Introduction

L’incontinence urinaire d’effort (IUE) chez la femme est un symptôme très répandu qui augmente avec l’âge et affecte gravement la qualité de vie. Les dernières recommandations françaises pour sa prise en charge datent de 2010 [1]. Ces dernières années, la controverse sur les bandelettes a pris de l’ampleur en France et a conduit à la réglementation de l’utilisation des bandelettes sous-urétrales synthétiques. Cela a conduit à un profond changement dans le paysage du traitement chirurgical de l’IUE chez la femme avec une forte diminution du nombre d’insertions de bandelettes sous-urétrales ces dernières années [2]. Les autorités sanitaires françaises (Haute Autorité de santé [HAS]) ainsi que toutes les sociétés scientifiques (Association française d’urologie [AFU], Collège national des gynécologues-obstétriciens français [CNGOF], Société interdisciplinaire française d’urodynamique et pelvipérinéologie [SIFUD-PP]) ont lancé un projet visant à élaborer des recommandations fondées sur des preuves solides, qui sont indispensables. Cependant, en raison de la méthodologie très stricte utilisée, ces recommandations ne seront pas publiées avant au moins deux ans. L’objectif du présent guide pour la pratique clinique est de fournir aux urologues et aux autres professionnels de santé des conseils sur la prise en charge de l’incontinence urinaire à l’effort chez la femme pendant cette période. Nous pensons que c’est essentiel compte tenu du contexte actuel et la période de transition liée au scepticisme des patientes à l’égard de l’utilisation des bandelettes de polypropylène. Ces guides pour la pratique clinique seront considérés comme obsolètes à partir du jour où les recommandations de la HAS seront publiées. Il est à noter que le présent guide pour la pratique clinique n’abordera pas la question de l’incontinence urinaire mixte.

	Prise en charge thérapeutique

L’un des principes fondamentaux du traitement de l’incontinence urinaire à l’effort chez la femme est l’utilisation de la décision médicale partagée (shared decision making ). Cette approche centrée sur la patiente consiste à lui expliquer soigneusement tous les traitements possibles qui peuvent lui convenir, avec leurs avantages et leurs inconvénients, et à l’impliquer dans la prise de décision concernant le traitement.

Une patiente souffrant d’incontinence urinaire à l’effort (IUE) ne devrait jamais se voir proposer un plan thérapeutique limité à une seule option et devrait toujours avoir la possibilité de choisir entre plusieurs options thérapeutiques en fonction de ses propres objectifs thérapeutiques, de son expérience personnelle et de ses valeurs (Tableau I).

	Quelle prise en charge hygiénodiététique instaurer chez une patiente présentant une incontinence urinaire d’effort ?

À l’heure d’une polémique intense concernant les bénéfices et risques de la prise en charge chirurgicale de l’incontinence urinaire d’effort par la pose de bandelettes sous-urétrales synthétiques, il faut envisager une prise en charge hygiénodiététique simple permettant d’améliorer l’importance des épisodes d’incontinence urinaire d’effort.

Peut être envisagée en première ligne de traitement une prise en charge comportementale : Balk et al. a effectué une méta-analyse sur l’efficacité de la thérapie comportementale sur l’incontinence urinaire d’effort : il a mis en évidence une efficacité de cette thérapie comportementale versus pas de prise en charge (OR : 5,62 [IC95 % : 2,28–13,9]). Cette thérapie comportementale est malheureusement mal définie car regroupe de nombreuses entités différentes en fonction des articles traités : reprogrammation mictionnelle, biofeedback, pessaire, rééducation périnéale, perte de poids et yoga [1].

De manière similaire en 2023, une méta-analyse de Liu et al. étudie l’efficacité de traitement non pharmacologique sur l’incontinence urinaire [Liu]. Malgré 32 études et 4157 patientes incluses, il est difficile de tirer des conclusions car la thérapie comportementale est mal définie. Il apparaît cependant que même si les critères de jugement sont peu précis et hétérogènes, la thérapie comportementale fait mieux que le placebo sur l’amélioration et la guérison de l’incontinence urinaire d’effort.

Kilpatrick et al. confirment cette tendance de l’efficacité de la prise en charge comportementale de l’incontinence urinaire d’effort avec une méta-analyse de 2019 incluant 16 études : il met en évidence le bénéfice d’une activité physique et thérapie comportementale avec une réduction statistiquement significative du nombre d’épisode d’incontinence urinaire d’effort par jour : respectivement réduction de 1,07 (IC95 % : 0,69–1,45) et 0,74 (IC95 % : 0,42–1,06) épisode d’IU par jour [2].

Kim et al. dans une enquête observationnelle (National Health and Nutrition Examination survey/2021) de 30 213 femmes met en évidence le fait que les femmes pratiquant une activité sportive régulière, récréative et modérée ont moins de risque de développer une incontinence urinaire mixte et à l’effort.

A contrario, Wieland et al. ont étudié l’effet de la pratique du Yoga sur l’incontinence urinaire d’effort : il a effectué une analyse Cochrane incluant 2 études et 49 patientes au total. L’hétérogénéité des études n’a pas permis de méta-analyse et les résultats de chacune des 2 études ne permettait pas de conclure à l’utilité de la pratique du Yoga pour la prise en charge de l’IU d’effort [3].

Dans une population de patientes obèses dont il est prouvé que le risque d’incontinence urinaire d’effort est plus important que dans la population générale [4, 5], la prise en charge du poids et l’activité physique sont-ils des facteurs améliorant l’incontinence urinaire d’effort ?

L’étude de Brown et al. publiée en 2006 compare l’efficacité à long terme de l’activité physique et de mesures hygiénodiététiques versus un traitement par metformine versus un traitement placebo dans une population de 1957 patientes obèses et diabétiques [6]. Après 3 ans de suivi, le nombre de patientes présentant des incontinences urinaires d’effort hebdomadaires était moins important dans le groupe « activités physiques » et ce de manière statistiquement significative (38 % vs 48 % « metformine » et 45 % « placebo », p =0,001). Dans ce même groupe « activités physiques » il y a 20 % moins de risque d’IU à l’effort hebdomadaire que dans le groupe placebo (OR : 0,80 [IC95 % : 0,64–1,01]).

Au-delà de l’exercice physique, la perte de poids a un impact sur la survenue de l’IUE. Wing et al., dans leur étude randomisée contrôlée « Program to Reduce Incontinence by Diet and Exercise Group. Effect of weight loss on urinary incontinence in overweight and obese women : results at 12 and 18 months » publiée en 2010, analyse l’efficacité de la perte de poids sur l’incontinence urinaire d’effort dans une population de 338 patientes [7]. Les auteurs mettent en évidence à 6, 12 et 18 mois une amélioration des épisodes d’incontinence urinaire à l’effort mais statistiquement significative uniquement à 12 mois.

Concernant la prise en charge chirurgicale de l’obésité, la méta-analyse de Sheridan et al. publiée en 2021 compare l’efficacité de la prise en charge de l’obésité par méthode chirurgicale versus non chirurgicale sur la survenue de l’IUE [8]. Elle inclut 33 études et 5616 patientes. Elle met en évidence une amélioration de la prévalence de l’incontinence urinaire d’effort statistiquement significative dans les 2 groupes « intervention » (OR : 0,312, IC95 % [0,235–0,414] p <0,001 I2=61,68 %) et « traitement conservateur » (OR : 0,754, IC95 % [0,614–0,926] p =0,007 I2=0,00 %). Cette amélioration est un peu moins importante dans le groupe « traitement conservateur ».

Cette étude confirme les résultats de la méta-analyse de Purwar et al. publiée en 2019 [9] (23 études – 3225 patientes) qui mettaient en évidence l’amélioration de près de 50 % des épisodes d’IUE dans le groupe de patientes opérées.

Le lien entre tabac et IUE est mal établi et controversé dans la littérature : établi par certaines études observationnelles (Hannestad, 2003, n =27 936, Norvège [10]) (Bump, 1992, n =606 [11]) mais réfuté plus récemment (Patel, 2022, n =5006, États-Unis [12]). Cette incontinence urinaire d’effort probablement plus fréquente dans les populations tabagiques serait favorisée par une augmentation des pressions abdominales en lien avec une toux plus chronique et plus importante que chez des patientes non fumeur (Bump, 1994 [13]).

Fuganti et al. ont effectué une étude urodynamique des pressions intra-abdominales maximales à la toux (cough intravesical peak pressure [CIPP]) dans une série de patientes (n =319) présentant une IUE et met en évidence chez les patientes obèses et tabagiques (sevré ou actif) une augmentation statistiquement significative de ces pressions [14]. La modification de ces pressions par la perte de poids pourrait améliorer l’IUE mais la persistance d’une CIPP élevé chez les patientes sevrées du tabac permet d’évoquer l’absence d’efficacité du sevrage tabagique sur la survenue des épisodes d’IUE.

Il n’a pas été retrouvé dans la littérature d’étude randomisée contrôlée permettant d’affirmer que le sevrage tabagique était un facteur d’amélioration de l’IUE.

Se pose également dans la prise en charge non chirurgicale et non médicale de l’IUE la place de la reprogrammation mictionnelle et de la thérapie comportementale.

Quelques études ont été publiées, essentiellement chez la personne âgée dépendante et regroupées par Ostaszkiewicz et al. dans une analyse Cochrane [15]. Ces études sont trop hétérogènes, de faibles effectifs et ne peuvent pas être l’objet de méta-analyse.

Ainsi, nous ne pouvons conclure à l’efficacité de la prise en charge comportementale sur l’IUE.

Il n’a été retrouvé dans la littérature aucune étude étudiant le lien entre la consommation de thé ou de café et la survenue de l’IUE (Tableau II).

	Rééducation pelvipérinéale

La prise en charge de l’IUE de la femme repose dans un premier temps sur un traitement médical associant des règles hygiénodiététiques et rééducation pelvipérinéale « au sens large » selon les recommandations des différentes sociétés savantes [16, 17, 18, 19].

Dans la littérature, le terme de rééducation pelvipérinéale (pelvic floor muscle training en anglais) correspond uniquement aux exercices de contraction des muscles du plancher pelvien.

De nombreux essais ont été publiés dans la littérature sur la rééducation pelvipérinéale. Au total, 5 méta-analyses publiées dans la Cochrane ont colligé les essais portant sur la rééducation périnéale [20, 21, 22, 23, 24] (Tableau III).

Cependant, plusieurs biais rendent complexe l’interprétation et la comparaison de ces essais randomisés. Il existe une grande hétérogénéité des protocoles de rééducation aussi bien dans leur contenu, que dans leur durée. La population étudiée est également très différente d’une étude à l’autre ; certaines incluent des patientes enceintes, en post-partum symptomatiques ou asymptomatiques, non enceintes, jeunes ou âgées. Les critères d’évaluation varient considérablement et peuvent inclure des critères d’efficacité objectifs (test à la toux, pad test) ou subjectifs (questionnaires de symptômes, nombre de fuite déclaré par jour), et des critères de qualité de vie (questionnaires standardisés).

Afin de faciliter l’analyse de ces études, dans un premier temps nous analyserons l’efficacité de la rééducation périnéale en dehors et dans un contexte de grossesse en se basant sur les méta-analyses publiées par Dumoulin et al. [20] en 2018 et Woodley et al. [21] en 2020. Nous présenterons dans un second temps les résultats de la rééducation hors grossesse, puis ses modalités de réalisation.

	Rééducation pelvipérinéale dans un contexte de grossesse ou en post-partum immédiat

En 2020, Woodley et al. [21] ont publié une méta-analyse dans la Cochrane portant sur l’impact d’une rééducation pelvipérinéale dans la prévention et le traitement d’une IU et d’une incontinence fécale en anté- et post-natales. Au sein de cette méta-analyse, les essais randomisés portaient sur 3 groupes de patientes : patientes indemnes d’IU (prévention), patientes présentant une IU (traitement), ou un mélange de patientes avec et sans IU (prévention et traitement). Ils étaient également répartis en deux groupes : ante partum vs post-partum. Le critère de jugement principal reposait sur la présence subjective d’une IU rapportée par la patiente.

Au total 10 essais randomisés ont étudié l’impact d’une rééducation pelvipérinéale en prévention d’une IU. L’ensemble des essais recensés dans cette méta-analyse est en faveur d’une efficacité de la rééducation en prévention de la survenue d’une IU au cours de la grossesse (diminution de 62 %, RR : 0,38 [IC95 % : 0,2–0,72] 6 RCT, 624 patientes, NP modérée) et dans les 3 à 6 mois du post-partum (diminution de 29 %, RR : 0,71 [IC95 % : 0,54–0,95] 5 RCT, 673 patientes, NP élevé). En revanche, les études ne permettent pas de se prononcer sur l’effet de la rééducation à plus long terme (entre 6 et 12 mois) du fait du peu de données disponibles (RR : 1,2 [IC95 % : 0,65–2,21], 1 RCT, 44 patientes, NP faible).

Au total 4 essais randomisés ont étudié l’impact d’une rééducation pelvipérinéale anténatale dans le traitement d’une IU au cours de la grossesse. Il n’y a pas de donnée évidente pour montrer que la rééducation anténatale chez les patientes présentant une IU pourrait diminuer le risque d’IU en fin de grossesse (RR : 0,7 [IC95 % : 0,44–1,13] 3 RCT, 345 patientes, NP très faible), entre 3 et 6 mois du post-partum (RR : 0,94 [IC95 % : 0,7–1,24] 1 RCT, 187 patientes, NP faible), entre 6 et 12 mois du post-partum (RR : 0,5 [IC95 % : 0,13–1,93] 2 RCT, 869 patientes, NP très faible).

Au total, 15 essais randomisés ont étudié l’impact d’une rééducation pelvipérinéale anténatale dans une population mixte (IU et asymptomatique). Onze des 15 essais étaient en faveur de la rééducation pelvipérinéale. La réalisation d’une rééducation pelvipérinéale anténatale dans une population mixte permet une diminution de 22 % du risque de développer une IU en fin de grossesse (RR : 0,78 [IC95 % : 0,6–0,94] 11 RCT, 3307 patientes, NP modérée) et dans les 3 à 6 mois du post-partum grossesse (RR : 0,73 [IC95 % : 0,55–0,97] 5 RCT, 1921 patientes, NP faible). En revanche, il n’y a pas de preuve de son efficacité entre 6 et 12 mois du post-partum (RR : 0,85 [IC95 % : 0,63–1,14] 2 RCT, 244 patientes, NP modérée).

Au total, 5 essais randomisés ont évalué l’impact d’une rééducation pelvipérinéale post-natale (débutant à 3 mois de l’accouchement) dans le traitement d’une IU persistante. La réalisation d’une rééducation pelvipérinéale permet une réduction de 22 % du risque de persistance d’IU entre 6 et 12 mois du post-partum (RR : 0,78 [IC95 % : 0,69–0,87] 3 RCT, 696 patientes, NP faible).

Au total, 14 essais randomisés ont évalué l’impact d’une rééducation pelvipérinéale post-natale (débutant à 3 mois de l’accouchement) dans une population mixte (IU et asymptomatiques). Il ne semble pas il y avoir de preuve d’efficacité de la rééducation pelvipérinéale entre 6 et 12 mois du post-partum (RR : 0,88 [IC95 % : 0,71–1,09] 3 RCT, 826 patientes, NP modérée), à plus de 12 mois (RR : 0,73 [IC95 % : 0,13–4,21], 107 patientes, 1 RCT, NP faible) (Tableau IV).

	Rééducation pelvipérinéale dans un contexte d’IU en dehors d’un contexte de grossesse

Au total, 6 essais randomisés ont analysé l’impact de la rééducation pelvipérinéale en prévention d’une IU en dehors d’un contexte de grossesse. Ces essais incluaient des patientes ménopausées [25, 26], des athlètes [27], ainsi que des femmes participant à des groupes de travail d’éducation à la continence urinaire [28, 29]. À court terme (3 à 4 mois), l’ensemble de ces essais objectivait une diminution de la prévalence de l’IU.

En 2020, Dumoulin et al. [20] ont publié une méta-analyse visant à évaluer l’impact d’une rééducation pelvipérinéale par rapport à l’absence de traitement pour la prise en charge d’une IU. La méta-analyse incluait 31 essais randomisés et 1817 patientes. Le suivi des patientes était généralement inférieur à 12 mois. Il y avait une très grande hétérogénéité entre les différents essais à la fois dans les techniques de rééducation et leur durée, dans la sélection des patientes (IUE, IUU, IUM) ainsi que dans les critères d’évaluation.

Chez les patientes présentant une IUE, la réalisation d’une rééducation pelvipérinéale permettait de guérir les patientes 8 fois plus fréquemment qu’en l’absence de traitement (56 % vs 6 % ; RR : 8,38 [IC95 % : 3,68–19,07] 4 RCT, 165 patientes, NP fort). Elle permet d’améliorer ou de guérir 6 fois plus fréquemment qu’en l’absence de traitement (74 % vs 11 % ; RR : 6,33 [IC95 % : 3,88–10,33] 3 RCT, 242 patientes, NP modéré).

Chez les patientes présentant une IU quel que soit son type, la réalisation d’une rééducation pelvipérinéale permettait de guérir les patientes 5 fois plus fréquemment qu’en l’absence de traitement (35 % vs 6 % ; RR : 5,34 [IC95 % : 2,78–10,26] 3 RCT, 290 patientes, NP modérée). Elle permet d’améliorer ou de guérir 2 fois plus fréquemment qu’en l’absence de traitement (67 % vs 29 % ; RR : 2,39 [IC95 % : 1,64–3,47] 2 RCT, 166 patientes, NP modéré).

