Accueil > Publications > Recommandations > French AFU Cancer Committee Guidelines – Update 2022-2024: management of kidney cancer
Ajouter à ma sélection Désélectionner

French AFU Cancer Committee Guidelines – Update 2022-2024: management of kidney cancer

Référence : Prog Urol, 2022, 15, 32, 1195-1274

To update the recommendations for the management of kidney cancers.


A systematic review of the literature was conducted from 2015 to 2022. The most relevant articles on the diagnosis, classification, surgical treatment, medical treatment and follow-up of kidney cancer were selected and incorporated into the recommendations. Therefore, the recommendations were updated while specifying the level of evidence (high or low).


The gold standard for the diagnosis and evaluation of kidney cancer is contrast-enhanced chest and abdominal CT. MRI and contrast-enhanced ultrasound are indicated in special cases. Percutaneous biopsy is recommended in situations where the results will influence the therapeutic decision. Renal tumours should be classified according to the pTNM 2017 classification, the WHO 2022 classification and the ISUP nucleolar grade. Metastatic kidney cancer should be classified according to the IMDC criteria. Partial nephrectomy is the gold standard treatment for T1a tumours and can be performed by an open approach, by laparoscopy or by robot-guidance. Active surveillance of tumours less than 2cm in size can be considered regardless of the patient's age. Ablative therapies and active surveillance are options in elderly patients with comorbidity. T1b tumours should be treated by partial or radical nephrectomy depending on the complexity of the tumour. Radical nephrectomy is the first-line treatment for locally advanced cancers. Adjuvant treatment with pembrolizumab should be considered in patients at intermediate and high risk for recurrence after nephrectomy. In metastatic patients: Immediate cytoreductive nephrectomy may be offered to oligometastatic patients in combination with local treatment of metastases if this can be complete and delayed cytoreductive nephrectomy can be proposed for patients with a complete response or a significant partial response. Medical treatment should be proposed as first-line therapy for patients with a poor or intermediate prognosis. Surgical or local treatment of metastases can be proposed in case of single or oligo-metastases. The recommended first-line drugs for metastatic patients with clear cell renal carcinoma are the combinations axitinib/pembrolizumab, nivolumab/ipililumab, nivolumab/cabozantinib and lenvatinib/pembrolizumab. Cabozantinib is the recommended first-line treatment for patients with metastatic papillary carcinoma. Cystic tumours should be classified according to the Bosniak classification. Surgical removal should be proposed as a priority for Bosniak III and IV lesions. It is recommended that patient monitoring be adapted to the aggressiveness of the tumour.


These updated recommendations are a reference that will allow French and French-speaking practitioners to improve kidney cancer management.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
French AFU Cancer Committee Guidelines - Update 2022-2024: management of kidney cancer
Recommandations du comité de cancérologie de l'Association Française d'Urologie - actualisation 2022-2024 : prise en charge du cancer du rein
English version

Kidney cancer is the 6th most common cancer. In France, there were 15,323 new cases of kidney cancer in 2018 with an increase in incidence of 1.7% per year in men and 1.4% in women between 1990 and 2018. In 2018, kidney cancer was responsible for 5589 deaths in France, i.e. a mortality rate of 5 and 1.5 deaths per 100,000 inhabitants in men and women respectively [1]. Age and gender are two non-modifiable risk factors, with a gender ratio of 1.5 males to one female and peak incidence between 60 and 70years of age [1]. There are two main modifiable risk factors for kidney cancer: smoking, which has a relative risk of 1.58 as of 37.5 packs/year and obesity with a relative risk that increases with body mass index [1, 2]. High blood pressure has also been identified as a potential risk factor for kidney cancer and control of blood pressure in hypertensive patients could be beneficial [3]. Physical activity could reduce the risk of kidney cancer, notably by reducing obesity and high blood pressure [4]. Patients with chronic renal failure have an increased risk of developing kidney cancer (up to ten times higher than the general population), with frequent bilateral and/or multiple site involvement [5, 6] (Recommendations Table 1).

Diagnostic evaluation of renal tumours
Imaging techniques: technique and results

Most renal tumours are discovered incidentally on abdominal ultrasound or CT scans prescribed for other medical reasons [7]. Diagnosis and characterisation of renal masses are based on three complementary imaging techniques, Doppler ultrasound, CT scan and MRI, which can be performed with or without the injection of contrast medium.

Doppler ultrasound

Often, this is the examination that detects a renal mass by chance. It provides the basic information concerning characteristics: cystic or solid tumour, typical or atypical, markedly hyperechogenic in nature and suggestive of angiomyolipoma (AML). Along with the Doppler, it evaluates tumour vascularisation and can be useful in vascular staging (renal vein, inferior vena cava). It is included in active surveillance to measure the renal tumour. Finally, it enables effective biopsy guidance when applicable through a real-time image of the needle path.

Intravenous injection of a contrast medium (Sonovue®) improves the characterisation of poorly vascularised solid tumours, atypical cystic tumours and vena caval thrombi (tumoural vs. cruoric), and guidance of the biopsy to non-necrotic areas in case of large tumours [8, 9, 10]. In clinical practice, tolerability to this contrast medium is excellent, and there are no contraindication<related to renal function [8].

In practice, the place of Doppler ultrasound is limited to preoperative evaluation of renal tumours.

Computed tomography (CT scan)
Iodinated contrast media (ICM)

ICM are the least tolerated contrast media, and the incidence of hypersensitivity reactions is up to 3%, including 0.04% severe anaphylactic reactions, and a risk of decline in renal function ranging from 2 to 6% depending on the route of administration for low osmolality contrast media [11, 12, 13]. Patients at risk for induced nephropathy are those with (1) acute renal failure, (2) a glomerular filtration rate (GFR) of less than 45mL/min/1.73m2 for suprarenal intra-arterial injection or being hospitalised in intensive care, (3) or GFR of less than 30mL/min/1.73m2 for subrenal intra-arterial injection or intravenous injection (e.g., CT scan). In at-risk patients, either an alternative imaging modality (MRI/ultrasound with injection) should be offered or hyperhydration should be ensured, with ICM injections spaced at least 3days apart, the injected dose limited to the minimum that is necessary, and creatinine levels monitored 48 to 72hours after injection.

Haemodialysis after contrast injection does not reduce the renal toxicity of ICM [13]. However, in patients on dialysis, it is preferable to perform a CT scan with injection rather than an MRI with injection if the diagnostic benefit is equivalent. In diabetic patients treated with metformin, there is no need to discontinue therapy due to the risk of lactic acidosis if the GFR is above 30mL/min/1.73m2. When the GFR is less than 30ml/min/1.73m2, metformin should be discontinued on the day of the injection until creatinine levels are verified in 48hours. It can only be restarted if there is no significant change in renal function. Finally, depending on renal function, myeloma is no longer an absolute contraindication for ICM injection, even secretory and light chain types [14].


CT scan is the gold standard for the evaluation of renal tumours in the absence of ICM contraindications. The dose of ICM should be sufficient to enable detection of the enhancement of hypovascular tumours and Bosniak III and IV cystic masses (0.2mL/kg of a medium containing iodine 350mg/mL). CT scan may consist of the following four phases:

an acquisition without injection which is essential to define the contrast enhancement (>+20 HU between the tubular phase and the acquisition without injection);
an acquisition at the cortical nephrography phase, 30 to 40seconds after injection;
an acquisition at the tubular nephrography phase 80 to 100seconds after injection (different from the portal phase acquired 60seconds after injection on which the medulla is not yet enhanced);
a late excretory acquisition.

These phases can be combined, according to the indications, in order to limit irradiation. Acquisition in the excretory phase depends on the indication (identification of late enhancement, examination of the relationship of the tumour with the urinary tract) [15, 16, 17]. For renal imaging, patients should not be fasting and the gastrointestinal tract should not be opacified.

Dual-energy spectral CT is a new technology with promising results for the study of renal pathology [18]. With the introduction of new multilayer sensors and high-speed reconstructors, it could provide access to mono-energetic images and iodine mapping in standard practice. These examinations, which are less irradiating than before, could be performed with an ICM volume of less than 50mL. It limits the artefacts related to the pseudoenhancement of central renal masses and metal artefacts and could improve the characterisation of renal tumours, as, among other things, it is more sensitive to the enhancement of poorly vascularised masses (papillary carcinomas) [19, 20, 21].

Results and indications

CT scan is the method of choice to identify AML because it detects macroscopic fat islets (density<−20 HU). Of course, exceptionally there might be fat metaplasia associated with calcifications in clear cell carcinomas. Macroscopic fat-free AMLs may have moderate spontaneous hyperdensity (density>45 HU) and homogeneous enhancement [22].

Cystic lesions should be analysed according to the Bosniak classification (Table 1), which distinguishes 5 categories according to the risk of malignancy. This classification applies to cystic masses excluding any infectious context or autosomal dominant polycystic disease. Nevertheless, there is significant variability in malignancy rates related to diagnostic criteria, study biases, acquisition technique and imaging method (CT scan vs. MRI vs. Contrast ultrasound).

CT scan also provides elements of tumour characterisation for renal carcinoma types, according to whether the enhancement is hypervascular or homogeneous. Nevertheless, these elements are only indicative and should prompt the performance of a renal biopsy if the results could modify management.

CT scan with contrast injection is the key examination in the preoperative evaluation of renal tumour. Whenever possible, it should include a pre-injection examination and three post-injection phases, with multiplanar and maximum intensity projection (MIP) reconstructions. It allows precise evaluation of the tumour (size, location, relationship to the upper urinary tract and vessels) and perirenal fat. Classification according to RENAL or PADUA scores may be useful in predicting the complexity of partial nephrectomy [24]. It helps in locoregional (veins, lymph nodes, adrenal glands) and metastatic (lung, liver, pancreas) staging and in case of vena caval thrombus should specify the level of the upper portion of the thrombus in relation to the diaphragm and the ostium of the hepatic veins. It identifies synchronous tumours in the contralateral kidney.


MRI has become more than a substitute modality for CT scan in case of contraindications to ICM injection (renal failure with GFR<30mL/min, history of anaphylactic reaction to ICM injection). It is indicated for the characterisation of cystic and atypical solid masses that have remained undetermined on CT scan, for staging (particularly vascular), and to monitor patients with hereditary cancer. However, the pre-therapeutic evaluation of renal tumours is still primarily based on a CT scan.

Gadolinium-based contrast agents (GBCA) [12, 13]

They are very well tolerated in clinical practice and nephrogenic systemic fibrosis is now a very exceptional side effect, if not non-existent [25]. It used to occur in patients with acute renal failure (DFG<15mL/min/1.73m2) or who were on dialysis, and the incidence was related to the stability of the chelate complex Gadolinium. In at-risk patients, injection is currently not contraindicated if the clinical benefit outweighs the risk, which is the case with kidney cancer, but only products with high stability should be used (gadobutrol, gadoterate meglumine and gadoteridol). GBCAs can lead to an accumulation of Gadolinium in the basal ganglia but, to date, there is no specific neurological symptomatology related to these deposits. There are also deposits in bone, liver (asymptomatic) and skin, which cause erythematous plaques similar to those in nephrogenic systemic fibrosis (but in the absence of renal failure).

MRI technique

The multiparametric examination comprises axial and coronal T2-weighted sequences with and without fat signal saturation, T1-weighted gradient echo in-phase and opposed-phase sequences (detection of intra-tumour fat on the opposed-phase sequence), high b-value diffusion (800 to 1000), and finally a dynamic sequence after contrast injection with late acquisition (tumour washout study, contrast acquisition of the stellate central fibrotic scar of oncocytoma).

Results and indications

The T2-weighted sequences (with or without fat signal saturation) make it possible to distinguish solid tumours from typical (even subcentimetric) or atypical cystic lesions, and to a lesser extent AML (even low-fat) in T2 hyposignal (haemorrhagic suffusions, papillary formations or muscle cells) [26, 27]. Clear cell carcinomas and oncocytic tumours often have a hypersignal [28, 29]. The dynamic T1-weighted sequence before and after injection of GBCA distinguishes hypervascular and heterogeneous tumours (corresponding to clear cell carcinomas and AMLs) from homogeneous less enhanced (chromophobe carcinomas) or poorly enhanced (papillary carcinomas) tumours. The presence of a signal drop in the opposed-phase and on fat saturation sequences is not specific for a low fat component AML, as it is present for many carcinomas [30]. MRI can also be used to identify microcystic territories or necrotic haemorrhagic changes. A hypovascular stellar central area is consistent with the diagnosis of oncocytoma but can also be found in renal carcinomas [31]. Diffusion imaging is very sensitive for detecting small subcentimetric tumours that are difficult to characterize by other sequences [32], and during staging or surveillance for identifying lymph node, adrenal, pancreatic or liver metastases [33, 34].

MRI can provide complementary information to CT for the preoperative exploration of renal tumours with vena caval thrombus. It allows for a better assessment of vein wall invasion which may require surgical reconstruction or reconstruction of the upper extremity of the thrombus [35, 36, 37, 38].

While MRI provides guidance for identifying the different types of solid tumours, it does not allow a histological diagnosis to be made with certainty due to the lack of specificity of the different signs combined. Biopsy remains essential when the subsequent therapeutic course can be modified by the histological outcomes [39].

PET CT scan

Fluorine-18-fluorodeoxyglucose (F-FDG) PET CT is used to stage many cancers. It is not useful in the characterisation of renal tumours. On the other hand, its value is considered at the time of the initial staging or after surgery to detect recurrences. Other tracers, currently under evaluation, could also improve its diagnostic performance in kidney cancer. A recent meta-analysis evaluated its sensitivity at 0.86 (95% CI: 0.88–0.93) and specificity at 0.88 (95% CI: 0.84–0.91) in detecting metastases. However, further prospective studies are needed to define its role and the additional information it could provide compared to the conventional CT scan [40].


Standard staging is still based on thoracic-abdominal-pelvic CT scan with and without injection, and the thoracic-abdominal-pelvic scan should be performed at the time of arterial nephrography. If there is a strict contraindication to the injection of an ICM, a thoracic-abdominal CT scan without injection can be combined with an abdominal MRI with and without injection. In case of metastatic disease, brain imaging (MRI or CT) and bone scintigraphy are recommended if there is a clinical symptom.

Anatomical classifications

Different morphometric classifications have been presented with the aim of assisting the clinician with surgical planning and informing the patient in preparation for conservative surgery [41]. The oldest are the RENAL [24] and PADUA [42] scores but over the past 10years, 16 other classifications have been described [43]. The vast majority of available studies are retrospective in nature. The predictive values of the RENAL and PADUA scores are higher when they are used in relation to category and in particular for estimating the risk of global or major perioperative complications and the duration of renal ischaemia. Their major interest is to provide objective categorisation of tumour characteristics allowing comparability with the scientific literature (Recommendations Table 2).

Biochemical tests
Standard biochemical assessment

The standard biochemical assessment for localised renal tumour should include:

serum creatinine test with calculation of the GFR;
complete blood count.

In case of metastatic cancer, the following should be added:

liver function tests (ASAT, ALAT, PAL, total and conjugated bilirubin);
a complete ionogram (including phosphorus and magnesium levels);
serum protein and albumin levels;
serum lipase level;
serum calcium with corrected serum calcium levels;
an endocrine assessment (required before immunotherapy): Cortisol, ACTH, TSH, T4l;
serology (required before immunotherapy): HIV, hepatitis B and hepatitis C;
alkaline phosphatases;
urinary test strip±24-hour serum protein level.

The aim of this assessment is to evaluate renal function, determine the prognostic factors of IMDC [44] (in a metastatic context), to detect any paraneoplastic syndrome: anaemia, polyglobulia, hypercalcaemia, cholestasis, to monitor and detect contraindications to immunotherapy [45, 46].

Kidney function assessment

The reference technique for estimating glomerular filtration rate is the calculation of creatinine clearance according to the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 2009 (CKD EPI) equation. The CKD EPI equation is considered to be more effective than the Cockroft/Gault and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) methods [47]. However, there are situations in which the calculation of creatinine clearance does not provide a reliable assessment of renal function: extreme situations concerning muscle mass (obesity, cachexia), inhibition of renal tubular secretion (trimethoprim and fenofibrate) and extra-renal creatinine elimination by microbiota (broad-spectrum antibiotic therapy) [47]. It is advisable to evaluate renal function separated by scintigraphy in case of renal failure or bilateral tumours [48].

Histological diagnosis
What has changed in the WHO 2022 classification?

The previous WHO classification of renal cell carcinoma (RCC), the 2016/4th edition, took account of the diagnosis of the different histological subtypes, the histological and cytological aspects of tumours (clear cell, papillary, chromophobe carcinoma, etc.), their location (Bellini/medullary carcinoma), any association with a chronic renal disease (RCC associated with acquired cystic disease) or any hereditary syndrome (RCC associated with Fumarate Hydratase/FH mutation hereditary leiomyomatosis or RCC with Succinate dehydrogenase/SDH mutation) [49, 50].

Unlike central nervous system tumours, the classification of RCCs is not yet based solely on molecular alterations, but in this 2022 5th edition (Table 2), some entities require molecular analysis for diagnosis. This is the case for RCCs with TFE3 (TFE3 translocation), TFEB (TFEB translocation or amplification) and ALK rearrangement, and SMARCB1 (INI1)-deficient RCCs [51, 52, 53, 54, 55, 56].

In the new WHO 2022 classification, 3 groups of tumours have been modified.

The group of oncocytic/eosinophilic cell tumours

The group of oncocytic/eosinophilic cell tumours which still includes oncocytoma and chromophilic RCC in either its classical or eosinophilic form but to which “other oncocytic renal tumours” have been added. These tumours may be sporadic or associated with tuberous sclerosis or Birt–Hogg–Dubé syndrome. They include:

low-grade oncocytic tumours or LOT which have an oncocytoma-like appearance but a CD117-negative and diffusely positive CK7 profile;
eosinophilic vacuolated tumours (formerly high grade oncocytic tumours/HOT) which have eosinophilic-like cells with very prominent nucleoli in more than 50% of the cells and intracytoplasmic vacuoles;
eosinophilic solid and cystic carcinoma, which always presents with the particular feature of a double architecture, is solid and cystic, with strong CK20 positivity in the eosinophilic cells.

These 3 types of tumours have an indolent course with very rare cases of metastases, some of which have completely regressed under mTOR inhibitors [57, 58, 59, 60, 61, 62, 63].

The papillary RCC group

The papillary RCC group for which subtypes 1 and 2 no longer exist.

The diagnosis of papillary RCC is now based on a tumour with low-grade or high-grade papillary architecture depending on the ISUP nucleolar grade (1–2 vs. 3–4) with frequent trisomy 7 and 17 and MET pathway abnormalities [64, 65, 66].

In case of papillary RCC, the following should be routinely eliminated: (1) in low-grade forms, eosinophilic solid and cystic cell carcinoma, biphasic squamoid renal cell carcinoma, papillary carcinoma with reversed polarity (formerly oncocytic papillary RCC) warthin-like papillary carcinoma (which resembles adenolymphoma of the salivary glands) which have an indolent course and (2) in high grade forms, TFE3/TFEB rearranged RCC, FH deficient carcinoma, Bellini duct carcinoma, and tubulocystic carcinoma [64, 67, 68, 69].

The group of RCCs with predominantly leiomyomatous stroma

The group of RCCs with predominantly leiomyomatous stroma which frequently have TSC1, TSC2, or mTOR mutations in a context of Bourneville disease or which are associated with a sporadic ELOC/TCEB1 gene mutation at 8q21.11 with chromosome 8 monosomy. Histologically, these tumours are similar to clear cell RCC or papillary clear cell RCC and have thick smooth fibromuscular bundles with very high CK7 positivity. These tumours are indolent although 2 cases with metastasis were recently reported [70, 71, 72].

2017 pTNM classification

It is recommended to use the 2017 classification reviewed in 2019 by the American Joint Committee on Cancer (AJCC), which is identical to the Union for International Cancer Control/UICC 2017 pTNM classification (Table 3) [6, 7, 8].

What to include in a pathology report?

For all kidney cancers, the conclusion of the pathology report should provide all the elements necessary for prognostic evaluation and management of the patient [73]. These items have been defined by the French Society of Pathology and the National Cancer Institute (; and are listed in Table 4.

Prognostic histological factors

The prognostic histological factors for kidney cancer have not changed since the last 2020-2022 CCAFU guidelines. These are (1) the histological subtype, the 2 most aggressive subtypes being Bellini collecting duct and renal medullary carcinoma and clear cell carcinoma; (2) the ISUP nucleolar grade, which applies only to clear cell renal cell carcinomas and papillary carcinomas; (3) the pTNM stage, (4) the presence of a sarcomatoid component associated with a benefit for immunotherapies rather than antiangiogenic therapies, (5) the presence of necrosis especially if it is extensive and (6) vascular emboli [74, 75, 76].

When to request an oncogenetic consultation?

According to the INCA/Predir 2020 network recommendations, an oncogenetic consultation should be proposed if one of the following 6 criteria is present: age of onset of the renal tumour before 45years, papillary or chromophobe renal carcinoma regardless of the patient's age, if there are multiple and/or bilateral tumours, if there is a family history of kidney cancer and if there are extrarenal manifestations that evoke a personal or family syndromic form ( The most common hereditary syndromes are summarised in Table 5 (Recommendations Table 3).

The role of biopsy

Biopsy can be performed under local anaesthesia on an outpatient basis with ultrasound or CT guidance. The CCAFU recommends the use of a 16–18 G coaxial needle to prevent the risk of tumour dissemination, to avoid taking biopsies in necrotic areas and to harvest at least two samples.

The diagnostic performance of the biopsy is best when:

the tumour is solid rather than cystic;
a biopsy needle is used [77].

Fine needle aspiration cytology is not effective and is no longer recommended [77].

Biopsies should be fixed in 4% buffered formaldehyde, which allows histological analysis, FISH and genetic sequencing. Unfixed conditioning for freezing is recommended for paediatric renal tumours, but freezing is optional for adult renal tumours.

Diagnostic performance and complications

In 2016, two systematic reviews of the literature evaluated the performance of renal biopsy [77, 78]:

for the diagnosis of malignancy, sensitivity and specificity were>95%;
for the determination of the histological subtype, the biopsy/surgical specimen concordance was 90%;
the diagnosis of oncocytoma is difficult on biopsy. It can be difficult to distinguish from chromophobe carcinoma and 25% of the patients have a final diagnosis of clear cell carcinoma [78];
for nuclear grading, the performance of kidney biopsy ranged from 43% to 93%. For renal tumours of<4cm, grade concordance was 86% with a simplified high/low grade classification. In the majority of cases, the grade error consisted of an underestimation in relation to the surgical specimen [79, 80];
major complications were rare (2%) [77] but probably under-reported [81];
biopsy needle track seeding was exceptional [82];
the rate of non-contributory biopsies was heterogeneous and could be as high as 20%;
in case of a non-contributory biopsy, a repeat biopsy was contributory in more than 90% of the cases [83, 84].


The performance of biopsies varies greatly in France. There are more and more questions concerning the “medico-legal” nature of biopsies, which could prevent a certain number of benign tumour excisions [86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 85].

The CCAFU recommends:

informing the patient about the possibility of performing a biopsy, and about the capacities and limitations;
performing a biopsy for the indications listed in Table 6;
and in general, proposing a biopsy for renal tumours when the histological diagnosis is likely to affect therapeutic management.

Table 6 summarises the indications for which biopsies are recommended/not recommended. A decision algorithm is proposed by the CCAFU (Figure 1).

Figure 1
Figure 1. 

Decision algorithm for renal tumor biopsy.

The role of biopsy in small tumours

For tumours4cm, the diagnostic contribution of biopsy is 90% [80, 94]. Sensitivity and specificity for the diagnosis of malignancy are>95%. The concordance for the histological subtype is 96% and for the grade 87% [83].

Several practice surveys report that tumour biopsy is performed for less than 20% of all localised kidney tumours [95, 96, 97, 98, 85]. These studies suggested that tumour biopsy outcomes could influence the treatment decision for kidney tumours, because biopsy was associated with a significant decrease in benign histology at the time of surgery (decrease of ×2 to 6), and an increase in the rate of conservative treatment for the management of benign tumours [86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 85] (Recommendations Table 4).

Treatment of small T1a renal tumours (≤4cm)
The role of partial nephrectomy (PN)

Value and objectives

PN is the standard surgical technique for small renal masses. It should meet three requirements: oncological control, preservation of renal function and limitation of perioperative complications.

Oncological control

PN provides oncological control identical to RN [99]. After PN for T1a tumour, the 5-year relapse-free survival rate is>95% [99].

