées par une greffe ou un lambeau [79, 88]. Parmi les techniques d’urétroplastie, les greffes ou les lambeaux seront à privilégier par rapport aux techniques de résection-anastomose qui provoquent des courbures ventrales. Pour les sténoses de l’urètre pénien, l’efficacité des urétroplasties en un temps est de 75,7 %. En cas d’urétroplastie en 2 temps l’efficacité est de 90,5 %, mais avec un taux de reprise chirurgical allant jusqu’à 20 % [4192, 92].

Les taux de succès sont similaires, quel que soit le tissu utilisé [62, 89, 90]. Les sténoses étendues d’origine infectieuse nécessitent une prise en charge spécifique qui sera abordée dans un autre article.

	Traitement des sténoses bulbaire

17. Les sténoses courtes de l’urètre bulbaire récidivantes après un premier traitement endoscopique, devraient être traitées par une urétroplasties (Tableau 2, Figure 3). (grade A). Les techniques sans transsection ou les techniques avec greffe de muqueuse buccale sont à privilégier (Avis d’expert).

L’intérêt d’un second traitement endoscopique en cas de récidive d’une sténose bulbaire est depuis longtemps remis en cause [41, 49]. Son efficacité est faible et transitoire même pour les sténoses courtes [76, 91]. À l’inverse l’urétroplastie permet d’obtenir un taux de succès satisfaisant au long cours [4, 92], en général supérieur à 85 % [93, 94, 95]. L’essai contrôlé randomisé OPEN trial a de nouveau confirmé cette prise en charge [100, 101].

En cas de sténoses courtes et serrées d’un centimètre ou moins, on proposera les techniques d’excision-anastomose :

En cas de sténoses incomplètes mesurant entre 1 et 2 cm on proposera plus volontiers une urétroplastie avec greffe de muqueuse buccale pour éviter les sutures sous tension. La greffe de muqueuse buccale pourra être placée sur la face ventrale ou dorsale avec des taux de succès élevés 73 à 95 % [109, 110, 111, 112].

18. Les sténoses longues (≥2 cm) de l’urètre bulbaire devraient être traitées par une urétroplastie première, à cause du faible taux de succès de l’urétrotomie endoscopique et de la dilatation (GradeC).

Les sténoses longues répondent moins bien aux traitements endoscopiques avec de faibles taux de succès (moins de 20 % si la sténose fait plus de 4 cm) [40]. Alors que dans ces cas, le taux de succès de l’urétroplastie par greffe de muqueuse buccale est supérieur à 80 % [103, 104, 105].

Étant donné la faible efficacité du traitement endoscopique, l’urétroplastie doit être proposée aux patients présentant des sténoses longues, et réalisée selon des techniques variables basées sur l’expérience du chirurgien qui, le plus souvent, réalisera un élargissement ou un remplacement de l’urètre sténosé.

19. Les sténoses longues et multi-segmentaires seront traitées par des techniques en un temps ou en plusieurs temps, en utilisant des lambeaux cutanés, de muqueuse buccale ou une combinaison de différentes techniques. (GradeC)

Les sténoses longues et multi-segmentaires (souvent nommées sténoses pan urétrales) sont communément définies comme des sténoses de plus de 10 cm de long, réparties sur l’urètre pénien et bulbaire. Ces sténoses sont particulièrement complexes à traiter chirurgicalement [106]. Les cliniciens doivent savoir que les traitements endoscopiques ont très peu de chances de régler le problème, et de toute façon que de manière très temporaire [41–4245497576107, 105bib1020bib1040bib1170bib1175bib1330, 45, 49, 75, 76, 107], c’est pourquoi on préférera réaliser une urétroplastie ou une urétrostomie périnéale.

L’urétroplastie est alors plus complexe, plus longue avec parfois plusieurs temps opératoires, avec plus de complications et des risques d’échecs plus importants [59, 106, 108]. Certains patients préféreront une urétrostomie périnéale pour éviter une reconstruction lourde ou alors une solution palliative avec prise en charge endoscopique à long terme plus ou moins auto dilatations.

Ces techniques difficiles ont des résultats aléatoires, à l’évidence meilleurs dans les centres d’urologie à importante activité reconstructrice.

La reconstruction des sténoses pan urétrales pourra être réalisée avec tout l’arsenal des techniques de reconstruction, plusieurs sources de tissu ont été utilisées dans ces pan urétroplasties et évaluées dans des petites séries de patients (greffe de muqueuse, de peau libre et lambeau cutané pédiculé [106, 109, 110]. Les résultats des urétroplasties sont les mêmes, quelle que soit la nature des tissus utilisés. La supériorité évoquée des lambeaux de double nature n’a pas été confirmée, mais reste une bonne option pour les sténoses complètes [82, 111, 112, 113, 114, 115, 116]. Les techniques en plusieurs temps peuvent être proposées dans les cas les plus sévères ou dans les hypospadias multi opérés [83, 84, 85, 86, 87].