	Les modalités de réalisation de la rééducation pelvipérinéale

Hay-Smith et al. [24] ont publié une méta-analyse en 2024 comparant les différentes modalités de rééducation pelvipérinéale. Dans cette méta-analyse, 63 essais randomisés incluant 4920 femmes ont pu être analysé. Les modalités analysées étaient les suivantes : supervision (intensive ou non, individuelle ou de groupe), le type d’exercice (co-contraction musculaire, position lors des exercices ; fréquence de réalisation des exercices, etc.), les outils utilisés (tampon vaginaux, programme, etc.).

La rééducation pelvipérinéale directe consiste en des séances de rééducation focalisées sur les muscles périnéaux : contraction périnéale volontaires, répétées, lente et rapide selon le schéma PERFECT. La rééducation pelvipérinéale indirecte consiste à utiliser des contractions de muscles adjacents pour faire travailler les muscles du plancher pelvien (grand fessier, abdominaux, etc.). Les auteurs retrouvaient une amélioration de la qualité de vie des patientes plus importante lorsque la rééducation pelvipérinéale directe était associée à un travail de rééducation plus global portant sur les mouvements du corps entier (SMD : −0,22 [IC95 % : −0,44 à −0,01] 8 RCT, 356 patientes, NP faible). De même une rééducation pelvipérinéale directe semblait plus améliorer la qualité de vie des patientes que la rééducation pelvipérinéale indirecte (SMD : 0,70 [IC95 % : 0,38–1,02] 4 RCT, 170 femmes NP faible). L’association d’une rééducation directe à une rééducation indirecte n’a pas plus d’impact que la rééducation directe isolée sur la qualité de vie des patientes.

L’utilisation d’un tampon intravaginal comme outil de résistance à la contraction périnéale n’a pas montré son efficacité. En revanche les auteurs retrouvaient un intérêt important pour l’amélioration de la qualité de vie à réaliser des exercices de contractions périnéales un maximum de fois par semaine. Aucune donnée ne permettait de répondre à la question de la position lors de la réalisation des exercices de contraction.

La réalisation de séance de rééducation en groupe semblait tout aussi efficace qu’en séance individuelle. Il semblerait y avoir une supériorité d’une supervision par un professionnel de santé par rapport à l’absence de supervision des séances de rééducation pelvipérinéale.

L’utilisation d’applications numériques pour améliorer l’adhérence à la rééducation a été évalué dans deux études avec des résultats contradictoires [30, 31]. Les applications numériques semblaient plus efficaces que le support papier pour une réalisation efficace de rééducation pelvipérinéale. L’utilisation d’application numérique semblaient améliorer l’adhérence sans pour autant avoir d’impact sur l’efficacité du traitement.

La majorité des essais évaluant l’utilisation de sonde de biofeedback à domicile couplée à la rééducation ne semblait pas montrer de supériorité à la rééducation pelvipérinéale seule en termes d’amélioration des symptômes [32, 33, 34]. L’utilisation de sonde de biofeedback pourrait avoir un intérêt plus marqué pour les patientes présentant un trouble de la proprioception de la contraction périnéale ou une capacité de contraction périnéale faible.

Un essai randomisé évaluait l’intérêt de l’ajout d’une sonde d’électrostimulation au décours des séances de rééducation pelvipérinéale vs une simple consigne de poursuivre les exercices de contractions périnéale à domicile quotidiennement [35]. Les auteurs retrouvaient un bénéfice à l’utilisation avec un maintien des effets de la rééducation à 6 mois pour 81,6 % des patientes du groupe utilisant la sonde contre 62,4 % des patientes n’ayant pas de sonde (p =0,007).

	Rééducation associée à un traitement complémentaire

En 2025, Fernandes et al. [23] ont publié une méta-analyse dans la Cochrane évaluant l’intérêt de l’addition du biofeedback à la rééducation pelvipérinéale. Au total, 41 essais randomisés et 3483 patientes ont été inclus. L’addition du biofeedback à la rééducation pelvipérinéale semblait ne pas avoir d’impact sur la qualité de vie des patientes. Les patientes ayant bénéficié de biofeedback avaient moins d’épisodes de fuites urinaires par jour (−0,29 en moyenne [IC95 % : −0,42 à −0,16] 12 RCT, 932 femmes, NP modéré) cette différence est minime et peu significative d’un point de vue clinique. Il n’y avait pas plus de femmes guéries ou améliorée en cas de recours additionnel au biofeedback (OR : 1,26 [IC95 % : 1,00–1,58] 14 RCT, 1383 femmes, NP modérée). En revanche, les patientes utilisant le biofeedback semblaient plus satisfaites du traitement (OR : 2,41 [IC95 % : 1,56–3,7] 6 RCT, 390 femmes, NP faible).

Richter et al. [36] dans un essai randomisé publié en 2010 ont comparé l’efficacité du pessaire à une rééducation pelvipérinéale à un traitement combiné (pessaire+rééducation pelvipérinéale) chez 446 patientes présentant une incontinence urinaire d’effort. Le critère de jugement principal était une réduction de plus de 75 % des fuites sur le calendrier mictionnel (7jours) à 3 mois. À 3 mois de traitement, les auteurs retrouvaient plus de patientes indemnes de symptômes urinaires (49 % vs 33 %, p =0,006) et satisfaites du traitement (75 % vs 63 %, p =0,05) dans le groupe rééducation pelvipérinéale que dans le groupe pessaire. L’association du pessaire à un traitement par rééducation pelvipérinéale permettait une meilleure correction des fuites d’urine (53 % vs 40 %, p =0,02) et une meilleure satisfaction (78,7 % vs 63 %, p =0,003) que le pessaire seul. Les scores PGI-I (p =0,02) et PFDI (p =0,05) étaient également meilleurs dans le groupe traitement combiné que pessaire. En revanche, il n’y avait pas de différence entre les groupes traitement combiné et rééducation pelvipérinéale seule. À 12 mois de suivi, il n’était retrouvé aucune différence entre les 3 groupes en termes de satisfaction, score de symptômes et épisodes d’incontinence. À 12 mois, environ 50 % des patientes étaient satisfaites des traitements avec une réduction de plus de 75 % des épisodes de fuites dans plus de 30 % des cas.

Ayeleke et al. [22] dans une méta-analyse de la Cochrane publiée en 2015 ont comparé les effets de la rééducation pelvipérinéale associée à de l’électrostimulation avec ceux de l’électrostimulation seule. Deux essais regroupant 91 patientes ont été inclus pour l’analyse [37, 38]. Les auteurs ne retrouvaient pas de différence de guérison entre les deux groupes (RR : 3,00 [IC95 % : 0,37–24,58]), ni de différence de satisfaction immédiatement après le traitement et à 12 mois. En revanche, les patientes suivant une rééducation pelvipérinéale avec électrostimulation présentaient une meilleure qualité de vie que celles utilisant uniquement l’électrostimulation.

En 2015, Ayeleke et al. [22] ne retrouvaient aucune donnée provenant d’essai randomisé permettant de répondre à la question du bénéfice d’une rééducation en association à la chirurgie de l’IUE par rapport à la réalisation d’une chirurgie isolée. En 2019 et 2020, deux essais randomisés ont évalué le bénéfice d’une rééducation pelvipérinéale au décours de la pose d’une BSU [39, 40]. Ces deux essais étaient en faveur de réalisation de rééducation pelvipérinéale pour encadrer la chirurgie chez des patientes présentant une IUM. Dans l’essai de Sung et al. [39] le taux de guérison à 12 mois était supérieur dans le groupe associant la rééducation pelvipérinéale sans pour autant atteindre de différence significative d’un point de vue clinique.

Ayeleke et al. [22] ne retrouvaient pas de données de qualité permettant de connaître la supériorité de l’association de cônes vaginaux, de règles hygiénodiététiques ou de traitement médicamenteux à la rééducation pelvipérinéale par rapport à ces traitements seuls (Tableau V).

	Dispositifs mécaniques de traitement de l’incontinence urinaire d’effort

La prise en charge de l’incontinence urinaire à l’effort (IUE) repose dans un premier temps sur un traitement médical associant des règles hygiénodiététiques et de la rééducation pelvipérinéale selon les recommandations des différentes sociétés savantes [16, 17, 18].

Plusieurs dispositifs médicaux ayant une action mécanique ont été décrit comme traitement non invasif de l’IUE. Parmi ces derniers figurent les dispositifs intravaginaux de support à usage unique ou multiple, les dispositifs intra-urétraux obstructif et les dispositifs extra-urétraux occlusifs.

La place de ces dispositifs dans la prise en charge de l’IUE n’est pas consensuelle dans les différentes recommandations internationales. Actuellement, ils ne figurent dans aucun arbre décisionnel de prise en charge de l’IUE féminine.

Les recommandations émises par le NICE sont de ne pas utiliser les dispositifs intravaginaux ou intra-urétraux pour la prise en charge habituelle de l’IUE féminine. Ils considèrent que ces dispositifs ne doivent être utilisé que de manière occasionnelle comme par exemple pour des activités sportives [17].

L’EAU ne mentionne pas leur place dans la stratégie thérapeutique signalant juste qu’il existe des preuves d’un bénéfice à son utilisation concomitante avec une rééducation pelvipérinéale [18].

L’ICS dans sa dernière mise à jour estime qu’il y a un manque important d’essai randomisé avec peu de suivi à longs termes dans les études publiées. Il recommande de ne pas utiliser les dispositifs intra-urétraux et intra-vésicaux. L’utilisation de dispositifs intravaginaux seuls pouvait en revanche être proposé aux patientes avec une réévaluation de la poursuite de leur utilisation selon leur efficacité et leur tolérance (NP 3) [16]. L’ICS recommandait l’utilisation concomitante de pessaire avec la rééducation dans la prise en charge de l’IUE devant un effet bénéfique prouvé (recommandation de grade B) [36].

Les recommandations françaises publiées en collaboration avec la SIFUD-PP, l’AFU et le CNGOF considèrent les dispositifs mécaniques de l’IUE comme un traitement palliatif non absorbant de l’IUE. L’utilisation de pessaire ou d’autres dispositifs vaginaux peut être proposée, en particulier lorsqu’il existe un prolapsus associé. Ceux-ci peuvent être utilisés lorsque les fuites sont très occasionnelles (sport, etc.) ou chez les femmes ne pouvant bénéficier d’aucun autre traitement.

Depuis le 20 septembre 2024, un arrêté a permis d’inscrire les pessaires sur la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale. Il stipule que sa prescription peut être effectuée soit par un médecin, soit par une sage-femme, soit par un masseur-kinésithérapeute, soit par une infirmière de pratique avancée, formés à la prise en charge des incontinences urinaires. Le renouvellement de la prise en charge d’un pessaire ne peut intervenir avant une période minimale de 2 ans sauf si ce dernier est hors d’usage, reconnu irréparable ou inadapté à la patiente. Le pessaire est pris en charge à hauteur de 45,84 euros. Seuls les pessaires intravaginaux à usage multiple sont pris en charge [41].

Nous avons recensé 3 méta-analyses portant sur les dispositifs mécaniques de l’IUE [22, 42, 43]. Nous avons également recensé l’ensemble des essais randomisés portant sur les dispositifs vaginaux (n =9) et sur les dispositifs urétraux (n =3).

	Synthèse des méta-analyses

Deux méta-analyses portant sur l’utilisation des pessaires ont été publiées par la Cochrane .

En 2014, Lipp et al. [43] ont publié une méta-analyse sur les différents dispositifs mécaniques non invasif dans le traitement de l’IUE existant dans la littérature. Au total 8 essais incluant 787 patientes ont été analysés. Deux essais comparaient un dispositif intravaginal à un groupe contrôle (tampon vaginaux, dispositif diveen) [44, 45]. L’ATLAS trial comparait l’efficacité d’un pessaire intravaginal (dish ou anneau) utilisé seul à une rééducation pelvienne à un traitement combinant la rééducation à l’utilisation du pessaire [36]. Deux essais ont comparé l’efficacité de différents dispositifs : pessaire de Hodge vs super tampon et Contrelle Continence Tampon vs Conveen Continence Tampon [46, 47]. Les trois derniers essais portaient sur des dispositifs urétraux occlusif (plug urétral) ou obstructif (femAssist, New expandible Tip [NEAT], reliance urinary control device ) [48, 49, 50]. Les auteurs concluaient à une absence de recommandation quant à la place des dispositifs mécaniques dans le traitement de l’incontinence urinaire devant le peu de données provenant d’essais contrôlés qui permettent de juger si leur utilisation est meilleure que l’absence de traitement. Ils estiment que des essais à plus grande échelle bien réalisés sont nécessaires pour clarifier la situation. De plus, il n’existe pas suffisamment de preuves en faveur d’un dispositif plutôt qu’un autre et très peu de données sont disponibles pour comparer les dispositifs mécaniques à d’autres formes de traitement.

En 2022, Ayeleke et al. [22] ont publié une méta-analyse portant sur les traitements pouvant être associés à de la rééducation pelvipérinéale chez les patientes présentant une IU. Le seul essai randomisé inclus était l’essai ATLAS [36]. Les auteurs concluaient à une supériorité de la rééducation en association au pessaire par rapport à l’utilisation isolée du pessaire à 3 mois. Aucune différence n’était retrouvée à 12 mois.

Une dernière méta-analyse a été publié en 2023 [42].

	Synthèse des essais randomisés portant sur les dispositifs intravaginaux

Glavind [44] dans un essai randomisé incluait 6 patientes portant ou non un tampon vaginal lors d’une pratique sportive. Au bout de 30minutes d’effort, les auteurs évaluaient l’efficacité du dispositif à l’aide d’un pad test. En l’absence de dispositif intravaginal, le pad test avait un poids moyen de 7g (2–18g). Aucune fuite n’était retrouvée en cas de port de dispositif.

Cornu et al. [45] dans un essai randomisé incluant 55 patientes présentant une IUE ou une IUM prédominant sur l’IUE ont évalué l’efficacité et la tolérance du dispositif 75NC007 (dispositif Diveen). Le dispositif devait être mis en place au moins 6heures par jour et changé quotidiennement. Le critère de jugement principal reposait sur une réduction du nombre d’épisode de fuite rapporté sur un calendrier mictionnel à 14jours d’utilisation. Les auteurs objectivaient une réduction de la fréquence des fuites d’urine plus importante dans le groupe portant le dispositif (−31,7 % vs −7,6 %, p =0,002). Ils rapportaient également une amélioration des scores de symptômes d’IUE et d’HAV sur le questionnaire USP après 14jours d’utilisation. Chez les patientes utilisant le dispositif au moins 6heures par jour les auteurs montraient une tendance à l’amélioration de la qualité de vie (score CONTILIFE). Cinquante-deux pour cent des utilisatrices qualifiaient la tolérance du dispositif comme bonne à excellente. Deux complications ont été rapportées par les auteurs : 1 cas de métrorragie chez une patiente ménopausée et un cas d’infection urinaire.

Richter et al. [36] dans un essai randomisé publié en 2010 ont comparé l’efficacité du pessaire vs une rééducation périnéale (PFMT) vs un traitement combiné (pessaire+ PFMT) chez 446 patientes présentant une incontinence urinaire d’effort (IUE). Le critère de jugement principal était une réduction de plus de 75 % des fuites sur le calendrier mictionnel (7jours) à 3 mois. À 3 mois de traitement, les auteurs retrouvaient plus de patientes indemnes de symptômes urinaires (49 % vs 33 %, p =0,006) et satisfaites du traitement (75 % vs 63 %, p =0,05) dans le groupe PFMT que dans le groupe pessaire. L’association du pessaire à un traitement par PFMT permettait une meilleure correction des fuites d’urine (53 % vs 40 %, p =0,02) et une meilleure satisfaction (78,7 % vs 63 %, p =0,003) que le pessaire seul. Les scores PGI-I (p =0,02) et PFDI (p =0,05) étaient également meilleur dans le groupe traitement combiné que pessaire. En revanche, il n’y avait pas de différence entre les groupes traitement combiné et PFMT. À 12 mois de suivi, il n’était retrouvé aucune différence entre les 3 groupes en termes de satisfaction, score de symptômes et épisodes d’incontinence. À 12 mois, environ 50 % des patientes étaient satisfaites des traitements avec une réduction de plus de 75 % des épisodes de fuites dans plus de 30 % des cas. L’effet secondaire le plus fréquemment retrouvé était la présence de perte vaginale (16 % dans le groupe pessaire vs 9 % dans le groupe traitement combiné vs 6 % dans le groupe PFMT). Aucune érosion vaginale n’avait été rapportée.

Nygaard et al. [47] dans un essai randomisé incluant 18 patientes présentant une IUE (stress test positif) évaluaient l’impact de différents dispositifs sur la survenue de fuites d’urines lors d’une séance d’exercice physique de 40minutes. Les patientes étaient randomisées dans 3 groupes : absence de traitement, mise en place d’un pessaire de Hodge avec support, mise en place d’un tampon (Tampax super plus). Les auteurs rapportaient une diminution significative des fuites d’urine au pad test en cas d’utilisation du pessaire ou du tampon par rapport à l’absence de traitement.

Thyssen et al. [46] dans un essai randomisé comparaient l’efficacité de deux tampons intravaginaux commercialisé par coloplast : Conveen Continence Guard (CCG) et le Contrelle Continence Tampon (CCT). Quatre-vingt-quatorze femmes présentant des symptômes d’IU ont été évalué après l’utilisation des dispositifs pendant 5 semaines. Les dispositifs pouvaient être mis en place pendant 16heures par jour. Les critères d’évaluation reposaient sur un pad test, une débitmètrie et l’utilisation de questionnaires. Les deux dispositifs étaient efficients. Soixante-six pour cent des patientes préféraient utiliser le CCT.