A positive surgical margin increases the risk of local recurrence but does not appear to have an impact on disease-specific survival [100, 101, 102]. In case of a positive surgical margin, simple surveillance by regular imaging examinations is recommended. Immediate total ablation by nephrectomy is not required [101, 103]. In case of an aggressive tumour of high grade and/or with large positive margin, total removal can be discussed.

The treatment of local recurrence has been poorly evaluated. Extended nephrectomy, a second PN or ablation therapy can be applied depending on the time to recurrence, histological type, and grade [103]. The RePart UroCCR-71 study, conducted by the CCAFU and published in 2022, reports on the value of thermal ablation for the treatment of local recurrence after PN. Compared to salvage surgical treatment, these percutaneous techniques provide better preservation of renal function and less morbidity [104].

Preservation of renal function

PN allows optimal preservation of the renal parenchyma, which limits the deterioration of renal function [105]. This functional preservation reduces the risk of cardiovascular events and may increase overall survival compared to RN [106, 107, 108, 109]. Kidney preservation is also associated with a positive psychological impact and an improvement in quality of life [110].

Duration of ischaemia. The impact of the duration of ischaemia on the decline in renal function is being discussed. Renal ischaemia may have a more detrimental effect in patients with preexisting chronic kidney disease [109]. The data in the literature are contradictory, but it is advisable to limit the period of clamping of the renal pedicle to less than 25min [111]. Clamp-free or selective clamping techniques reduce the risk of early postoperative renal function impairment but have not been shown to provide better long-term renal preservation compared to total clamping<25minutes [112, 113].

Preservation of parenchymal volume. Preservation of healthy kidney parenchyma appears to be the most important factor in maintaining kidney function [111, 114]. Tumour enucleation techniques that preserve a minimal margin of healthy tissue do not appear to increase the rate of local recurrence, but their contribution to preserving renal function is uncertain [115, 116].


PN is associated with significant morbidity, which is approximately 20% according to the literature. The two most feared complications are secondary bleeding (false aneurysm) and urinary fistula. The rate of serious complications after PN can be as high as 11%. The risk of complications is influenced by many factors: tumour complexity, age, comorbidity, the surgeon's experience, the volume of the centre, the approach, etc. [117, 118].

Technique: open vs. laparoscopic vs. robot-assisted laparoscopic approach

Regardless of the PN approach (open vs. laparoscopic vs. robot-assisted), there is no difference in terms of disease-specific survival and overall survival [119, 120]. Compared to the open approach, laparoscopy reduces blood loss and length of stay. Conversely, the operating and ischaemia times are longer. Postoperative complications and long-term renal function are similar [119, 120]. This is a technically difficult approach that is hardly used any more. Some teams propose preoperative tumour embolisation to facilitate the surgical procedure and reduce postoperative complications, but this technique is still under development and its dissemination remains modest [121].

Compared to the open approach, robot-assisted laparoscopy has an advantage in terms of blood loss, length of stay, complications and the duration of ischaemia. The rate of positive margins and residual renal function are similar [120, 122, 123]. This reduction in morbidity makes it possible to offer outpatient care for selected patients [124].

Compared to the laparoscopic approach, the robot-assisted approach has an advantage in terms of the duration of ischaemia, conversion to the open approach, changes in glomerular filtration rate and length of stay [125]. There is also a benefit in terms of the rate of conversion to RN, especially for complex and hilar tumours [120, 125, 126].

Through robot assistance coupled with three-dimensional modelling techniques image-guided surgery can be developed (3D-IGRAPN technique). The recent UroCCR-51 study, conducted within the CCAFU, reports an overall improvement in the surgical procedure (trifecta) [127].

The centre effect in France

A 2010 prospective study conducted in French university and private hospital facilities suggested a centre effect of PN with an increase in morbidity and the rate of positive margins in smaller centres [128]. A CCAFU study also showed better results for robot-assisted PN in high-volume centres [129]. While it is difficult to make recommendations on a possible threshold, the CCAFU encourages teams to organise themselves so that PN is undertaken only by a few expert surgeons according to the volume of activity (Recommendations Table 5).

The role of radical nephrectomy (RN)

Value and objectives

RN is not recommended as a first-line treatment for small renal tumours. It may be proposed in case of a non-functioning kidney, suspicion of a tumour classified as T3a or one of significant complexity. If a tumour is considered to be too complex, it is recommended to seek the advice of an expert centre before deciding to perform an RN.

Technique: open vs. laparoscopic vs. robot-assisted laparoscopic approach

The oncological outcomes of the different approaches are equivalent [130]. Laparoscopy is associated with a shorter hospital stay, a reduction in the use of analgesics and a reduction in intraoperative bleeding [131]. Trans- and retroperitoneal laparoscopic approaches have equivalent oncological and quality of life outcomes [132]. Very few studies compare the robot-assisted technique with standard laparoscopy, for which the results seem to be equivalent [133].

The role of ablation therapy

Small renal tumours can be treated by ablation therapy (AT). A preliminary diagnostic biopsy is recommended. There are different AT techniques:

radiofrequency and microwaves;
recently, irreversible electroporation or stereotactic radiotherapy.

The indications for AT are summarised in Table 7.

AT can be considered as an option for patients with tumours that can be fully treated. The long-term technical and functional results of AT are good [99, 134, 135]. There are no randomised studies that compare AT to PN and published retrospective studies have many biases. However, local oncological control after AT appears to be lower than with after PN [99, 134, 135, 136, 137]. Some retrospective studies suggest better preservation of renal function in comparison to PN [138, 139]. The rate of overall and major complications appears to be lower for AT than for PN [39, 140, 141, 142].

Comparison of AT to PN - There are no randomised studies that compare the two techniques. All the recommendations are based on retrospective studies. A meta-analysis of 26 studies and 11 systematic reviews was published by the EAU Renal Cell Cancer Guidelines Panel. The conclusion was that the level of evidence was very low for AT and that it was difficult in this context to make recommendations in comparison to PN. The CCAFU recommends that patients be informed that AT provides good oncology outcomes even if they are fewer than those provided by PN, but that long-term data are uncertain.

The role of active surveillance

Active surveillance (AS) is defined as the monitoring of patients with a small renal tumour by repeated clinical and imaging examinations (ultrasound, CT scan or MRI). Treatment may be offered if the tumour increases in size or becomes symptomatic.

It should be distinguished from abstention/surveillance, which consists of clinical surveillance alone in patients with a limited life expectancy or who are non-operable due to their comorbid conditions.

AS series report a predominantly linear growth of kidney tumours with average tumour growths varying between 0.1 and 0.21cm per year [143, 144, 145, 146, 147, 148]. There appears to be no difference in tumour growth rate between benign and malignant tumours [147].

A recent series reports faster growth of clear cell renal cell carcinomas compared to type 1 papillary renal cell carcinomas (0.25 vs. 0.02cm/year; P <0.001) but this should be interpreted with caution due to the small number of type 1 papillary renal cell carcinomas included and their high variability in growth rate [143]. In the main series of small tumours consulted, 20–30% of the tumours did not progress and 10–20% grew rapidly at more than 0.5cm/year. The majority of studies included both solid and cystic tumours [143, 144, 145, 146, 147, 148]. The growth rate of small tumours has also been described as faster after passing the threshold of 3cm in diameter [150].

The occurrence of metastatic progression in patients under surveillance for a tumour of less than 4cm varies from 0 to 6% with up to 7years of follow-up [145, 146, 147, 148, 149, 150]. In the vast majority of cases, the patients who were monitored had not had a biopsy and could be monitored for a benign tumour. Large tumour size and rapid growth rate have been identified as being associated with an increased risk of local and metastatic progression [152].

The multicentric DISSRM registry examined the feasibility of AS for tumours4cm and reported similar overall (92 vs. 75%; P =0.06) and disease-specific (99% vs. 100%; P =0.3) survival at 7years between patients treated immediately (with PN or AT) and those who were initially monitored [151]. The updating of these data in 7years confirmed the feasibility of AS, reporting similar disease-specific survival between PN and AS. In this series, preservation of renal function was superior in patients on AS and psychological tolerance was identical in all three groups [144]. However, a non-controlled prospective study by MD Anderson reported a decrease in overall survival at 2years for monitored (versus surgically treated) tumours larger than 3cm, suggesting a 3cm threshold for AS [149].

In terms of quality of life, AS was associated with poorer physical health (but these were older patients with comorbid conditions at inclusion) and higher anxiety levels compared to patients managed with an immediate procedure (surgery or ablative treatment) [152, 153].

Although active surveillance was initially reserved for elderly patients or those with comorbidity, recent data have shown that this strategy appears to be safe in younger patients. Data from the DISSRM registry showed that there was no difference in cancer-specific survival and overall survival in patients under 60years of age managed with definitive therapy (n =156) and those placed under active surveillance (n =68). The rate of progression to definitive treatment was lower in patients with a lesion of less than 2cm than in those with a lesion of 2–4cm (15.1% vs. 33.3%) [154].

In the patients under active surveillance, the follow-up modalities were heterogeneous according to the studies, both in terms of the type of imaging (MRI, CT, ultrasound) and the frequency of follow-up. Tumour biopsy at inclusion was not routine. Finally, there was no consensus on thoracic imaging. In the studies, patients were followed up with abdominal imaging every 3 to 6months for the first year, and then every 6 to 12months if the lesion remained stable. Thoracic imaging was done at baseline and annually.

Biopsy is not required in order to propose AS but should be considered when the result may change patient management (see section The role of biopsy ).

Based on data from historical, prospective, observational studies, it has been suggested that AS should be discontinued and treatment offered if the growth rate is greater than 0.5cm per year, the patient is symptomatic, or the tumour is larger than 4cm (Recommendations Table 6).

Choice of treatment

The choice of treatment for patients with small tumours is based primarily on life expectancy and tumour size. In patients with a limited life expectancy, simple surveillance based on clinical findings can be proposed. For tumours smaller than 2cm, active surveillance with deferred treatment if necessary is a treatment option of choice, especially in elderly patients with many comorbid conditions. For tumours larger than 3cm, partial nephrectomy is the gold standard of treatment (Figure 2).

Figure 2
Figure 2. 

Decision algorithm for the management of small renal tumors.

Treatment of localised renal tumours of>4cm
The role of partial nephrectomy (PN)

For cT1b tumours, PN is non-inferior to RN in terms of disease-specific survival [155, 156]. There is only one prospective study that shows comparable efficacy of PN to RN for tumours of less than 5cm [157].

For cT2 tumours, the levels of evidence from studies are low for choosing the optimal surgical treatment. Retrospective studies that compare PN and RN show a trend in favour of PN in terms of survival but with higher levels of blood loss and complication rates [158]. A recent multicentric study showed a benefit of PN vs. RN in terms of disease-specific and overall survival with a median follow-up of 102months [159].

For pT3a tumours, two retrospective studies with a low level of evidence reported on the follow-up of patients who were initially cT1 and cT2 who were re-classified as pT3a on the postoperative pathological analysis. The results were divergent with one study showing comparable oncological outcomes between PN and RN [160] and a second showing that a pT3a stage after PN was associated with shorter recurrence-free survival [161]. A recent meta-analysis of 1278 patients in the PN group and 2113 patients in the RN group with pT3a tumours showed no difference in disease-specific survival between the two treatments [162].

The complexity of the tumour can be assessed by morphometric scores (RENAL score, PADUA score, C-Index). These scores could be of interest in predicting deterioration in renal function and prognosis in case of tumours of>7cm [163, 164, 165]. An increase in tumour size and complexity is associated with an increase in the risk of pT3a tumour and local recurrence [164, 166, 167].

The robot-assisted laparoscopic approach appears to decrease the morbidity of PN for tumours>4cm. It is associated with less bleeding, fewer complications and a shorter hospital stay than open surgery [168, 169], fewer surgical conversions, fewer occurrences of warm ischaemia and fewer alterations in renal function than standard laparoscopy [170, 171]. Perioperative morbidity remains comparable to that of RN in expert centres [172, 173].

The role of radical nephrectomy (RN)

Laparoscopic radical nephrectomy

No randomised controlled trials have compared the oncological data for laparoscopic RN with those of open RN. Systematic retrospective reviews and a non-randomised prospective study showed comparable oncological outcomes even in locally advanced tumours [174, 175, 176], with lower morbidity [156] and shorter hospital stays [175].

Robot-assisted laparoscopic radical nephrectomy

In a recent meta-analysis with 1832 patients, robot-assisted RN was found to be non-inferior to standard laparoscopy in terms of perioperative outcomes and complications [177]. Other retrospective studies have confirmed comparable oncological results to other approaches [178, 179] but with a significant additional cost [180].

Transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic approach

A prospective multicentric observational study showed no significant difference between transperitoneal RN vs. retroperitoneal RN in terms of postoperative complications, positive surgical margins and functional outcomes (GFR). A shorter operating time and fewer intraoperative complications were in favour of the transperitoneal route [181].

Adrenalectomy for cT1a-T2 cN0 tumours

Only one non-randomised prospective study compared RN with or without ipsilateral adrenalectomy. Localisation of the tumour at the upper pole was not predictive of adrenal invasion. There was no significant difference in overall survival at 10 years [182]. It is not necessary to perform an adrenalectomy unless adjacent tissue involvement is detected during surgery or an abnormality suggestive of a secondary lesion is noted on the preoperative imaging [183, 184].

Lymphadenectomy for cT1a-T2 cN0 tumours

The indications and surgical limitations of lymphadenectomy associated with RN remain controversial [184, 185, 186]. A large retrospective multicentric study published in 2018 analysed data from 2722 patients. Lymphadenectomy combined with RN did not improve the oncological outcomes in terms of progression-free, disease-specific and overall survival [187]. An EORTC randomised trial showed no benefit to lymphadenectomy for cN0 patients [188, 189]. On the contrary, a meta-analysis of 1983 patients shows a benefit of lymphadenectomy in terms of disease-specific survival for patients with poor prognostic factors such as the presence of sarcomatoid variants or a large tumour volume, without an increase in the morbidity of RN [186].

Embolisation of cT2 tumours

There is no benefit in performing renal artery embolisation before RN [190]. Embolisation can be discussed in case of symptoms (haematuria, pain) in patients who are not eligible for surgery.

The role of thermal ablation (TA) techniques

Few studies have reported results of TA for tumours larger than 4cm and the durations of follow-up are short [191, 192]. An analysis of 5763 patients from the SEER database showed a 2.5-fold increase in disease-specific mortality risk compared to PN for cT1b patients treated with ablative therapy [193].

The role of stereotactic ablative radiotherapy

Stereotactic ablative radiotherapy has been evaluated as an optional treatment for cT1a and cT1b tumours in inoperable patients requiring local control. Dose delivery modalities vary between series (26Gy in 1 fraction, 14Gy in 3 fractions or 6Gy in 5 fractions) [194, 195]. In a recent retrospective study published by the International Radiosurgery Oncology Consortium for Kidney (IROCK), progression-free and disease-specific survival at 2years were 81% and 96.1% respectively with no impact on renal function and few associated toxicities [196] (Recommendations Table 7).

Treatment of locally advanced kidney cancer
Definition of locally advanced kidney cancer

Locally advanced kidney cancers are those that are neither intracapsular (pT1, pT2) nor metastatic (M1). This definition does not formally include a tumour size criterion. A recent review of the literature highlighted that 6% of the localised stagecT2 tumours were re-staged as locally advanced tumours (pT3) by the definitive histology [197]. ThispT3a re-staging was associated with adverse oncological outcomes in terms of recurrence and overall survival compared topT2 tumours [197].

The principles of radical nephrectomy

Technique: open vs. laparoscopic and robot-assisted laparoscopic

In this case, surgery has a curative intent. The main objective with any technique is to achieve negative surgical margins [198]. The standard approach for locally advanced renal tumours is the open approach. Several series report that the laparoscopic or robot-assisted laparoscopic approach is feasible with favourable perioperative outcomes in selected cases. The minimally invasive approach is possible, provided that healthy surgical margins can be obtained [199, 200, 201].

Value and indications for lymphadenectomy

Lymphadenectomy is recommended in case of palpable adenopathies or those identified on preoperative imaging [202, 203]. Surgical excision of identified adenopathies in a non-metastatic patient could be of prognostic as well as therapeutic interest (context of oligometastasis) [204, 205].

In the absence of identified adenopathy, the oncological value or the usefulness for assessing tumour stage is not demonstrated, with a rate of positive lymph nodes from lymphadenectomy ranging from 3% to 21% [202, 203, 204, 205, 206, 207, 208]. If lymph node involvement is established, the survival rate after nephrectomy is 10% to 45% at 5years [203, 208].

What is the role of neoadjuvant therapies?

With neoadjuvant use of targeted antiangiogenic therapies, a limited response is observed in the primary tumour (9–28%) and this therapeutic strategy is not recommended at present [209, 210, 211]. The role of neoadjuvant immunotherapies and combinations is being evaluated and they should only be used in clinical trials or discussed in MDTM on a case-by-case basis [212]. They should be considered with caution as they may be associated with an increase in surgical difficulties associated with peritumoral inflammatory changes following immunotherapy [213].

Special cases

Invasion of the adjacent organs

Invasion of the adjacent organs is difficult to predict [214]. Many cT4 patients are over-staged and may benefit from surgical resection. Survival at this stage is less than 10% at 5years, and the existence of negative margins is an important prognostic factor [215, 216, 217].

Vena caval tumour thrombus

It is recommended to perform an extended nephrectomy together with a vena caval thrombectomy [218] for patients in good general health with M0 and for whom a resection within healthy margins is technically feasible [219, 220].

In a large contemporary series from the French uroCCR network including these selection criteria for nephrectomy+thrombectomy, the 3-year recurrence rate was 60% [221].

Globally, in historical series, 5-year survival after nephrectomy and thrombectomy reaches 40–65% for T3 M0 tumours versus only 0–17% for tumours with associated thrombus and metastases. Risk factors for recurrence are: incomplete tumour resection, invasion of perirenal fat, papillary histological subtype, lymph node metastases and the presence of a sarcomatoid component [222, 223].

Selecting the candidates for surgery and planning the surgical procedure according to the level of the thrombus is of prime importance, in particular the preoperative detection of inferior vena cava (IVC) wall invasion [224, 225]. A maximum thrombus diameter>4cm, a completely obstructive thrombus with no peripheral blood flow or a tumour signal on both sides of the IVC wall are predictive factors of IVC wall invasion [221, 226, 227].

Nephrectomy of a tumour with IVC thrombus is associated with a high mortality (5–15%) and morbidity (35–70%) rate, which increases with the level of the thrombus [218]. An adequate technical support centre including the possibility of cardiopulmonary bypass and cardioplegia, and a trained multidisciplinary surgical team are essential for the optimal management of T3b and especially T3c tumours [228].

Several approaches have been considered to facilitate this surgery and its repercussions: systemic treatment before surgery, immediate preoperative embolisation, robot-assisted approach [229, 230, 231, 232, 233, 234, 235]. Despite favourable results, none of these strategies can be recommended because the level of evidence of the studies is low [219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235].

In a French retrospective uroCCR registry study that specifically included RCC with M0 venous thrombus treated by surgery, adjuvant treatment (with TKI or immunotherapy) was associated with a significant reduction in the risk of recurrence (median recurrence-free survival 40.2 vs. 57.3months, HR: 0.42; 95% CI [0.20–0.85] P =0.015) [221]. Indications for adjuvant therapy with surgery for locally advanced RCC are detailed in section 9 and take account of the results of the Keynote 564 trial [236] (Recommendations Table 8).

Prognostic factors and surveillance following treatment of localised or locally advanced kidney cancer
The value of surveillance

There is no real consensus on the modalities of post-treatment surveillance for kidney cancer [237]. While some retrospective series suggest a potential benefit of early detection of recurrence, no study with a high level of evidence has shown that regular surveillance has an impact on survival [238, 239].

The objectives of surveillance after surgical treatment of non-metastatic kidney cancer are:

to detect local or distant metastases likely to benefit from curative or systemic treatment;
to monitor renal function and implement adequate nephroprotective measures [240].

There is no consensus on the optimal duration of surveillance; it should take into account the patient's age, comorbid conditions, prognostic factors and life expectancy [241]. The majority of recurrences occur within 5years, but in case of poor prognostic factors, the risk remains significant beyond 5years (approximately 20%), which justifies close extended follow-up in the first few years [242].

Prognostic factors

Among the prognostic factors, a distinction is made between clinical-biochemical, anatomical, histological and molecular factors.

Clinical-biochemical factors include performance status (ECOG, Karnofsky index), local symptoms, cachexia, anaemia, platelet count, neutrophil count, lymphocyte count, C-reactive protein, albumin and various indices derived from these factors such as neutrophil/lymphocyte ratio (NLR) [243, 244, 245, 246]. As a marker of the systemic inflammatory response, a high preoperative NLR appears to be associated with an unfavourable prognosis [246]. However, there is significant heterogeneity in the data and no prognostic threshold can be proposed.

Anatomical factors include tumour size, venous invasion (renal vein, inferior vena cava), crossing the renal capsule and invasion of locoregional lymph nodes. All these factors are taken account of in the TNM classification.

Histological factors include tumour grade, histological subtype, lymphovascular invasion, tumour necrosis, invasion of the collecting system, the rhabdoid and sarcomatoid component [73, 247, 248, 249]. The percentage of the sarcomatoid component also seems to have a prognostic value. However, there is no consensus on the optimal prognostic threshold [250, 251].

Many molecular markers such as carbonic anhydrase IX, VEGF and PD-L1 expression have been examined [252]. However, they were tested in small cohorts with very little external validation. Therefore, their routine use in clinical practice is not recommended.

Prognostic systems in localised or locally advanced kidney cancer

TNM classification and nuclear grade play a predominant role as prognostic systems in non-metastatic kidney cancer. However, these systems often fail due to the course of kidney cancer, which is sometimes unpredictable.

As a result, several models and nomograms have been developed largely from retrospective data to predict the risk of death or metastasis at a certain period of time after surgery [253, 254]. However, their ability to predict the risk of recurrence is limited [255], and even sophisticated models proposed by expert teams based on prospective data show no improvement when evaluated externally [256].

Which protocol after surgical treatment of localised or locally advanced kidney cancer?

Stratification of the risk

In the absence of a validated protocol, adapting surveillance to the risk of tumour recurrence can be recommended, and this can be simply assessed by the UISS system (Table 8, Table 9).

The UISS system is easy to use and is applicable to the three most common histological subtypes [257, 258].

The risk of metastasis after surgery was estimated to be 30–40% with a median time to metastasis of 15months. The 5-year disease-specific survival after treatment of localised kidney cancer was estimated according to the UISS score at 91.1%, 80.4%, 54.7% respectively for low, moderate and high risk patients [259].

Surveillance modalities

Abdominal CT is more effective than ultrasound in detecting local recurrence [260, 261].

The risk of developing a tumour on the contralateral kidney is rare (estimated at 2%) [262].

The first site of metastasis is the lung. CT scan is superior to radiography in detecting pulmonary lesions [263].

The use of ionising radiation imaging can be minimised for patients in the low-risk group and ultrasound or MRI can be used instead.

What type of surveillance after ablation therapy for localised kidney cancer?

Thermal ablation requires surveillance by imaging at 3months, 6months and 1year and then annually for a period that is not clearly defined.

The tests that perform the best are MRI and CT scans [264].

When surveillance is based on MRI, identifying pulmonary metastatic lesions requires an annual lung CT scan (without injection of iodinated contrast medium). Diagnosis of early local recurrence is often difficult and requires careful comparison with pre-therapeutic imaging. Given the difficulties in guiding biopsies, it is not used to diagnose recurrence, and a new treatment may be proposed based on the presence of an oval contrast image, most often located on the periphery of the lesion in contact with the deep part or the non-tumorous renal parenchyma (Recommendations Table 9).

Adjuvant treatment in kidney cancer
The role of anti-angiogenic drugs

Most randomised studies that have investigated the value of adjuvant anti-angiogenic therapy in patients at high risk for relapse after nephrectomy have reported negative results [265]. Only the S-TRAC study, which evaluated the benefit of treatment with sunitinib in patients at high risk for relapse, demonstrated an increase in recurrence-free survival but no increase in overall survival in the sunitinib treatment group [266]. In France, the results of trials with anti-angiogenic drugs have not validated their indication in adjuvant therapy (TKIs and mTOR inhibitors) after surgery for localised kidney cancer [267, 268, 269, 270, 271, 272].