20. L’urétrostomie définitive peut être l’alternative à une urétroplastie complexe ou en cas d’échecs répétés [Grade C)

L’urétrostomie peut être utilisée comme un traitement temporaire ou définitif des sténoses de l’urètre antérieur. Le but est d’améliorer la qualité de vie en permettant une miction facile.

Les indications de cette opération peuvent être : les sténoses récidivantes ou d’emblée complexes de l’urètre antérieur, l’âge avancé, les comorbidités médicales, le LSA extensif, les nombreux échecs d’urétroplasties, le choix du patient [37, 117, 118].

Les patients bénéficiant d’une urétrostomie ont rapporté une bonne qualité de vie, bien que des retouches chirurgicales puissent être nécessaires pour maintenir le résultat à long terme [117, 118].

Il n’y a pas de données démontrant la supériorité d’une technique d’urétrostomie par rapport à une autre, en matière de perméabilité à long terme (Tableau 2).

	Principes chirurgicaux des urétroplasties

21. La muqueuse buccale est le tissu de substitution de référence à greffer lors d’une urétroplastie (Opinion d’expert).

La muqueuse buccale est le meilleur tissu de substitution pour les urétroplasties. La satisfaction des patients est meilleure avec la muqueuse buccale, car il y a moins de gouttes retardataires et moins de problèmes qu’en utilisant la peau pénienne [119, 120]. La muqueuse buccale peut être prélevée au niveau de la joue, qui offre la plus grande zone de prélèvement, sous la langue ou la face interne de la lèvre inférieure. Le prélèvement réalisé au niveau de la joue donne moins de complications que celui réalisé au niveau de la lèvre inférieure [121]. Un essai randomisé comparant le prélèvement jugal et lingual montre que des complications mineures persistent plus longtemps après prélèvement sous lingual [72] alors que d’autres études ne retrouvent pas de différences [122, 123]. Aucune étude ne retrouve de complications majeures. Lorsque l’on réalise un prélèvement au niveau de la joue, le site donneur peut être suturé ou non sans risque [124]. Le choix de fermer ou non le site donneur est un choix du chirurgien.

En cas de contre-indication au prélèvement de muqueuse buccale, l’utilisation de lambeau ou de greffe de peau saine et glabre est à privilégier [41].

22. Les greffons de type allogreffe, xénogreffes ou avec un tissu synthétique ne doivent pas être utilisés en dehors d’un protocole expérimental (Opinion d’expert)

L’utilisation de greffons non autologues pourrait être indiquée chez les patients en échec d’urétroplastie et qui n’ont pas de tissus disponibles pour une réparation avec greffon. Toutefois, les études jusqu’à aujourd’hui sont limitées et le succès à long terme n’est pas connu [135, 136, 137, 138]. Les patients éligibles à de tels traitements devraient être envoyés à un centre référent réalisant un essai clinique utilisant une allogreffe, une xénogreffe ou du tissu synthétique.

23. La réalisation d’une urétroplastie par greffon tubulaire en un temps n’est pas recommandée (opinion d’expert)

La réalisation d’une urétroplastie par greffon tubulaire est une technique qui consiste à enrouler un greffon autour d’une sonde afin de remplacer un segment complet d’urètre. Cette approche lorsqu’elle est réalisée en un temps présente un grand risque de resténose et ne devrait pas être réalisée [129]. Lorsqu’il n’y a pas d’autre possibilité, un greffon tubulaire peut être réalisé, mais avec un résultat moins bon que les lambeaux de type onlay [130, 131]. Il existe des alternatives valables incluant les greffes combinées : greffe dorsale combinée à un lambeau ventral ou une combinaison de greffe ventrale et dorsale selon la technique d’Asopa ou encore des urétroplasties en 2 temps avec lambeau de peau local ou greffe de muqueuse buccale.

24. L’utilisation de peau avec poils comme tissu de substitution n’est pas recommandée (Principe clinique)

L’utilisation de peau avec poils pour réaliser une urétroplastie pourrait entrainer des calculs urétraux, des infections urinaires à répétition et une diminution du jet due à une obstruction du canal urinaire en conséquence cette technique devra être évitée sauf lors des rares cas où il n’existe pas d’alternative [132]. La présence de poils intra-urétraux devra être suspectée en cas de récidive des symptômes lorsque le patient a eu une urétroplastie complexe par lambeau de peau scrotale ou périnéale (hypospade…).

25. En cas de lichen scléreux (LS) suspecté, une biopsie est recommandée pour rechercher une néoplasie (Principe clinique)

Il est communément trouvé au niveau de la région génitale et peut être associé avec des sténoses de l’urètre méatique ou sur des urètres multi-reconstruits (post hypospade) [133, 134, 135]. Pour faire le diagnostic de lichen scléreux, la biopsie reste la technique de référence. Le pourcentage de cancer avec LS a été rapporté entre 2 et 8,6 %, imposant de réaliser des biopsies [135, 136, 137, 138].