Depuis la Cochrane publiée par Lipp et al. [43] en 2014, plusieurs essais randomisés ont été publiés.

En 2017, dans un essai randomisé, Lovatsis et al. [51] ont comparé le dispositif Uresta® à un dispositif placebo composé d’un anneau de silastic placé au fond du vagin à distance de l’urètre chez des patientes présentant une IUE. Le critère de jugement principal reposait sur une réduction de 50 % ou plus du pad test lors de l’utilisation du dispositif. Le dispositif Uresta® a une forme de cloche composé de silicone à usage multiple. Plusieurs tailles sont disponibles. Les patientes avaient un remplissage vésical de 300mL et devaient par la suite réaliser une série d’exercices physiques dispositif ou placebo en place selon leur bras de randomisation. Trente-six patientes ont été incluses dans l’étude. Au total, 66,7 % (12/18) des patientes du bras Uresta® avaient une réduction de plus de 50 % de leur pad test contre 22,4 % (4/18) dans le groupe placebo (p =0,01). Après avoir exclus les patientes n’ayant pas présenté de fuite lors de leur évaluation initiale, 64,3 % (9/14) des patientes étaient totalement sèches dans le groupe Uresta® contre 11,8 % (2/17) dans le groupe placebo (p =0,007).

En 2019, Lucena et al. [52] ont évalué dans un essai randomisé le dispositif IncoStress chez des patientes présentant une IU (IUE, IUU et IUM). Il s’agit d’un dispositif en silicone réutilisable ayant la forme d’un tampon vaginal. Après randomisation (2:1) dans l’un des deux groupes (IncoStress vs soins classiques) les patientes étaient suivies entre 3 et 6 mois. Quatre-vingt patientes ont été randomisée (51 dans le groupe IncoStress vs 29 dans le groupe contrôle). Les auteurs ne définissaient pas d’objectifs principaux et présentaient leur étude comme un essai de faisabilité. 66,7 % des patientes utilisant le dispositif ont eu une évaluation complète entre 3 et 6 mois. Parmi ces patientes 65 % utilisaient le dispositif en moyenne 3jours par semaine et 7heures par jour. Elles rapportaient une facilité d’utilisation dans 53 % des cas et 61,8 % étaient satisfaites du dispositif. Les scores médians d’IQOL passaient de 42,4 (0–94) à 68,2 (5–98) dans le groupe du dispositif et de 45,5 (0–88) à 53 (0–94) dans le groupe contrôle. Le score ICIQ-FLUTS passait de 14,5 (6–35) à 12,5 (4–26) dans le groupe du dispositif et de 15,0 (5–35) à 14 (6–38) dans le groupe contrôle. Aucun effet secondaire grave n’est survenu pendant l’étude. Quatre infections urinaires et 1 infection vaginale ont été rapportée.

En 2021, Jonassen et al. [53] ont évalué dans un essai randomisé le dispositif Efemia chez des patientes présentant une IUE. Ce dispositif en silicone à usage multiple peut être utilisé jusqu’à 16heures par jour. Il était disponible en 3 tailles : 30, 35 et 40mm. Les patientes devaient avoir un pad test supérieur à 10g par 24heures. Les patientes étaient randomisées en 1 : 3 entre Efemia et soins classiques avec une évaluation du pad test moyen sur une semaine lors du port du dispositif. Au total, 97 patientes ont été randomisées. Les auteurs rapportaient une réduction de 55 % du pad test en cas d’utilisation du dispositif (p <0,001). En cas d’effort provoqué (toux, saut), la réduction moyenne du pad test était de 67 % (p <0,001). Cinquante et un pour cent des patientes étaient favorables à l’utilisation du dispositif à plus longs termes. Au décours de cet essai randomisé, 79 patientes ont évalué la satisfaction du dispositif dans 4 services différents. Plus de 80 % des patientes l’ayant essayé lors d’effort étaient favorables à poursuivre l’utilisation du dispositif dans le temps. Plus de 90 % des patientes recommandaient son utilisation à une amie. Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté.

En 2022 dans un essai randomisé, Nekkanti et al. [54] ont comparé le dispositif Poise Impressa® au pessaire d’incontinence urinaire type anneau avec support. Le dispositif Poise Impressa® est un dispositif à usage unique destiné à être mis en place maximum 12heures d’affilée. Le critère de jugement principal est l’efficacité des dispositifs basée sur le PGI-I (très améliorée et bien améliorée) à 4 semaines de traitement. Cinquante patientes ont été randomisées. À 4 semaines de traitement 40 % (10/25) patientes ont complété le suivi dans le groupe pessaire d’incontinence contre 48 % (12/25) dans le groupe Poise Impressa®. À 4 semaines il n’y avait pas de différence de succès entre les deux groupes (80 % dans le groupe pessaire vs 75 % dans le groupe Poise Impressa®, p =1,0). Il n’y avait pas de différence de score de symptômes entre les deux groupes (UDI-6, IIQ-7, FSFI) sans amélioration significative des différents scores. À 4 semaines et à 6 mois 41 % et 69 % des patientes étaient satisfaites des dispositifs. Au bout de 6 mois, seules 18 % (9/50) des patientes utilisaient encore l’un des dispositifs. Aucun effet secondaire grave n’a été rapporté.

	Synthèse des essais randomisés portant sur les dispositifs urétraux (occlusif ou obstructif)

Boos et al. [48] dans un essai randomisé incluant 102 patientes ont comparé deux dispositifs intra-urétraux occlusifs : le Reliance Urinary Control insert (n =49) et le Femassist device (n =53). Vingt-deux patientes ont abandonné l’étude. Il n’était pas noté de différence significative d’efficacité (nombre de patientes sèches à l’interrogatoire) entre les deux groupes à 6 mois (19/48 vs 20/53, p >0,05). Il y avait moins d’épisode de fuite quotidienne dans le groupe Femassist (OR : 0,3 [IC95 % : 0,07–0,59]). Quinze pour cent des patientes de l’étude présentaient des infections urinaires.

Robinson et al. [49] dans un essai randomisé incluant 24 patientes ont comparé deux dispositifs intra-urétraux occlusifs : le Reliance Urinary Control insert (n =11) et le NEAT Expandable Tip Continence device (n =13). Il n’était pas noté de différence significative d’efficacité en termes de réduction du nombre de fuite entre les deux groupes (59,3 % vs 67,6 %, p =0,72). Seules 8 patientes dans chaque groupe ont utilisé le dispositif pendant les 4 mois de l’étude (30 % d’abandon). Dans 62,5 % des cas les patientes ressentaient la présence du dispositif, 29,2 % des cas présentaient des symptômes d’HAV et dans 20,8 % des douleurs ou un inconfort. 31,8 % des ECBU étaient positif à un mois avec une seule infection urinaire.

Nielsen et al. [50] dans un essai randomisé incluant 40 patientes ont étudiaient deux dispositifs intra-urétraux : 1 dispositif comprenant un ballonnet et un deuxième dispositif comprenant 2 ballonnets. Les participantes testaient pendant 1 semaine puis le second pendant 1 semaine et finalement les participantes choisissaient le dispositif qu’elle préférait pendant 2 mois. Au final 45 % (18/40) des patientes ont complété l’intégralité de l’étude. Dix-sept patientes (42,5 %) étaient continentes ou améliorées à la fin de l’étude. Le dispositif préféré des patientes était celui comportant deux ballonnets (14/17). Six patientes ont eu une infection urinaire et deux ont eu une migration de dispositif en intravésical. À la fin de l’étude, 22 % (4/18) ont choisi de réaliser une chirurgie, 27 % (5/18) ont choisi de poursuivre le dispositif en associant de la rééducation et 50 % (9/18) ont poursuivi l’utilisation du dispositif.

Les dispositifs intra-urétraux obstructifs ne semblent pas être adaptés pour traiter une IUE. Les dispositifs intravaginaux ont montré leur utilité en association à une rééducation pelvipérinéale chez les patientes présentant une IUE. Ils ont également montré leur efficacité chez les patientes présentant une IUE circonstanciée. Aucun effet indésirable grave n’a été rapporté (Tableau VI).

	Traitements locaux non pharmacologiques

Étant donné que l’incontinence urinaire d’effort (IUE) est causée par des muscles du plancher pelvien (MPP) et des tissus de soutien affaiblis ou altérés, cibler la paroi vaginale et l’urètre pour améliorer la qualité du collagène et renforcer les tissus affaiblis ou atrophiques pourrait, en théorie, réduire les symptômes d’IUE. Des études expérimentales humaines ont montré qu’une application de chaleur spécifique sur le tissu vaginal stimule la formation de collagène et la néovascularisation dans la lamina propria, et améliore la résistance et l’élasticité du collagène [1, 2, 3]. Ces résultats sont le fondement des thérapies thermiques ciblées pour l’IUE.

Un article de consensus autodéterminé récent a regroupé les indications des traitements à base de lumière et d’énergie pour les troubles génito-urinaires en trois grandes catégories : lasers fractionnés, radiofréquence et thérapie par champ électromagnétique focalisé de haute intensité. Nous avons choisi d’utiliser cette classification pour présenter ces traitements [4].

Il est important de noter qu’aucune des études randomisées examinées ne concernait une grande population ou un suivi à long terme.

	Lasers

Il existe deux grandes catégories de lasers vaginaux : le laser erbium à l’yttrium-aluminium-grenade (Er:YAG) non ablatif et le laser au dioxyde de carbone (CO₂ ) ablatif. Les deux visent à remodeler le collagène du tissu conjonctif sous-épithélial, bien que leur mécanisme d’action diffère [5].

Des preuves empiriques provenant d’études histologiques soutiennent l’idée que les deux types de laser entraînent un remodelage du collagène [6, 7].

Le laser CO₂ (10 600nm) provoque une dénaturation tissulaire, suivie d’un remodelage des fibres de collagène et d’élastine [2]. Bien que de nombreuses études aient été menées, peu étaient randomisées.

Une seule a montré une différence significative, en 2024, dans une population présentant un syndrome génito-urinaire de la ménopause, le groupe laser CO₂ +entraînement des MPP (n =36) avait de meilleurs scores I-QOL que le groupe contrôle (exercices seuls, n =36), et une plus grande réduction de l’incontinence à 3 mois [8].

Également en 2024, un essai randomisé en parallèle a conclu que le laser CO₂ (n =47) n’était pas non inférieur aux exercices de renforcement des MPP à 3 et 6 mois [9].

En 2023, un autre essai randomisé n’a montré aucune différence significative entre le laser CO₂ (n =29) et le placebo (n =30) [10].

En 2022, un essai multicentrique, en double aveugle, contrôlé par placebo, n’a montré aucune différence entre le laser CO₂  et le placebo, que ça soit concernant IUE subjective qu’objective [11].

Un essai évaluant le besoin de traitement d’entretien a montré que les bénéfices n’étaient pas maintenus à 6 mois [12].

L’essai avec le suivi le plus long (4 ans) a montré une durée moyenne de continence de 26,7 mois avec le CO₂  contre 8,21 mois avec le placebo [13].

Le laser Er:YAG a une absorption de l’eau 10 à 15 fois plus élevée que le CO₂ , ce qui permet un chauffage contrôlé de la muqueuse sans endommager l’épithélium, entraînant un remodelage des fibres de collagène [14].

En 2018, le premier essai randomisé a rapporté une amélioration significative des scores ICIQ-UI SF, PISQ-12 et FSFI à 3 mois, sans effets indésirables [15].

Toutefois, deux essais en 2023 et 2024 n’ont trouvé aucun bénéfice comparé aux exercices des MPP ou au placebo [16, 17].

En 2024, un autre essai randomisé multicentrique a trouvé des améliorations significatives à 6 mois sur le test du pad en 1 heure, les scores ICIQ-UI SF, PISQ-12 et KHQ [18].

La radiofréquence (RF) vise à dénaturer les fibres de collagène du fascia, recréant un effet de hamac pour stabiliser l’urètre et le col vésical.

Bien que la RF soit utilisée depuis des décennies, aucun essai randomisé de grande envergure n’a montré un bénéfice clair.

En 2022, une étude chez 20 femmes a montré une amélioration du score EVA, de l’Indice de sévérité des symptômes d’incontinence, et de la force des MPP [20].

En 2023, aucune différence significative n’a été observée entre RF et placebo chez les femmes ménopausées [21].

Une autre étude a montré une amélioration significative dans le groupe d’intervention, mais sans comparaison placebo [22].

Les exercices MPP+RF étaient meilleurs que les exercices seuls sur les questionnaires mais pas sur le test de pad [23].

Une étude chez 89 femmes n’a montré aucune différence entre les thérapies bipolaire et unipolaire [24].

Une autre étude a trouvé un bénéfice à 6 mois pour RF+MPP vs contrôle [25].

L’étude de suivi à 4 ans a montré une durée moyenne de continence de 24,58 mois avec RF, contre 8,21 mois avec placebo [13].

	Dispositifs électromagnétiques

La stimulation magnétique vise à activer les motoneurones des MPP par des contractions supra maximales.

Le système le plus connu est le fauteuil électromagnétique (EMI ou HIFEM). Basé sur la loi de Faraday, il induit des contractions répétées pour renforcer les muscles du plancher pelvien [26].

En 2009, un essai randomisé n’a montré aucune différence significative à 6 semaines entre le fauteuil et le placebo [27].

En 2016, une autre étude a montré 75 % d’amélioration à 2 mois contre 21,7 %, mais la méthodologie et l’absence de critère principal limitaient l’interprétation [28].

En 2017, une petite étude randomisée a montré des différences significatives seulement pour certains paramètres [29].

En 2022, un essai randomisé a montré de meilleurs résultats pour EMI que les exercices de Kegel à 8 semaines [31].

Une autre étude n’a montré aucune supériorité de l’EMI par rapport aux exercices MPP [32].

D’autres dispositifs ont été étudiés : en 2007, une stimulation magnétique répétée des racines sacrées n’a montré aucun bénéfice mesurable [33]. En 2020, un essai randomisé avec un pantalon magnétique n’a montré aucune différence par rapport au placebo [34].

Une revue récente et une méta-analyse en réseau bien conduite, incluant uniquement des études contrôlées randomisées, ont montré que la stimulation électrique avec biofeedback était la thérapie la plus efficace parmi les traitements non invasifs pour améliorer l’incontinence urinaire d’effort, selon le pad-test et l’ICIQ-UI SF [35].

Pour être clair, les classements surface sous la courbe de classement cumulée (SUCRA) ont indiqué que la stimulation électrique (SUCRA=95,9 %) était la thérapie la plus efficace pour améliorer les scores ICIQ-UI SF, suivie par la stimulation électrique avec biofeedback (SUCRA=84,9 %), la radiofréquence (SUCRA=77,5 %), le biofeedback seul (SUCRA=57,8 %), la stimulation magnétique (SUCRA=45,3 %), les exercices des muscles du plancher pelvien (SUCRA=38,4 %), le laser Er:YAG (SUCRA=37,4 %), et enfin le laser CO₂ (SUCRA=7,4 %).

En ce qui concerne la réduction des fuites urinaires, les traitements ont été classés par ordre décroissant comme suit : laser Er:YAG (SUCRA=97,5 %), stimulation électrique avec biofeedback (SUCRA=83,4 %), biofeedback seul (SUCRA=67,0 %), radiofréquence (SUCRA=59,5 %), stimulation électrique (SUCRA=48,4 %), exercices du plancher pelvien (SUCRA=43,0 %), stimulation magnétique (SUCRA=27,8 %), et laser CO₂ (SUCRA=21,4 %).

Pour conclure sur les traitements non pharmacologiques, de nombreuses études ont été menées depuis la mise au point de ces dispositifs, qui sont déjà commercialisés depuis des années. Malgré toutes ces années de recherche et développement, et probablement tout l’argent dépensé pour essayer de prouver l’efficacité de ces dispositifs, aucun résultat uniforme n’a été publié, ne nous fournissant donc aucun argument solide pour recommander l’utilisation de ces traitements. De plus, les seuls résultats positifs ont été publiés avec un suivi court ou nécessitaient la répétition du traitement (à vie ou pas), ce qui ne semble pas pertinent en pratique clinique réelle (Tableau VII).

	Traitements médicamenteux de l’incontinence urinaire à l’effort

Nous avons fait le choix de nous intéresser uniquement au traitement par duloxétine et aux traitements hormonaux.

	Duloxétine

La duloxétine est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine. Son action porterait sur les récepteurs adrénergiques et sérotoninergique du sphincter urétral. Son efficacité a largement été étudiée dans la littérature avec de nombreux essais randomisés. Dans une méta-analyse publiée en 2005, Mariappan et al. [55] ont évalué l’efficacité de la duloxétine sur l’incontinence urinaire à l’effort. Les auteurs ont recensé 10 essais randomisés incluant 3944 patientes : 8 comparaient la duloxétine à un placebo [56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63]. Les critères de jugement principaux les plus fréquemment retrouvés étaient une diminution de 50 à 100 % de la fréquence des fuites associé ou non à une évaluation de la qualité de vie (I-Qol). Les auteurs rapportaient une amélioration de la qualité de vie (OR : 5,26 [IC95 % : 3,84–6,68]) et une réduction du nombre de fuites d’environ 50 %. En revanche, il n’y avait pas de différence en termes de guérison objective au stress test [57] ou de pad test. En cas d’utilisation de duloxétine, les auteurs rapportaient l’apparition de nausée dans près de 25 % des cas. Un autre effet indésirable de la duloxétine repose sur la possibilité de décompensation psychiatrique et le risque de suicide. Maund et al. [64] dans une méta-analyse estimaient qu’il fallait traiter 8 personnes pour une avoir une impression d’amélioration importante ou très importante de la continence urinaire, 7 patientes pour présenter une décompensation psychiatrique (irritabilité, agitation, anxiété…) ou avoir un effet secondaire motivant l’arrêt du traitement. Il n’y avait pas de cas rapporté de suicide.