The role of immunotherapy

The phase 3 KEYNOTE-564 study evaluated the efficacy of pembrolizumab (200mg every 3weeks) as an adjuvant therapy initiated within 12weeks of surgery for 1year in 994 patients (ECOG 0 or 1) with clear cell renal cell carcinoma [273]. Three patient populations were selected: patients at intermediate-high risk of recurrence (pT2 grade 4 or sarcomatoid, pT3 all grades N0, M0), patients at high risk for recurrence (pT4 all grades N0, M0 or pT all stages, N+, M0) and metastatic patients (soft tissues excluding bone or brain metastases) with no residual lesion after resection of all metastases within less than one year after nephrectomy. The primary endpoint was achieved with a 2-year Disease-Free Survival (DFS) rate of 77% in the pembrolizumab arm vs. 68% in the placebo arm (HR: 0.68; 95% CI: 0.53–0.87, P =0.001). There was a benefit in all 3 subgroups of patients, which was more pronounced in the “metastatic surgically treated” group (HR: 0.29). Overall survival (OS) data were not definitive but there was a non-significant trend towards increased OS in the pembrolizumab arm (97% vs. 94%; HR: 0.54; 95% CI: 0.30–0.96; P =0.0164). Grade 3-4 adverse events occurred in 32% of the pembrolizumab patients versus 18% of the placebo patients. There were no deaths related to the side effects of the treatment. Updated results after 30months of follow-up confirm the benefit for PFS with pembrolizumab (HR: 0.63) in all the subgroups of the study [274].

Therefore, pembrolizumab is an option to be considered after nephrectomy for intermediate-high and high-risk localised clear cell renal cancer as defined by the study (pT2 grade 4 or sarcomatoid, pT3 all grades N0, M0 and pT4 all grades N0, M0 or pT any stage, N+, M0). The positive PFS data, the demonstration of overall survival and the acceptable safety profile are arguments for proposing this treatment. However, further OS data will be needed to confirm its value, given the lack of systematic correlation between PFS and OS in localised kidney cancers. Clear information should be given to the patient regarding the non-definitive nature of the OS data and the possible side effects of pembrolizumab.

For the population of patients in remission after complete resection of metastases, adjuvant treatment with pembrolizumab is recommended due to the greater benefit in this subgroup. However, it should be noted that the reference first-line treatment for metastatic kidney cancer is based on anti-PD1 combinations and that these metastases surgically treated in the first year of diagnosis are exceptional. The cohort of M1 patients who were surgically treated in the KEYNOTE 564 study was small with mostly but not exclusively adrenal, proximal lymph node and renal fossa resections [275, 276, 277, 278] (Recommendations Table 10).

Treatment of metastatic kidney cancer
IMDC classification

The International Metastatic RCC Database Consortium [279] (IMDC) classification is now the most widely used in clinical practice (Table 10) [280]. It was also validated in second line [281] and in non-clear cell carcinomas [282]. The medians for overall survival are 43, 23 and 8months respectively in the good (0 factor), intermediate (1 or 2 factors) and poor (≥3 factors) prognosis groups in an age of targeted therapy [280].

The role of immediate or deferred cytoreductive nephrectomy (CN) in metastatic kidney cancer (mKC)

In the era of 1st line TKIs

Two early prospective randomised studies (EORTC and SWOG) showed a significant improvement in survival after cytoreductive nephrectomy (CN) prior to treatment with IFN-alpha in generally healthy patients with metastatic kidney cancer (mKC) [283].

In an age of anti-angiogenic therapies, two prospective randomised studies have evaluated the usefulness of CN in mKC: CARMENA and SURTIME. The CARMENA trial evaluated the benefit of CN in addition to sunitinib while the SURTIME trial evaluated the benefit of immediate CN versus deferred CN after sunitinib treatment. The CARMENA trial reported a non-inferiority of sunitinib alone versus CN followed by sunitinib (median overall survival: 18.4 versus 13.9months; HR: 0.89; 95%: 0.71–1, 10; non-inferiority limit: ≤1.20) in mKC patients with an intermediate or poor prognosis according to the MSKCC model [284]. These data have been updated and confirm the non-inferiority of sunitinib alone in patients with mKC with an intermediate or poor-prognosis, using the IMDC prognostic criteria (median overall survival: 19.8 vs. 15.6months; HR: 0.97; 95% CI: 0.79–1.19; P =0.8). In the subgroup analyses, patients treated surgically who had more than one IMDC risk factor or more than one metastatic site had poorer survival than patients treated with sunitinib alone. The survival for patients who responded to suntinib and who had secondary nephrectomy was superior to that of the other patients [285].

The CARMENA post hoc analysis identified a subgroup of patients within the intermediate risk population according to IMDC criteria, for whom immediate CN could be considered: patients with a single IMDC risk factor (overall survival benefit in the nephrectomy then sunitinib arm, with non-significant results: 31.4months versus 25.2months; HR: 1.30, 95% CI: 0.85–1.98; P =0.2), patients with a single metastatic site (notably lung with a median overall survival of 44months (23.2–64.6) versus 31.5months (14.7–64.4); HR: 1.4; 95% CI: 0.62–2.47) and patients who responded well to primary sunitinib and secondary surgery [median overall survival was 48.5months for patients with secondary nephrectomy versus 15.7months for patients without surgery after sunitinib (HR: 0.34; 95% CI: 0.22–0.54)] [285].

The SURTIME trial showed no benefit in progression-free survival at 28weeks (amended primary endpoint) in patients with mKC treated with immediate versus deferred CN in combination with sunitinib (42% versus 43%, P =0.61). On the other hand, there was a demonstration in favour of a prolongation of overall survival (secondary endpoint) in the delayed CN group [32.4 (14.5–65.3) months versus 15 (9.3–29.5) months; (HR: 0.57, 95% CI: 0.34–0.95, P =0.032)]. However, the trial recruited only a small number of patients and lacked robustness [286].

In light of these two prospective trials, immediate CN should not be recommended as a first-line treatment in patients with a poor prognosis.

The question of deferred nephrectomy in patients with a good or intermediate prognosis, a low metastatic volume, and who are asymptomatic or have few symptoms can be discussed on a case-by-case basis. In this situation, a primary systemic therapy can serve to identify patients who may benefit secondarily from CN. Pre-treatment with sunitinib is not associated with an increase in surgery-related morbidity [286]. This two-step approach was validated by the IMDC consortium based on retrospective data, which showed a median overall survival of 46, 19 and 10months in patients treated respectively with sunitinib followed by CN, CN followed by sunitinib and sunitinib alone [287].

In the era of 1st line immunotherapies and TKI-combination immunotherapies

Since the publications of the CARMENA and SURTIME studies, checkpoint inhibitor (ICI) combination therapies have become the reference first-line treatment for metastatic kidney cancer, with anti-angiogenic monotherapies becoming an option in cases where ICIs are contraindicated or unavailable (see systemic treatment section). The role of cytoreductive nephrectomy in this new era remains undetermined. In phase 3 trials of ICI-ICI and ICI-TKI combinations in 1st line treatment, up to 30% of the patients were treated with their primary tumour in place [288, 289, 290, 291, 292]. In this group of patients, there was a benefit in progression-free survival and overall survival in favour of combinations with ICI versus sunitinib. A meta-analysis published in 2022 confirmed the benefit of ICI versus sunitinib in the nephrectomy and no nephrectomy groups: in overall survival (HR: 0.67 [0.59–0.77] and HR: 0.69 [0.57–0.85] respectively) and progression-free survival (HR: 0.57 [0.44–0.74] and HR: 0.63 [0.52–0.77] respectively), which suggests that cytoreductive nephrectomy would not be beneficial. However, it is important to distinguish between nephrectomy performed before the metastatic stage and real “cytoreduction” nephrectomy. These data are not available in the various studies that were analysed [293].

A retrospective study of 391 patients in the National Cancer Database (NCDB) who were treated with nephrectomy (immediate or delayed)+immunotherapy (n =221) or immunotherapy alone (n =170), on the contrary, reported a benefit in overall survival in favour of the nephrectomy group [median overall survival: NA vs. 11.6months, HR: 0.23 (95% CI: 0.15–0.37) (P <0.001)]. In multivariate analysis, the performance of cytoreductive nephrectomy remained the only factor significantly associated with overall survival. However, the study had the bias of a retrospective analysis, with patients selected from the nephrectomy group [294].

The morbidity of differed nephrectomy after immunotherapy remains underestimated due to the limited experience and number of cases reported in the literature. However, two studies report on the feasibility of radical or partial nephrectomy after immunotherapy, with the main surgical complexity being the presence of reactive inflammatory tissue that may make dissection more difficult [213, 295].

In the absence of a randomised study on the role of nephrectomy in an age of immunotherapies, first-line systemic therapy is still recommended in the intermediate and poor-risk groups. The role of delayed nephrectomy should be determined in patients who are good responders. Three trials are underway to investigate the value of delayed treatment of the primary tumour after systemic therapy, two with differed nephrectomy [NORDIC SUN (NCT03977571) and PROBE (NCT04510597)] and one with radiotherapy of the primary tumour [CYTOSHRINK (NCT04090710)].

Special cases
Symptomatic patients

In an observational study from a prospective database from 1988 to 2019, 66% of the patients with metastatic kidney cancer were symptomatic at diagnosis, with 37% of the patients having symptoms related to the primary tumour. Nephrectomy provided an improvement in general condition in 71% of the cases, and in local symptoms in 95% of the cases, at the cost of a morbidity level which should be considered, with a complication rate of 37% (10% Clavien3), a mortality of 3% and a situation described as deleterious in 4% of the cases (non-resolution of symptoms associated with a major complication). There is also the risk of not being able to administer systemic therapy after nephrectomy in case of complications or deterioration of the patient's general condition (17.7% of the patients in the CARMENA trial could not receive sunitinib after nephrectomy) [285, 296].

The role of nephrectomy in oligometastatic patients

The Keynote 564 trial showed a benefit in disease-free survival in patients with intermediate or high-risk clear cell renal cell carcinoma who received adjuvant pembrolizumab for one year [HR: 0.68, 95% CI (0.53–0.87)] [297]. Interestingly, the study included an M1 NED (no evidence of disease) population, i.e., metastatic disease without evidence of residual disease after treatment less than 12months after nephrectomy. In other words, these were oligometastatic patients with complete treatment of the primary tumour and metastatic sites. In the subgroup analysis, M1 NED patients benefited most from adjuvant pembrolizumab therapy. However, this group represented a small number of patients (6% of the patients in the placebo group, and 6% in the pembrolizumab group). In this oligometastatic context with complete treatment of the primary and metastatic sites possible, immediate nephrectomy could be discussed, and this could be accompanied by adjuvant treatment with pembrolizumab (see adjuvant treatment section). However, in the absence of overall survival data, it should be noted that the standard of care for these patients with metastases and an intermediate prognosis is still a combination based on anti-PD1 drugs, which have shown an improvement in overall survival [290, 291, 292, 297].

“Closing” nephrectomy

First-line medical treatments achieve a complete response in cancer metastases in 8–16% of the cases. The response for treatments of the primary tumour is less frequent. In this population of patients with a major response to treatment and a primary tumour in place, nephrectomy can achieve an absence of residual tumour after nephrectomy. The achievement of complete remission would then allow the discontinuation of systemic treatments. This strategy is under evaluation but appears to be an indication of choice for nephrectomy in the metastatic stage [298].

Metastatic non-clear cell renal cell carcinoma

The main studies on cytoreductive nephrectomy (CARMENA, SURTIME) included clear cell renal cell carcinomas and excluded other histological types. The same is true for therapeutic trials of checkpoint inhibitors and TKIs in 1st line treatment of metastatic kidney cancer. The available studies on cytoreductive nephrectomy for metastatic non-clear cell carcinoma are primarily retrospective and have a low level of evidence. In a systematic review published in 2019, an overall survival benefit was noted in favour of cytoreductive nephrectomy for non-clear cell histological subtypes (analysis based on 3 observational studies) [299].

In the absence of a high level of evidence, cytoreductive nephrectomy should be discussed on a case-by-case basis for patients with metastatic non-clear cell renal cell carcinoma because of the lesser likelihood of response to first-line medical therapy and a possible benefit from nephrectomy (Recommendations Table 11).

Local treatment of metastases

The literature on the surgical treatment of kidney cancer metastases includes only retrospective series with highly selected patients. Therefore, when the recommendations are being considered, it should be borne in mind that the level of evidence is very low.

Local treatment of metastases may be justified in several contexts:

treatment of symptoms;
to prevent local complications;
to achieve complete remission and plan a break from therapy;
to defer the initiation of systemic treatment.

Surgery for metastases

In 2014, a systematic review of kidney cancer metastasis surgery, including 16 studies with a total of 2235 patients, concluded that complete treatment of metastases was associated with disease-specific survival of 41months versus 15months without treatment and/or with incomplete treatment. The benefit to survival provided by complete treatment concerned all the metastatic sites (lungs, liver, bone, pancreas) and in particular, reached 142 vs. 27months for liver metastases (P =0.003) [169].

Metastatic surgery can only be envisaged when it is estimated that it will be complete, in a patient in good general health, with a limited number of metastatic sites and a slowly progressive disease [300, 301, 302]. Complete surgical excision is the main prognostic factor for survival. In a recent series of 586 patients, survival at 2years was 84% with complete resection vs. 54% with incomplete resection (P <0.001) [303].

According to a 2021 systematic review, incomplete or unperformed metastasectomy negatively impacted overall survival compared to complete metastasectomy (HR: 2.15; P <0.00001) and synchronous and multiple metastases were associated negative factors [304].

For pulmonary metastases, patients who benefit most from surgical excision are those: (1) for whom a complete treatment is feasible (2) who have less than six lung lesions and (3) for whom the time between nephrectomy and excision of the metastases is more than 36months [305]. Multiple metastases, lymph node invasion, short time to metastasis, large metastases, and incomplete resection are all factors that contribute to a poor prognosis after surgical treatment of lung metastases [306].

In case of a single bone metastasis, spinal excision and stabilisation surgery improves overall survival at 5years by 24% compared to medical treatment alone [307]. According to Heng, several metastatic sites and a poor prognosis group are criteria to withhold surgery for bone metastasis [308]. Metastases can be embolised to reduce bleeding prior to surgery or to reduce the symptoms of bone or paravertebral metastases [309].

Brain metastases have a particularly poor prognosis. An age below 70years and tumour size are the main risk factors for brain metastases in kidney cancer patients [310]. General health, the number of brain lesions and control of the primary disease are the main predictive factors for overall survival. Medians for overall survival ranging from 7.5 to 24months have been reported [311, 312]. Surgery is not the first-line treatment for single brain metastases for which stereotactic radiotherapy is often chosen [313].


Stereotactic radiotherapy has demonstrated superiority over conventional fractionated radiotherapy with a high rate of local control (>90%) and low morbidity [314, 315, 316, 317, 318]. In oligometastatic contexts (≤5 metastases), complete treatment of all metastatic sites with stereotactic radiotherapy could provide a benefit in progression-free survival and disease-specific survival compared to no treatment or incomplete treatment [319]. Stereotactic radiotherapy may also be able to play a role in a context of metastases in oligoprogression, making it possible to delay the change of systemic treatment line [320, 321]. Continuing anti-angiogenic treatment during radiotherapy does not appear to increase the toxicity or risk of complications [188, 189]. In practice, and according to expert opinion, it is recommended to discontinue anti-angiogenic treatments during radiotherapy treatment of visceral metastases and to continue it during treatment of bone metastases.

The role of stereotactic radiotherapy is also being examined in this era of immunotherapies, based on the hypothesis of an abscopal effect. Current data are based on retrospective or low-level evidence studies. Trials are underway to determine the value of stereotactic radiotherapy on metastatic sites (RADVAX RCC, NIVES) and on the primary tumour after systemic treatment (CYTOSHRINK). The NIVES trial, which examined the use of nivolumab after progression on TKIs, combined with stereotactic radiotherapy of a single metastatic site was negative [322]. Preliminary results from the RADVAX RCC trial, which examined a nivolumab-ipilimumab combination with stereotactic radiotherapy at 1–2 metastatic sites in intermediate and high-risk IMDC patients, were presented at ASCO 2020, with an objective response rate of 56% (Hammers et al.). The RAPPORT phase 1–2 trial examined the value of stereotactic radiotherapy of all metastatic sites (1–5 sites) followed by pembrolizumab treatment in second-line treatment. The objective response rate was 63% with overall survival of 90 and 74% and progression-free survival of 60 and 45% at 1 and 2years respectively [323]. The morbidity of radiotherapy associated with checkpoint inhibitors appears to be acceptable (toxicity grade mostly3) [324]. Based on expert opinion, it is unnecessary to discontinue checkpoint inhibitors during radiotherapy.

For brain metastases, surgery or stereotactic radiotherapy provide similar and superior results to whole brain radiotherapy [325]. Whole brain radiotherapy should be reserved for patients with many lesions or those with a poor prognosis [328].

For radiotherapy of extra-cranial metastases, a single dose (≥24Gy) seems to provide better local control than hypofractionated radiotherapy [326].

When radiotherapy is considered for analgesic purposes, a single dose of 8Gy could have the same efficacy and less toxicity than a multi-fractionated dose of 20Gy [327].


Few data are available on the use of ablation therapies for metastases. The first retrospective studies mention local control rates of 77% to 91% at 3–4years for pulmonary and adrenal sites [329, 330, 331, 332, 333]. RF may be considered in case of a single or few metastases that do not qualify for surgery in patients with a good or intermediate prognosis. For the treatment of pulmonary metastases, the main complication is pneumothorax (42% to 89%), which requires pleural drainage in 7% to 25% of the cases [330] (Recommendations Table 12).

Medical treatments

Treatment of metastatic clear cell renal cell carcinoma
Results of trials that use combination immunotherapy

Since the last CCAFU recommendations were published, several major studies on the management of metastatic kidney cancer and updates of other studies have been published. The main recent studies report on the efficacy of immunotherapy and anti-angiogenic drug combinations and modify the way patients with metastatic kidney cancer are managed.

The Checkmate-214 (NCT02231749) trial – nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib

The Checkmate 214 trial is a randomised phase 3 prospective trial that evaluated the efficacy of a nivolumab-ipilimumab combination versus sunitinib as a first-line treatment for locally advanced or metastatic clear cell renal cell carcinomas. The first results of this study were published in April 2018 [290] and were updated in October 2020 [334]. At ESMO 2021, the latest analyses concerning a median follow-up of 67.7months in patients in the intermediate and poor risk groups confirm the superiority of a combination with immunotherapy on overall survival (HR=0.68; 47.0 vs. 26.6months; P <0.0001), progression-free survival (HR=0.73) and the objective response rate (42% vs. 27%; P =0.0001). This benefit was not found in patients in the favourable risk group. Also noteworthy is the 11% complete response rate in the intermediate and poor-risk patient population for the immunotherapy combination versus 2% for sunitinib.

The Keynote-426 (NCT02853331) trial – pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib

The Keynote-426 trial is a randomised phase 3 trial that evaluated the efficacy of the pembrolizumab-axitinib combination versus sunitinib as a first-line treatment for metastatic clear cell renal cell carcinomas. The results of this study were published in March 2019 and were updated in 2020 [291, 335]. Initially, with a median follow-up of 12.8months, a benefit of the combination on progression-free survival (15.1 vs. 11.1months; P <0.001) and the objective response rate (59.3% vs. 35.7%; P <0.001) was reported. An update of the study was presented at ASCO 2021 with a median follow-up of 42.8months. Progression-free survival remained unchanged (15.7 vs. 11.1months, HR=0.68, P <0.001). The overall survival is still in favour of the combination arm (45.7 vs. 40.1months) however, with a hazard ratio that increased from 0.53 to 0.73. The reported objective response rate was 60.4% for the combination, including 10% complete responses (vs. 3.5% for sunitinib).

The CheckMate 9ER (NCT03141177) trial – nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib

The Checkmate 9ER trial is a randomised prospective phase 3 trial that evaluated the efficacy of a nivolumab–cabozantinib combination versus sunitinib as a first-line treatment for metastatic clear cell renal cell carcinomas. The results of this study were published in 2021 [289]. With a median follow-up of 18.1months, the primary objective of the study was met with a progression-free survival of 8.3months for sunitinib and 16.6months for the combination (HR=0.51; P <0.0001). The combination also provides a benefit in overall survival (HR=0.60; P <0.001) and in the objective response rate (55.7% vs. 27.1%) with a complete response rate of 8% (centralised review, 3.4% according to the investigator).

The CLEAR study (NCT02811861) – pembrolizumab plus lenvatinib versus everolimus plus lenvatinib versus sunitinib

The CLEAR trial is a randomised phase 3 trial that evaluated the efficacy of a pembrolizumab–lenvatinib combination versus sunitinib versus an everolimus–lenvatinib combination as a first-line treatment for metastatic clear cell renal cell carcinoma. The results of this study were published in March 2021 [292]. An update was reported with a median follow-up of 33.4months. The pembrolizumab–lenvatinib combination improved overall survival (HR=0.72; P <0.005), progression-free survival (22.1 vs. 9.5months; HR=0.47; P <0.001) and the objective response rate (68.7% vs. 34.5%). The everolimus–lenvatinib combination improved progression-free survival (14.7months versus 9.5months) compared to the sunitinib arm. However, overall survival was not improved by the everolimus–lenvatinib combination (HR=1.15; P =0.30).

The JAVELIN-Renal 101 (NCT02684006) trial – avelumab plus axitinib versus sunitinib

The JAVELIN-Renal 101 trial is a randomised phase 3 trial that evaluated the efficacy of the avelumab–axitinib combination versus sunitinib as a first-line treatment in the management of metastatic clear cell renal cell carcinomas [212]. Progression-free survival was more significant for the avelumab–axitinib combination in both the PD-L1 positive population and the overall population (13.3 vs. 8.0months; P <0.001) [213]. In the overall population, the objective response and complete response rates were 52.5% and 3.8% for the combination arm versus 25.2% and 2% for the sunitinib arm, respectively.

The avelumab–axitinib combination only has preliminary data on overall survival and at present is not reimbursed in France.

Recommendations for first-line treatment in metastatic diseases

In patients with a good prognosis, the pembrolizumab–axitinib, pembrolizumab–lenvatinib and nivolumab–cabozantinib combinations are recommended with a high level of evidence. There is no combination of choice for anti-PD1 and anti-VEGFR inhibitors and comparisons between studies are not recommended. Overall survival data in the subgroup analysis for each of the combinations are still preliminary and at present, overall survival is not superior to that of sunitinib. In patients with contraindications to immunotherapies, pazopanib or sunitinib are the recommended treatments. Close surveillance with deferred treatment is an option to be discussed in MDTM for this population for which the course is often indolent.

In patients with an intermediate or poor prognosis, the following combinations are recommended with the same high level of evidence: nivolumab–ipilimumab, pembrolizumab–axitinib, pembrolizumab–lenvatinib and nivolumab–cabozantinib. In patients with contraindications to immunotherapies, pazopanib and sunitinib are the recommended treatments (Table 11).

Recommendations for second-line treatment in metastatic diseases

In the event of failure of an anti-VEGFR treatment, two drugs are recommended: nivolumab [336] and cabozantinib [337]. Some options are axitinib and sorafenib (Table 12).

There is no randomised data to determine the best therapeutic sequence after double immunotherapy or an immunotherapy-TKI combination. Treatment options are based on sequential use of anti-VEGFR targeted therapies not yet used beforehand (expert opinion).

Data on the value of continuing immunotherapy in 2nd line treatment after failure of a first-line treatment based on an immunotherapy combination are not available. Studies are ongoing and this strategy is not recommended at present (expert opinion).

Treatment of metastatic non-clear cell renal cell carcinoma

The group of non-clear cell carcinomas (nccRCC) is an extremely heterogeneous group of tumours, still in the process of being differentiated, and which, according to the publications, represent 15 to 30% of renal tumours. Until recently, recommendations were based on studies, which included all types of nccRCC with a low level of evidence [340, 341].

Metastatic papillary carcinomas

Papillary carcinomas (pRCC) account for 15–20% of kidney cancers and are the most common form of non-clear cell renal carcinoma. They are a heterogeneous entity, with a variety of prognoses. Antiangiogenic drugs were the recommended treatments based on the results of the ASPEN, ESPN and single-arm phase 2 studies (SUPAP, AXIPAP, Panorama) [338, 339, 340, 341].

Recent research findings have modified these recommendations. The SWOG randomised phase 2 study, PAPMET, evaluated cabozantinib (n =44) versus sunitinib (n =28) versus savolitinib (n =29) and crizotinib (n =28) in metastatic papillary renal cancers. The arms that evaluated savolitinib, a specific MET inhibitor, and crizotinib were discontinued due to futility. The primary goal of PFS was significantly improved by cabozantinib [9months vs. 5.6months, HR=0.60 (95% CI: 0.37–0.97), P =0.02]. Cabozantinib was associated with a higher response rate (23% vs. 4%) than sunitinib. Overall survival did not improve significantly due to lack of power (20 months vs. 16months) [342].

Pembrolizumab was evaluated in a phase 2 study with 118 patients with papillary carcinoma. The reported response rate was 29%, PFS 5.5months and overall survival 31months. Several studies that evaluate TKI–Immunotherapy combinations are underway [343].