26. En cas de lichen scléreux entraînant une sténose urétrale il ne faut pas réparer avec de la peau génitale (Grade B)

Les objectifs de la prise en charge du LS sont de soulager les symptômes, prévenir et traiter les sténoses urétrales, prévenir et détecter les transformations cancéreuses [134]. Le traitement des lésions génitales du LS réduit les symptômes irritatifs, les saignements et peuvent prévenir les sténoses méatiques et la progression de l’atteinte urétrale. Les traitements topiques sont des dermocorticoïdes, des inhibiteurs de la calcineurine qui permettent la régression des manifestations cutanées externes [134, 139]. La reconstruction de l’urètre antérieur doit éviter l’utilisation de greffes de peau libre ou de lambeau de peau génitale pédiculé, car les résultats à long terme ont montré des taux d’échec importants [79, 123, 140].

	Suivi postopératoire

27. Surveillance des patients pour identifier les récidives après traitement endoscopique ou urétroplastie (opinion d’expert) (Tableau 3).

Une récidive de sténose urétrale suivant un traitement endoscopique ou une urétroplastie peut survenir durant la période du post opératoire nécessitant un contrôle post-opératoire à 3 mois, 1 an et selon la clinique. L’évaluation post opératoire se fera avec la débitmétrie et le RPM (en connaissant ses limites) et la symptomatologie évaluée si possible par un questionnaire type USS (en cours de validation) Tableau 3.

La surveillance a pour but de définir le succès anatomique et/ou fonctionnel. Le succès anatomique est la capacité à franchir une urétroplastie sans forcer avec un fibroscope souple et le succès fonctionnel ce sont les critères débimétriques (Qmax>10–15ml/s) et l’amélioration des symptômes urinaires. Un succès fonctionnel isolé prédispose à une récidive plus précoce ce qui impose une surveillance plus rapprochée.

Un suivi prolongé est nécessaire lorsqu’il existe un risque plus important de récidive (échec du premier traitement endoscopique ou échec d’une première urétroplastie, tabagisme actif, diabète, sténose longue, sténose en lien avec du lichen, hypospadias, réparation avec greffe ou lambeau) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 60, 61, 61, 62, 63, 63, 64, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157]. Pour explorer une récidive, on utilisera l’association de la clinique, de l’urétro-cystoscopie et de l’UCRM [20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 158, 159].

	Conclusions

Les sténoses de l’urètre antérieur (SUrA) sont des affections emblématiques de l’urologie reconstructrice. Notre Groupe d’Urologue de Reconstruction Uro-génitale (GURU) propose pour la première fois des recommandations pour la prise en charge des SUrA en français. Ces recommandations succèdent à celles de l’AUA [4] et plus récemment de l’EAU [41] réaffirmant les différentes étapes de la prise en charge. Si le diagnostic peut être suspecté cliniquement, c’est le couple fibroscopie/UCRM qui est indispensable au bilan pré-thérapeutique complet d’une SUrA. Le programme thérapeutique sera établi en fonction du site et de la longueur de la sténose, mais aussi de son retentissement, des attentes du patient et de son terrain. Les sténoses du méat courtes peuvent être traitées en première intention par dilatation ou méatoplastie. Les autres sténoses de l’urètre pénien relèvent d’emblée d’une urétroplastie. C’est dans l’urètre bulbaire qu’une tentative d’urétrotomie endoscopique à sa place pour les sténoses de moins de 2 cm. En cas d’échec ou de sténose d’emblée >2cm, le recours à une technique d’urétroplastie est recommandé, car elle s’accompagne de 80 à 90 % de succès. La muqueuse buccale est à l’heure actuelle le matériau de choix des reconstructions avec apport de tissu supplémentaire. Les auto-dilatations adjuvantes ou d’entretien et les dilatations itératives constituent dans toutes les localisations une approche palliative de prise en charge d’une SUrA, qui doit être assumée comme telle. Les auto-dilatations rendent plus complexe un traitement curatif par urétroplastie ultérieure. L’objectif principal du traitement d’une SUrA est d’obtenir un succès fonctionnel (vidange vésicale complète rapide et confortable) idéalement évalué, en plus d’une débitmétrie, par un questionnaire patient spécifique : l’USS dont la version française est en cours de validation. Le succès anatomique défini par le passage aisé d’un fibroscope CH17 au travers de la zone traitée pourrait avoir une valeur pronostique quant à la durée du succès. Des récidives y compris tardives (>3 à 5 ans) existent pour tous les types de SUrA et justifient un suivi à long terme des patients traités. Les principales recommandations sont résumées dans les Tableau 4, Tableau 5.

	Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Les auteurs remercient William Akakpo et Cyril Guillot-Tantay pour leur aide à la réalisation de la bibliographie.