Plusieurs essais ont comparé la duloxétine à l’association duloxétine et rééducation pelvipérinéale [60, 65]. Ces essais sont en faveur de la réalisation d’une rééducation pelvipérinéale associée à de la Duloxétine vs. Duloxétine seule. À titre d’exemple, Hagovska et al. [65] dans un essai incluant 158 patientes avec une évaluation à 3 mois retrouvaient une réduction du nombre de fuite de 50 % dans le groupe duloxétine vs 66,7 % dans le groupe traitement combiné (p <0,001).

Plusieurs études se sont également intéressées à l’intérêt de la duloxétine comme alternative à la mise en place d’une bandelette sous-urétrale [56, 66]. Dans ces études, 20 à 24 % des patientes n’étaient plus intéressées par la mise en place d’une BSU suite à la prise de duloxétine. Cependant, 33 % à 48 % des patientes arrêtaient la duloxétine à cause d’effets secondaires.

	Œstrogènes

Plusieurs phénomènes pourraient expliquer l’influence des œstrogènes sur la continence urinaire. Ils favorisent la trophicité cellulaire épithéliale du vagin et de l’urètre, augmentent la vascularisation péri-urétrale modifiant ainsi la pression de clôture urétrale [67]. Cependant, le rôle des œstrogènes administrés par voie vaginale pour traiter l’incontinence urinaire à l’effort est débattue dans la littérature. De nombreux articles ont été publiés en utilisant pour la plupart des protocoles d’administration différents (orale, vaginale, transdermique, fréquence…) des molécules différentes ainsi qu’une sélection de la population étudiée différente mixant IUE, IUU et IUM la plupart du temps.

Dans une méta-analyse publiée dans la Cochrane en 2012, Cody et al. [68] évaluaient l’impact d’un traitement par œstrogène sur l’incontinence urinaire tous types confondus. Ils retrouvaient une altération de la continence urinaire en cas d’utilisation d’œstrogénothérapie par voie orale (OR : 1,32 [IC95 % : 1,17–1,48]). Il n’y avait pas de données portant sur l’incontinence urinaire à l’effort spécifiquement.

Trois méta-analyses ont évalué l’impact des œstrogènes dans le traitement de l’IUE [69, 70, 71].

La première méta-analyse publiée par Fantl et al. [69] en 1994 incluaient 6 essais randomisés et 17 études non comparatives. Chez les patientes ménopausées, les auteurs retrouvaient un impact significatif du traitement hormonal sur les symptômes subjectifs d’IUE (p <0,05). Le volume des pertes d’urines était identique. Seule la PCUM était améliorée en cas de prise d’œstrogènes.

La seconde publiée par Sultana et Walters [70] en 1995 incluaient 8 essais randomisés et 14 études prospectives non comparatives. Parmi les 8 essais randomisés, cinq s’intéressaient aux patientes présentant uniquement une IUE : 1 utilisaient des œstrogènes par voie vaginal [72], 1 essai associait voie vaginale et orale [73] et 3 par voie orale exclusive [74, 75, 76]. Tous ces essais randomisés comparaient les œstrogènes à la Phenylpropanolamine (PPA) (sympathomimétique). Beisland et al. [72] comparaient dans un essai randomisé en crossover l’utilisation de PPA 50mg 2 fois par jour vs estriol vaginal 1mg vs l’association des deux produits pendant 4 semaines chez 20 patientes présentant une IUE avec insuffisance sphinctérienne. Dans le groupe PPA, 16/19 étaient améliorées ou guéries, dans le groupe estriol 9/20 étaient améliorées ou guéries et dans le groupe associant les deux traitements 17/18 étaient améliorées ou guéries (p <0,001). Les auteurs concluaient à une supériorité de la PPA ou de l’association de traitement dans ce groupe spécifique de patientes avec ISD. Aucun essai ne comparait œstrogènes locaux seuls vs placebo. Les auteurs concluaient à une absence d’effet significatif à l’utilisation d’œstrogènes toutes voie d’administration confondues pour corriger les symptômes d’IUE.

Une plus récente méta-analyse publiée en 2019 par Balk et al. [71] analysait l’impact des traitements pharmacologiques sur les symptômes d’IUE. Les auteurs ne retrouvaient pas de données permettant de comparer l’hormonothérapie à l’absence de traitement pour l’IUE. Ils rapportaient une supériorité de la rééducation pelvipérinéale associée aux traitements hormonaux par rapport à l’absence de traitement (OR : 11,4 [IC95 % : 1,72–75,6]). De même la rééducation associée a de l’estriol par voie vaginale est plus efficace que de l’estriol vaginal seul (p <0,01) [77]. Un essai randomisé portant sur 66 patientes a comparé la réalisation de rééducation pelvipérinéale associée à de l’estriol vs rééducation seule avec une évaluation à 3, 12 et 18 mois chez des patientes présentant une IUE. À 3 mois ils notaient une amélioration des symptômes dans les deux groupes. À 12 mois, l’association avec l’hormonothérapie montrait de meilleurs résultats chez les patientes présentant une IUE modérée (p <0,05) [78] (Tableau VIII).

	Bandelette sous-urétrale synthétique

L’introduction de la bandelette sous-urétrale (BSU) sans tension (TVT) par Ulmsten a révolutionné le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE), décrivant une intervention avec un temps opératoire moyen de 22minutes, une morbidité faible, un séjour hospitalier court et des taux de guérison acceptables [79]. En 2001, Delorme a décrit la technique de la bandelette trans-obturatrice (TOT) [80]. Depuis, de nombreuses variantes des BSU synthétiques en polypropylène ont été introduites, proposant une solution ambulatoire rentable avec une efficacité relativement élevée et une faible morbidité, ce qui en fait l’intervention chirurgicale de référence pour le traitement de l’IUE. Toutefois, bien que le taux de complications graves reste relativement faible dans la littérature, celles-ci peuvent être très invalidantes et ont conduit à la controverse mondiale autour des implants prothétiques permanentes [81]. Plus récemment, la technique TOT a été remise en question en raison des difficultés liées à son retrait complet en cas de complications, ainsi que de douleurs sévères pouvant persister même après l’explantation [82]. Bien que l’utilisation des BSU synthétiques pour l’IUE féminine soit encore autorisée en France au moment de la rédaction de ce bulletin de pratique, des conditions beaucoup plus rigoureuses et strictes ont été établies par l’« Arrêté du 20 octobre 2020 » de la Haute Autorité de santé (HAS), récemment modifié (25 avril 2025).

	Arrêté du 25 avril 2025

La législation encadrant l’utilisation des bandelettes sous-urétrales synthétiques (BSU) en France a récemment été modifiée. Les principes fondamentaux à appliquer, selon l’« Arrêté du 25 avril 2025 » de la Haute Autorité de santé (HAS), sont les suivants :

	Comment les bandelettes sous-urétrales (BSU) sont devenues la procédure de référence

En 2009, une revue systématique Cochrane a comparé les bandelettes aponévrotiques pubovaginales (BAPV) et à la colposuspension de Burch (BCS). Elle a observé une efficacité similaire, mais avec des durées opératoires et d’hospitalisation plus courtes, moins de complications peropératoires, ainsi que des taux plus faibles d’apparition d’urgenturie de novo et de troubles mictionnels postopératoires chez les BAPV [83]. Par la suite, plusieurs revues systématiques et méta-analyses comparant les BAPV traditionnelles aux BSU rétropubiennes (RP-BSU) ont montré des taux de résolution de l’IUE et une amélioration globale des symptômes comparables. Des résultats similaires ont été trouvés entre les BAPV et les BSU trans-obturatrices (TO-BSU) [84, 85, 86]. Aucune différence significative n’a été observée concernant les taux de résolution ou d’amélioration de l’IUE entre la BCS en laparotomie et les BSU, qu’elles soient rétropubiennes ou trans-obturatrices.

Selon une méta-analyse plus récente menée par Larouche et al., aucune différence n’a été retrouvée entre les bandelettes rétropubiennes synthétiques et autologues concernant le nombre de patientes objectivement continent par test de toux ou « pad test » (12 études, 6 ECR) (RR : 1,01 ; IC95 % : 0,98–1,06), ni concernant la guérison subjective (RR : 1,05 ; IC95 % : 0,93–1,19) [87]. Des différences significatives en faveur des BSU synthétiques ont été observées par rapport aux BAPV sur les éléments suivants : temps opératoire (RR : −2,21minutes ; IC95 % : −3,31 à −1,12), durée d’hospitalisation (RR : −1,19jours ; IC95 % : −1,8 à −0,57), durée de sondage vésical (RR : −1,93jours ; IC95 % : −3,77 à −0,10), perte sanguine estimée (RR : −6,63mL ; IC95 % : −7,63 à −5,62) et rétention urinaire (échec de reprise mictionnelle, sondages intermittents ou dysurie de novo) (RR : 0,64 ; IC95 % : 0,46–0,89). Il y avait toutefois significativement plus de patientes présentant une urgenturie persistante ou de novo (RR : 1,96 ; IC95 % : 1,18–3,26), mais moins d’utilisation d’antispasmodiques dans le groupe RP-BSU comparé au groupe BAPV traditionnel (RR : 0,16 ; IC95 % : 0,04–0,68).

Sur la base d’une efficacité similaire entre les BAPV et les BSU, mais avec des résultats peropératoires en faveur des BSU, ces dernières ont remplacé les interventions plus morbides pour devenir le traitement chirurgical le plus couramment proposé pour l’IUE.

	Efficacité des bandelettes sous-urétrales (BSU) à court, moyen et long terme

Selon les données issues du plus haut niveau de preuve, les taux de guérison subjective à court terme (<12 mois) des BSU rétropubiennes varient de 71 à 97 %, avec une persistance des taux de guérison à moyen terme (1 à 5 ans ; 77 à 98 %) et à long terme (>5 ans ; 51 à 88 %) [87, 88]. Les taux de satisfaction et de guérison ont été maintenus jusqu’à 17 ans de suivi [89]. Les BSU trans-obturatrices se sont révélées légèrement inférieures pour ce qui est de la guérison (OR : 0,74 ; IC95 % : 0,59–0,92) ou de l’amélioration (OR : 0,76 ; IC95 % : 0,59–0,98) des symptômes d’IUE chez les femmes, comparées aux RP-BSU [84].

Selon le classement fondé sur la surface sous la courbe de classement cumulatif (SUCRA), les RP-BSU étaient essentiellement équivalentes aux BAPV en termes de guérison (respectivement 89,1 % et 89,4 %), apparaissant comme les deux interventions les plus efficaces pour obtenir une résolution complète de l’IUE, tandis que les TO-BSU arrivaient derrière, avec un taux de guérison de 64,1 % [84]. Les RP-BSU ont également mené à la proportion la plus élevée de femmes rapportant une amélioration globale de leurs symptômes d’incontinence urinaire (97,0 %), tandis que les TO-BSU représentaient la deuxième intervention la plus efficace, avec 76,1 % de femmes s’améliorant.

	Les bandelettes sous-urétrales (BSU) dans le traitement de l’insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISI)

Dans un essai contrôlé randomisé (ECR) comparant les BSU rétropubiennes (RP-BSU) et trans-obturatrices (TO-BSU) chez des patientes présentant une insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISI) définie par une pression de clôture urétrale maximale de clôture (PCUM)≤20cmH₂ O ou un seuil de fuite à la « valsalva leak point pressure » (VLPP)≤60cmH₂ O, les RP-BSU ont montré de meilleurs résultats que les TO-BSU, avec un risque relatif de reprise chirurgicale pour incontinence 2,6 fois plus élevé (IC95 % : 0,9–9,3) dans le groupe TO-BSU que dans le groupe RP-BSU à 6 mois [90]. Au suivi à 3 ans, 18,3 % des femmes traitées par TO-BSU ont nécessité une réintervention pour correction de l’IUE, contre seulement 1,2 % des femmes initialement traitées par RP-BSU (p <0,001) [91].

Selon une méta-analyse de 8 ECR (399 femmes) évaluant les RP-BSU ou TO-BSU chez des femmes présentant une ISI, la guérison subjective de l’IUE était moindre avec les TO-BSU comparées aux RP-BSU (RR : 0,88 ; IC95 % : 0,80–0,96), tandis que les taux de guérison objective ne différaient pas significativement (RR : 0,90 ; IC95 % : 0,79–1,03) [92]. Le besoin de réintervention à long terme (≥5 ans) était plus élevé dans le groupe TO-BSU (RR : 14,4 ; IC95 % : 1,95–106). Une revue systématique et méta-analyse de Kim et al. a également mis en évidence la supériorité des RP-BSU chez les femmes présentant un risque élevé de récidive de l’IUE, y compris celles atteintes d’ISI [93].

Sur la base de ces données, il est recommandé de proposer une RP-BSU chez les patientes atteintes d’ISI lorsque la pose d’une bandelette est envisagée comme traitement de choix.

	Les bandelettes sous-urétrales (BSU) dans l’incontinence urinaire mixte

Dans un essai contrôlé randomisé (ECR) comparant les RP-BSU et TO-BSU chez des patientes présentant une urgence préexistante, une grande majorité (96 %) des patientes ont ressenti un soulagement après la pose de la bandelette [94]. Dans l’essai ESTEEM, les patientes souffrant d’incontinence urinaire mixte (IUM) à prédominance d’effort ayant bénéficié d’une pose de BSU, avec ou sans rééducation périnéale combinée, ont montré une amélioration des symptômes d’urgence et d’incontinence urinaire par impériosité (IUI) après l’intervention, avec une amélioration significativement plus importante des symptômes d’hyperactivité vésicale (HAV) lorsque la pose de bandelette était associée à une rééducation périnéale préopératoire [95]. Il convient de noter que même chez les patientes traitées uniquement par pose de bandelette, une amélioration cliniquement pertinente des symptômes de HAV a été observée après l’intervention.

Dans un ECR récemment publié (essai MUSA) évaluant la supériorité de l’injection d’onabotulinumtoxinA (OnaA) par rapport aux BSU pour le traitement de l’IUM modérée à sévère, les patientes ayant bénéficié de la pose de bandelette ont présenté une amélioration des symptômes d’effort et irritatifs à 6 mois, évaluée par le score total et les sous-scores du questionnaire « Urogénital Distress Inventory » (UDI) [96]. À 12 mois, les patientes ayant bénéficié de la bandelette ont continué à voir une amélioration des scores d’effort à l’UDI, ainsi qu’aucune différence n’a été observée pour les scores irritatifs entre les patientes traitées par BSU ou par OnaA. Les scores totaux à l’UDI étaient significativement meilleurs à 12 mois en faveur des BSU ; toutefois, cette différence restait inférieure à la différence minimale cliniquement importante. Sur la base du nombre d’épisodes d’incontinence par jour à 6 mois, les patientes traitées par BSU avaient moins d’épisodes d’IUE comparées à celles ayant reçu de l’OnaA. Cependant, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes concernant la réduction des nombres d’épisodes d’IUE, IUI ou mixte à 12 mois. Les effets indésirables étaient similaires dans les deux groupes. En association avec les résultats de l’essai ESTEEM, ceux de l’essai MUSA soulignent le rôle important que les BSU peuvent jouer dans le traitement des patientes souffrant d’incontinence urinaire mixte.

	Complications des bandelettes sous-urétrales (BSU)

Le taux de complications vasculaires majeures, incluant hémorragies ou hématomes, était de 2,4 % pour les RP-BSU et de 0,5 % pour les TO-BSU [84]. Le taux de perforation de la vessie ou de l’urètre après RP-BSU est d’environ 5 %, contre 0,2 % après TO-BSU [84, 86]. Si une perforation vésicale est diagnostiquée lors de la cystourétroscopie peropératoire, qui doit toujours être réalisée, le trocart doit être retiré, immédiatement repassé et une bonne position doit être confirmée par cystourétroscopie. Il n’existe pas de consensus concernant la nécessité ou la durée d’une sonde a demeure postopératoire. Plusieurs études indiquent que le retrait immédiat du cathéter n’augmente pas les complications postopératoires ni ne modifie les symptômes mictionnels, comparé aux patients chez qui la sonde est laissé en place ou ceux n’ayant pas subi de lésion vésicale au départ [97, 98, 99].

Une antibioprophylaxie par amoxicilline/acide clavulanique ou céfoxitine doit être administrée au début de l’intervention. Bien qu’il n’existe pas de preuve de haut niveau, un essai randomisé de taille suffisante est peu probable car le taux global de complications infectieux des bandelettes est très faible. Cependant, l’impact d’une infection de la bandelette peut être dévastateur, justifiant toute mesure susceptible de réduire ce risque.