Other nccRCC

Given the difficulties in diagnosing and managing nccRCC, it is recommended to use the CARARE network for the pathology review. Regarding systemic management, it is recommended to present the files to the national MDTM, CARARE and to encourage the inclusion of patients in clinical trials.

Special tumours
Tumours in an imperative situation (including special cases of multiple and/or bilateral tumours)

Imperative situations are those in which radical nephrectomy would lead to a high risk of end-stage renal failure or permanent dialysis: a single anatomical or functional kidney, bilateral renal tumour, preexisting renal failure. In this context, partial nephrectomy is the reference treatment. A biopsy is recommended prior to any decision concerning therapy.

Retrospective studies suggest that PN and AT in imperative situations preserve renal function in an identical manner. On the other hand, there is a higher risk of relapse with AT [344]. A CCAFU study of 284 patients published in 2017 compared 172 PNs to 112 ATs in imperative situations [345]. Relapse-free survival was better in the PN group despite larger and more complex tumours. However, morbidity was lower for AT: fewer transfusions, shorter hospital stays and fewer complications despite a higher level of comorbidity.

It is unlikely that there will ever be randomised studies to compare the two techniques. In these imperative situations, PN remains the reference treatment when it is technically feasible. A recent study conducted within the CCAFU (UroCCR-54) reported the feasibility of the laparoscopic approach with robot assistance, in case of a single kidney, with results equivalent to those with the open approach [346]. Given the complexity of the situation, it is advisable to refer these patients to an expert centre.

Tumours in kidney grafts

Recommendations have been made by the Transplantation Committee of the French Urology Association (CTAFU) on this specific subject [347]. Kidney graft tumours are rare with a prevalence of 0.2% to 0.5% [348]. In most instances, these tumours are discovered at a localised stage (T1a) due to the regular monitoring of kidney transplant patients by Doppler ultrasound [348]. Clear cell renal cell carcinoma is the most common histological type [348]. The management of kidney graft tumours should be considered as an imperative situation (single functional kidney with preexisting chronic renal disease). Partial nephrectomy is the reference treatment. Several series have reported on experiences with conservative surgery, mainly for stage T1a kidney graft tumours, with excellent oncological and functional results [349, 350, 351, 352]. However, this surgery is potentially complex and morbid, requiring the use of an expert centre [347]. This complexity is mainly related to the dissection of the transplant vessels. Endovascular techniques for transplant artery occlusion during partial nephrectomy could be of interest in this indication [353]. Transplantectomy can be discussed when kidney function is impaired, in cases of locally advanced tumour or symptoms. In the published series, the majority of symptomatic orT1b stage tumours were treated by transplantectomy [354, 355]. Thermal ablation treatments (radiofrequency and cryotherapy) can be used for T1a tumours [347, 356]. There appears to be an increasing preference for these treatments over partial nephrectomy, particularly in frail, elderly patients and/or when the tumour location is favourable to a percutaneous approach [357, 358, 359, 360]. In summary, the management strategy for kidney graft tumours should be determined on a case-by-case basis by a multidisciplinary decision, taking account of the expected difficulty of the surgery, the function of the transplant and the technical facilities available.

Regarding the waiting period for a second transplant after transplantectomy, none is imposed by the joint CCAFU/CTAFU recommendations in the following cases: papillary (type 1) or clear cell histology (excluding translocation carcinomas), stage<pT3 and low grade ISUP (expert opinion). In other contexts, it is recommended to respect a minimum waiting period of two years, which should be discussed with colleagues [347].

Hereditary tumours

Tumours that occur in the framework of a hereditary syndrome (VHL , MET , FLCN , or BAP1 mutations) are difficult clinical situations due to the frequently multilocular nature of the tumours and their high risk of recurrence. They require discussion in multidisciplinary teams (urologist, oncologist, oncogeneticist, interventional radiologist). Therapeutic options include: surveillance, multiple tumour excision and AT. They are discussed on a case-by-case basis depending on the site, size, localisation, tumour complexity, type of genetic alteration and the technical facilities available.

Historical case series propose an arbitrary threshold of 3cm above which it is advisable to treat a tumour in the context of a hereditary syndrome [361]. This threshold would allow maximum preservation of renal parenchyma while controlling the risk of metastasis in these tumours, which are assumed to progress slowly. However, a recent study of tumour growth in hereditary syndrome consisting of 292 patients and 435 tumours, suggests different growth rates depending on the type of mutation. An average tumour growth rate of 0.6cm per year is reported for BAP1 , 0.37cm per year for VHL mutations, 0.1cm per year for FLCN mutations and 0.15cm per year for MET mutations. The youngest patients had faster tumour growth and tumours in the same patient progressed at the same rate. This study urges caution in case of surveillance of patients with BAP1 mutations [362].

Furthermore, FH mutations in hereditary leiomyomatosis and kidney cancer are associated with particularly aggressive tumours in young subjects and require immediate management. In this rare context, negative surgical margins are imperative and an extended nephrectomy may be considered even for small tumours [363, 364] (Recommendations Table 13).

Cystic renal cell carcinomas

Kidney cancers have a cystic appearance in 5–7% of the cases. In general, cystic tumours are not very aggressive, are low-grade, and the most common histological subtype is clear cell carcinoma [365, 366]. Cross-sectional imaging (CT scan or MRI) is recommended to best characterize cystic renal lesions. Contrast ultrasound can be performed if CT or MRI is contraindicated. MRI and contrast ultrasound have a better sensitivity and specificity for characterising complex cystic tumours (Bosniak IIF or III) [367, 368]. Cystic tumours are classified according to Bosniak's 5-stage classification (I, II, IIF, III, IV), based on six radiological parameters: the appearance of the wall, the contents of the cyst, the presence of septa and/or calcifications, the presence of vegetation, the enhancement of the cyst wall and/or its contents after injection of a contrast medium [369, 370].

The risk of malignancy, which Bosniak originally reported for each category was updated in a systematic review of the literature [371]. The risk of malignancy was 9% (5–14%) for Bosniak II, 18% (12–26%) for Bosniak IIF, 51% (42–61%) for Bosniak III and 86% (81–89%) for Bosniak IV [371].

In 2018, a CCAFU multicentric study evaluated the malignancy rates and histological characteristics of Bosniak III and IV lesions in France among 216 cystic tumours from the national uroCCR database. Experienced pathologists conducted a central review. The malignancy rates for Bosniak III and IV cysts were 69% and 91% respectively. These were mainly low-stage (86% pT1-2), low-grade (68% ISUP grade 1–2) tumours with a good prognosis (recurrence 1.1%, disease-specific survival 100%) (368). In a second national multicentric study, the CCAFU reported the long-term oncological outcome of 152 Bosniak IIF (6%), III (53%) and IV (41%) cystic RCCs with a median follow-up of 61months [366]. Tumour characteristics were similar according to the Bosniak stage: clear cell carcinoma in 56% of the cases and papillary in 23% of the cases. The Bosniak category was associated with a higher prevalence of high-grade tumours (36 vs. 12%, P <0.01) [366]. However, the Bosniak category was not predictive of oncological outcomes, with similar favourable relapse-free survival rates for Bosniak III and IV of 92% vs. 92% at 5years and 84% vs. 83% at 10years (P =0.60) [366].

The management of cystic tumours is determined by the Bosniak classification. For Bosniak I and II cysts, no treatment or monitoring is recommended. A radiological surveillance period (by cross-sectional imaging) of 5years is recommended for IIF cysts [371]. Through this surveillance, stable IIF cysts, which are benign in more than 99% of the cases, can be distinguished from IIF cysts that progress to a BosniakIII (12%) and require surgical excision due to a high risk of malignancy (Table 1) [371].

Identification of malignancies within Bosniak III cysts is uncertain. The new Bosniak classification, including MRI, is aimed at improving the identification of malignant tumours but has not yet been validated [372]. There has been no report on the value of percutaneous biopsy of cystic kidney tumours except with the presence of a tissue component (Bosniak IV) [373]. Bosniak III cysts are benign in approximately 50% of the cases and cystic cancers are mainly low stage/grade with an excellent long-term prognosis. Therefore, the CCAFU considers surveillance to be a possible alternative to surgical treatment [365, 366, 371, 374], which can be discussed according to the complexity of the tumour and the patient's comorbid conditions. For Bosniak IV tumours, complete surgical excision is justified by the high risk of malignancy.

Intraoperative rupture of a cystic tumour is a frequent event that raises the question of the oncological risk. A recent multicentric retrospective French study reported 50 (18.7%) cases of ruptures during surgery in a series of 268 cystic tumours. There were no cases of peritoneal carcinomatosis. Rupture of the cyst was not associated with a higher risk of recurrence and the results were similar between laparoscopic robot-assisted surgery and open surgery [375]. These results confirm that cystic tumours have a low potential for malignancy. Intraoperative rupture should be avoided as much as possible but seems to have few oncological consequences. However, the CCAFU recommends surgical excision of cystic tumours without rupturing the wall during the procedure, regardless of the approach used (Recommendations Table 14).

Management of sporadic angiomyolipomas (AML)

Renal angiomyolipoma (AML) is a benign tumour with three components: vascular, fatty and smooth muscle [376]. Most of these tumours are asymptomatic and incidental, with a gender ratio of 4 females to 1 male [377]. The diagnosis is based on a CT scan (and/or MRI), which shows a fat-containing tumour with very high sensitivity and specificity making biopsy unnecessary in typical forms [378]. Fat-poor AML is more difficult to diagnose.

These tumours are sporadic in 80% of the cases but some are part of a genetic syndrome (20%), Bourneville tuberous sclerosis [379]. AML associated with a genetic syndrome is a separate entity that requires multidisciplinary management [380]. In these recommendations, only sporadic AML is addressed.

The major risk of these tumours is haemorrhagic rupture, which can cause a retroperitoneal haematoma. This retroperitoneal haemorrhage, also known as Wunderlich syndrome, can be exceptionally massive and life-threatening [381]. The predictive factors for rupture have not been clearly identified. The risk appears to increase with the size of the tumour and the proportion of the vascular component [382].

Given the benign nature of this tumour, active surveillance (AS) is the treatment of choice [383]. However, more than half of the AMLs that are diagnosed are actively treated, mainly by partial or radical nephrectomy or arterial embolisation [377, 382]. Overtreatment of these tumours is based on an old tenet that the risk of bleeding increases when the tumour size exceeds 4cm [384]. The relevance of this threshold is highly controversial [382]. Studies that evaluated AS for AML have shown a minimal rate of serious complications (<1%) and slow tumour growth (between 0.02 and 0.25cm/year), which confirms the exceptional nature of the much-feared cataclysmic haemorrhage [385, 386]. Surveillance for a tumour larger than 4cm is a safe option [387]. Monitoring modalities are not clearly established [385]. Some situations require discussion about active treatment: high risk of bleeding from abdominal trauma (combat sports, military personnel, motorcyclists), women of childbearing age, the inability to access emergency care in the event of a haemorrhagic rupture or difficulty for surveillance. The active treatment of choice is renal tumour excision, which is associated with a lower rate of recurrence and secondary treatment than arterial embolisation (0.85% vs. 31%) [382]. In the event of threatening haemorrhage, emergency arterial embolisation is indicated. There are few studies on ablative treatments for this indication.

Epithelioid AML is a separate entity with the potential for malignancy, metastasis and death. These are fat-poor tumours. Their diagnosis is often made on biopsy or after renal tumour excision. The management of epithelioid AML is similar to the management of localised and metastatic non-clear cell renal cell carcinomas (see below) [388] (Recommendations Table 15).


Oncocytoma is the most common benign kidney tumour, and accounts for 3–7% of all kidney tumours and up to 18% of small renal masses (≤4cm) [389]. Renal oncocytoma presents as a solid tumour, rarely cystic, classically single and rarely multiple in the context of oncocytosis (multiple oncocytic tumours with renal failure in a context of a possible Birt–Hogg–Dubé syndrome) [390, 391].

Apart from diagnostic excision, tumour biopsy is the most effective examination for the diagnosis of renal oncocytoma [83, 392].

A CCAFU systematic review and meta-analysis recently summarised data regarding the surveillance of biopsy-proven renal oncocytomas [392], which led to the following conclusions about the natural history of renal oncocytomas:

the mean tumour size at diagnosis is 26mm (95% CI: 17–34.6) but can exceed 7cm;
the average growth rate is 1 to 3mm/year. For small renal masses, it appears that the growth rate is not a reliable criterion to distinguish malignant tumours from oncocytomas because the growth rate is similar in both. Furthermore, the growth rate of renal oncocytomas is heterogeneous as 14% of them remain stable in size, while 14% grow rapidly>5mm/year;
when the renal biopsy concludes that it is an oncocytoma, the correlation between biopsy and surgical specimen is 91% on average [392]. However, these results are heterogeneous, as one study reported up to 40% biopsy/surgical specimen discordance. The diagnostic error primarily concerned oncocytic tumours but also clear cell RCCs [393].

The surveillance strategy for biopsied oncocytomas is based on a low level of evidence because the series are non-comparative, with an average follow-up time of only 3years (30 to 39months), and heterogeneous follow-up methodologies, both in terms of the type of imaging examinations (ultrasound, CT scan, MRI) and the chronology of these examinations [392, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403].

The conversion rate from an active surveillance strategy to radical treatment (surgery or ablation) was 5–40% at 3years. The most common reason (65% of surveillance discontinuations) for discontinuing surveillance in favour of radical treatment was tumour growth (without a threshold rate being identified). The patient's wish to stop surveillance and opt for radical treatment accounted for 13% (average) of the reasons for stopping surveillance [392, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403].

Factors associated with conversion from surveillance to radical treatment were: age at diagnosis, low Charlson comorbidity score, and tumour size at diagnosis [392, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403].

In these series, no specific cases of metastatic progression or death were reported, neither for patients who remained on surveillance nor for patients who had deferred treatment after a period of surveillance [393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403] (Recommendations Table 16).

Version française

Le cancer du rein est le 6e cancer le plus fréquent. En France, il a été relevé 15 323 nouveaux cas de cancers du rein en 2018 soit une augmentation d’incidence de 1,7 % par an chez l’homme et de 1,4 % chez la femme entre 1990 et 2018. En 2018, le cancer du rein a été responsable de 5589 décès en France soit un taux de mortalité de respectivement 5 et 1,5 décès pour 100 000 habitants chez l’homme et chez la femme [1]. L’âge et le sexe sont deux facteurs de risque non modifiables, avec un sex-ratio de 1,5 homme pour une femme et un pic d’incidence entre 60 et 70 ans [1]. Il y a deux principaux facteurs de risque modifiables du cancer du rein : le tabagisme avec un risque relatif de 1,58 à partir de 37,5 paquets/année et l’obésité dont le risque relatif augmente avec l’indice de masse corporel [1, 2]. L’hypertension artérielle a également été identifiée comme pouvant favoriser le cancer du rein et le contrôle de la tension des patients hypertendus pourrait être bénéfique [3]. L’activité physique pourrait réduire le risque de cancer du rein, notamment en réduisant l’obésité et l’hypertension artérielle [4]. Les patients qui ont une insuffisance rénale chronique ont un risque augmenté de développer un cancer du rein (jusqu’à dix fois supérieur à celui de la population générale), avec des atteintes fréquemment bilatérales et/ou multifocales [5, 6] (Tableau de recommandation 1).

Évaluation diagnostique d’une tumeur du rein
Les techniques d’imagerie : technique et résultats

La plupart des tumeurs rénales sont découvertes de manière fortuite sur des échographies ou tomodensitométries (TDM) abdominales prescrites pour d’autres raisons médicales [7]. Le diagnostic et la caractérisation des masses rénales reposent sur trois techniques d’imagerie complémentaires – échographie-Doppler, tomodensitométrie et IRM – qui peuvent être réalisées sans ou avec injection de produit de contraste.


C’est souvent l’examen qui détecte de façon fortuite une masse rénale. Elle apporte des éléments de caractérisation essentiels: masse kystique ou solide, typique ou atypique, caractère hyperéchogène franc évocateur d’angiomyolipome (AML). Avec le Doppler, elle évalue la vascularisation de la masse et peut participer au bilan d’extension vasculaire (veine rénale, veine cave inférieure). Elle participe à la surveillance active permettant de mesurer la tumeur rénale. Enfin, elle permet de guider de façon très efficace une éventuelle biopsie grâce à la visualisation du trajet de l’aiguille en temps réel.

L’injection intraveineuse d’un produit de contraste (Sonovue®) améliore la caractérisation des masses solides faiblement vascularisées, des masses kystiques atypiques et d’un thrombus veineux (tumoral vs cruorique), et le guidage de la biopsie vers les territoires non nécrosés en cas de volumineuse tumeur [8, 9, 10] ; la tolérance de cet agent de contraste est excellente en pratique clinique, sans contre-indication liée à la fonction rénale [8].

En pratique, la place de l’échographie-Doppler est limitée pour l’évaluation préopératoire des tumeurs rénales.

La tomodensitométrie (TDM)
Produits de contraste iodés (PCI)

Les PCI sont des agents de contraste de moins bonne tolérance, avec des réactions d’hypersensibilité dont l’incidence peut atteindre 3 % parmi lesquelles 0,04 % de réactions anaphylactiques sévères, et un risque de dégradation de la fonction rénale variant de 2 à 6 % selon la voie d’administration pour les produits de contraste de basse osmolalité [11, 12, 13]. Les patients à risque de néphropathie induite sont ceux qui présentent (1) une insuffisance rénale aiguë, (2) un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 45mL/min/1,73m2 pour une injection intra-artérielle sus-rénale ou hospitalisés en soins intensifs, (3) ou dont le DFG est inférieur à 30mL/min/1,73m2 pour une injection intra-artérielle sous rénale ou une injection intraveineuse (le cas du scanner). Chez les patients à risque, il faut proposer soit une autre modalité d’imagerie (IRM/échographie avec injection), soit assurer une hyperhydratation tout en prenant soin d’espacer les injections de PCI d’au moins 3 jours, de limiter la dose injectée au minimum nécessaire, et de contrôler la créatininémie 48 à 72 heures après l’injection.

L’hémodialyse réalisée après une injection de produit de contraste ne réduit pas la toxicité rénale des PCI [13]. En revanche chez les patients dialysés, il est préférable de réaliser un scanner avec injection à une IRM avec injection si le bénéfice diagnostique est équivalent. Chez les patients diabétiques traités par metformine, il n’est pas nécessaire d’interrompre le traitement en raison du risque d’acidose lactique si le DFG est supérieur à 30mL/min/1,73m2. Quand le DFG est inférieur à 30mL/min/1,73m2, la metformine doit être interrompue le jour de l’injection jusqu’au contrôle de la créatininémie effectué à 48 heures, celle-ci ne pouvant être reprise qu’en cas d’absence de modification significative de la fonction rénale. Enfin, le myélome même sécrétant et à chaînes légères n’est plus une contre-indication absolue à l’injection d’un PCI selon la fonction rénale [14].


La TDM est l’examen de référence pour l’évaluation des tumeurs du rein, en l’absence de contre-indication aux PCI. La dose de PCI doit être suffisante pour permettre de détecter le rehaussement des tumeurs hypovasculaires et des masses kystiques Bosniak III et IV (0,2mL/kg d’un produit contenant 350mg/mL d’iode). La TDM peut comprendre les quatre phases suivantes :

une acquisition sans injection, indispensable pour définir la prise de contraste (>+20 UH entre la phase tubulaire et l’acquisition sans injection) ;
une acquisition à la phase de la néphrographie corticale, 30 à 40 secondes après injection;
une acquisition à la phase de la néphrographie tubulaire 80 à 100 secondes après injection (différente de la phase portale acquise 60 secondes après injection sur laquelle la médullaire n’est pas encore rehaussée) ;
une acquisition tardive excrétoire.

Selon les indications, ces phases peuvent être combinées afin de limiter l’irradiation, l’acquisition en phase excrétoire dépendant de l’indication (recherche d’un rehaussement tardif, étude des rapports de la tumeur avec les voies excrétrices) [15, 16, 17]. Pour l’imagerie rénale, il est recommandé de ne pas laisser les patients à jeun et de ne pas opacifier le tube digestif.

La TDM bi-énergie et spectrale est une nouvelle technologie dont les résultats pourraient être prometteurs pour l’étude de la pathologie rénale [18]. Grâce à l’introduction de nouveaux capteurs multicouches et de reconstructeurs rapides, elle pourrait permettre en pratique courante d’accéder aux images mono-énergétiques et de disposer d’une cartographie d’iode. Ces examens, moins irradiants qu’auparavant, pourraient être réalisés avec un volume de PCI inférieur à 50mL. Elle limite les artefacts liés au pseudo-rehaussement des masses rénales centrales et les artefacts métalliques et pourrait améliorer la caractérisation des tumeurs du rein, en étant, entre autre, plus sensible au rehaussement des masses peu vascularisées (carcinomes papillaires) [19, 20, 21].

Résultats et indications

La TDM est la technique de choix pour l’identification des AML car elle détecte les îlots macroscopiques de graisse (densité<−20 UH), en sachant qu’il peut exister de façon exceptionnelle une métaplasie graisseuse associée à des calcifications dans les carcinomes à cellules claires. Les AML sans graisse macroscopique peuvent présenter une hyperdensité spontanée modérée (densité>45 UH) et un rehaussement homogène [22].

Les lésions kystiques doivent être analysées selon la classification de Bosniak (Tableau 1) qui distingue 5 catégories selon le risque de malignité. Cette classification s’applique aux masses kystiques en dehors de tout contexte infectieux ou de polykystose autosomique. Néanmoins, il existe une importante variabilité du taux de malignité liée aux critères diagnostiques, aux biais d’études, à la technique d’acquisition et à la méthode d’imagerie (TDM vs IRM vs échographie de contraste).

La TDM apporte aussi des éléments de caractérisation tumorale pour les types de carcinomes rénaux, en fonction du caractère hypervasculaire ou homogène du rehaussement. Néanmoins, ces éléments ne sont qu’indicatifs et doivent inviter à réaliser une ponction–biopsie rénale dès que la nature du résultat pourra modifier la prise en charge.

La TDM avec injection est l’examen clé du bilan préopératoire d’une tumeur du rein. Elle doit comprendre au mieux une étude avant injection et trois phases après injection, avec des reconstructions multiplanaires et en maximum intensité projection (MIP). Elle permet l’évaluation précise de la tumeur (taille, localisation, rapport avec les voies excrétrices supérieures et les vaisseaux) et de la graisse périrénale. Le classement selon les scores RENAL ou PADUA peut être utile pour prédire la complexité d’une néphrectomie partielle [24]. Elle participe au bilan d’extension locorégionale (veines, ganglions, surrénales) et à distance (poumon, foie, pancréas) et doit préciser en cas de thrombose cave le niveau de la portion supérieure du thrombus par rapport au diaphragme et à l’ostium des veines sus-hépatiques. Elle recherche une tumeur synchrone du rein controlatéral.


L’IRM est devenue plus qu’une modalité substitutive de la TDM en cas de contre-indication à l’injection d’un PCI (insuffisance rénale avec DFG<30mL/min, antécédent de réaction anaphylactique à l’injection d’un PCI). Elle est indiquée pour la caractérisation des masses kystiques et solides atypiques demeurées indéterminées au scanner, le bilan d’extension (en particulier vasculaire), et pour le suivi des patients porteurs de cancer héréditaire familial. Cependant, le bilan pré-thérapeutique des tumeurs du rein repose encore essentiellement sur la TDM.

Produits de contraste à base de gadolinium (PCG) [12, 13]

Ils sont très bien tolérés en pratique clinique et la fibrose néphrogénique systémique est maintenant un effet secondaire tout à fait exceptionnel voire disparu [25]. Elle apparaissait chez les patients insuffisants rénaux sévères (DFG<15mL/min/1,73m2) ou dialysés, et son incidence était liée à la stabilité du complexe chélatant le gadolinium. Chez les patients à risque, l’injection n’est aujourd’hui pas contre indiquée si le bénéfice clinique est supérieur au risque, ce qui est le cas du cancer du rein, mais seuls les produits de stabilité élevée doivent être utilisés (gadobutrol, gadoterate meglumine et gadoteridol). Les PCG peuvent entraîner une accumulation de gadolinium dans les noyaux gris centraux mais, à ce jour, il n’existe pas de symptomatologie neurologique spécifique liée à ces dépôts. Il existe aussi des dépôts dans l’os, le foie (asymptomatiques) et la peau, responsables de plaques érythémateuses similaires à celles de la fibrose néphrogénique systémique (mais en l’absence d’insuffisance rénale).