D’après les données non sélectionnées du registre français Vigi-mesh portant sur 2682 femmes, le taux de complications graves (classification Clavien-Dindo III ou IV) sur 12 mois était de 5,6 % pour les RP-BSU et de 2,9 % pour les TO-BSU [100]. Parmi les RP-BSU, le taux de complications peropératoires était de 1,3 %, majoritairement une obstruction vésicale. Pour les TO-BSU, les lésions urétrales et vaginales représentaient la plus grande part des complications peropératoires. L’obstruction vésicale est restée la complication postopératoire la plus fréquente dans les 60jours suivant la pose, pour les deux techniques (1,9 % pour RP-BSU et 0,9 % pour TO-BSU). La complication la plus fréquente entre 2 et 12 mois après l’implant était l’exposition de la prothèse (1,3 % et 0,4 % pour RP-BSU et TO-BSU respectivement), majoritairement des expositions vaginales. Les complications à plus long terme étaient rares (<0,5 % pour chaque type de BSU).

Selon la méta-analyse ESTER, incluant majoritairement des études avec un suivi≤12 mois, les taux d’érosion ou d’extrusion de la bandelette/de la mèche étaient similaires entre TO-BSU et RP-BSU (2,4 % vs 2,1 % ; OR : 1,10, IC95 % : 0,70–1,70) [84]. Cependant, un suivi à plus long terme (2 études incluant 285 femmes avec une évaluation 60–95 mois après chirurgie) suggère que le taux d’exposition de la maille était plus élevé après TO-BSU qu’après RP-BSU (8,6 % vs 2,8 % ; OR : 3,25, IC95 % : 1,02–10,36). Une étude de cohorte populationnelle aux États-Unis a montré un taux d’explantation des BSU pour exposition/érosion de la mèche de 1,3 % à 12 mois et 2,1 % à 4 ans post-opération avant de se stabiliser [101]. Dans une cohorte rétrospective populationnelle en suivi, le taux cumulatif de révision des bandelettes pour exposition de la maille était de 3,6 % à 15 ans de suivi [102].

Au suivi à 12 mois, les taux de dysurie et de rétention urinaire étaient plus élevés pour les RP-BSU comparés aux TO-BSU (3,7 % vs 7,5 % ; OR : 0,51, IC95 % : 0,40–0,64) [84]. Selon les données de cohortes populationnelles, les révisions pour rétention urinaire étaient d’environ 1,0 % à 1 an, 1,4 % à 5 ans et 1,7 %≥10 ans, indiquant que la majorité des révisions pour dysurie survient dans les 5 ans suivant la pose [102].

Une des complications les plus invalidantes des TO-BSU est la douleur pelvienne chronique et la douleur au niveau de l’aine, probablement sous-diagnostiquée du fait de la tendance à attribuer la douleur à d’autres causes pathophysiologiques plutôt qu’à la pose de la bandelette elle-même. De plus, les taux de révision à long terme sont probablement inférieurs car les patientes sont souvent écartées ou traitées par des moyens conservateurs plutôt que par révision chirurgicale ; la révision complète des TO-MUS étant une intervention rare nécessitant une expertise spécifique, et constituant la seule option pour soulager la douleur.

	Symptômes d’HAV/incontinence par urgenturie après pose de BSU

Le taux estimé d’urgenturie de novo ou d’incontinence urinaire par impériosité (UUI) était de 9,5 % après RP-BSU et de 7,6 % après TO-BSU dans les 12 mois suivant la chirurgie, sans différence significative (OR : 0,93, IC95 % : 0,74–1,17) [84]. Une étude prospective a rapporté des taux d’HAV/IUI de novo de 3,6 %, 10,8 % et 14,4 % à 2, 5 et 10 ans après la pose de la bandelette [103]. Les causes d’urgenturie de novo après chirurgie par bandelette synthétique incluent les infections urinaires postopératoires (7,4–17,4 %), l’obstruction vésicale (1,9–19,7 %), la perforation des voies urinaires (0,5–5 %) et l’HAV idiopathique ou liée au vieillissement naturel (0–28 %) [104]. Dans une étude, même après révision de la bandelette, l’IUI persistait chez 76,5 % des patientes, et était associée à la nécessité pré-révisionnelle d’un traitement anticholinergique (OR : 5,58, IC95 % : 1,44–21,39, p =0,01) ainsi qu’au tabagisme (OR : 5,21, IC95 % : 1,21–22,49, p =0,03) [105].

	Nécessité de réintervention pour l’incontinence urinaire d’effort (IUE)

Basé sur une cohorte populationnelle de plus de 95 000 femmes ayant bénéficié d’une pose initiale de BSU, le risque global de ré opération pour IUE était estimé à 1,3 % à 1 an, 3,5 % à 5 ans, et 4,5 % à 9 ans après l’intervention, avec un risque globalement plus élevé pour les TO-BSU (hazard ratio : 1,31, IC95 % : 1,14–1,51) [81]. Selon la revue systématique et méta-analyse ESTER, la nécessité de reprise chirurgicale pour incontinence était de 2,2 % pour les RP-BSU et 3,6 % pour les TO-BSU au suivi de 12 mois [84]. Entre 1 et 5 ans après l’intervention, les taux de reprise étaient nettement plus élevés chez les femmes ayant subi un TO-BSU (18,3 %) comparé aux RP-BSU (0,5 % ; OR : 24,57, IC95 % : 4,67–129,35). Au-delà de 5 ans post-insertion, la tendance reste en faveur d’un moindre nombre de réinterventions chez les femmes initialement traitées par RP-BSU, bien que les résultats ne soient pas statistiquement significatifs (9,4 % vs 1,5 % ; OR : 4,06, IC95 % : 0,80–20,74).

	Douleur

La douleur après la pose de la bandelette est un effet indésirable moins fréquemment signalé. Dans une étude portant sur 450 femmes ayant bénéficié d’une pose de BSU, le taux global de douleur persistante en région inguinale postopératoire était de 1 % [106]. Une autre étude incluant 3307 femmes ayant subi une pose de bandelette, 89 (2,7 %) ont subi une excision ou une révision, la douleur étant la principale indication dans 7,9 % de toutes les excisions (7 sur 3307, soit une incidence de 0,2 % d’excision de bandelette pour douleur parmi toutes les poses) [107]. Parmi une autre série rétrospective portant sur 47 révisions de bandelettes, 17 % ont été réalisées uniquement pour douleur [108].

Dans un essai randomisé comparant la pose de RP-BSU à celle de TO-BSU, une différence significative a été observée concernant la douleur inguinale postopératoire (16 % chez les patientes TO-BSU contre 1,5 % chez les patientes RP-BSU, p <0,001) [94]. Malheureusement, lors du suivi à 5 ans de cette étude, aucun commentaire n’a été fait sur la douleur postopératoire [109]. Dans une revue systématique et méta-analyse réalisée par Oliveira et al. (2018), le RP-BSU était associé à une douleur significativement moindre au niveau de la jambe (OR : 0,18, IC95 % : 0,11–0,30), de l’aine (OR : 0,17, IC95 % : 0,08–0,35), ainsi qu’à moins de lésions neurologiques (OR : 0,48, IC95 % : 0,27–0,87) comparé au TO-BSU [110]. Selon la méta-analyse ESTER, le TO-BSU était associé à un taux plus élevé de douleurs inguinales que le RP-BSU (6,3 % contre 1,3 % ; OR : 3,80, IC95 % : 2,45–5,89) mais avec un taux plus faible de douleurs sus-pubiennes (1,2 % contre 4,0 % ; OR : 0,37, IC95 % : 0,17–0,84) [84].

	Dyspareunie et fonction sexuelle après pose de BSU

L’incontinence urinaire à l’effort a un impact négatif sur la vie sexuelle. Après le traitement chirurgical de l’IUE, la fonction sexuelle évaluée à l’aide du questionnaire « Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire » (PISQ-12) montre une amélioration globale de la fonction sexuelle pour toutes les interventions aux suivis à 12 et 24 mois [111]. Dans une autre étude prospective sur 4,5 ans, la fonction sexuelle évaluée par le PISQ-12 et « l’International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form » (ICIQ-UI SF) avant et après chirurgie a noté une amélioration générale de la fonction sexuelle, en particulier une réduction des émotions négatives lors des rapports, moins d’incontinence coïtale et moins d’angoisse d’être incontinent pendant les rapports après la pose de BSU [112].

Une cohorte prospective sur 10 ans de 2555 femmes ayant bénéficié d’une pose de BSU pour IUE n’a pas montré de différence dans les taux de dyspareunie entre RP-BSU et TO-BSU (15 % contre 17 %, respectivement ; OR : 1,2, IC95 % : 0,8–1,5, p =0,3) [113]. Lorsque la fonction sexuelle a été évaluée par le PISQ-12, aucune différence n’a été observée entre les types de bandelettes ; valeur moyenne de 34,9 (±6,8) pour RP-BSU et 34,4 (±7,3) pour TO-BSU (p =0,39). La fuite urinaire pendant les rapports, évaluée dans le PISQ-12, était de 13 % dans le groupe RP-BSU comparé à 17 % (p =0,05) dans le groupe TO-BSU. L’analyse multivariée n’a révélé aucune différence entre les types de bandelettes.

	Rôle du BSU dans l’incontinence urinaire à l’effort récurrente

Chez les patientes présentant une IUE récurrente, le BSU reste une option thérapeutique viable si l’hypermobilité urétrale est considérée comme le principal mécanisme physiopathologique. Chez les patientes avec IUE récurrente après échec d’un BSU, les taux de guérison subjective et objective après reprise par BSU étaient respectivement de 68 % (IC95 % : 62 %–74 %, p <0,001) et 74 % (IC95 % : 66 %–82 %, p =0,003) [114]. Le taux de reprise chirurgicale était de 5 % pour toutes indications confondues, dont 1 % attribué à la IUE récidivante. Selon les données regroupées dans une revue systématique, la voie trans-obturatrice présentait des taux de succès inférieurs à la voie rétropubienne en cas de reprise de BSU, avec 174/239 patientes guéries par RP-BSU (72,8 %, IC95 %±5,64) contre 31/56 patientes guéries par TO-BSU (55,4 %, IC95 %±13,02) en seconde intervention [115].

	TOT vs TVT

D’après les données actuelles, bien que les deux types de BSU soient efficaces, les preuves favorisent le RP-BSU comme étant plus efficace à long terme, moins coûteux et moins susceptible de nécessiter une reprise chirurgicale pour l’IUE. Et bien que des complications graves puissent survenir après un RP-BSU, elles restent rares. De plus, les préoccupations croissantes concernant la douleur persistante à l’aine chez les femmes ayant reçu un TO-BSU, ainsi que la difficulté à gérer la douleur neuromusculaire persistante, rendent le TO-BSU moins favorable. En conséquence, le RP-BSU reste le traitement de choix recommandé pour l’IUE primaire et récurrente.

	Les bandelettes à incision unique/mini-bandelettes

Les bandelettes à incision unique (mini-BSU) sont des bandelettes plus courtes conçues pour éviter la pénétration du foramen obturateur ou de l’espace rétropubien, ce qui entraîne une option à morbidité moindre et qui était censée offrir une efficacité similaire aux BSU traditionnels. Une revue systématique et méta-analyse comparant les mini-BSU (à l’exception du TVT-Secur, retiré du marché) aux BSU n’a pas montré de différence dans les taux de guérison subjective (OR : 0,67, IC95 % : 0,44–1,60) mais a révélé des taux de guérison objective inférieurs par rapport aux BSU traditionnels (OR : 0,68, IC95 % : 0,47–0,99 ; p =0,04) [93].

Un essai randomisé contrôlé non inférieur portant sur près de 600 femmes ayant bénéficié d’un mini-BSU ou d’un BSU a démontré que, bien que le mini-BSU ait été considéré comme non-inférieur selon les taux de guérison subjective à 15 mois (critère principal), l’utilisation d’antalgiques à 15 mois était plus importante chez les patientes ayant reçu un mini-BSU, et la dyspareunie était significativement plus élevée à 15 et 36 mois dans le groupe mini-BSU comparé au BSU traditionnel [116].

Une revue systématique Cochrane et méta-analyse ont montré que la guérison subjective ou l’amélioration (RR : 0,99, IC95 % : 0,91–1,07 ; 2 essais, 297 femmes ; preuves de faible certitude) et la guérison objective (RR : 0,99, IC95 % : 0,92–1,06 ; 2 études, 297 participants) à 12 mois de suivi entre mini-BSU (hors TVT-Secur) et RP-BSU n’étaient pas significativement différentes [117]. Cependant, le suivi à long terme ne dépassait pas 3 ans, avec seulement 2 études incluses dans l’analyse.

Pour les autres critères secondaires comparant mini-BSU à RP-BSU, notamment la douleur, la dyspareunie et l’exposition du filet, les tendances favorisaient le RP-BSU, mais les intervalles de confiance étaient très larges et la certitude des preuves faible ou très faible.

La guérison subjective, la guérison objective et l’amélioration n’étaient pas significativement différentes entre mini-BSU (hors TVT-Secur) et TO-BSU aux suivis de 12, 24 et 36 mois. Le mini-BSU a montré des taux de douleur plus faibles que le TO-BSU (RR : 0,23, IC95 % : 0,11–0,52 ; 5 études, 297 patientes) à 12 mois postopératoires. Des résultats similaires ont été notés pour la douleur rapportée par les patientes à 24 mois.

Sur la base des données disponibles actuellement, bien que les mini-BSU remplissent les critères de non-infériorité, un plus grand nombre de patientes ont souffert de douleurs et de dyspareunies par rapport aux BSU standards. En outre, l’efficacité et la sécurité à long terme au-delà de 5 ans n’ont pas été établies pour les mini-BSU. Par conséquent, les mini-BSU ne sont pas actuellement disponibles en France et leur utilisation devrait être limitée aux protocoles d’essais cliniques.

	Bandelette ajustable

La bandelette réajustable, qui consiste en une bandelette sous-urétrale reliée à un dispositif de réglage de la tension suprapubienne (Varitensor), permet un réglage fin de la tension de la bandelette à la fois en peropératoire et en postopératoire sans qu’il soit nécessaire de procéder à une réintervention invasive. Le système Remeex (Neomedic International, Espagne) est actuellement le seul dispositif de ce type disponible sur le marché [118].

La bandelette Remeex comprend :

La procédure suit les principes standards de la bandelette rétropubienne. La tension peut être augmentée ou diminuée au lit du patient sous anesthésie locale en fonction de l’évaluation en temps réel de la continence et de la miction [120].

La bandelette Remeex pourrait être particulièrement intéressante pour :

Une étude rétrospective multicentrique (suivi moyen de 27,6 mois) a fait état de 89,2 % de guérison, de 5,9 % d’amélioration et de 87,2 % de satisfaction du patient. La plupart des effets indésirables étaient légers (Clavien I-II) [120].

Le suivi à long terme (moyenne de 45,6 mois) de 19 patients souffrant d’IUE ou d’ISD récurrentes a montré 79 % de guérison, 21 % d’amélioration, 0 % d’échec et une grande satisfaction avec des complications minimes [119].

Dans une grande série de 125 patients (moyenne de 38 mois), 87 % ont été guéris et 21 % ont dû être réajustés sous anesthésie locale [120].

Chez 102 patientes traitées par Remeex pour une IUE avec ou sans hypoactivité détrusorienne, celles présentant un trouble de la vidange vésical (Qmax≤12mL/s) avaient des résultats comparables ; le taux de réussite global était de 81,5 % [118].

Une étude prospective monocentrique réalisée en 2025 (suivi moyen de 93 mois) chez des femmes souffrant d’hypoactivité détrusorienne ou d’IUE récidivée a fait état d’un taux de réussite de 95,3 %, deux femmes seulement ayant nécessité un ajustement à long terme. Les complications étaient minimes [122].

Dans la littérature existante, les taux de complications globales variaient entre 19 et 51 %, mais la plupart étaient mineures (difficultés à uriner, complications cicatricielles, rétention urinaire). Les complications majeures (Clavien≥III) étaient rares.

Les principales complications rapportées étaient :

La bandelette ajustable Remeex est une option qui pourrait avoir un intérêt pour les femmes souffrant d’IUE, en particulier en cas de récidive, d’insuffisance sphinctérienne ou d’incontinence mixte. Les taux de réussite se situent régulièrement entre 80 % et plus de 90 %, avec une durabilité de 3 à 8 ans. Si les complications mineures sont fréquentes, les effets indésirables graves sont rares et la plupart peuvent être gérés par des ajustements non invasifs. Toutefois ce dispositif existant depuis près de 20 ans, avec<10 séries publiées par un nombre très restreint d’équipe, le biais de publication est plus que probable. Dans le contexte actuel de controverse autour de l’utilisation de bandelette de polypropylène, l’absence de données prospectives de qualité oblige à une grande prudence dans l’utilisation de la bandelette réajustable Remeex (Tableau IX).

	Agents de comblement urétral

	Généralités et mécanisme d’action

Les agents de comblement urétral (ACU) sont des matériaux injectables conçus pour améliorer la coaptation urétrale et augmenter la résistance à l’effort de la vidange vésicale, dans le but de traiter l’incontinence urinaire d’effort (IUE). Ils agissent en créant des coussins sous-muqueux au sein de la paroi urétrale, compensant une fermeture urétrale insuffisante et réduisant ainsi les fuites urinaires.

	Choix des agents de comblement urétral

Une revue systématique de 2020 portant sur 56 études a comparé l’efficacité et la sécurité des différents ACU disponibles, sans toutefois effectuer de comparaisons directes entre eux.