Technique de l’IRM

L’étude multiparamétrique comprend des séquences en pondération T2 axiale et coronale sans et avec saturation du signal de la graisse, en pondération T1 en écho de gradient en phase et opposition de phase (détection de la graisse intratumorale sur la séquence en opposition de phase), de diffusion à B élevé (800 à 1000), et enfin une séquence dynamique après injection de produit de contraste avec acquisition de temps tardifs (étude du wash-out des tumeurs, prise de contraste de la fibrose centrale stellaire de l’oncocytome).

Résultats et indications

Les séquences en pondération T2 (sans ou avec saturation du signal de la graisse) permettent de distinguer les tumeurs solides des masses liquidiennes typiques (même de taille infra-centimétrique) ou atypiques, et à un moindre degré les AML (même pauvres en graisse) en hyposignal T2 (suffusions hémorragiques, formations papillaires ou cellules musculaires) [26, 27]. Les carcinomes à cellules claires et les tumeurs oncocytaires présentent souvent un hypersignal [28, 29]. La séquence dynamique en pondération T1 avant et après injection de PCG permet de distinguer les tumeurs hypervasculaires et hétérogènes (correspondant aux carcinomes à cellules claires et aux AML) des tumeurs moins rehaussées homogènes (carcinomes chromophobes) ou faiblement rehaussées (carcinomes papillaires). La présence d’une chute de signal en opposition de phase et sur les séquences en saturation de graisse n’est pas spécifique d’un AML à faible contingent graisseux, car il est présent pour de nombreux carcinomes [30]. L’IRM permet aussi d’identifier les territoires microkystiques ou les remaniements nécrotico-hémorragiques. Une zone centrale stellaire hypovasculaire est compatible avec le diagnostic d’oncocytome mais peut aussi être retrouvée dans les carcinomes rénaux [31]. L’imagerie de diffusion est très sensible pour détecter de petites tumeurs infra-centimétriques difficilement caractérisées par les autres séquences [32], et lors du bilan d’extension ou la surveillance pour identifier des métastases ganglionnaires, surrénaliennes, pancréatiques ou hépatiques [33, 34].

L’IRM peut apporter des informations complémentaires à la TDM pour l’exploration préopératoire des tumeurs rénales avec thrombus cave. Elle permet une meilleure évaluation de l’envahissement de la paroi veineuse pouvant nécessiter une reconstruction chirurgicale ou de la limite supérieure du thrombus [35, 36, 37, 38].

Si l’IRM apporte des éléments d’orientation pour identifier les différents types de tumeurs solides, elle ne permet pas de poser un diagnostic histologique avec certitude en raison de l’absence de spécificité des différents signes combinés. La biopsie reste indispensable lorsque la conduite thérapeutique ultérieure peut être modifiée par les résultats histologiques [39].

Le TEP-scanner

Le fluorine-18-fluorodeoxyglucose (F-FDG) TEP-scanner est utilisé pour le bilan d’extension de nombreux cancers. Il n’a pas d’intérêt pour la caractérisation des tumeurs rénales. En revanche, son intérêt est étudié au moment du bilan d’extension initial ou après chirurgie pour détecter les récidives. D’autres traceurs, en cours d’évaluation, pourraient également améliorer sa performance diagnostique dans le cancer du rein. Une méta-analyse récente a évalué sa sensibilité à 0,86 (IC95 % : 0,88–0,93) et sa spécificité à 0,88 (IC95 % : 0,84–0,91) dans la détection des métastases. Cependant des études prospectives supplémentaires sont nécessaires pour définir sa place et l’information supplémentaire qu’il pourrait apporter par rapport au scanner conventionnel [40].

Le bilan d’extension

Le bilan d’extension standard repose encore aujourd’hui sur la TDM thoracique et abdominopelvienne sans et avec injection, le balayage thoraco-abdomino-pelvien devant être réalisé au temps de la néphrographie artérielle. En cas de contre-indication absolue à l’injection d’un PCI, on pourra combiner un scanner thoraco-abdominal sans injection à une IRM abdominale sans et avec injection. En cas de maladie métastatique, une imagerie cérébrale (IRM ou TDM) et une scintigraphie osseuse sont recommandées en cas de point d’appel clinique.

Les classifications anatomiques

Différentes classifications morphométriques ont été décrites avec pour objectif d’aider le clinicien dans la planification opératoire et l’information apportée au patient en vue d’une chirurgie conservatrice [41]. Les plus anciennes sont les scores RENAL [24] et PADUA [42] mais sur les 10 dernières années 16 autres classifications ont été décrites [43]. La très grande majorité des études disponibles sont de nature rétrospective. Les valeurs prédictives des scores RENAL et PADUA sont supérieures lorsque ceux-ci sont utilisés en catégoriel et en particulier pour l’estimation du risque de complications périopératoires globales ou majeures et la durée d’ischémie rénale. Leur intérêt majeur est de fournir une catégorisation objective des caractéristiques tumorales permettant une comparabilité de la littérature scientifique (Tableau de recommandation 2).

Quels examens biologiques ?
Bilan biologique standard

Le bilan biologique standard d’une tumeur rénale localisée doit comprendre :

le dosage de la créatinine sérique avec calcul du DFG ;
la numération formule sanguine.

En cas de cancer métastatique, il faut y ajouter :

le bilan hépatique (ASAT, ALAT, PAL, bilirubine totale et conjuguée) ;
un ionogramme complet (comprenant le dosage du phosphore et du magnésium) ;
la protidémie et l’albuminémie ;
la lipasémie ;
la calcémie avec calcul de la calcémie corrigée ;
un bilan endocrinien (nécessaire avant immunothérapie) : cortisolémie, ACTH, TSH, T4l ;
sérologies (nécessaire avant immunothérapie) : VIH, hépatite B et hépatite C ;
les phosphatases alcalines ;
la LDH ;
bandelette urinaire±protéinurie des 24 heures.

L’objectif de ce bilan est d’évaluer la fonction rénale, de déterminer les facteurs pronostiques de l’IMDC [44] (en situation métastatique), de dépister un éventuel syndrome paranéoplasique : anémie, polyglobulie, hypercalcémie, cholestase, de monitorer et dépister les contre-indications à l’immunothérapie [45, 46].

Évaluation de la fonction rénale

La technique de référence pour estimer le débit de filtration glomérulaire est le calcul de la clairance de la créatinine selon l’équation du Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration 2009 (CKD EPI). L’équation du CKD EPI est jugée plus performante que les méthodes de Cockroft/Gault et le Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [47]. Il existe cependant des situations pour lesquelles le calcul de la clairance de la créatininémie ne permet pas d’évaluer avec fiabilité la fonction rénale: les situations extrêmes de masse musculaire (obésité, cachexie), l’inhibition de la sécrétion du tubule rénal (trimethoprime et fenofibrate) et l’élimination extrarénale de la créatinine par le microbiote (antibiothérapie à large spectre) [47]. Il est conseillé d’évaluer la fonction rénale séparée par une scintigraphie en cas d’insuffisance rénale ou de tumeurs bilatérales [48].

Diagnostic histologique
Qu’est ce qui a changé dans la classification OMS 2022 ?

La dernière classification OMS des carcinomes du rein (RCC) de 2016/4e édition prenait en compte pour le diagnostic des différents sous-types histologiques, l’aspect histologique et cytologique des tumeurs (carcinome à cellules claires, papillaires, chromophobe…), leur localisation (carcinome de Bellini/médullaire), l’association à une maladie rénale chronique (RCC associé à la maladie kystique acquise) ou à un syndrome héréditaire (RCC associé à la léiomyomatose héréditaire par mutation de la Fumarate hydratase/FH ou RCC par mutation de la succinate dehydrogenase/SDH) [49, 50].

Contrairement aux tumeurs du système nerveux central, la classification des RCCs n’est pas encore basée uniquement sur des altérations moléculaires, mais dans cette 5e édition 2022 (Tableau 2), certaines entités nécessitent une analyse moléculaire pour que le diagnostic soit posé. C’est le cas des RCCs avec réarrangement de TFE3 (translocation de TFE3), de TFEB (translocation ou amplification de TFEB), de ALK, et les RCCs SMARCB1 (INI1)-déficients [51, 52, 53, 54, 55, 56].

Dans la nouvelle classification OMS 2022, 3 groupes de tumeurs ont été modifiés.

Le groupe des tumeurs à cellules oncocytaires/éosinophiles

Le groupe des tumeurs à cellules oncocytaires/éosinophiles qui comporte toujours l’oncocytome et le RCC chromophobe dans sa forme soit classique soit éosinophile mais auquel se sont ajoutées les « tumeurs rénales oncocytaires autres ». Ces tumeurs peuvent être sporadiques ou associés à une sclérose tubéreuse de Bourneville ou à un syndrome de Birt–Hogg–Dubé. Elles sont représentées par :

les tumeurs oncocytaires de bas grade ou LOT qui ont un aspect d’oncocytome mais avec un profil CD117 négatif et CK7 diffusément positive ;
les tumeurs éosinophiles vacuolisées (anciennement tumeurs oncocytaires de haut grade/HOT) qui présentent un aspect éosinophile des cellules avec des nucléoles très proéminents dans plus de 50 % des cellules et des vacuoles intracytoplasmqiues ;
le carcinome solide et kystique à cellules éosinophiles qui a la particularité d’avoir toujours une double architecture solide et kystique avec au niveau des cellules éosinophiles une forte positivité de la CK20.

Ces 3 types de tumeurs ont une évolution indolente avec de très rares cas présentant des métastases dont certaines ont totalement régressé sous inhibiteurs de la voie mTOR [57, 58, 59, 60, 61, 62, 63].

Le groupe des RCCs papillaires

Le groupe des RCCs papillaires qui voit les sous-types 1 et 2 disparaître.

Le diagnostic de RCC papillaire repose désormais sur une tumeur d’architecture papillaire de bas grade ou de haut grade en fonction du grade nucléolaire de l’ISUP (1–2 vs 3–4) avec fréquemment une trisomie 7 et 17 et des anomalies de la voie MET [64, 65, 66].

Devant un RCC papillaire il faudra systématiquement éliminer : (1) devant un aspect de bas grade, un carcinome solide et kystique à cellules éosinophiles, un carcinome rénal biphasique squamoïde, un carcinome papillaire à polarité inversée (anciennement RCC papillaire à cellules oncocytaires), un carcinome papillaire Warthin-like (qui ressemble à l’adénolymphome des glandes salivaires) qui ont une évolution indolente et (2) dans les formes de haut grade, un RCC par réarrangement de TFE3/TFEB, un carcinome FH déficient, un carcinome de Bellini, et un carcinome tubulokystique [64, 67, 68, 69].

Le groupe des RCCs avec stroma léiomyomateux

Le groupe des RCCs avec stroma léiomyomateux prédominant qui présentent fréquemment des mutations TSC1, TSC2, ou mTOR dans le cadre d’une sclérose tubéreuse de Bourneville ou qui sont associés à une mutation sporadique du gène ELOC/TCEB1  en 8q21.11 avec monosomie du chromosome 8. Histologiquement, ces tumeurs sont proches du RCC à cellules claires ou du RCC papillaire à cellules claires et comportent des trousseaux épais fibromusculaires lisses avec une très forte positivité de la CK7. Ces tumeurs sont indolentes même si récemment 2 cas avec métastases ont été rapportés [70, 71, 72].

Classification pTNM 2017

Il est recommandé d’utiliser la classification 2017 revue en 2019 par l’American Joint Commitee on Cancer/AJCC qui est identique à la classification pTNM 2017 de l’Union for International Cancer Control/UICC (Tableau 3) [6, 7, 8].

Que doit comporter le compte rendu d’anatomopathologie ?

Pour tout cancer du rein, la conclusion du compte rendu anatomopathologique se doit de donner tous les éléments indispensables à l’évaluation pronostique et à la prise en charge du patient [73]. Ces items ont été définis par la Société française de pathologie et l’Institut national du cancer ( ; et sont listés dans le Tableau 4.

Facteurs histopronostiques

Les facteurs pronostiques histologiques du cancer du rein n’ont pas changé depuis les dernières recommandations 2020–2022 du CCAFU. Il s’agit (1) du sous-type histologique, les 2 sous-types les plus agressifs étant le carcinome du rein de tubes collecteurs de Bellini et médullaire et le carcinome à cellules claires ; (2) du grade nucléolaire de l’ISUP qui ne s’applique qu’aux carcinomes du rein à cellules claires et aux carcinomes papillaires ; (3) du stade pTNM ; (4) de la présence d’une composante sarcomatoïde associée à un bénéfice pour les immunothérapies plutôt que les thérapies antiangiogéniques ; (5) de la présence de nécrose surtout si elle est extensive et (6) d’embols vasculaires [74, 75, 76].

Quand demander une consultation d’oncogénétique ?

Selon les recommandations du réseau INCA/Predir 2020, une consultation d’oncogénétique doit être proposée si un des 6 critères suivants est présent : âge de survenue de la tumeur rénale avant 45 ans, un carcinome rénal papillaire ou chromophobe quel que soit l’âge du patient, si les tumeurs sont multiples et/ou bilatérales, s’il existe un antécédent familial de cancer du rein et s’il existe des manifestations extrarénales évoquant une forme syndromique personnelle ou familiale ( Le Tableau 5 résume les syndromes héréditaires les plus fréquent (Tableau de recommandation 3).

La place de la biopsie

La biopsie peut être faite sous anesthésie locale, en ambulatoire, sous guidage échographique ou scanographique. Le CCAFU conseille d’utiliser une aiguille 16–18 G de type coaxiale pour prévenir le risque de dissémination tumorale, d’éviter de biopsier en zone nécrotique et d’effecteur au moins deux prélèvements.

La performance diagnostique de la biopsie est meilleure lorsque :

la tumeur est solide plutôt que kystique ;
une aiguille à biopsie est utilisée [77] ;
la cytoponction n’est pas performante et n’est plus conseillée [77].

Les biopsies doivent être fixées dans le formaldéhyde tamponné à 4 % qui permet l’analyse histologique, la FISH et les séquençages génétiques. Un conditionnement non fixé en vue d’une congélation est recommandé pour les tumeurs du rein de l’enfant mais, la congélation est optionnelle pour les tumeurs du rein de l’adulte.

Performance diagnostique et complications

En 2016, deux revues systématiques de la littérature ont évalué les performances de la biopsie rénale [77, 78] :

pour le diagnostic de malignité, la sensibilité et la spécificité étaient>95 % ;
pour la détermination du sous-type histologique, la concordance biopsie/pièce opératoire était de 90 % ;
le diagnostic d’oncocytome sur une biopsie est difficile : il peut être compliqué de le distinguer d’un carcinome chromophobe et 25 % des patients ont un diagnostic final de carcinome à cellules claires [78] ;
pour la détermination du grade nucléaire, la performance de la biopsie rénale allait de 43 % à 93 %. Pour les tumeurs rénales<4cm, la concordance du grade était de 86 % avec une classification simplifiée haut/bas grade. Dans la majorité des cas, l’erreur de grade consistait en une sous-estimation par rapport à la pièce opératoire [79, 80] ;
les complications majeures étaient rares (2 %) [77] mais probablement sous-rapportées [81] ;
l’ensemencement tumoral sur le trajet de la biopsie était exceptionnel [82] ;
le taux de biopsies non contributives était hétérogène et pouvait aller jusqu’à 20 % ;
en cas de biopsie non contributive, une re-biopsie était contributive dans plus de 90 % des cas [83, 84].

Quelles indications?

La pratique de la biopsie est très variable en France. Il y a de plus en plus de questionnement sur le caractère « médico-légal » de la biopsie qui pourrait éviter un certain nombre d’exérèse de tumeurs bénignes [86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 85].

La position du CCAFU est :

d’informer le patient sur la possibilité de faire une biopsie, sur ses performances, ses limites et l’impact potentiel sur la prise en charge ;
de réaliser une biopsie dans les indications listées dans le Tableau 6 ;
et plus globalement de recommander la biopsie d’une tumeur du rein lorsque le diagnostic histologique est susceptible de modifier la prise en charge thérapeutique.

Le Tableau 6 résume les indications conseillées et déconseillées des biopsies. Un algorithme décisionnel est proposé (Figure 1).

Figure 1
Figure 1. 

Algorithme décisionnel concernant la biopsie des tumeurs du rein.

Place de la biopsie dans les petites tumeurs

Pour les tumeurs4cm, la contribution diagnostique de la biopsie est de 90 % [80, 94]. Les sensibilités et spécificités pour le diagnostic de malignité sont>95 %. La concordance pour le sous-type histologique est de 96 % et de 87 % pour le grade [83].

Plusieurs enquêtes de pratiques rapportent que la biopsie tumorale est réalisée pour moins de 20 % des tumeurs du rein localisées [95, 96, 97, 98, 85]. Ces études ont suggéré que les résultats de la biopsie tumorale pouvaient influer sur la décision de traitement des tumeurs du rein, car la biopsie était associée à une diminution significative de l’histologie bénigne lors d’une chirurgie (diminution ×2 à 6), et une augmentation du taux de traitement conservateur pour la prise en charge des tumeurs bénignes [86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 85] (Tableau de recommandation 4).

Traitement des petites tumeurs du rein T1a (≤4cm)
Place de la néphrectomie partielle (NP)

Intérêt et objectifs

La NP est la technique chirurgicale de référence des petites masses rénales. Elle doit répondre à trois impératifs : le contrôle oncologique, la préservation de la fonction rénale et la limitation des complications périopératoires.

Contrôle oncologique

La NP permet un contrôle oncologique identique à la NT [99]. Après NP pour tumeur T1a, la survie sans récidive à 5 ans est>95 % [99].

Une marge chirurgicale positive augmente le risque de récidive locale mais ne semble pas avoir d’impact sur la survie spécifique [100, 101, 102]. En cas de marge chirurgicale positive, il est recommandé de faire une simple surveillance par des examens d’imagerie réguliers. La totalisation immédiate par néphrectomie n’est pas nécessaire [101, 103]. En cas de tumeur agressive de haut grade et/ou de marge positive importante, il peut être discuté en RCP de faire une totalisation.

Le traitement d’une récidive locale a été peu évalué. On peut faire une néphrectomie élargie, une seconde NP ou un traitement ablatif en fonction du délai d’apparition de la récidive, du type histologique et du grade [103]. L’étude RePart UroCCR-71, menée par le CCAFU et publiée en 2022, rapporte l’intérêt des ablathermies pour le traitement des récidives locales après NP. Comparativement au traitement de rattrapage chirurgical, ces techniques percutanées permettent une meilleure préservation de la fonction rénale et une moindre morbidité [104].

Préservation de la fonction rénale

La NP permet une préservation optimale du parenchyme rénal ce qui limite l’altération de la fonction rénale [105]. Cette préservation fonctionnelle permet de diminuer le risque d’évènements cardiovasculaires et pourrait augmenter la survie globale par rapport à la NT [106, 107, 108, 109]. La préservation rénale est également associée à un impact psychologique positif et à une meilleure qualité de vie [110].

La durée d’ischémie. L’impact de la durée d’ischémie sur la dégradation de la fonction rénale est discuté. L’ischémie rénale pourrait avoir un effet plus délétère chez les patients atteints d’insuffisance rénale préexistante [109]. Les données de la littérature sont contradictoires mais il est conseillé de limiter la durée de clampage du pédicule rénal à moins de 25min [111]. Les techniques sans clampage ou avec clampage sélectif réduisent le risque de dégradation de la fonction rénale postopératoire précoce mais n’ont pas fait la preuve d’une meilleure préservation rénale à long terme par rapport à un clampage total<25 minutes [112, 113].

La préservation du volume parenchymateux. La préservation du parenchyme rénal sain apparaît être le facteur le plus important du maintien de la fonction rénale [111, 114]. Les techniques d’énucléation tumorale conservant une marge minimale de tissu sain ne semblent pas accroître le taux de récidive locale mais leur apport pour préserver la fonction rénale est incertain [115, 116].


La NP a une morbidité significative qui est d’environ 20 % dans la littérature. Les deux complications les plus redoutées sont le saignement secondaire (faux-anévrysme) et la fistule urinaire. Le taux de complications graves après NP peut atteindre 11 %. Le risque de complications est influencé par de nombreux facteurs: la complexité tumorale, l’âge, les comorbidités, l’expérience du chirurgien, le volume du centre, la voie d’abord [117, 118].

Technique: voie ouverte vs laparoscopie vs laparoscopie robot-assistée

Quelle que soit la voie d’abord (ouverte vs laparoscopie vs robot-assistance) de la NP, il n’existe pas de différence en termes de survie spécifique et de survie globale [119, 120]. Comparée à la voie ouverte, la laparoscopie diminue les pertes sanguines et la durée de séjour. À l’inverse, les durées opératoires et d’ischémie sont plus longues. Les complications postopératoires et la fonction rénale à long terme sont similaires [119, 120]. C’est une voie d’abord techniquement difficile qui tend à disparaître. Certaines équipes proposent une embolisation préopératoire des tumeurs pour faciliter le geste opératoire et diminuer les complications postopératoires, mais c’est une technique encore en développement dont la diffusion reste modeste [121].

Comparée à la voie ouverte, la laparoscopie robot-assistée a un avantage en termes de pertes de sanguines, de durée de séjour, de complication et de durée d’ischémie. Le taux de marges positives et la fonction rénale résiduelle sont similaires [120, 122, 123]. Cette diminution de la morbidité permet de proposer, pour des patients sélectionnés, des prises en charge en ambulatoire [124].

Comparée à la voie laparoscopique, la voie robot-assistée a un avantage en termes de durée d’ischémie, de conversion par voie ouverte, de variation du débit de filtration glomérulaire et de durée de séjour [125]. Il existe également un bénéfice en termes de taux de conversion vers une NT notamment pour les tumeurs complexes et hilaires [120, 125, 126].

L’assistance robotique couplée aux techniques de modélisation tridimensionnelle permet le développement de la chirurgie guidée par l’image (technique 3D-IGRAPN). L’étude récente UroCCR-51, menée au sein du CCAFU, rapporte une amélioration globale du geste chirurgical (trifecta) [127].

L’effet centre en France

Une étude prospective faite en 2010 en France au sein d’institutions hospitalières, universitaires et libérales avait suggéré un effet centre de la NP avec une augmentation de la morbidité et du taux de marges positives dans les centres de moindre volume [128]. Une étude du CCAFU a également montré de meilleurs résultats dans les centres de haut volume concernant la NP robotique [129]. S’il nous apparaît délicat de faire des recommandations sur un éventuel seuil, le CCAFU encourage les équipes à s’organiser de façon à ce que l’activité de NP soit concentrée sur quelques chirurgiens experts en fonction du volume d’activité (Tableau de recommandation 5).

Place de la néphrectomie totale (NT)

Intérêt et objectifs

La NT n’est pas recommandée en première intention pour les petites tumeurs du rein. Elle peut être proposée en cas de rein non fonctionnel, de suspicion de tumeur classée T3a ou de complexité importante. En cas de tumeur jugée trop complexe, il est conseillé de demander l’avis d’un centre expert avant de décider de faire une NT.

Technique : voie ouverte vs laparoscopie vs laparoscopie robot-assistée

Les résultats oncologiques des différentes voies d’abord sont équivalents [130]. La laparoscopie est associée à une durée d’hospitalisation plus courte, une diminution de la consommation d’antalgiques et à une diminution du saignement opératoire [131]. Les voies d’abord laparoscopiques trans ou rétropéritonéales ont des résultats oncologiques et de qualité de vie équivalents [132]. Très peu d’études comparent la technique robot-assistée et la laparoscopie standard dont les résultats semblent équivalents [133].

Place du traitement ablatif

Les petites tumeurs rénales peuvent être traitées par traitement ablatif (TA). Il est recommandé de faire une biopsie diagnostique auparavant. Il existe différentes techniques de TA :

radiofréquence et micro-ondes ;
cryothérapie ;
plus récemment électroporation irréversible ou radiothérapie stéréotaxique.

Les indications de TA sont résumées dans le Tableau 7.

Un TA peut être proposé comme une option aux patients dont la tumeur peut être traitée de façon complète. Les résultats techniques et fonctionnels à long terme des TA sont bons [99, 134, 135]. Il n’existe pas d’étude randomisée comparant TA vs NP et les études rétrospectives publiées présentent de nombreux biais. Il semble cependant que le contrôle oncologique local après TA soit inférieur à celui de la NP [99, 134, 135, 136, 137]. Certaines études rétrospectives mettent en avant une meilleure préservation de la fonction rénale comparativement à la NP [138, 139]. Le taux de complications globales ou majeures semble inférieur pour les TA par rapport à la NP [39, 140, 141, 142].

Comment situer les TA par rapport à la NP ? Il n’y a pas d’étude randomisée comparant les deux techniques. Toutes les recommandations se basent sur des études rétrospectives. Une méta-analyse récente de 26 études et de 11 revues systématiques a été publiée par le groupe des recommandations sur le cancer du rein de l’EAU. La conclusion était que le niveau de preuve était très faible concernant les TA et qu’il était difficile dans ce contexte de faire des recommandations par rapport à la NP. Le CCAFU recommande d’informer les patients sur le fait que les TA donnent de bons résultats oncologiques même s’ils sont inférieurs à ceux de la NP mais que les données à long terme sont incertaines.

Place de la surveillance active

La surveillance active (SA) se définit comme la surveillance d’un patient atteint d’une petite tumeur du rein par des examens cliniques et d’imagerie répétées (échographie, TDM ou IRM). Un traitement peut être proposé si la tumeur augmente de volume ou devient symptomatique.

Elle doit être différenciée de l’abstention/surveillance qui consiste en une surveillance clinique seule chez les patients avec une espérance de vie limitée ou non opérables en raison de leurs comorbidités avec pour objectif un traitement symptomatique exclusif.

Les séries de SA rapportent une croissance majoritairement linéaire des tumeurs du rein avec des croissances tumorales moyennes variant entre 0,1 et 0,21cm par an [143, 144, 145, 146, 147, 148]. Il ne semble pas exister de différence de vitesse de croissance tumorale entre tumeurs bénigne et maligne [147].

Une série récente rapporte une croissance plus rapide des carcinomes à cellules claires comparés aux carcinomes tubulo-papillaires de type 1 (0,25 vs 0,02cm/an ; p <0,001) mais doit être interprétée avec précaution en raison du faible nombre de CTP de type 1 inclus et de leur grande variabilité de vitesse de croissance [143]. Dans les principales séries de petites tumeurs observées, 20 à 30 % des tumeurs n’évoluaient pas et 10 à 20 % des tumeurs avaient une croissance rapide supérieure à 0,5cm/an. La majorité des études incluait à la fois des tumeurs solides et kystiques [143, 144, 145, 146, 147, 148]. Il a également été décrit que la vitesse de croissance des petites tumeurs était plus rapide passée le seuil de 3cm de plus grand diamètre [150].

La survenue d’une progression métastatique chez les patients sous surveillance pour une tumeur de moins de 4cm varie de 0 à 6 % avec jusqu’à 7 ans de suivi [143, 144, 145, 146, 147, 148]. Dans la grande majorité des cas, les patients surveillés n’avaient pas eu de biopsie et pouvaient être surveillés pour une tumeur bénigne. Il a été identifié qu’une taille tumorale élevée et une vitesse de croissance rapide étaient associées à une augmentation du risque de progression locale et métastatique [150].

Le principal registre multicentrique du DISSRM a étudié la faisabilité de la SA pour les tumeurs4cm et a rapporté des survies globale (92 % vs 75 % ; p =0,06) et spécifique (99 % vs 100 % ; p =0,3) à 7 ans similaires entre les patients traités d’emblée (par NP ou TA) et ceux initialement surveillés [151]. L’actualisation de ces données à 7 ans confirme la faisabilité de la SA avec des survies spécifiques similaires entre NP et SA. Dans cette série, la préservation de la fonction rénale était supérieure chez les patients sous SA et la tolérance psychologique était identique dans les 3 groupes [144]. Une étude prospective non contrôlée du MD Anderson rapportait cependant une diminution de la survie globale à 2 ans pour les tumeurs de plus de 3cm surveillées (versus chirurgie), évoquant ainsi un seuil de 3cm pour la SA [149].

En termes de qualité de vie, la SA était associée à un état de santé physique inférieur (mais il s’agissait dès l’inclusion de patients plus âgés avec des comorbidités) et une anxiété supérieure par rapport à des patients pris en charge par une intervention immédiate (chirurgie ou traitement ablatif) [152, 153].

Bien que la surveillance active ait été initialement réservée aux patients âgés ou avec comorbidité, des données récentes ont montré que cette stratégie semble être sûre chez des patients plus jeunes. Les données du registre DISSRM ont démontré qu’il n’y avait pas de différence en termes de survie spécifique au cancer et de survie globale chez les patients âgés de moins de 60 ans pris en charge par un traitement définitif (n =156) ou par une surveillance active (n =68). Le taux de progression vers un traitement définitif était plus faible chez les patients qui présentaient une lésion de moins de 2cm que chez ceux qui présentaient une lésion de 2 à 4cm (15,1 % contre 33,3 %) [154].

Chez les patients en surveillance active, les modalités de suivi étaient hétérogènes selon les études, autant sur le type d’imagerie (IRM, TDM, échographie) que le rythme de suivi. La pratique d’une biopsie tumorale à l’inclusion n’était pas systématique. Enfin, il n’existait pas de consensus pour l’imagerie thoracique. Dans les études, les patients étaient suivis par une imagerie abdominale tous les 3 à 6 mois pendant la première année, puis tous les 6 à 12 mois si la lésion restait stable. Une imagerie du thorax à l’inclusion et annuelle était proposée.

La biopsie n’est pas obligatoire pour proposer la SA mais doit être envisagée lorsque le résultat peut modifier la prise en charge du patient (cf. chapitre La place de la biopsie ).

À partir de données d’études prospectives observationnelles historiques, il a été proposé d’interrompre la SA et de proposer un traitement en cas de vitesse de croissance supérieure à 0,5cm par an, de patient symptomatique ou de tumeur supérieure à 4cm (Tableau de recommandation 6).

Choix du traitement

Le choix du traitement des petites tumeurs proposé au patient est principalement fonction de son espérance de vie et de la taille de la tumeur. Chez les patients à espérance de vie limitée, une surveillance simple basée sur la clinique peut être proposée. Pour les tumeurs de moins de 2cm, une surveillance active avec traitement différé si nécessaire est une option thérapeutique à privilégier particulièrement chez les patients âgés avec de nombreuses comorbidités. Pour les tumeurs de plus 3cm, le traitement de référence est la néphrectomie partielle (Figure 2).

Figure 2
Figure 2. 

Algorithme décisionnel concernant la prise en charge des petites masses rénales.

Traitement des tumeurs du rein localisées>4cm
Place de la néphrectomie partielle (NP)

Pour les tumeurs cT1b, la NP est non inférieure en termes de survie spécifique à la NT [155, 156]. Il existe une seule étude prospective qui montre une efficacité comparable de la NP à la NT pour des tumeurs de moins de 5cm [157].

Pour les tumeurs cT2, les niveaux de preuve des études sont faibles pour choisir le traitement chirurgical optimal. Les études rétrospectives comparant NP et NT mettent en évidence une tendance en faveur de la NP en termes de survie mais avec des pertes sanguines plus élevées et des taux de complications supérieurs [158]. Une étude multicentrique récente a montré un bénéfice de la NP vs NT en termes de survie spécifique et globale avec une médiane de suivi de 102 mois [159].

Pour les tumeurs pT3a, Deux études rétrospectives de faible niveau de preuve ont rapporté le suivi des patients initialement cT1 et cT2 requalifiés en pT3a sur l’analyse anatomopathologique postopératoire. Les résultats étaient divergents avec une première étude montrant des résultats oncologiques comparables entre NP et NT [160] et une deuxième montrant qu’un stade pT3a après NP était associé à une survie sans récidive plus courte [161]. Une méta-analyse récente incluant 1278 patients dans le groupe NP et 2113 patients dans le groupe NT présentant une tumeur pT3a n’a pas montré de différence de survie spécifique entre les deux traitements [162].

La complexité de la tumeur peut être évaluée par les scores morphométriques (RENAL score, PADUA score, C-Index). Ces scores pourraient avoir un intérêt pour prédire l’altération de la fonction rénale et le pronostic en cas de tumeur>7cm [163, 164, 165]. Une augmentation de la taille et de la complexité tumorale est associée à une augmentation du risque de tumeur pT3a et de récidive locale [164, 166, 167].

La voie d’abord laparoscopique robot-assistée semble diminuer la morbidité de la NP pour les tumeurs>4cm. Elle est associée à moins de saignement, moins de complications, une durée d’hospitalisation plus courte que la chirurgie ouverte [168, 169], moins de conversion chirurgicale, moins d’ischémie chaude et moins d’altération de la fonction rénale que la laparoscopie standard [170, 171]. La morbidité périopératoire reste comparable à celle de la NT au sein de centres experts [172, 173].

Place de la néphrectomie totale (NT)

Néphrectomie totale laparoscopique

Aucun essai contrôlé randomisé n’a comparé les données oncologiques de la NT laparoscopique à la NT ouverte. Des revues systématiques rétrospectives et une étude prospective non randomisée ont montré des résultats oncologiques comparables même en cas de tumeurs localement avancées [174, 175, 176], avec une plus faible morbidité [156], et des durées d’hospitalisation plus courtes [175].

Néphrectomie totale laparoscopique robot-assistée

Dans une méta-analyse récente incluant 1832 patients, la NT robot-assistée était non inférieure à la laparoscopie standard en termes de résultats périopératoires et de complications [177]. D’autres études rétrospectives ont confirmés des résultats oncologiques comparables aux autres voies d’abord [178, 179] mais avec un surcoût significatif [180].

Voie laparoscopique transpéritonéale vs rétropéritonéale

Une étude prospective multicentrique observationnelle n’a pas montré de différence significative entre NT transpéritonéale vs NT rétropéritonéale en termes de complications postopératoires, de marges chirurgicales positives et de résultats fonctionnels (DFG). La durée opératoire plus courte et les complications peropératoires moins fréquentes étaient en faveur de la voie transpéritonéale [181].

Surrénalectomie pour les tumeurs cT1a-T2 cN0

Une seule étude prospective non randomisée a comparé la NT avec ou sans surrénalectomie ipsilatérale. La localisation au pôle supérieur de la tumeur n’était pas prédictive d’un envahissement de la surrénale. Il n’existait pas de différence significative en survie globale à 10 ans [182]. Il n’est pas nécessaire de faire une surrénalectomie sauf en cas d’envahissement de contiguïté décelé lors de l’intervention ou d’anomalie évocatrice de lésion secondaire sur l’imagerie préopératoire [183, 184].

Lymphadénectomie pour les tumeurs cT1a-T2 cN0

Les indications et les limites chirurgicales du curage ganglionnaire associé à la NT restent controversées [184, 185, 186]. Une large étude rétrospective multicentrique publiée en 2018 a analysé les données de 2722 patients. La lymphadénectomie associée à la NT n’améliorait pas les résultats oncologiques en termes de survie sans progression, spécifique et globale [187]. Une étude randomisée de l’EORTC n’a pas montré de bénéfice au curage ganglionnaire pour les patients cN0 [188, 189]. A contratrio, une méta-analyse portant sur 1983 patients montre un intérêt du curage ganglionnaire en termes de survie spécifique pour les patients présentant des facteurs de mauvais pronostic tel que la présence de variants sarcomatoïdes ou un volume tumoral important, sans augmentation de la morbidité de la NT [186].

Embolisation des tumeurs cT2

Il n’y a pas de bénéfice à réaliser une embolisation de l’artère rénale avant NT [190]. L’embolisation peut se discuter en cas de symptômes (hématurie, douleurs) chez des patients non éligibles à la chirurgie.

Place de techniques thermo-ablatives (TA)

Peu d’études ont rapportés le résultat des TA pour des tumeurs de plus de 4cm et les durées de suivi sont courtes [191, 192]. Une analyse récente de 5763 patients issus de la base SEER a montré un risque de mortalité spécifique multiplié par 2,5 en comparaison à la NP pour les cT1b traités par thérapie ablative [193].

Place de la radiothérapie stéréotaxique ablative

La radiothérapie stéréotaxique ablative a été évaluée comme un traitement optionnel des tumeurs cT1a et cT1b chez des patients inopérables nécessitant un contrôle local. Les modalités de délivrance de dose sont variables selon les séries (26Gy en 1 seule fraction, 14Gy en 3 fractions ou 6Gy en 5 fractions) [194, 195]. Dans une étude rétrospective récente publiée par l’International Radiosurgery Oncology Consortium for Kidney (IROCK), les survies sans progression et spécifique à 2 ans étaient respectivement de 81 % et 96,1 % avec l’absence de répercussion sur la fonction rénale et peu de toxicités associées [196] (Tableau de recommandation 7).

Traitement d’un cancer du rein localement avancé
Définition du cancer du rein localement avancé

Les cancers du rein localement avancés sont ceux qui ne sont ni intra-capsulaires (pT1, pT2), ni métastatiques (M1). Cette définition n’inclue pas formellement de critère de taille tumorale. Une revue récente de la littérature a mis en évidence que 6 % des tumeurs localisées de stadecT2 étaient restadifiées en tumeur localement avancée (pT3) par l’histologie définitive [197]. Cette restadificationpT3a était associée à des résultats oncologiques défavorables en termes de récidive et survie globale par rapport aux tumeurspT2 [197].

Les principes de la néphrectomie élargie

Technique : voie ouverte vs laparoscopique et laparoscopique robot-assistée

La chirurgie dans cette situation est en intention curative de traiter. L’objectif principal quelle que soit la technique est d’obtenir des marges chirurgicales négatives [198]. La voie d’abord standard pour les tumeurs du rein localement avancées est la voie ouverte. Plusieurs séries rapportent la faisabilité de la voie d’abord laparoscopique ou laparoscopique robot-assistée avec des résultats périopératoires favorables pour des cas sélectionnés. La voie mini-invasive est possible sous réserve que l’on puisse obtenir des marges d’exérèse saines [199, 200, 201].

Intérêt et indications du curage ganglionnaire

Un curage ganglionnaire est recommandé en cas d’adénopathies palpables ou identifiées sur l’imagerie préopératoire [202, 203]. L’exérèse chirurgicale d’adénopathies identifiées chez un patient non métastatique pourrait avoir un intérêt pronostique mais également thérapeutique (situation oligométastatique) [204, 205].

En l’absence d’adénopathie identifiée, l’utilité oncologique ou d’évaluation du stade tumoral n’est pas démontré avec un taux de ganglions positifs sur le curage variant de 3 % à 21 % [4, 7, 8, 9]. En cas d’atteinte ganglionnaire avérée, le taux de survie après néphrectomie est de 10 à 45 % à 5 ans [203, 208].

Quelle place pour les traitements néoadjuvants ?

Lorsque les thérapies ciblées antiangiogéniques sont utilisées en néoadjuvant, il est observé une réponse limitée au niveau de la tumeur primitive (de 9 à 28 %) et aujourd’hui cette stratégie thérapeutique n’est pas recommandée [209, 210, 211]. La place des immunothérapies et des combinaisons en néoadjuvant est en cours d’évaluation et ne doit être utilisée que dans le cadre des essais cliniques ou discuté en RCP au cas par cas [212]. Elles doivent être envisagées avec prudence car pourraient être associées à une majoration des difficultés chirurgicales liées aux remaniements inflammatoires péri-tumoraux post-immunothérapie [213].

Situations particulières

En cas d’envahissement des organes de voisinage

L’envahissement des organes de voisinage est difficile à prédire [214]. De nombreux patients cT4 sont sur-stadifiés et peuvent bénéficier d’une résection chirurgicale. La survie à ce stade est inférieure à 10 % à 5 ans, et l’existence de marges négatives est un facteur pronostique important [215, 216, 217].

En cas de thrombus tumoral dans la veine cave

Il est recommandé de pratiquer une néphrectomie élargie associée à une thrombectomie cave [218] pour les patients en bon état général, M0 et pour lesquels une résection en marge saine est techniquement envisageable [219, 220].

Dans une large série contemporaine du réseau français uroCCR incluant ces critères de sélection pour la néphrectomie+thrombectomie, le taux de récidive à 3 ans était de 60 % [221].

Plus globalement dans les séries historiques, la survie à 5 ans après néphrectomie et thrombectomie atteint 40 à 65 % pour les tumeurs T3 M0 versus 0 à 17 % seulement en cas de tumeurs avec thrombus et métastases associées. Les facteurs de risque de récidive sont: la résection tumorale incomplète, l’envahissement de la graisse périrénale, le sous-type histologique papillaire, les métastases ganglionnaires et la présence d’un contingent sarcomatoïde [222, 223].

La sélection des candidats à la chirurgie et l’anticipation du geste chirurgical en fonction du niveau du thrombus sont primordiales, en particulier la détection préopératoire d’un envahissement de la parois de la veine cave inférieure (VCI) [224, 225]. Un diamètre maximal du thrombus>4cm, un thrombus complètement obstructif avec absence de flux sanguin en périphérie ou un signal tumoral de part et d’autre de la parois de la VCI sont des facteurs prédictifs d’envahissement de la parois de la VCI [221, 226, 227].

La néphrectomie d’une tumeur avec thrombus VCI est associée à une mortalité (5–15 %) et une morbidité élevées (35–70 %) qui se majorent avec le niveau du thrombus [218]. Un plateau technique suffisant incluant la possibilité de circulation extracorporelle et de cardioplégie, et une équipe chirurgicale entraînée pluridisciplinaire sont indispensables pour la prise en charge optimale des tumeurs T3b et surtout T3c [218].

Plusieurs approches ont été envisagées pour faciliter cette chirurgie et ses suites : traitement systémique avant chirurgie, embolisation préopératoire immédiate, approche robot-assistée [229, 230, 231, 232, 233, 234, 235]. Malgré des résultats favorables aucune de ces stratégies ne peut être recommandée car le niveau de preuve des études est faible [229, 230, 231, 232, 233, 234, 235].

Dans une étude française rétrospective du registre uroCCR incluant spécifiquement les CCR avec thrombus veineux M0 traités par chirurgie, un traitement adjuvant (par TKI ou immunothérapie) était associé à une diminution significative du risque de récidive (survie sans récidive médiane 40,2 vs 57,3 mois, HR : 0,42 ; IC95 % [0,20–0,85] ; p =0,015) [221]. Les indications de traitement adjuvant avec chirurgie pour CCR localement avancé sont détaillées dans le chapitre 9 et prennent en considération les résultats de l’essai Keynote 564 [236] (Tableau de recommandation 8).

Facteurs pronostiques et surveillance après traitement d’un cancer du rein localisé ou localement avancé
L’intérêt du suivi

Il n’y a pas de réel consensus sur les modalités de surveillance après traitement du cancer du rein [237]. Si certaines séries rétrospectives suggèrent un potentiel bénéfice d’un dépistage précoce de la récidive, aucune étude de haut niveau de preuve n’a montré qu’un suivi régulier avait un impact sur la survie [238, 239].

Le suivi après traitement chirurgical d’un cancer du rein non métastatique a pour objectifs :

de dépister une récidive locale ou à distance susceptible de bénéficier d’un traitement curateur ou systémique ;
de surveiller la fonction rénale et mettre en place des mesures de néphroprotection adéquates [240].

La durée idéale du suivi n’est pas consensuelle, elle doit prendre en compte l’âge, les comorbidités, les facteurs pronostiques et l’espérance de vie du patient [241]. La majorité des récidives surviennent dans les 5 ans, cependant en cas de facteurs de mauvais pronostic, le risque reste significatif au-delà de 5 ans (de l’ordre de 20 %), justifiant un suivi prolongé et rapproché les premières années [242].

Facteurs pronostiques

On distingue, parmi les facteurs pronostiques, les facteurs clinicobiologiques, anatomiques, histologiques, et moléculaires.

Les facteurs clinicobiologiques incluent le performance status (ECOG, index de Karnofsky), les symptômes locaux, la cachexie, l’anémie, la numération plaquettaire, la numération des neutrophiles, la numération des lymphocytes, la protéine C-réactive, l’albumine et divers indices dérivés de ces facteurs tels que le rapport neutrophiles/lymphocytes (RNL) [243, 244, 245, 246]. En tant que marqueur de la réponse inflammatoire systémique, un RNL préopératoire élevé semble être associé à un pronostic défavorable [246], cependant, il existe une hétérogénéité significative dans les données et aucun seuil pronostique ne peut être proposé.

Les facteurs anatomiques comprennent la taille de la tumeur, l’invasion veineuse (veine rénale, veine cave inférieure), le dépassement de la capsule rénale et l’envahissement des ganglions locorégionaux. Tous ces facteurs sont pris en compte par la classification TNM.

Les facteurs histologiques incluent le grade de la tumeur, le sous-type histologique, l’invasion lymphovasculaire, la nécrose tumorale, l’invasion du système collecteur, la composante rhabdoïde et sarcomatoïde [73, 247, 248, 249]. Le pourcentage de la composante sarcomatoïde semble également avoir une valeur pronostique, cependant, il n’y a pas d’accord sur le seuil pronostique optimal [250, 251].

De nombreux marqueurs moléculaires tels que l’expression de l’anhydrase carbonique IX, le VEGF et PD-L1 ont été étudiés [252]. En revanche, ils ont été testés dans des cohortes de taille modeste avec très peu de validation externe. Leur utilisation systématique en pratique clinique n’est donc pas recommandée.

Les systèmes pronostiques dans le cancer du rein localisé ou localement avancé

La classification TNM et le grade nucléaire jouent un rôle prédominant en tant que systèmes pronostiques dans le cancer du rein non métastatique. Cependant, ces systèmes sont souvent pris en défaut du fait de l’évolution parfois imprévisible du cancer du rein.

Par conséquent, plusieurs modèles et nomogrammes ont été développés en grande partie à partir de données rétrospectives pour prédire le risque de décès ou de métastases à distance de la chirurgie [253, 256]. Leur capacité à prédire le risque de récidive est cependant limitée [255] et même les modèles sophistiqués proposés à partir de données prospectives par des équipes d’experts ne montrent aucune amélioration lorsqu’ils sont évalués en externe [254, 256].

Quel schéma peut être recommandé après traitement chirurgical d’un cancer du rein localisé ou localement avancé ?

Stratification du risque

En l’absence de schéma validé, on peut proposer d’adapter le suivi au risque de récidive tumorale qui peut être évalué simplement par le système UISS (Tableau 8, Tableau 9).

Le système UISS est simple d’utilisation et est applicable aux trois sous-types histologiques les plus fréquents [257, 258].

Le risque d’apparition de métastases après chirurgie a été évalué entre 30 et 40 % avec un délai médian de 15 mois. La survie spécifique à 5 ans après prise en charge d’un cancer du rein localisé a été estimée selon le score UISS à 91,1 %, 80,4 %, 54,7 % pour les patients à risque faible, modéré et élevé [259].

Les modalités de surveillance

La tomodensitométrie abdominale est plus performante que l’échographie pour dépister une récidive locale [260, 261].

Le risque de développement d’une tumeur sur le rein controlatéral est rare (évalué à 2 %) [262].

Le premier site de progression métastatique est pulmonaire. La tomodensitométrie est supérieure à la radiographie pour la détection des lésions pulmonaires [263].

On peut limiter l’utilisation des examens d’imagerie irradiants pour les patients du groupe de faible risque et privilégier l’échographie ou l’IRM.

Quel suivi après traitement ablatif d’un cancer du rein localisé ?

Les ablations thermiques nécessitent une surveillance avec bilan d’imagerie à 3 mois, 6 mois puis à 1 an puis tous les ans pour une durée qui n’est pas clairement définie.

Les examens les plus performants sont l’IRM et la TDM [264].

Lorsque la surveillance repose sur l’IRM, la recherche de lésions secondaires pulmonaires nécessite un scanner pulmonaire annuel (sans injection de produit de contraste iodé). Le diagnostic de récidive locale précoce est souvent difficile et nécessite une comparaison attentive à l’imagerie pré-thérapeutique. Compte tenu des difficultés de guidage de la biopsie, le diagnostic de récidive ne repose pas sur celle-ci, et un nouveau traitement peut être proposé sur la présence d’une prise de contraste ovalaire, le plus souvent située en périphérie de la lésion au contact de la partie profonde ou du parenchyme rénal non tumoral (Tableau de recommandation 9).

Traitement adjuvant dans le cancer du rein
Place des antiangiogéniques

La plupart des études randomisées ayant étudiée l’intérêt d’un traitement adjuvant par antiangiogénique chez les patients à haut risque de récidive après néphrectomie ont rapporté des résultats négatifs [265]. Seule l’étude S-TRAC qui a évalué l’intérêt d’un traitement par sunitinib chez les patients à haut risque de récidive a mise en évidence une augmentation de la survie sans récidive mais sans augmentation de la survie globale dans le groupe traité par sunitinib [266]. Les résultats des essais réalisés avec les antiangiogéniques n’ont pas permis de valider en France l’indication d’un traitement adjuvant par antiangiogénique (TKI et inhibiteur de mTOR) après chirurgie d’un cancer du rein localisé [267, 268, 269, 270, 271, 272].