Le Bulkamid® (hydrogel de polyacrylamide) présente le meilleur profil de sécurité, sans migration ni érosion rapportées. Le Macroplastique® (polydiméthylsiloxane) présente une efficacité comparable à celle de Bulkamid®, mais un risque accru d’érosion. Le Coaptite® (hydroxyapatite de calcium) montre une bonne efficacité à long terme, mais est associé à une rétention urinaire plus fréquente Le Durasphere® (billes en zirconium recouvertes de carbone) présente des risques accrus de migration des particules et de d’urgenturies de novo. L’Urolastic® (élastomère à base de silicone) présente une efficacité à court terme variable, avec des risques importants d’érosion et de migration intravésicale. Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont : infections urinaires (4 à 10 %) avec des taux similaires entre les produits, rétention urinaire transitoire, en particulier avec Coaptite® (34,2 %), urgenturies de novo, en particulier avec Durasphere® (24,7 %).

Des complications rares mais graves ont été décrites, notamment la migration de particules (Durasphere®) et l’érosion urétrale (Macroplastique®, Coaptite®, Urolastic®) [3]. En conséquence, Bulkamid® est recommandé en première intention en raison de sa bonne efficacité et de son profil de sécurité supérieur [3].

Les injections de graisse autologue et de polymère acide hyaluronique-dextrane doivent être évitées, en raison du risque respectif d’embolie graisseuse fatale et d’abcès localisés [4, 5] (Tableau X).

	Technique d’injection

L’injection guidée par endoscopie est recommandée afin d’optimiser la coaptation urétrale, de permettre un site d’injection précis et de réduire les complications [6]. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale, régionale ou générale, ce qui en fait une option polyvalente pour les patientes ne pouvant bénéficier d’une chirurgie invasive [2].

L’injection médio-urétrale est préférée à celle au col vésical, car elle est associée à une satisfaction légèrement supérieure et à de meilleurs résultats de continence, même si un essai contrôlé randomisé de petite taille n’a pas retrouvé de différence significative [1, 4, 5]. Comparée à l’injection péri-urétrale, l’approche transurétrale est considérée comme supérieure, offrant un meilleur positionnement et moins de complications. Un essai clinique a montré une rétention urinaire chez 30 % des patientes ayant eu une injection péri-urétrale contre 5 % en cas d’injection transurétrale [5, 7].

	Indications

Les ACU semblent plus efficaces chez les patientes présentant un urètre peu mobile, offrant un support stable pour le matériau injecté. Bulkamid® et Macroplastique® ont montré des taux de succès plus élevés (80–84 %), notamment chez les femmes souffrant d’insuffisance sphinctérienne intrinsèque [4, 8].

L’âge≥60 ans est associé à une meilleure efficacité, soutenant l’idée que les ACU sont mieux adaptés aux IUE par insuffisance sphinctérienne prédominante. De meilleurs taux de succès sont observés lorsqu’ils sont utilisés par des chirurgiens expérimentés (>75 injections réalisées), et chez les patientes traitées dans des centres à fort volume d’activité (>15 procédures/an), avec un moindre risque de réhospitalisation dans le mois suivant [9].

Chez les patientes irradiées, le taux de succès à court terme avoisine les 25 % [2, 5, 10]. En cas d’échec d’une chirurgie de la continence antérieure (type bandelette sous-urétrale), les ACU permettent une amélioration ou une guérison chez 75 % des patientes, bien que 25 % nécessitent une intervention complémentaire [8].

	Résultats fonctionnels

Les résultats à court et long termes sont présentés dans le tableau comparatif. Pour Bulkamid®, l’efficacité initiale varie entre 30 et 90 %, puis diminue à 42–70 % à long terme. Ces variations sont attribuables à l’hétérogénéité des études en termes de technique d’injection, de sélection des patientes et de critères de succès. Néanmoins, un constat constant ressort : le taux de patientes complètement sèches ne dépasse jamais 50 % [3]. Ce point doit être clairement expliqué aux candidates à ce traitement. La durabilité à long terme des résultats reste incertaine [2, 8].

	Comparaison avec les autres traitements chirurgicaux

Une revue systématique portant sur 710 patientes (6 études) a montré que les ACU sont moins efficaces que les interventions chirurgicales en termes d’amélioration subjective (RR=0,70 ; IC95 % : 0,53–0,92), sans différence significative concernant les taux globaux de complications [5, 6].

Les injections de collagène sont moins efficaces que la chirurgie ouverte, qui présente cependant plus de complications [5, 11, 12]. Comparées aux bandelettes sous-urétrales (TVT), celles-ci offrent un meilleur taux de guérison mais avec un risque accru de complications, alors que les ACU présentent un taux de récidive plus élevé. Malgré un coût initial moindre, les ACU sont moins rentables à long terme du fait de la nécessité de réinjections régulières [8].

Un essai clinique de non-infériorité comparant TVT et Bulkamid® a montré que TVT permettait une meilleure satisfaction et un meilleur taux de guérison : test de toux négatif chez 95 % des patientes sous TVT contre 66,4 % avec Bulkamid® à 1 an [13].

En 2025, les données à 5 ans de cet essai ont confirmé la supériorité de TVT en termes d’efficacité et de satisfaction : 92,7 % des patientes dans le groupe TVT étaient satisfaites (score≥80) contre 74,7 % dans le groupe Bulkamid®. Les taux de guérison objectifs (test de toux et pad test négatifs) étaient également plus élevés avec TVT (65,6 % contre 47,5 %). Cependant, la majorité des femmes traitées par Bulkamid® se considéraient suffisamment améliorées et ne demandaient pas de traitement supplémentaire. Le taux global de complications était deux fois plus élevé avec TVT (43,8 %) comparé à Bulkamid® (22,2 %). Les complications sévères et douleurs persistantes étaient plus fréquentes avec TVT, tandis que Bulkamid® conservait un excellent profil de sécurité.

Ces résultats suggèrent que si TVT est plus efficace, Bulkamid® constitue une alternative moins invasive et plus sûre, notamment pour les femmes préférant minimiser les risques au détriment de l’efficacité maximale [13].

En résumé, les agents de comblement urétral sont une option thérapeutique intéressante, mais ne constituent pas le traitement de première intention chez les femmes recherchant une solution unique et durable à l’incontinence urinaire d’effort (IUE) [14].

Ils offrent une amélioration transitoire, souvent au prix de réinjections répétées [1].

Moins efficaces que les bandelettes sous-urétrales, ils représentent une alternative moins invasive, notamment chez les patientes à haut risque chirurgical ou en échec de bandelette [4, 8].

Bulkamid® est le produit de référence du fait de sa sécurité, absence de migration/érosion, et de résultats constants [3].

Les ACU sont particulièrement indiqués chez les femmes âgées, présentant une insuffisance sphinctérienne intrinsèque, un urètre peu mobile ou ayant été irradiées [2, 4, 10].

Des études complémentaires sont nécessaires pour optimiser la sélection des patientes, améliorer la durabilité et affiner les protocoles thérapeutiques (Tableau XI).

	Bandelettes aponévrotiques pubovaginales

Les bandelettes sous-urétrales aponévrotiques autologues ont été largement supplantées depuis les années 1990 par les bandelettes synthétiques. Cependant, la récente controverse sur les bandelettes synthétiques a conduit à une augmentation de l’utilisation de traitements évitant les matériels [93, 94, 95, 96, 118, 119, 120, 123, 124, 125].

	Terminologie

Le terme francophone historique de « fronde sous-cervicale », ou « fronde sous-urétro-cervicale » englobe l’ensemble des techniques de soutènement du col par abord combiné abdominal et vaginal, quel que soit le type de matériel utilisé. En anglais, le terme équivalent est « pubovaginal sling » ou « traditional suburethral sling ».

Si le matériel utilisé pour la bandelette provient de la patiente elle-même, elle est dite « autologue », aponévrotique dans la majorité des cas : nous parlerons essentiellement de ce type de bandelettes dans ces recommandations. Le terme à privilégier est alors celui de « bandelette aponévrotique pubovaginale », ou « fascial sling » en anglais.

Tandis qu’en France la voie abdominale a historiquement été privilégiée [126], les Anglo-Saxons se sont depuis longtemps tournés vers une technique par voie vaginale, proche du TVT, avec passage des bras de la bandelette autologue en rétropubien.

	Origines de la technique

La fronde sous-cervicale par fascia autologue est classiquement appelée technique de Goebell-Stoeckel. Elle dérive en réalité de l’amélioration progressive, au cours du XX^e siècle, de techniques successives de soutien du col vésical et de l’urètre, le constat ayant été fait dès la fin du XIX^e siècle du lien entre l’incontinence urinaire à l’effort et le défaut de positionnement anatomique.

Giordano est habituellement considéré comme le premier à avoir effectué une bandelette sous-urétro-cervicale en 1907, utilisant du muscle gracilis entourant l’urètre [127]. Dans les années 1910, trois Allemands développent ce concept. En 1910, Rudolf Goebell traite l’incontinence d’effort en transposant les muscles pyramidaux dont il attache les extrémités sous l’urètre et le col, conservant leurs insertions pubiennes [128]. En 1914, Paul Frangenheim propose l’utilisation de bandes de muscle pyramidal avec son fascia comme bandelette sous l’urètre [129]. Walter Stoeckel y ajoute en 1917 la plicature du col vésical [130] ; cette technique est alors connue sous le nom de Goebell-Frangenheim-Stoeckel.

Des modifications sont introduites par Thompson (bandes de muscle droit) puis Heinrich Martius (muscle bulbocaverneux) [131]. Le but de toutes ces techniques était de créer un substitut au sphincter déficient, la contraction du muscle transplanté devant appliquer une compression extrinsèque à l’effort.

Albert H. Aldridge aux États-Unis en 1942, puis Louis Michon en France en 1943, décrivent une technique ressemblant le plus aux bandelettes autologues actuellement utilisées. Aldridge prélève deux bandelettes d’aponévrose oblique externe en gardant leurs attaches médiales, et les passe à travers les muscles droits pour venir les suturer entre elles sous la jonction urétro-vésicale [132]. Il relève le lien favorable entre le fascia abdominal et l’urètre, permettant la compression de l’urètre « exactement au moment de l’augmentation de pression abdominale ». Il discute dans son article des avantages potentiels d’utiliser du fascia lata. De son côté, Michon emploie une bandelette verticale d’aponévrose de grand droit, pédiculisée par son attache inférieure, qu’il passe en 8 autour de l’urètre avant de la réamarrer après passage au travers d’une boutonnière dans le grand droit controlatéral [133].

De nombreuses variantes seront décrites dans les décennies suivantes, selon la voie d’abord (vaginale et/ou abdominale), le site et la façon de prélever la bandelette (fascia lata ou aponévrose abdominale), le lieu de fixation (ligaments de Cooper par exemple), ou l’utilisation de bandelettes allogènes (cadavre, dure-mère Lyodura), autologues (fascia, peau, vagin), synthétiques (Silastic, Teflon, Goretex…) ou animales (Pelvicol®).

Plus tard, les Américains Edward J. McGuire (1978) and Jerry G. Blaivas (1991), décriront l’utilisation de bandelettes de fascia soutenues par des fils de suture s’étendant à travers l’espace de Retzius et attachés au-dessus de la gaine des droits [134, 135]. Cette modification a été largement diffusée et utilisée depuis (voir ci-dessous).

En raison de son caractère relativement invasif, et avec l’essor de techniques alternatives (colposuspension de Burch, puis bandelettes synthétiques), les frondes aponévrotiques ont jusque récemment été utilisées essentiellement pour le traitement de l’incontinence récidivée.

	Description de la technique chirurgicale

La technique actuellement utilisée le plus couramment dérive de la description qu’en a fait Blaivas [135]. La patiente est positionnée en position gynécologique, sonde vésicale en place. Les champs laissent accès au vagin et à la partie inférieure de l’abdomen.

Si l’aponévrose des droits est utilisée, une incision de Pfannenstiel est effectuée avant dissection jusqu’à la gaine des droits. On prélève alors une bandelette sus-pubien horizontale de 8 à 10×1,5cm environ. L’aponévrose est refermée, mais l’incision cutanée est laissée ouverte pour le passage de la bandelette, elle sera refermée par la suite.

Si le fascia lata est utilisé, on applique une rotation interne au membre inférieur, et les champs exposent la partie antérolatérale de la cuisse. L’aide d’un orthopédiste est à prévoir pour les équipes peu entraînées. Une incision de 7 à 15cm est effectuée à la face externe de la cuisse en regard de la bandelette ilio-tibiale, au minimum 6cm au-dessus du genou. Après dissection sous-cutanée, la bandelette est prélevée et le fascia lata est refermé pour éviter tout risque de hernie musculaire. Il a été récemment décrit une technique mini-invasive de stripping de la bandelette à travers une courte incision.

Un court surjet de Prolène 2/0 est placé à chaque extrémité de la bandelette. Les fils sont gardés long et la bandelette est conservée dans du sérum physiologique jusqu’à son utilisation.

Une incision vaginale médiane ou en U inversé avec un lambeau vaginal est effectuée sous l’urètre à environ 2cm du méat urétral, jusqu’au col vésical. L’urètre est disséqué latéralement de part et d’autre avec des ciseaux de Metzenbaum orientés vers l’épaule ipsilatérale. Le passage est fait à l’aide d’une pince de Kelly – ou mieux d’une alène dédiée (type aiguille de Stamey), qui perfore l’aponévrose des droits et l’aponévrose pelvienne. Le passage rétropubien peut être effectué du haut vers le bas depuis le Pfannenstiel (top to bottom , l’aiguille est alors récupérée dans le vagin par l’index qui aura protégé le col vésical) ou du bas vers le haut depuis l’incision vaginale (bottom to top ). Cette dernière technique est traditionnellement mieux maîtrisée car similaire à la pose d’un TVT.

La bandelette est alors passée par un mouvement inverse de la pince qui aura pris préalablement le fil enchâssé dans une extrémité de la bandelette. Même procédure de l’autre côté.

L’absence de plaie urétrale ou vésical est alors vérifiée lors d’une cystoscopie, qui peut être utile pour juger de la tension de la bandelette. Celle-ci est positionnée sous l’urètre proximal, proche du col. Les fils de Prolène sont noués deux à deux au-dessus l’aponévrose des droits, la bandelette devant être positionnée sans tension. Une récente étude a suggéré qu’une distance de 4cm minimum au-dessus des grands droits doit être respectée en nouant les fils de Prolène de façon à réduire le risque de rétention sans compromettre l’efficacité [136] : pour ce faire, deux doigts peuvent être placés entre l’aponévrose et les fils. La bandelette peut être serrée pour occlure le col chez les patientes qui sont déjà aux autosondages en préopératoire.

Fermeture de la paroi abdominale et de l’incision vaginale.

	Résultats fonctionnels

Les frondes sous-cervicales ont été longtemps utilisées après échec d’une colposuspension. Qu’elles soient récentes ou anciennes avec de longs reculs, les séries s’intéressant aux résultats des bandelettes aponévrotiques s’accordent sur des résultats fonctionnels à moyen et long termes bons et durables.

ESTER est une solide revue systématique de la littérature publiée en 2019, évaluant 175 essais contrôlés randomisés comparant 9 techniques chirurgicales de traitement de l’incontinence urinaire d’effort, dont 20 études sur les frondes sous-cervicales [137]. Il est à noter qu’y sont inclus tous types de frondes, y compris non autologues, même si elles restent minoritaires (synthétiques, cadavre, dure-mère ou derme Porcin Pelvicol®). Elles sont plus anciennes et souvent comparées à la colposuspension.

Les résultats d’ESTER sont ainsi souvent extrapolés aux bandelettes autologues pubovaginales, comme dans les dernières recommandations de l’EAU [138].

C’est le cas également de la revue de la Cochrane de 2020 par Saraswat [139], qui est dédiée aux résultats des frondes sous-cervicales. Elle reprend 34 essais randomisés contrôlés sur 3244 patientes.

Dans ESTER, les frondes sous-cervicales assurent les meilleurs taux de guérison objective (89,4 %) à un délai médian de 1 an. En revanche, le taux d’amélioration subjective chute à 67,7 %, ce qui pourrait être expliqué par le caractère plus invasif de la technique, rendant son acceptation plus difficile.

Les résultats à long terme des bandelettes aponévrotiques autologues nous sont rapportés par des études rétrospectives. Dans sa série rétrospective de 247 femmes, l’équipe de McGuire montre une continence de 88 % à plus de 4 ans, avec de meilleurs résultats dans l’incontinence par hypermobilité par rapport à l’insuffisance sphinctérienne [140]. Si l’urgenturie de novo est de 10 %, la résolution des urgenturies préopératoires est de 74 %. Toujours aux États-Unis, Zaragoza et al. ont une des plus longues séries avec une continence de 96 % à 4 ans, et 84 % à 23 ans chez 192 patientes [141], rappelant l’effet durable de la technique.

Enfin, la population des patients neurologiques a été l’objet d’une revue des membres de l’EAU [142]. Après pose d’une bandelette autologue, 83 % des femmes étaient continentes avec un suivi moyen allant de 24 à 52 mois, dans 5 études. Un agrandissement vésical concomitant était le plus souvent proposé en cas d’hyperactivité vésicale associée. La technique est particulièrement appropriée pour les patientes pratiquant déjà des autosondages, permettant de serrer la bandelette et améliorer les chances de guérison ; une exposition urétrale et une sténose avec fistule vésicovaginale ont été rapportées.

	Comparaison avec les bandelettes synthétiques

La plupart des revues de la littérature comparant l’efficacité objective des bandelettes aponévrotiques et des bandelettes synthétiques, par pad test ou par test à la toux, n’ont pas démontré de différence significative, à court ou à long terme.