Place de l’immunothérapie

L’étude de phase 3 KEYNOTE-564 a évalué l’efficacité du pembrolizumab (200mg toutes les 3 semaines) comme traitement adjuvant débuté dans les 12 semaines suivant la chirurgie et pendant 1 an chez 994 patients (ECOG 0 ou 1) opérés d’un cancer du rein à cellules claires [273]. Trois populations de patients ont été sélectionnées: les patients à risque intermédiaire-haut de récidive (pT2 Grade 4 ou sarcomatoïde, pT3 tous grades N0, M0), les patients à haut risque de récidive (pT4 tous grades N0, M0 ou pT tous stades, N+, M0) et les patients métastatiques (tissus mous excluant les métastases osseuses ou cérébrales) sans lésion résiduelle après résection de toutes les métastases dans un délai inférieur à un an après la néphrectomie. L’objectif principal a été atteint avec un taux de survie sans récidive (SSR) à 2 ans de 77 % dans le groupe pembrolizumab vs 68 % dans le groupe placebo (HR : 0,68 ; IC95 % : 0,53–0,87, p =0,001). Le bénéfice existait dans les 3 sous-groupes de patients et était plus marqué dans le groupe « métastatique opéré » (HR : 0,29). Les données de survie globale (SG) n’étaient pas matures mais il y avait une tendance non significative à l’augmentation de la SG dans le bras pembrolizumab (97 % vs 94 % ; HR : 0,54 ; IC95 % : 0,30–0,96 ; p =0,0164). Des événements indésirables de grade 3-4 étaient survenus chez 32 % des patients sous pembrolizumab contre 18 % des patients sous placebo. Il n’y a eu aucun décès lié aux effets secondaires du traitement. L’actualisation des résultats après 30 mois de suivi confirme le bénéfice de SSR avec le pembrolizumab (HR : 0,63) dans tous les sous-groupes de l’étude [274].

Le pembrolizumab est ainsi une option à considérer après néphrectomie pour les cancers du rein à cellules claires localisés de risque intermédiaire-haut et haut risque tels que définis par l’étude (pT2 Grade 4 ou sarcomatoïde, pT3 tous grades N0, M0 et pT4 tous grades N0, M0 ou pT tout stade, N+, M0). Les données positives de SSR, le signal en survie globale et le profil de tolérance acceptable sont des arguments pour proposer ce traitement. Des données complémentaires de SG seront cependant nécessaires pour confirmer son intérêt compte tenu de l’absence de corrélation systématique entre SSR et SG dans les cancers du rein localisés. Une information claire doit être donnée au patient concernant les données de SG immatures et les potentiels effets secondaires du pembrolizumab.

Pour la population de patients en rémission après résection complète des métastases, le traitement adjuvant par pembrolizumab est recommandé en raison du bénéfice plus important dans ce sous-groupe. Cependant, il faut préciser que le traitement de référence de première ligne du cancer du rein métastatique est basé sur les combinaisons à base d’anti-PD1 et que ces situations de métastases opérées la première année du diagnostic sont exceptionnelles. La cohorte de patients M1 opéré dans l’étude KEYNOTE 564 était faible avec majoritairement mais non exclusivement des résections de localisations surrénaliennes, ganglionnaires de proximité et de la loge de néphrectomie [275, 276, 277, 278] (Tableau de recommandation 10).

Traitement des cancers du rein métastatiques
Classification IMDC

La classification de l’International Metastatic RCC Database Consortium [279] (IMDC) est désormais la plus utilisée en pratique clinique [280]. Elle a également été validée en deuxième ligne [281] et dans les carcinomes non à cellules claires [282] (Tableau 10). Les médianes de survie globale sont respectivement de 43, 23 et 8 mois dans les groupes de pronostic bon (0 facteur), intermédiaire (1 ou 2 facteur) ou mauvais (≥3 facteurs) à l’ère des thérapie ciblées [280].

Place de la néphrectomie cytoréductrice (NCR) immédiate ou différée dans le cancer du rein métastatique (CRM)

À l’ère des TKI en 1re ligne

Deux études prospectives randomisées anciennes (EORTC et SWOG), ont montré une amélioration significative de la survie après néphrectomie cytoréductrice (NCR) avant traitement par IFN-alpha chez les patients en bon état général atteints d’un cancer du rein métastatique (CRM) [283].

À l’ère des traitements antiangiogéniques, deux études prospectives randomisées ont évalué l’intérêt de la NCR dans le CRM: CARMENA et SURTIME. L’essai CARMENA a évalué l’intérêt de la NCR en plus du sunitinib alors que l’essai SURTIME s’est intéressé au bénéfice d’une NCR immédiate versus une NCR différée après un traitement par sunitinib. L’essai CARMENA a rapporté une non-infériorité du sunitinib seul versus la NCR suivie du sunitinib (survie globale médiane : 18,4 versus 13,9 mois ; HR : 0,89 ; IC95 % : 0,71–1,10 ; limite de non-infériorité : ≤1,20) chez des patients avec un CRM de pronostic intermédiaire ou mauvais selon le modèle du MSKCC [284]. Ces données ont été actualisées et confirment la non-infériorité du sunitinib seul chez les patients avec un CRM de pronostic intermédiaire ou mauvais en utilisant les critères pronostiques de l’IMDC (survie globale médiane : 19,8 vs 15,6 mois ; HR : 0,97 ; IC95 % : 0,79–1,19 ; p =0,8). Dans les analyses de sous-groupes, les patients opérés qui présentaient plus d’un facteur de risque IMDC ou plus d’un site métastatique avaient une survie inférieure aux patients traités par sunitinib seul. Les patients répondant au suntinib et qui ont eu une néphrectomie secondaire avait une survie supérieure aux autres patients [285].

L’analyse post-hoc de CARMENA a identifié un sous-groupe de patients au sein de la population de risque intermédiaire selon les critères IMDC, pour lesquels la NCR immédiate pourrait se discuter : les patients avec un seul facteur de risque IMDC (bénéfice en survie globale dans le groupe néphrectomie puis sunitinib, résultat non significatif : 31,4 mois versus 25,2 mois ; HR : 1,30, IC95 % : 0,85–1,98 ; p =0,2), les patients avec un seul site métastatique (notamment pulmonaire avec une survie globale médiane de 44 mois [23,2–64,6] vs 31,5 mois [14,7–64,4] ; HR : 1,4 ; IC95 % : 0,62–2,47) et les patients qui ont bien répondu à un traitement premier par sunitinib et opérés secondairement (survie globale médiane de 48,5 mois pour les patients avec néphrectomie secondaire versus 15,7 mois pour les patients n’ayant pas été opérés après sunitinib [HR : 0,34 ; IC95 % : 0,22–0,54]) [285].

L’essai SURTIME n’a pas montré de bénéfice sur la survie sans progression à 28 semaines (critère de jugement principal amendé) chez les patients avec un CRM traités par une NCR immédiate versus une NCR différée en association avec le sunitinib (42 % versus 43 %, p =0,61). En revanche, il y avait un signal en faveur d’une prolongation de la survie globale (critère de jugement secondaire) dans le groupe NCR différée (32,4 [14,5–65,3] mois versus 15 [9,3–29,5] mois ; [HR : 0,57, IC95 % : 0,34–0,95, p =0,032]). Cependant, l’essai n’a recruté qu’un faible nombre de patients et manque de puissance [286].

À la lumière de ces deux essais prospectifs, la NCR immédiate ne doit pas être recommandée en première intention chez les patients de mauvais pronostic.

La question d’une néphrectomie différée chez les patients de bon pronostic et de pronostic intermédiaire avec un faible volume métastatique, asymptomatique ou peu symptomatique peut se discuter au cas par cas. Dans cette situation, un traitement systémique premier peut sélectionner les patients pouvant bénéficier secondairement d’une NCR. Un traitement préalable par sunitinib n’est pas associé à une augmentation de la morbidité chirurgicale [286]. Cette approche en deux temps a été validée sur des données rétrospectives par le consortium IMDC qui a montré une survie globale médiane de 46, 19 et 10 mois chez les patients traités respectivement par sunitinib puis NCR, NCR puis sunitinib et sunitinib seul [287].

À l’ère des immunothérapies et combinaisons immunothérapie-TKI en 1re ligne

Depuis les publications de CARMENA et SURTIME, les combinaisons de traitements avec inhibiteurs de checkpoint (ICI) sont devenues les traitements de première ligne de référence des cancers du rein métastatique, les monothérapies par antiangiogéniques étant devenues une option en cas de contre-indication ou d’impossibilité d’accès aux ICI (cf. rubrique traitement systémique). La place de la néphrectomie de cytoréduction reste indéterminée dans cette nouvelle ère. Dans les essais de phase 3 ayant étudié les associations ICI-ICI et ICI-TKI en 1re ligne, jusqu’à 30 % de patients étaient traités avec leur tumeur primitive en place [288, 289, 290, 291, 292]. Dans ce groupe de patients, il existait un bénéfice en survie sans progression et survie globale en faveur des associations avec ICI versus sunitinib. Une méta-analyse publiée en 2022 confirmait le bénéfice des traitements avec ICI versus sunitinib dans les groupes de patients avec ou sans néphrectomie : en survie globale (HR : 0,67 [0,59–0,77] et HR : 0,69 [0,57–0,85] respectivement) et en survie sans progression (HR : 0,57 [0,44–0,74] et HR : 0,63 [0,52–0,77] respectivement), suggérant que la néphrectomie de cytoréduction n’apporterait pas de bénéfice. Il est cependant important de distinguer les néphrectomies réalisées avant stade métastatique des réelles néphrectomies dite « de cytoréduction ». Ces données ne sont pas disponibles dans les différentes études analysées [293].

Une étude rétrospective de la National Cancer Database (NCDB) ayant inclus 391 patients pris en charge par néphrectomie (immédiate ou différée)+immunothérapie (n =221) ou immunothérapie seule (n =170), rapportait au contraire un bénéfice en survie globale en faveur du groupe néphrectomie (survie globale médiane : NA vs 11,6 mois, HR : 0,23 [IC95 % : 0,15–0,37] [p <0,001]). En analyse multivariée, la réalisation de la néphrectomie de cytoréduction restait le seul facteur significativement associé à la survie globale. L’étude présentait cependant les biais d’une analyse rétrospective, avec des patients sélectionnés dans le groupe néphrectomie [294].

La morbidité de la néphrectomie différée après immunothérapie reste sous-évaluée de par le peu de recul et le nombre de cas rapportés dans la littérature. Cependant, deux études rapportent la faisabilité de la néphrectomie totale ou partielle après immunothérapie, avec comme complexité chirurgicale principale la présence de tissus inflammatoires réactionnels rendant la dissection possiblement plus difficile [213, 295].

En l’absence d’étude randomisée sur la place de la néphrectomie à l’ère des immunothérapies, le traitement systémique premier reste recommandé en première intention dans les groupes de risque intermédiaire et mauvais. La place de la néphrectomie différée est à déterminer chez les patients bons répondeurs. Trois essais sont en cours afin d’étudier l’intérêt d’un traitement différé de la tumeur primitive après traitement systémique, deux avec néphrectomie différée (NORDIC SUN [NCT03977571] et PROBE [NCT04510597]) et un avec radiothérapie du primitif (CYTOSHRINK [NCT04090710]).

Situations particulières
Patients symptomatiques

Dans une étude observationnelle fondée sur une base prospective de 1988 à 2019, 66 % des patients présentant un cancer du rein métastatique étaient symptomatiques au diagnostic, avec 37 % de patients présentant des symptômes en lien avec la tumeur primitive. La néphrectomie permettait une amélioration de l’état général dans 71 % des cas, et des symptômes locaux dans 95 % des cas, au prix d’une morbidité à prendre en compte avec un taux de complication de 37 % (10 % Clavien3), une mortalité de 3 % et une situation décrite comme délétère dans 4 % des cas (non résolution des symptômes associée à une complication majeure). Il faut également considérer le risque de ne pouvoir administrer le traitement systémique au décours de la néphrectomie en cas de complication ou de dégradation de l’état général du patient (17,7 % des patients de l’essai CARMENA n’ont pas pu recevoir le sunitinib après la néphrectomie) [285, 296].

Place de la néphrectomie chez les patients oligométastatiques

L’essai Keynote 564 a mis en évidence un bénéfice en survie sans maladie chez les patients opérés d’un carcinome rénal à cellules claires de risque intermédiaire ou élevé ayant reçu du pembrolizumab en adjuvant pour une durée d’un an (HR : 0,68, IC95 % [0,53–0,87]) [297]. Il est intéressant de noter que l’étude a inclus une population M1 NED (« non evidence of disease »), c’est-à-dire métastatique sans évidence de maladie résiduelle après traitement des métastases à moins de 12 mois de la néphrectomie. Autrement dit, les patients oligométastatiques avec traitement complet de la tumeur primitive et des sites métastatiques. En analyse en sous-groupe, les patients M1 NED étaient ceux tirant le plus de bénéfice du traitement adjuvant par pembrolizumab. Ce groupe représentait cependant un faible effectif (6 % des patients dans le groupe placebo, et 6 % dans le groupe pembrolizumab). Dans cette situation oligométastatique avec traitement complet possible du primitif et des sites métastatiques, la néphrectomie immédiate pourrait se discuter, accompagnée d’un traitement adjuvant par pembrolizumab (cf. rubrique traitement adjuvant). Cependant en l’absence de données de survie globale il est à noter que le traitement standard de ces patients métastatique de pronostic intermédiaire reste une combinaison à base d’anti-PD1 ayant démontré une amélioration de la survie globale [290, 291, 292, 297].

Néphrectomie dite « de clôture »

Les traitements médicaux de première ligne permettent d’obtenir une réponse complète sur les métastases du cancer dans 8 à 16 % des cas. La réponse des traitements sur la tumeur primitive est en revanche moins fréquente. Dans cette population de patients en réponse majeure aux traitements et ayant une tumeur primitive en place, la néphrectomie permet d’obtenir l’absence de tumeur résiduelle. L’obtention d’une rémission complète permettrait alors l’arrêt des traitements systémiques. Cette stratégie est en cours d’évaluation mais semble constituer une indication préférentielle de la néphrectomie au stade métastatique [298].

Cancers du rein métastatiques non à cellules claires

Les principales études portant sur la néphrectomie de cytoréduction (CARMENA, SURTIME) ont inclus les carcinomes rénaux à cellules claires, à l’exclusion des autres types histologiques. Il en est de même pour les essais thérapeutiques sur les inhibiteurs de checkpoint et association avec TKI en 1re ligne des cancers du rein métastatique. Les études disponibles sur la néphrectomie de cytoréduction des cancers non à cellules claires métastatiques sont essentiellement rétrospectives et de faible niveau de preuve. Dans une revue systématique publiée en 2019, il était retrouvé un bénéfice en survie globale en faveur de la néphrectomie de cytoréduction pour les sous-types histologiques non à cellules claires (analyse basée sur 3 études observationnelles) [299].

En l’absence de niveau de preuve fort, la néphrectomie de cytoréduction est à discuter au cas par cas pour les patients porteurs d’un cancer du rein métastatique non à cellules claires en raison de la probabilité de réponse plus faible aux traitements médicaux de première ligne et d’un bénéfice possible de la néphrectomie (Tableau de recommandation 11).

Traitement local des métastases

La littérature sur le traitement chirurgical des métastases du cancer du rein ne comprend que des séries rétrospectives avec des patients très sélectionnés. Les recommandations doivent donc être prises avec la réserve d’un très faible niveau de preuve.

Le traitement local des métastases peut être justifié dans plusieurs situations :

à visée symptomatique ;
pour prévenir l’apparition de complications locales ;
pour obtenir une rémission complète et envisager une pause thérapeutique ;
pour différer l’instauration d’un traitement systémique.

La chirurgie des métastases

En 2014, une revue systématique sur la chirurgie des métastases de cancer du rein, incluant 16 études soit un total de 2235 patients, a conclu qu’un traitement complet des métastases était associé à une survie spécifique de 41 mois vs 15 mois en l’absence de traitement et/ou de traitement incomplet. Le gain en survie apporté par un traitement complet concernait tous les sites métastatiques (poumons, foie, os, pancréas) et atteignait en particulier 142 vs 27 mois pour les métastases hépatiques (p =0,003) [169].

La chirurgie des métastases ne peut s’envisager que lorsqu’on estime qu’elle sera complète, chez un patient en bon état général, avec un nombre limité de sites métastatiques et une maladie lentement progressive [300, 301, 302]. Une exérèse chirurgicale complète est le principal facteur pronostique de survie : dans une série de 586 patients, la survie à 2 ans était de 84 % en cas de résection complète vs 54 % en cas de résection incomplète (p <0,001) [303].

D’après une revue systématique de 2021, une métastasectomie incomplète ou non réalisée impactait négativement la survie globale par rapport à une métastasectomie complète (HR : 2,15 ; p <0,00001) avec comme facteurs péjoratifs associés les métastases synchrones et multiples [304].

Pour les métastases pulmonaires, les patients bénéficiant le plus d’une exérèse chirurgicale sont ceux : (1) pour lesquels un traitement complet est envisageable (2) qui ont moins de six lésions pulmonaires et (3) dont le délai entre la néphrectomie et l’exérèse des métastases est supérieur à 36 mois [305]. Les métastases multiples, l’envahissement ganglionnaire, un délai court avant apparition des métastases, les métastases volumineuses et la résection incomplète sont des facteurs de mauvais pronostic après traitement chirurgical des métastases pulmonaires [306].

En cas de métastase osseuse unique, la chirurgie d’exérèse et de stabilisation vertébrale améliore la survie globale à 5 ans de 24 % par rapport au traitement médical seul [307]. Plusieurs sites métastatiques et un groupe de mauvais pronostic selon Heng sont des critères en défaveur d’une chirurgie de la métastase osseuse [308]. L’embolisation des métastases peut être proposée pour réduire le saignement avant chirurgie ou réduire les symptômes de métastases osseuses ou paravertébrales [309].

Les métastases cérébrales ont un pronostic particulièrement péjoratif. L’âge inférieur à 70 ans et la taille tumorale sont les principaux facteurs de risque de métastases cérébrales chez les patients atteints d’un cancer du rein [310]. L’état général, le nombre de lésions cérébrales et le contrôle de la maladie primitive sont les principaux facteurs prédictifs de survie globale. Il a été rapporté des médianes de survie globale allant de 7,5 à 24 mois [311, 312]. La chirurgie n’est pas le traitement de première intention des métastases cérébrales uniques pour lesquelles la radiothérapie stéréotaxique est souvent préférée [313].


La radiothérapie stéréotaxique a démontré sa supériorité sur la radiothérapie à fractionnement conventionnel avec un taux élevé de contrôle local (>90 %) et une faible morbidité [313, 314, 315, 316, 317, 318]. Dans les situations oligométastatiques (≤5 métastases), un traitement complet de tous les sites métastatiques par radiothérapie stéréotaxique apporterait un bénéfice en survie sans progression et survie spécifique par rapport à l’absence de traitement ou un traitement incomplet [319]. Il existerait également une place pour la radiothérapie stéréotaxique des métastases dans les situations d’oligoprogression, permettant de retarder le changement de ligne de traitement systémique [320, 321]. La poursuite du traitement antiangiogénique durant la radiothérapie ne semble pas en augmenter la toxicité ni le risque de complications [188, 189]. En pratique, et selon un avis d’experts, il est recommandé d’arrêter les traitements antiangiogéniques pendant le traitement par radiothérapie d’une métastase viscérale et de le poursuivre pendant le traitement des métastases osseuses.

La place de la radiothérapie stéréotaxique est également étudiée à l’ère des immunothérapies, avec l’hypothèse d’un effet abscopal. Les données actuelles sont basées sur des études rétrospectives ou de faible niveau de preuve. Des essais sont en cours pour préciser l’intérêt de la radiothérapie stéréotaxique sur les sites métastatiques (RADVAX RCC, NIVES) et sur la tumeur primitive après traitement systémique (CYTOSHRINK). L’essai NIVES étudiant le nivolumab après progression sous TKI, associé à la radiothérapie stéréotaxique d’un seul site métastatique est négatif [322]. Les résultats préliminaires de l’essai RADVAX RCC, étudiant l’association nivolumab–ipilimumab avec la radiothérapie stéréotaxique sur 1–2 sites métastatiques chez les patients IMDC intermédiaire et haut risque, ont été présentés à l’ASCO 2020, avec un taux de réponse objective de 56 % (Hammers et al.). L’essai RAPPORT de phase 1–2 a analysé l’intérêt de la radiothérapie stéréotaxique de tous les sites métastatiques (1–5 sites) suivi d’un traitement par pembrolizumab en 2e ligne. Le taux de réponse objective était de 63 % avec une survie globale de 90 et 74 % et survie sans progression de 60 et 45 % à 1 et 2 ans respectivement [323]. La morbidité de la radiothérapie associée aux inhibiteurs de checkpoint semble acceptable (grade de toxicité majoritairement3) [324]. Sur avis d’expert, il n’est pas nécessaire d’interrompre les inhibiteurs de checkpoint lors d’un traitement par radiothérapie.

Pour les métastases cérébrales, la chirurgie ou la radiothérapie stéréotaxique donnent des résultats similaires et supérieurs à la radiothérapie pan-encéphalique [325]. La radiothérapie pan-encéphalique doit être réservée aux patients avec de nombreuses lésions ou aux patients de mauvais pronostic [326].

Pour la radiothérapie des métastases extracrâniennes, une dose unique (≥24Gy) semble apporter un meilleur contrôle local que la radiothérapie hypofractionnée [327].

Lorsque la radiothérapie est envisagée à but antalgique, une dose unique de 8Gy aurait la même efficacité et moins de toxicité qu’une dose de 20Gy multi-fractionnée [328].


Peu de données sont disponibles concernant l’utilisation des traitements ablatifs des métastases. Les premières études rétrospectives évoquent des taux de contrôle local à 3–4 ans de 77 % à 91 % pour les sites pulmonaires et surrénaliens [329, 330, 331, 332, 333]. La RF peut être envisagée en cas de métastases uniques ou peu nombreuses, non accessibles à la chirurgie chez des patients de pronostic bon ou intermédiaire. Pour le traitement des métastases pulmonaires, la principale complication est le pneumothorax (42 à 89 %), qui nécessite un drainage pleural dans 7 à 25 % des cas [330] (Tableau de recommandation 12).

Traitements médicaux

Traitement du cancer du rein à cellules claires métastatique
Résultats des essais utilisant les combinaisons d’immunothérapie

Depuis la parution des dernières recommandations du CCAFU plusieurs études majeures concernant la prise en charge du cancer du rein métastatique ainsi que des actualisations d’autres études ont été publiées. Ces études récentes dont les principales rapportent l’efficacité des combinaisons d’immunothérapies et d’antiangiogéniques modifient la prise en charge des patients atteints de cancer du rein métastatique.

L’étude CheckMate-214 (NCT02231749), nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib

L’étude CheckMate 214 est une étude prospective randomisée de phase 3 qui a évalué l’efficacité de l’association nivolumab-ipilimumab versus sunitinib en première ligne des cancers du rein à cellules claires localement avancés ou métastatiques. Les premiers résultats de cette étude ont été publiés en avril 2018 [290] et actualisés en octobre 2020 [334]. Les dernières analyses rapportées à l’ESMO 2021 confirment avec un suivi médian de 67,7 mois chez les patients des groupes à risque intermédiaire et mauvais la supériorité de l’association d’immunothérapie sur la survie globale (HR=0,68 ; 47,0 vs 26,6 mois ; p <0,0001), la survie sans progression (HR=0,73) et le taux de réponse objective (42 % vs 27 % ; p =0,0001). Ce bénéfice n’était pas retrouvé chez les patients du groupe à risque favorable. Il faut noter également un taux de réponse complète de 11 % dans la population des patients de risque intermédiaire et mauvais pour l’association d’immunothérapie versus 2 % pour le sunitinib.

L’étude Keynote-426 (NCT02853331), pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib

L’étude Keynote-426 est une étude prospective randomisée de phase 3 qui a évalué l’efficacité de l’association pembrolizumab–axitinib versus sunitinib en première ligne dans la prise en charge des cancers du rein à cellules claires métastatiques. Les résultats de cette étude ont été publiés en mars 2019 et actualisés en 2020 [291, 335]. Il a été rapporté, initialement avec un suivi médian de 12,8 mois, un bénéfice de l’association sur la survie sans progression (15,1 vs 11,1 mois ; p <0,001) et le taux de réponse objective (59,3 % vs 35,7 % ; p <0,001). Une actualisation de l’étude a été présentée à l’ASCO 2021 avec un suivi médian de 42,8 mois. La survie sans progression reste inchangée (15,7 vs 11,1 mois, HR=0,68, p <0,001). La survie globale est toujours en faveur du bras combinaison (45,7 vs 40,1 mois) avec cependant un hazard ratio passant de 0,53 à 0,73. Le taux de réponse objective rapporté est de 60,4 % pour la combinaison dont 10 % de réponses complètes (vs 3,5 % pour le sunitinib).