Dans ESTER, les frondes sous-cervicales et les bandelettes synthétiques rétropubiennes sont les deux types d’interventions assurant les meilleurs taux de guérison à 1 an (89,4 % et 89,1 %, respectivement, soit un odds ratio de 1,06 [IC95 % (0,62–1,85)]). Les bandelettes TOT s’avèrent moins efficaces (64,1 %).

Dans la revue de la Cochrane de 2020, 14 essais randomisés font la comparaison avec les bandelettes synthétiques. Les bandelettes aponévrotiques ne font pas mieux à court terme, et pourraient être moins efficaces à moyen terme (67 % vs 74 % ; OR : 0,67 [IC95 % (0,44–1,02)] ; n =458 ; niveau de preuve modéré). En revanche un essai rapporte un taux de continence meilleur après 10 ans (51 % vs 32 % : OR : 2,22, [IC95 % (1,07–4,61)], n =124). Cependant, le taux de complications périopératoires semble plus élevé avec les bandelettes aponévrotiques.

La revue de la littérature de l’équipe chinoise de Chen et al. sur 37 essais contrôlés randomisés comparant TVT, TOT, mini-sling, Burch et bandelettes aponévrotiques n’a pas mis en évidence de différence significative en termes d’amélioration objective pour les différentes techniques, même à long terme (suivi médian de 48 mois) [143].

La revue américaine de Chen et al. ont comparé les résultats objectifs et subjectifs à court et long terme des bandelettes synthétiques (TVT et mini-bandelettes) et des bandelettes aponévrotiques : sur les 8 essais randomisés entre 2000 et 2020 analysés, il n’a pas été mis en évidence de différence significative en termes de qualité de vie entre les différentes techniques chirurgicales [144].

La comparaison de l’efficacité subjective des bandelettes aponévrotiques et synthétiques diffère légèrement.

La revue ESTER a mis en évidence des taux de guérison subjective plus importants pour les bandelettes TVT et TOT (97 % et 76 % respectivement) par rapport aux bandelettes aponévrotiques (67,7 %).

La revue de la Cochrane ne trouve pas de différence en termes d’amélioration de l’incontinence ou de satisfaction.

	Comparaison avec la colposuspension de Burch

L’essai SISTEr est une large étude prospective randomisée sur 655 femmes comparant la colposuspension selon Burch par laparotomie et les bandelettes autologues. À deux ans, le taux de succès était plus élevé pour les femmes opérées d’une bandelette comparé au Burch (66 % vs 49 %, p <0,001) [145]. La mise à jour de l’étude à 5 ans trouvait un taux de succès de 30,8 % pour les bandelettes contre 24,1 % pour le Burch, avec de plus une meilleure satisfaction dans le groupe bandelette (83 % vs 73 %) [146]. Ces chiffres décevants en apparence s’expliquent par des critères de jugement très restrictifs.

Dans la revue ESTER, les bandelettes aponévrotiques supplantent le Burch, avec des valeurs SUCRA de 89,4 % de guérison à 1 an contre 76,7 %, et 67,7 % contre 63,8 % d’amélioration respectivement.

Dans la revue de la Cochrane , les résultats sont les mêmes : les bandelettes aponévrotiques supplantent le Burch à moyen terme (69 % vs 59 % entre 1 et 5 ans, OR : 1,70, IC95 % [1,22–2,37]), avec un plus faible besoin d’une chirurgie pour récidive (RR : 0,15, IC95 % [0,05–0,42]), sans différence en termes de complications.

	Comparaison entre elles des variantes de la technique

La revue de la Cochrane s’est intéressée aux 9 études comparant les différents matériels utilisés pour la fronde, qu’ils soient synthétiques, allogéniques, autologues ou d’origine animale. Les auteurs ne peuvent pas conclure, l’hétérogénéité ne permettant pas de « pooler » les données. Individuellement, les études ne retrouvaient pas de différence en terme de continence objective ou subjective, à l’exception d’un essai comparant le fascia autologue et le Pelvicol, ce dernier s’avérant nettement inférieur [147]. On pourra remarquer qu’aujourd’hui les multiples alternatives à la bandelette autologue ont quasi disparu des publications scientifiques depuis 2010 : leurs résultats inférieurs pourraient être masqués par un biais de publication.

Concernant le type d’aponévrose utilisée, la fascia lata et l’aponévrose des grands droits ont été comparés par l’équipe de V. Nitti sur 105 femmes opérées pour incontinence urinaire à l’effort : les taux de succès étaient comparables entre les groupes à un mois (82,4 % vs 76,4 % ; p =0,74) et à un an (55,6 % vs 63,8 % ; p =0,76) [148]. Cependant, les auteurs concluent que l’utilisation du fascia lata pourrait diminuer les complications de paroi.

Les bandelettes entièrement aponévrotiques et les bandelettes courtes d’aponévrose montées sur des fils ont été comparées prospectivement chez 165 femmes. Il n’a pas montré de différence subjective de résultats entre les groupes à court, moyen et long terme (6 ans). La bandelette court sur fils s’est montrée plus rapide, moins douloureuse, et avec moins de réadmissions [149].

Enfin, la mise en tension de la bandelette aponévrotique est l’objet de discussions anciennes, souvent considérée comme une affaire d’expérience, le risque étant la dysurie ou la rétention chronique, comme vu précédemment. Une étude prospective non contrôlée s’est penchée sur cette question [136]. Cinquante-trois femmes ont été incluses, avec un suivi médian de 11 mois, et la hauteur du fil de suture au-dessus des muscles droits a été mesurée en peropératoire. Au décours, 9,8 % des patientes ont nécessité des autosondages au long cours ou une section de la bandelette. Les auteurs ont trouvé une forte association entre une faible hauteur et la rétention chronique. Ils ont pu déterminer qu’une hauteur d’au moins 40mm (2–3 travers de doigts) n’était pas associée à une rétention, et qu’une hauteur jusqu’à 60mm n’était pas associée à plus d’échec de traitement.

	Complications

Les bandelettes autologues, du fait la nécessité d’un prélèvement aponévrotique, sont associées dans les études à un taux de complications plus important, avoisinant les 10 % [146].

La récente méta-analyse russe de Grigoryan de 2023, incluant 30 études comparant les bandelettes aponévrotiques et synthétiques a mis en évidence une durée opératoire et une durée de séjour hospitalier plus longues pour les bandelettes aponévrotiques (respectivement RR=2,87, (IC95 % [2,56–3,19]), et RR=1,92, (IC95 % [1,44–2,41]), p <0,00001) [150]. Même résultat dans la revue de Chen, et dans ESTER comparé aux TOT (avec une différence moyenne standard d’hospitalisation de 1,71 jour [IC95 % : 1,25–2,17]).

Les bandelettes aponévrotiques sont cependant moins pourvoyeuses de perforation vésicale [144]. Leur taux est de 5,2 % dans ESTER (six études : 16 patientes sur 305), soit un odds ratio de 0,50 comparées aux TVT (IC95 % [0,28–0,98]), et 0,20 comparées à la colposuspension ouverte (IC95 % [0,04–0,91]).

Les taux d’incidence de complications d’ESTER (random-effect meta-analysis ) sont les suivants : infection 14,85 %, dysurie/rétention 11,63 %, urgenturies de novo 7,85 %, douleur chronique 7,00 %.

La complication principale à long terme des bandelettes autologues est l’obstruction sous-vésicale ; toujours dans ESTER, elle est valuée à 15,4 % vs 10,2 % (OR : 1,46, IC95 % [0,84–2,53]) pour les TVT. Cependant, la revue de la Cochrane 2020 et la méta-analyse de Grigoryan ne retrouvent pas de différence significative entre bandelettes autologues et synthétiques pour les taux de rétention urinaire et de recours aux autosondages.

L’incontinence urinaire par urgenturie (IUU) postopératoire est évaluée entre 2 et 20 % chez les patientes opérées de bandelettes aponévrotique. Yang et al. ont évalué de manière rétrospective la prévalence de l’hyperactivité vésicale postopératoire après bandelette aponévrotique : sur 109 patientes, 21 % d’entre elles nécessitaient à 1 an un traitement de l’IUU, dont 26 % par injection intra-détrusorienne de toxine botulique ou par neuromodulation sacrée. Les patientes ayant eu un antécédent de chirurgie pelvienne étaient plus à risque de présenter cette complication [151].

La bandelette aponévrotique est souvent utilisée en seconde intention après exposition prothétique (urétrale ou vésicale essentiellement), considérant que les tissus natifs sont moins à risque d’érosion. Dans la revue de la Cochrane , seuls 5 essais étaient éligibles, sans pouvoir montrer de différence significative avec les bandelettes synthétiques. Il n’a cependant pas été trouvé d’exposition dans le groupe des 171 patientes avec bandelette autologue (5/177 dans le groupe TVT).

La bandelette aponévrotique pubovaginale est une technique ancienne, dont l’efficacité est élevée et durable. Ses résultats en termes de guérison sont supérieurs à la colposuspension de Burch et équivalents à une bandelette sous-urétrale synthétique, sans risque de complication prothétique. Cependant, les complications périopératoires plus élevées, la difficulté chirurgicale pour prélever la bandelette et la serrer sans risquer la rétention chronique, le séjour plus long, en font une technique moins accessible et plus risquée pour les patientes.

Cette chirurgie reste une option efficace et sûre, à proposer pour les patientes souffrant d’incontinence à l’effort ne souhaitant pas de bandelette synthétique, ou dans certaines situations (complications d’une bandelette synthétique, patientes neurologiques, douleurs pelviennes chroniques, etc.) (Tableau XII).

	Ballonnets péri-urétraux ajustables

Les ballonnets péri-urétraux Adjustable Continence Therapy (ACT)® sont implantés par de petites incisions latérales aux grandes lèvres, puis guidés le long de l’urètre pour être positionnés sous le col vésical à l’aide d’un repérage radiologique et d’une cystoscopie souple, afin d’éviter toute perforation des organes adjacents. Une fois la peau refermée, il est possible d’ajuster la quantité de sérum physiologique afin d’augmenter ou de diminuer la pression exercée sous le col vésical. L’implantation peut être réalisée en ambulatoire, et les ajustements sont effectués en consultation sous anesthésie locale. La quasi-totalité des études publiées sur cette technique proviennent d’Europe, les ballonnets ajustables étant utilisés à l’étranger principalement chez l’homme (les essais cliniques destinés aux femmes n’ont été approuvés par la FDA qu’en mars 2021).

Une étude récente de Guiffart et al. [152] s’est intéressée au résultat après un suivi de deux ans chez des femmes présentant un déficit sphinctérien. L’étude était comparable à celle de 2022 [153] avec des résultats à 6,12 et 24 mois mais avec seulement 18 patientes. À 6, 12 et 24 mois, le succès était respectivement de 17 %, 33 % et 33 % ; l’amélioration était de 61 %, 39 % et 17 % ; et le taux d’échec était de 22 %, 28 % et 55 % à deux ans.

Dans l’une des études les plus récentes menée par Demeestre et al. [153], 277 patientes ont été traitées avec des ballons ACT. L’objectif de l’étude était de comparer la sécurité et l’efficacité entre les femmes neurogènes et non neurogènes souffrant d’IUE. Dans cette étude, le succès était défini par le port de 0 à 1 protection par jour associée une amélioration selon une échelle d’évaluation visuelle analogique (EVA>8) Aucune différence statistique n’a été constatée dans les deux groupes ; le taux de succès a 1 an était de 39,2 % dans le groupe neurogène et 36,3 % dans le groupe non neurogène avec chez 31,4 % et 33,6 % supplémentaire dans les groupes neurogènes et non neurogènes respectivement. Le taux de complications était 24 % et 34,5 % respectivement avec en particulier des taux d’explantation élevé (19,6 % et 28,8 %).

Une étude plus ancienne de Wachter et al. [154] était plus positive en ce qui concerne les résultats : 44 % des femmes étaient totalement continentes (avec un suivi variant entre 5 et 60 mois), 15 % avaient une amélioration significative et 41 % avaient une amélioration légère ou nulle.

Aucune étude comparant la bandelette sous-urétrale et les ballons ACT chez les femmes n’a été trouvée, alors qu’une étude comparant le sphincter urinaire artificiel (AUS) et l’ACT a été trouvée par Freton et al. [155]. Dans cette étude, 36 patients ont bénéficié d’une implantation d’AUS et 25 de ballons ACT, les premiers étant plus jeunes que les seconds (62,9 ans et 70,4 ans respectivement). Le temps opératoire était plus long dans le groupe AUS (206,1min) que dans le groupe ACT (45,7min) et la durée d’hospitalisation suivait le même schéma (7jours pour AUS et 1,7 jour pour ACT). Il y a eu plus de rétention urinaire dans le groupe ACT (un patient sur cinq) que dans le groupe AUS (2,8 %). Tous les résultats étaient en faveur de l’AUS avec une diminution plus significative du score d’incontinence USP (moins 7,6 contre moins 3,2), et une diminution significative de l’utilisation de serviettes (moins 4,6 serviettes par jour contre moins 2,3). Un score d’impression globale d’amélioration du patient (PGII) à un chez 61,1 % des patients AUS contre 12 % seulement chez les patients ACT et un taux de guérison de 71,4 % dans le groupe AUS contre 21,7 % dans celui ACT.

En conclusion, les ballons ACT peuvent être utiles comme traitement de seconde intention après plusieurs échecs ou chez les femmes qui ne veulent pas ou ne peuvent pas tolérer une intervention chirurgicale plus complexe. Leur résultat global sur la continence étant moins efficace que les bandelettes sous-urétrales ou le sphincter artificiel urinaire, leur place reste toutefois limitée (Tableau XIII).

	Colposuspension de Burch

Le Burch est une technique historique dans le traitement de l’IUE décrite dans les années 1960 et utilisée avant l’arrivée des bandelettes synthétiques. La procédure consiste à soulever les tissus péri-urétraux et vésicaux pour corriger l’hypermobilité urétrale, en les fixant aux ligaments ilio-pectinés (ligaments de Cooper) par deux ou quatre points de fils non résorbable. Cette suspension permet de relever le col de la vessie et l’urètre proximale en arrière de la symphyse pubienne. De ce fait on obtient un allongement de la longueur fonctionnelle de l’urètre et on rétablit l’angle vésico-urétral. Ce relèvement permet d’améliorer considérablement la transmission de la pression sur l’urètre [156]. Cette technique permet également de corriger les petits prolapsus de l’étage antérieur dans le même temps.

Initialement décrite par voie abdominale ouverte, elle a ensuite évolué dans le temps vers la voie laparoscopique robot-assistée ou non [157].

	La colposuspension de Burch par laparotomie

Une méta-analyse de la Cochrane a décrit les résultats de la colposuspension de Burch comme relativement bon avec un taux de guérison subjectif entre 69 et 88 % [158]. Ce résultat a été également validé dans la méta-analyse ESTER [159] qui a comparé les différents traitements de l’incontinence urinaire d’effort avec une analyse surface under the cumulative ranking curve (SUCRA) avec un taux de guérison de 76,7 % pour la colposuspension ouverte. Peu d’études ont évalué son efficacité sur le long terme avec des résultats qui semblent montrer une détérioration rapide dans le temps. Richter [160] a réalisé une étude randomisée comparant colposuspension ouverte à une bandelette autologue pour évaluer le taux de continence deux ans après la chirurgie initiale ainsi que les facteurs d’échec. Dans le groupe des patientes ayant eu un BURCH les résultats sur la continence déclinent de façon importante dans le temps avec 42 % (IC95 % : 36 %–48 %) des patientes qui sont continentes à 2 ans, 24 % (IC95 % : 19 %–30 %) à 5 ans et 13 % (IC95 % : 7 %–18 %) à 7 ans. Ces résultats sont similaires avec l’étude de Albo [161] qui retrouve un taux de continence à 2 ans de 49 %.

	La colposuspension de Burch par laparoscopie

La méta-analyse ESTER[159] décrit un taux de guérison de l’incontinence urinaire d’effort par colposuspension par laparoscopie de 48,9 % ce qui est inférieur à ceux obtenue par laparotomie.

On retrouve dans la littérature peu d’études relatant l’efficacité de la colposuspension par laparoscopie à long terme. Une méta-analyse de la Cochrane [162] a montré des résultats moins clairs plus proche de ceux obtenus par colposuspension ouverte avec une différence minime d’efficacité entre la colposuspension laparoscopique et la colposuspension ouverte (RR : 0,94, IC95 % : 0,77–1,14 ; 323 femmes) entre 18 mois et 5 ans de suivi.

Deux méta-analyses de la Cochrane ont mis en évidence une durée opératoire plus longue, une diminution des pertes sanguines peropératoires (MD : −87,64mL, IC95 % : −141,70 à −33,58 ; 940 femmes), une diminution des douleurs postopératoires, une hospitalisation plus courte (MD : −1,20jours, IC95 % : −1,84 à −0,56 ; 1142 femmes) [162], un retour plus rapide aux activités normales (MD : −14,27jours, IC95 % : −25,17 à −3,38 ; 401 femmes) pour la colposuspension laparoscopique par rapport à la colposuspension ouverte [163, 164].

	La colposuspension de Burch par laparoscopie robot-assistée

Quelques petites séries ont rapporté les résultats des Burch laparoscopiques robot-assisté [165, 166, 167]. Il s’agit pour la plupart d’études rétrospectives de cohorte de faible effectif avec un faible niveau de preuve. La plupart des patientes avaient un geste concomitant au BURCH lors de la procédure et un suivi court. Il n’est pas possible de déterminer dans la littérature si l’utilisation de l’assistance robotique permet une amélioration des résultats et une diminution des complications par rapport à la voie laparoscopique classique. En revanche, il est certain que cela augmenterait de façon importante le coût de l’intervention.

	Complications de la colposuspension selon BURCH

Peu d’études se sont attachées spécifiquement évaluer le traitement de l’hyperactivité vésicale par colposuspension. Dans le cadre de l’essai SISTER [168] il a été évalué la proportion de femme souffrant d’HAV de novo après l’intervention. Dans le groupe de patiente opérée par BURCH le taux est de 9 % alors qu’il est de 18 % dans le groupe bandelette autologue (p <0,009). La probabilité d’être traitée pour un IUU après l’opération était significativement plus élevée chez les femmes ayant subi une intervention de fronde que chez celles ayant subi une colposuspension de Burch (OR : 1,72, IC95 % : 1,16–2,54, p =0,007).

Une étude a évalué spécifiquement l’amélioration de l’HAV après bandelette synthétique, bandelette autologue et BURCH dans le cadre d’une analyse secondaire de 3 essais multicentriques portant sur le traitement l’incontinence urinaire d’effort [169]. Par rapport à la bandelette autologue le Burch améliorait de façon significative le score UDI-I à 1 an et se maintenait à 5 ans (67,9 % contre 56,6 %, p =0,01), (OR=1,59 [IC95 % : 1,10–2,31] pour le groupe Burch contre le groupe fronde). Tout au long des 5 années de suivi, la proportion de femmes ayant signalé une aggravation des symptômes sur l’UDI-I a varié de 13,4 à 29,1 % (Burch), 19,8–30,2 % (fronde autologue), 11,7–21,4 % (TOT) et 11,0–21,3 % (TVT). La méta-analyse Cochrane de 2019 [162] montre, avec un niveau de preuve moyen, qu’il existe probablement peu de différence entre la colposuspension laparoscopique et la colposuspension ouverte en ce qui concerne l’hyperactivité du détrusor de novo dans les 18 mois (RR : 1,29, IC95 % : 0,72–2,30 ; 472 femmes) ou au-delà (RR pour 18 mois à 5 ans 1,00, IC95 % : 0,07–15,12 et RR pour plus de 5 ans 1,22, IC95 % : 0,40–3,75).

Il existe peu de données disponibles dans la littérature avec un faible nombre d’études et des intervalles de confiance larges ne permettant pas de donner un chiffre précis concernant le taux d’infection urinaires après colposuspension [159].

Dans la méta-analyse ESTER [170], les difficultés mictionnelles rapportées après colposuspension laparoscopique semblent être plus fréquentes [12 sur 161 (7,5 %) vs 9 sur 177 (5,1 %) ; OR : 1,34, IC95 % : 0,54–3,34] qu’après TVT.

Un des risques de la colposuspension classiquement décrit est celui de décompensation de l’étage postérieur. Ce risque est décrit dans la littérature sur des cohortes rétrospectives de patientes. Dans l’étude de Kamakar [171] qui porte sur le suivi rétrospectif à 13,1 ans d’une étude de cohorte de 1344 femmes dont 336 BURCH par laparotomie il est décrit un risque d’apparition de prolapsus de 3,3 % après Burch dont 80 % de rectocèle versus 1,1 % chez les patientes opérées d’un TVT rétropubien. Une vaste étude de cohorte de 13 133 femmes publiée dans le Lancet [172], a montré que, L’utilisation de bandelette synthétique pour traiter l’incontinence est associée à un risque plus faible de complications immédiates et de chirurgie ultérieure pour prolapsus que la colposuspension ouverte. Ces résultats soutiennent donc l’utilisation des bandelettes synthétiques pour traiter l’incontinence.

Par rapport à la colposuspension, les chirurgies de prolapsus par voie vaginale avec utilisation de matériel prothétique matériel prothétique présenteraient un risque identique de complications immédiates et un risque plus élevé de complications tardives (érosion, douleurs) qui a d’ailleurs conduit à leur interdiction en France.

	Comparaison avec les autres techniques

Sept essais randomises contrôlés comparant BURCH et TVT ont été retrouvés dans la littérature dont deux articles étant des suivi au long terme de cohorte identique [173, 174, 175, 176, 177, 178, 179].

Deux essais retrouvent une supériorité du TVT par rapport au BURCH [174, 178] alors que les autres ne retrouvent pas de supériorité d’une technique par rapport à une autre concernant la guérison de l’incontinence. Ces résultats sont confirmés par la méta-analyse de Fusco et al. [180] avec un effet plus favorable de la bandelette sous-urétrale sur la continence que le BURCH sans atteindre la significativité statistique (OR : 0,49 ; IC95 % : 0,23–1,04 ; p =0,06). La même année une revue de la Cochrane [158] portant également sur la comparaison de la colposuspension ouverte avec le TVT a montré la non-infériorité du TVT mais sans en démontrer formellement la supériorité.

Les deux essais randomisés avec le suivi le plus long [173, 179] ont montré des résultats discordants. Dans l’étude de Jelovsek [179] les patientes avaient un suivi moyen de 65 mois (12–88 mois) mais seulement 74 % des patientes étaient suivies entre 4 et 8 ans. L’étude a montré des résultats médiocres en termes de continence à la fin de suivi avec 58 % des patientes avec BURCH et 48 % des patientes avec TVT qui avaient une récidive de leur fuite sans supériorité d’une technique par rapport à une autre. En revanche, Valpas [173] a montré des taux de continence à 5 ans de 94 % pour le TVT et 78 % pour le BURCH statistiquement significatif en faveur du TVT.

Un essai contrôlé randomisé [161] a comparé de façon précise la colposuspension de Burch et la bandelette autologue pubovaginal (aponévrose des grands droits). À 24 mois, les résultats sur la continence sont en faveurs de la bandelette autologue avec 66 % des patientes sèches versus 49 % pour le BURCH (p <0,002). Les complications chirurgicales sont identiques dans les deux groupes : 13 % pour les bandelettes et 10 % pour le BURCH. En revanche il faut noter que les patientes ayant eu une bandelette autologue ont significativement plus de dysurie avec un résidu post-mictionnel>100mL, d’infections urinaires que le groupe BURCH (respectivement 63 % vs 47 % p <0,001). Enfin, la satisfaction globale des patientes est statistiquement plus forte dans le groupe bandelette autologue (86 % vs 78 %) ce qui fait préférer probablement cette technique au Burch en seconde intention de traitement de l’incontinence urinaire d’effort chez des patientes informées des complications au long terme de ce type de bandelette (infections urinaires, dysurie, urgenturies) (Tableau XIV).

	Sphincter artificiel urinaire

	Généralités et mécanisme d’action

Le sphincter artificiel urinaire (AUS) est un dispositif en silicone composé de trois pièces principales : une manchette, un ballon régulateur de pression (PRB) et une pompe reliés entre eux par une tubulure [181]. L’ensemble du système est rempli de liquide. Chez les femmes, la manchette n’est généralement pas placée autour de l’urètre comme chez les hommes, mais autour du col vésical. La pompe est placée dans les grandes lèvres et le PRB dans la cavité abdominale, soit en intrapéritonéal, soit en extrapéritonéal [182]. Pendant le remplissage, la manchette est remplie de liquide et exerce une pression prédéterminée sur la paroi du col vésicale de manière circonférentielle, ce qui entraîne la fermeture du col de la vessie et de la lumière urétrale proximale.

	Indications

Bien que l’utilisation de l’AUS soit hétérogène à travers le monde, il existe un consensus global sur le fait que l’AUS n’est pas destinée à être un traitement chirurgical de première intention pour la plupart des patientes souffrant d’incontinence urinaire à l’effort [183]. Les AUS sont presque exclusivement utilisées chez les patientes souffrant d’IUE sous tendue principalement par une insuffisance sphinctérienne (ISD) [182, 184] c’est à dire avec un test à la toux positif et une faible mobilité urétrale à l’examen physique, l’antécédent de chirurgie de l’IUE, la sévérité de l’IUE et une pression de clôture urétrale maximale abaissée étant des co-arguments. Les AUS de sauvetage chez les patients non neurogènes représentent la grande majorité des patientes souffrant d’AUS dans la plupart des séries [184]. Cependant, la littérature existante suggère que le risque de complications augmente avec le nombre de chirurgies antérieures de l’IUE [184]. Il est donc conseillé d’utiliser les AUS après une ou deux procédures anti-incontinence qui ont échoué.

Bien que la littérature manque de comparaisons directes avec d’autres options thérapeutiques [155] les AUS semblent être, de loin, le traitement chirurgical le plus efficace pour les femmes souffrant d’IUE sévère due à une insuffisance sphinctérienne [184, 185, 186, 187]. La seule contre-indication formelle à l’implantation d’AUS chez les femmes est l’incapacité à manipuler la pompe, que ce soit en raison d’une obésité abdominale, d’un manque de dextérité manuelle ou d’un dysfonctionnement cognitif.

	Voies d’abord

La difficulté technique inhérente à l’implantation du sphincter artificiel a probablement été l’une des principales limites à son adoption. La complexité technique de l’implantation du sphincter artificiel réside dans la mise en place de la manchette autour du col de la vessie en raison de sa localisation profonde dans le bassin et de la dissection fine nécessaire pour trouver et suivre le plan chirurgical entre le col de la vessie et la paroi vaginale. Il existe donc un risque de lésion peropératoire du col vésical ou de la paroi vaginale, ce qui peut augmenter le risque d’infection ou d’érosion du dispositif en postopératoire. L’approche abdominale ouverte a longtemps été la norme [182]. Bien que plusieurs équipes d’implantation à haut volume aient rapporté des résultats satisfaisants avec l’implantation par voie ouverte [184, 188, 189], cette procédure est restée techniquement exigeante avec jusqu’à 43,8 % de lésions peropératoires du col de la vessie, jusqu’à 25 % de lésions vaginales peropératoires et des taux d’explantation allant jusqu’à 45,3 % rapportés dans des centres à plus faible volume [184, 190]. Avec l’essor de la chirurgie mini-invasive en urologie dans les années 2000, quelques équipes chirurgicales ont commencé à développer des techniques laparoscopiques pour l’implantation d’AUS dans le but de diminuer la morbidité globale des procédures et de réduire le risque de complications liées au dispositif [191, 192]. Les résultats rapportés étaient globalement encourageants, mais l’implantation laparoscopique du sphincter artificiel chez la femme n’a jamais complètement décollé, probablement parce qu’elle reste techniquement difficile. À l’inverse la voie robotique introduite au milieu des années 2010 a entraîné une rapide expansion du sphincter artificiel urinaire chez la gemme avec de meilleurs résultats périopératoires et une meilleure survie sans réintervention que par voie ouverte [193, 194].

	Résultats fonctionnels

L’analyse à long terme la plus importante a été publiée par Costa et al. [180]. Sur une période de 20 ans, 376 dispositifs ont été implantés chez 344 femmes par une approche ouverte. Après un suivi moyen de 9,6 ans, 85,6 % des patientes étaient totalement continents (pas d’incontinence), 8,8 % étaient socialement incontinentes (épisodes d’incontinence occasionnels) et 5,6 % étaient incontinentes. Dans l’ensemble, ces résultats suggèrent que, lorsqu’elles restent in situ, les AUS donnent des résultats fonctionnels satisfaisants chez les patientes souffrant d’incontinence urinaire à l’effort.

Une revue systématique de la littérature a été réalisée par un groupe d’experts internationaux à l’invitation de l’ICS et publiée en 2019 [184]. Sur 886 dossiers examinés, 17 répondaient à leurs critères d’inclusion. Tous étaient des séries rétrospectives ou prospectives non comparatives rapportant principalement des implantations ouvertes (12/17). La grande majorité des patients avaient subi au moins une intervention chirurgicale anti-incontinence avant l’implantation des AUS (69,1–100 %). La taille médiane du brassard variait de 60 à 80mm [184]. Après un suivi moyen de 5 à 204 mois, les taux de continence complète, sociale et améliorée variaient respectivement de 61,1 % à 100 %, de 71 % à 100 % et de 81,3 % à 100 % [184]. Sept séries, toutes portant sur des implantations d’AUS ouvertes, avaient un suivi moyen de plus de 5 ans (de 72,3 à 204 mois) [184]. Lors du dernier suivi de ces séries, 61,1 % à 85,6 % des patients ont déclaré être totalement continents [180].

L’analyse à long terme la plus importante a été publiée par Costa et al. [188]. Sur une période de 20 ans, 376 dispositifs ont été implantés chez 344 femmes par une approche ouverte. Après un suivi moyen de 9,6 ans, 85,6 % des patientes étaient totalement continents (pas d’incontinence), 8,8 % étaient socialement continentes (épisodes d’incontinence occasionnels) et 5,6 % étaient incontinentes. Dans l’ensemble, ces résultats suggèrent que, lorsqu’ils restent in situ, les sphincters artificiels donnent des résultats fonctionnels satisfaisants chez les patientes souffrant d’incontinence urinaire à l’effort.

	Complications et survie du dispositif

La morbidité du sphincter artificiel chez la femme a longtemps suscité des inquiétudes et peut avoir contribué à limiter son utilisation dans certains centres ou pays. Dans la revue systématique susmentionnée, le taux de lésions peropératoires du col de la vessie allait de 0 à 43,8 % et les taux de lésions vaginales peropératoires allaient de 0 à 25 % respectivement [184]. Il est intéressant de noter que parmi les séries ouvertes, les deux études les plus importantes ont rapporté les taux les plus faibles de lésions peropératoires du col de la vessie et/ou du vagin [188, 189]. Les taux de complications postopératoires varient considérablement et vont de 16,7 % à 33,3 % dans les séries robotiques et de 4,1 % à 75 % dans les séries ouvertes [184].

Après un suivi moyen allant de 28,1 à 204 mois, les taux d’explantation, d’extrusion/exposition et de défaillances mécaniques dans les cohortes ouvertes allaient de 0 à 45,3 %, de 0 à 14,3 % et de 0 à 44,1 % respectivement. Après des périodes de suivi moyennes de 12,1 et 37,5 mois dans les séries laparoscopiques, les taux d’explantation étaient de 0 % et 8,1 %, tout comme les taux d’extrusion/exposition, avec des défaillances mécaniques enregistrées chez 0 % et 12,2 % des patients. Dans les cohortes robotisées (suivi moyen de 5 à 18,9 mois), les taux d’explantation et d’extrusion/exposition variaient de 0 à 22,2 %, sans qu’aucune défaillance mécanique n’ait été rapportée [184]. Sur les 17 études incluses, seules quatre ont rapporté des taux d’explantation>20 % [184] et la plupart de ces explantations n’étaient pas liées à l’exposition vaginale et/ou à l’extrusion des voies urinaires. Il est intéressant de noter que les deux séries les plus importantes ont rapporté les taux les plus faibles d’explantation du dispositif (7 % et 12,8 %) et défaillances mécaniques (13,6 % et 15,5 %) [188, 189].

Dans l’ensemble, ces résultats suggèrent que la morbidité des sphincter artificiel urinaire chez la femme peut être élevée, qu’une relation volume–résultat est probable et que la survie des dispositifs chez les patientes tend à être plus longue que chez les patients masculins.

Comme indiqué ci-dessus, aucune étude de haut niveau de preuve n’a été publiée à ce jour sur les sphincters artificiels urinaires chez la femme [175]. Les seules données disponibles proviennent de séries rétrospectives et d’une poignée de séries qui se disent prospectives mais qui sont en fait des analyses rétrospectives de données collectées prospectivement. Il s’agit sans aucun doute de l’un des principaux obstacles à l’adoption généralisée de du sphincter artificiel urinaire chez les femmes souffrant d’IUE sous tendue majoritairement par une insuffisance sphinctérienne. Il convient de noter que deux études prospectives sont en cours : l’essai SUACT (identifiant clinicaltrials.gov : NCT02490917), un essai contrôlé randomisé comparant les ballons péri-urétraux de traitement de la continence ajustables aux sphincter artificiel chez les femmes souffrant d’IUE par ISD, et l’étude VENUS (identifiant clinicaltrials.gov : NCT04114266), une étude de cohorte prospective sur les AUS féminins impliquant 19 centres à travers l’Europe et menée par la Fondation pour la recherche de l’EAU. Les résultats de ces études devraient permettre d’affiner les recommandations sur l’utilisation du sphincter artificiel urinaire chez la femme (Tableau XV).

	Options radicales : fermeture du col de la vessie et dérivation urinaire incontinente

	Fermeture du col de la vessie avec dérivation continente (Mitrofanoff ou Monti) et dérivation hétérotopique continente (Indiana/Miami)

Il n’existe pas d’études spécifiques sur l’incontinence urinaire idiopathique.

Pour les fistules vésicovaginales complexes, une revue systématique de 2024 par Thompson [195] ne retrouve pas de différence selon la voie d’abord (vaginale vs abdominale).

La qualité de vie postopératoire est améliorée quelle que soit la technique utilisée.

Dans ces cas sans reconstruction possible :

Les 2 techniques de fermeture du col : transvaginale (TV) vs rétropubienne (RP) :

Limites de la fermeture du col :

Dans les cas où le réservoir vésical est également affecté et résistant à tout traitement conservateur, une dérivation iléocæcale hétérotopique continente de type Indiana/Miami peut également être envisagée.

	Dérivation urinaire incontinente (par ex. conduit iléal/Bricker)

Cette chirurgie irréversible est indiquée en cas d’incontinence complexe ou réfractaire, comme après radiothérapie, fistule ou de multiples chirurgies pelviennes.

Il n’existe pas de preuves suggérant qu’un type de dérivation conduit à une meilleure qualité de vie (EAU 2024).

Approches robotiques :

	Revue des recommandations existantes