L’étude CheckMate 9ER (NCT03141177), nivolumab plus Cabozantinib versus sunitinib

L’étude CheckMate 9ER est une étude prospective randomisée de phase 3 qui a évalué l’efficacité de l’association nivolumab–cabozantinib versus sunitinib en première ligne dans la prise en charge des cancers du rein à cellules claires métastatiques. Les résultats de cette étude ont été publiés en 2021 [289]. Avec un suivi médian de 18,1 mois, l’objectif principal de l’étude a été atteint avec une survie sans progression de 8,3 mois pour le sunitinib et de 16,6 mois pour la combinaison (HR=0,51 ; p <0,0001). La combinaison apporte aussi un bénéfice en survie globale (HR=0,60 ; p <0,001) et en taux de réponse objective (55,7 % vs 27,1 %) avec un taux de réponse complète de 8 % (revue centralisée, 3,4 % selon investigateurs).

L’étude CLEAR (NCT02811861), pembrolizumab plus lenvatinib versus everolimus plus lenvatinib versus sunitinib

L’étude CLEAR est une étude prospective randomisée de phase 3 qui a évalué l’efficacité de l’association pembrolizumab–lenvatinib versus sunitinib versus l’association everolimus–lenvatinib en première ligne dans la prise en charge des cancers du rein à cellules claires métastatiques. Les résultats de cette étude ont été publiés en mars 2021 [292]. Une actualisation a été rapportée avec 33,4 mois de suivi médian. La combinaison pembrolizumab–lenvatinib améliore la survie globale (HR=0,72 ; p <0,005), la survie sans progression (22,1 vs 9,5 mois ; HR=0,47 ; p <0,001) et le taux de réponse objective (68,7 % vs 34,5 %). La combinaison everolimus–lenvatinib améliore la survie sans progression (14,7 mois versus 9,5 mois) par rapport au bras sunitinib. La survie globale n’est cependant pas améliorée par la combinaison everolimus–lenvatinib (HR=1,15 ; p =0,30).

L’étude JAVELIN-Renal 101 (NCT02684006), avelumab plus axitinib versus sunitinib

L’étude JAVELIN-Renal 101 est une étude randomisée de phase 3 qui a évalué l’efficacité de la combinaison avelumab–axitinib versus sunitib en première ligne dans la prise en charge des cancers du rein à cellules claires métastatiques [212]. La survie sans progression était plus importante pour la combinaison avelumab–axitinib aussi bien dans la population PD-L1 positive que dans la population globale (13,3 vs 8,0 mois ; p <0,001) [213]. Dans la population globale, les taux de réponse objective et de réponse complète étaient respectivement de 52,5 % et 3,8 % pour le bras combinaison versus 25,2 % et 2 % pour le bras sunitinib.

La combinaison avelumab–axitinib n’a pas encore de données matures en survie globale et n’est pas remboursée en France à ce jour.

Recommandations en première ligne métastatique

Chez les patients de bon pronostic, il est recommandé avec un niveau de preuve fort les associations: pembrolizumab–axitinib, pembrolizumab–lenvatinib et nivolumab–cabozantinib. Il n’y a pas de combinaison anti-PD1–anti-VEGFR inhibiteurs à privilégier et les comparaisons entre les études ne sont pas recommandées. Les données de survie globale en analyse de sous-groupes pour chacune des associations sont immatures et pour le moment, la survie globale n’est pas supérieure au sunitinib. Chez les patients présentant une contre-indication aux immunothérapies, le pazopanib ou le sunitinib sont les traitements recommandés. La surveillance rapprochée avec traitement différé est une option à discuter en RCP dans cette population ayant une évolution souvent indolente.

Chez les patients de pronostic intermédiaire ou mauvais, il est recommandé avec le même niveau de preuve fort les associations: nivolumab–ipilimumab, pembrolizumab–axitinib, pembrolizumab–lenvatinib et nivolumab–cabozantinib. Chez les patients présentant une contre-indication aux immunothérapies le pazopanib et le sunitinib sont les traitements recommandés (Tableau 11).

Recommandations en seconde ligne métastatique

En cas d’échec d’un traitement anti-VEGFR, deux molécules sont recommandées : le nivolumab [336] et le cabozantinib [337]. L’axitinib et le sorafénib sont des options possibles (Tableau 12).

Après une double immunothérapie ou une association immunothérapie–TKI, il n’existe pas de données randomisées permettant de définir la meilleure séquence thérapeutique. Les options thérapeutiques reposent sur l’utilisation séquentielle de thérapies ciblées anti-VEGFR non encore utilisées au préalable (avis d’expert).

Les données concernant l’intérêt de la poursuite d’une immunothérapie en 2e ligne après échec d’une première ligne basé sur une combinaison d’immunothérapie ne sont pas disponibles. Les études sont en cours et cette stratégie n’est pour l’instant pas recommandée (avis d’experts).

Traitement du cancer du rein non à cellules claires métastatique

Le groupe des carcinomes non à cellules claires (nccRCC) est un groupe de tumeurs extrêmement hétérogènes, toujours en cours de démembrement, représentant selon les publications 15 à 30 % des tumeurs rénales. Jusqu’à récemment, les recommandations étaient basées sur des études incluant tous types de nccRCC avec un niveau de preuve faible [338, 339].

Les carcinomes papillaires métastatiques

Les carcinomes papillaires (pRCC) représentent 15 à 20 % des cancers du rein et constituent la forme la plus fréquente des carcinomes non à cellules claires du rein. Ils représentent une entité hétérogène, avec des pronostics différents. Les antiangiogéniques ont été les traitements recommandés à partir des résultats des études ASPEN, ESPN ainsi que des études de phase 2 monobras (SUPAP, AXIPAP, Panorama) [338, 339, 340, 341].

Des résultats issus d’études récentes viennent modifier ces recommandations. L’étude de phase 2 randomisée du SWOG, étude PAPMET, a évalué le cabozantinib (n =44) versus sunitinib (n =28) versus savolitinib (n =29) et crizotinib (n =28) dans les cancers papillaires du rein métastatique. Les bras évaluant le savolitinib, un inhibiteur de MET spécifique, et le crizotinib ont été interrompus pour futilité. L’objectif principal de SSP a été amélioré de manière significative par le cabozantinib (9 mois vs 5,6 mois, HR=0,60 [IC95 % : 0,37–0,97], p =0,02). Le cabozantinib est associé à un taux de réponse plus important (23 % vs 4 %) que le sunitinib. La survie globale n’est pas significativement améliorée par manque de puissance (20 mois vs 16 mois) [342].

Le pembrolizumab a été évalué dans une étude de phase 2 incluant 118 pts avec un carcinome papillaire. Le taux de réponse rapporté est de 29 %, SSP de 5,5 mois et une survie globale de 31 mois. Plusieurs études évaluant les combinaisons TKI–Immunothérapie sont en cours [343].

Autres nccRCC

Compte tenu des difficultés de diagnostic et de prise en charge des nccRCC, il est recommandé de s’adresser au réseau CARARE pour la relecture anatomopathologique. Concernant la prise en charge systémique, il est proposé de présenter les dossiers à la RCP nationale CARARE et de privilégier l’inclusion des patients dans les essais cliniques.

Les tumeurs particulières
Les tumeurs en situation impérative (dont le cas particulier des tumeurs multiples et/ou bilatérales)

Les situations impératives sont celles où une néphrectomie totale entraînerait un risque élevé d’insuffisance rénale terminale ou de dialyse définitive : rein anatomiquement ou fonctionnellement unique, tumeur rénale bilatérale, insuffisance rénale préexistante. Dans ce contexte, la néphrectomie partielle est le traitement de référence. Il est recommandé de réaliser une biopsie avant toute décision thérapeutique.

Des études rétrospectives suggèrent qu’en situation impérative, la NP et les TA préservent la fonction rénale de façon identique. En revanche, il y a un risque de récidive plus élevé avec les TA [344]. Une étude du CCAFU de 284 patients publiée en 2017 a comparé 172 NP à 112 TA en situation impérative [345]. La survie sans récidive était meilleure dans le groupe NP malgré des tumeurs de plus grande taille et plus complexes. En revanche, la morbidité était moindre pour les TA : moins de transfusions, durées d’hospitalisation plus courtes et moins de complications malgré des comorbidités plus élevées.

Il est peu probable que l’on dispose un jour d’études randomisées comparant les deux techniques. La NP reste dans ces situations impératives le traitement de référence quand elle est techniquement faisable. Une étude récente menée au sein du CCAFU (UroCCR-54) a rapporté la faisabilité de la voie laparoscopique avec assistance robotique, en cas de rein unique, avec des résultats équivalents à ceux de la voix ouverte [346]. Compte tenu de la complexité de la situation, il est conseillé d’adresser ces patients à un centre expert.

Les tumeurs sur transplants rénaux

Des recommandations ont été faites par le Comité de Transplantation de l’Association française d’urologie (CTAFU) sur ce sujet précis [347]. Les tumeurs sur transplant rénal sont rares avec une prévalence comprise entre 0,2 % et 0,5 % [348]. Ces tumeurs sont découvertes majoritairement à un stade localisé (T1a) du fait de la surveillance régulière des patients transplantés rénaux par échographie-Doppler [348]. Le carcinome rénal à cellules claires est le type histologique le plus fréquent [348]. La prise en charge des tumeurs sur transplants rénaux doit être considérée comme une situation d’indication impérative (rein unique fonctionnel avec maladie rénale chronique préexistante). La néphrectomie partielle est le traitement de référence. Plusieurs séries ont rapporté des expériences de chirurgie conservatrice, principalement pour des tumeurs de stade T1a du transplant rénal, avec d’excellents résultats oncologiques et fonctionnels [349, 350, 351, 352]. Néanmoins, cette chirurgie est potentiellement complexe et morbide ce qui nécessite le recours à un centre expert [347]. Cette complexité est principalement liée à la dissection des vaisseaux du transplant. Les techniques d’occlusion de l’artère du transplant par voie endovasculaire au cours de la néphrectomie partielle pourraient avoir un intérêt dans cette indication [353]. Une transplantectomie peut être discutée quand la fonction rénale est altérée, en cas de tumeur localement avancée ou de symptômes. Dans les séries publiées, la majorité des tumeurs symptomatiques ou de stadeT1b ont été traitées par transplantectomie [354, 355]. Les traitements thermo-ablatifs (radiofréquence et cryothérapie) peuvent être utilisés en cas de tumeurs T1a [347, 356]. Ces traitements semblent de plus en plus privilégiés par rapport à la néphrectomie partielle, en particulier chez les patients fragiles, âgés et/ou lorsque la localisation tumorale est favorable à un abord percutané [357, 358, 359, 360]. En synthèse, la stratégie de prise en charge des tumeurs sur transplant rénal doit être déterminée au cas par cas de façon multidisciplinaire en tenant compte de la difficulté attendue de la chirurgie, de la fonction du transplant et du plateau technique disponible.

S’agissant du délai de carence après transplantectomie, les recommandations conjointes du CCAFU/CTAFU n’imposent pas de délai pour une 2nde transplantation dans les cas suivants: histologie papillaire (type 1) ou à cellules claires (hors carcinomes à translocation), stade<pT3 et de bas grade ISUP (avis d’expert). Dans les autres situations, il est proposé de respecter un délai de carence minimal de deux ans, à discuter de façon collégiale [347].

Les tumeurs familiales

Les tumeurs survenant dans le cadre d’un syndrome héréditaire (mutations de VHL , MET , FLCN , FH , TSC , SDH ou BAP1 ) sont des situations cliniques difficiles en raison du caractère fréquemment multiloculaire des tumeurs et de leur risque élevé de récidive. Elles nécessitent une discussion au sein d’équipes multidisciplinaires (urologue, oncologue, oncogénéticien, radiologue interventionnel). Les options thérapeutiques incluent : la surveillance active, l’exérèse multiple de tumeurs et les TA. Elles se discutent au cas par cas en fonction du siège, de la taille, de la localisation, de la complexité tumorale, du type d’altération génétique et du plateau technique disponible.

Des séries historiques proposent un seuil arbitraire de 3cm au-delà duquel il est conseillé de traiter une tumeur dans le cadre d’un syndrome héréditaire [361]. Ce seuil permettrait de préserver au maximum le parenchyme rénal tout en contrôlant le risque métastatique chez ces tumeurs dont la croissance est supposée lente. Une étude récente de la croissance des tumeurs issues de syndrome héréditaire chez 292 patients et 435 tumeurs évoque cependant des rythmes de croissances différents en fonction du type de mutation. Il est rapporté une vitesse de croissance tumorale moyenne de 0,6cm par an pour les mutations de BAP1 , 0,37cm par an pour les mutations de VHL, 0,1cm par an pour les mutations de FLCN et 0,15cm par an pour les mutations de MET. Les patients les plus jeunes avaient une croissance tumorale plus rapide et les tumeurs d’un même patient évoluaient au même rythme. Cette étude incite à la prudence dans le cas de la surveillance des patients atteints d’une mutations de BAP1 [362].

Par ailleurs, les mutations de FH présentes dans le cadre de la léiomyomatose héréditaire et cancer du rein sont associées à des tumeurs particulièrement agressives chez des sujets jeunes et nécessitent une prise en charge immédiate. Dans cette situation rare, l’obtention de marges chirurgicales négatives est impérative et une néphrectomie élargie peut être considérée même pour des petites tumeurs [363, 364] (Tableau de recommandation 13).

Les tumeurs kystiques du rein

Les cancers du rein ont un aspect kystique dans 5 à 7 % des cas. Les tumeurs kystiques sont généralement peu agressives, de bas grade et le sous-type histologique le plus fréquent est le carcinome à cellules claires [365, 366]. Une imagerie en coupes (TDM ou IRM) est recommandée pour caractériser au mieux les lésions kystiques du rein. Une échographie de contraste peut être réalisée en cas de contre-indication au scanner ou à l’IRM. L’IRM et l’échographie de contraste présentent une meilleure sensibilité et spécificité pour caractériser une tumeur kystique complexe (Bosniak IIF ou III) [367, 368]. Les tumeurs kystiques sont classées selon la classification de Bosniak en 5 stades (I, II, IIF, III, IV), en fonction de six paramètres radiologiques : l’aspect de la paroi, le contenu du kyste, la présence de cloisons et/ou de calcifications, la présence de végétations, le rehaussement de la paroi du kyste et/ou de son contenu après injection de produit de contraste (Tableau 1) [369, 370, 372].

Le risque de malignité que Bosniak avait rapporté initialement pour chaque catégorie a été réactualisé dans une revue systématique de la littérature [371]. Le risque de malignité était de 9 % (5–14 %) pour les Bosniak II, 18 % (12–26 %) pour les Bosniak IIF, 51 % (42–61 %) pour les Bosniak III et 86 % (81–89 %) pour les Bosniak IV [371].

En 2018, une étude multicentrique du CCAFU a évalué les taux de malignité et les caractéristiques histologiques des lésions Bosniak III et IV en France parmi 216 tumeurs kystiques issues de la base nationale uroCCR. Une relecture centrale par des anatomopathologistes expérimentés a été effectuée : les taux de malignité pour les kystes Bosniak III et IV étaient respectivement de 69 % et 91 %. Il s’agissait principalement de tumeur de faible stade (86 % pT1-2), de faible grade (68 % grade ISUP 1–2) et de bon pronostic (récidive 1,1 %, survie spécifique 100 %) [365]. Dans une deuxième étude nationale et multicentrique, le CCAFU a rapporté le devenir oncologique à long terme de 152 CCR kystiques Bosniak IIF (6 %), III (53 %) et IV (41 %) avec un suivi médian de 61 mois [366]. Les caractéristiques tumorales étaient similaires selon le stade Bosniak : carcinome à cellules claires dans 56 % des cas, papillaire dans 23 % des cas. La catégorie de Bosniak était associée à une prévalence plus élevée de tumeurs de haut grade (36 vs 12 %, p <0,01) [366]. Cependant la catégorie de Bosniak n’était pas prédictive du devenir oncologique avec des taux de survie sans récidive favorables et similaires pour les Bosniak III et IV de 92 % vs 92 % à 5 ans et de 84 % vs 83 % à 10 ans (p =0,60) [366].

La prise en charge des tumeurs kystiques est déterminée par la classification Bosniak. Pour les kystes de Bosniak I et II, aucun traitement ni suivi n’est recommandé. Une période surveillance radiologique (par imagerie en coupe) de 5 ans est recommandée pour les kystes IIF [371]. Ce suivi permet de distinguer les kystes IIF stables, qui sont bénins dans plus de 99 % des cas, des kystes IIF qui évoluent vers un BosniakIII (12 %) et qui nécessitent une exérèse chirurgicale en raison d’un risque de malignité élevé (Tableau 1) [371].

L’identification des tumeurs malignes au sein des kystes Bosniak III est incertaine. La nouvelle classification Bosniak incluant l’IRM a pour objectif de mieux identifier les tumeurs malignes mais elle n’a pas encore été validée [372]. L’intérêt de la biopsie percutanée des tumeurs kystiques du rein n’a pas été rapporté en dehors de la présence d’une composante tissulaire (Bosniak IV) [373]. Les kystes Bosniak III sont bénins dans environ 50 % des cas et les cancers kystiques sont majoritairement de faible stade/grade avec un excellent pronostic à long terme. Le CCAFU considère donc que la surveillance est une alternative possible au traitement chirurgical [365, 366, 371, 374] qui peut être discutée en fonction de la complexité tumorale et des comorbidités du patient. Pour les tumeurs Bosniak IV, l’exérèse chirurgicale complète est justifiée par le risque élevée de malignité.

La rupture peropératoire d’une tumeur kystique est un évènement fréquent qui fait poser la question du risque oncologique. Une étude rétrospective multicentrique française a rapporté 50 (18,7 %) cas de ruptures sur une série de 268 tumeurs kystiques opérées. Aucun patient n’a présenté de carcinose péritonéale. La rupture du kyste n’était pas associée à un risque plus élevé de récidive et les résultats étaient similaires entre la chirurgie laparoscopique robot-assistée et la chirurgie ouverte [375]. Ces résultats confirment que les tumeurs kystiques ont un faible potentiel de malignité. La rupture peropératoire doit être évitée au maximum mais semble avoir peu de conséquences sur le plan oncologique. Le CCAFU recommande cependant de réaliser l’exérèse chirurgicale d’une tumeur kystique sans rompre sa paroi au cours de l’intervention et ce quelle que soit la voie d’abord utilisée (Tableau de recommandation 14).

Prise en charge des angiomyolipomes sporadiques (AML)

L’angiomyolipome (AML) rénal est une tumeur bénigne à triple composante : vasculaire, graisseuse et musculaire lisse [376]. La plupart de ces tumeurs sont asymptomatiques et de découverte fortuite avec un sex-ratio de 4 femmes pour un homme [377]. Le diagnostic repose sur la TDM (et ou l’IRM) qui montre une tumeur contenant de la graisse avec des sensibilité et spécificité très élevées rendant la biopsie inutile dans les formes typiques [378]. Les AML pauvres en graisse sont de diagnostic plus difficile.

Ces tumeurs sont sporadiques dans 80 % des cas mais certaines s’intègrent dans le cadre d’un syndrome génétique (20 %), la sclérose tubéreuse de Bourneville [379]. Les AML associés à un syndrome génétique constituent une entité à part qui nécessite une prise en charge pluridisciplinaire [380]. Dans ce texte de recommandation, ne sont traités que les AML sporadiques.

Le risque majeur de ces tumeurs est la rupture hémorragique qui peut provoquer un hématome du rétropéritoine. Cette hémorragie rétropéritonéale, également appelée « le syndrome de Wunderlich » peut être exceptionnellement massive au point de menacer le pronostic vital [381]. Les facteurs prédictifs de la rupture ne sont pas clairement identifiés. Le risque semble augmenter avec la taille de la tumeur et la proportion de la composante vasculaire [382].

Compte tenu du caractère bénin de cette tumeur, la surveillance active (SA) est le traitement de choix [383]. Cependant, plus de la moitié des AML diagnostiqués sont traités activement, essentiellement par une néphrectomie partielle ou totale ou par une artério-embolisation [377, 382]. Le surtraitement de ces tumeurs est fondé sur un dogme ancien qui stipulait que le risque de saignement était augmenté quand la taille tumorale excédait 4cm [384]. La pertinence de ce seuil est très controversé [382]. Les études évaluant la SA pour des AML ont mis en évidence un taux de complications graves minime (<1 %) et une croissance tumorale lente (entre 0,02 et 0,25cm/an) confirmant le caractère exceptionnel de l’hémorragie cataclysmique tant redoutée [385, 386]. Une surveillance pour une tumeur de plus de 4cm est une option sûre [387]. Les modalités de surveillance ne sont pas clairement établies [385]. Certaines situations nécessitent une discussion d’un traitement actif : risque de saignement élevé par traumatisme abdominal (sport de combat, armée, motocycliste), femme en âge de procréer, l’impossibilité d’accès à une structure de soins en urgence en cas de rupture hémorragique ou difficulté de surveillance. Le traitement actif de choix est la tumorectomie rénale qui est associé à un taux de récidive et de traitement secondaire inférieur à l’artério-embolisation (0,85 % vs 31 %) [382]. En cas d’hémorragie menaçante, l’artério-embolisation en urgence est indiquée. Les traitements ablatifs sont peu étudiés dans cette indication.

Les AML épithélioïdes sont une entité à part qui a un potentiel de malignité, de développement de métastases et de décès. Ce sont des tumeurs pauvres en graisse. Leur diagnostic est souvent fait sur une biopsie ou après tumorectomie rénale. La prise en charge des AML épithélioïdes se confond avec la prise en charge des cancers du rein localisés et métastatiques non à cellules claires (cf. infra) [388] (Tableau de recommandation 15).


L’oncocytome est la tumeur bénigne du rein la plus fréquente, soit 3 à 7 % de l’ensemble des tumeurs du rein et jusqu’à 18 % des petites masses rénales (≤4cm) [389]. L’oncocytome rénal se présente comme une tumeur solide, plus rarement kystique, classiquement unique et plus rarement multiple dans le cadre d’une oncocytose (tumeurs oncocytaires multiples avec insuffisance rénale dans un contexte potentiel de syndrome de Birt–Hogg–Dubé) [390, 391].

En dehors de la chirurgie d’exérèse diagnostique, la biopsie tumorale est l’examen le plus performant pour le diagnostic d’oncocytome rénal [83, 392].

Une revue systématique et méta-analyse du CCAFU a récemment synthétisé les données issues de séries d’oncocytomes rénaux biopsiés et surveillés [392], permettant d’établir les conclusions suivantes sur l’histoire naturelle des oncocytomes rénaux :

la taille tumorale moyenne au diagnostic est de 26mm (IC95 % : 17–34,6) mais peut dépasser 7cm ;
la vitesse de croissance moyenne est de 1 à 3mm/an. En cas de petite masse rénale, il apparaît que la vitesse de croissance ne soit pas un critère fiable pour distinguer une tumeur maligne d’un oncocytome car leur vitesse de croissance sont similaires. Par ailleurs, la vitesse de croissance des oncocytomes rénaux est hétérogène car 14 % des oncocytomes rénaux restent stables en taille, tandis que 14 % des oncocytomes ont une croissance rapide>5mm/an ;
quand la biopsie rénale conclue à un oncocytome, la corrélation biopsie/pièce opératoire est de 91 % en moyenne [392]. Mais ces résultats sont hétérogènes, car une étude a rapporté jusqu’à 40 % de discordance biopsie/pièce opératoire ; l’erreur diagnostique concernait principalement des tumeurs oncocytaires mais aussi des CCR à cellules claires [393].

La stratégie de surveillance des oncocytomes biopsiés repose sur un niveau de preuve qui est faible car les séries sont non comparatives, avec un recul moyen de seulement 3 ans (30 à 39 mois), et une méthodologie de suivi hétérogène, tant sur la nature des examens d’imagerie (échographie, tomodensitométrie, IRM) que la chronologie de ces examens [392, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403].

Le taux de conversion d’une stratégie de surveillance active vers un traitement radical (chirurgie ou ablation) était de 5 à 40 % à 3 ans. Le motif le plus fréquemment invoqué (65 % des arrêts de surveillance) pour un arrêt de la surveillance au bénéfice du traitement radical est la croissance tumorale (sans qu’une vitesse seuil ne puisse être identifiée). Le souhait du patient d’arrêter la surveillance et d’opter pour un traitement radical représentait 13 % (moyenne) des raisons d’arrêt de la surveillance [392, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403].

Les facteurs associés à la conversion d’une surveillance vers un traitement radical était : l’âge au diagnostic, un score de comorbidité de Charlson faible, et la taille tumorale au diagnostic [392, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403].

Dans ces séries, aucun cas de progression métastatique ou de décès spécifique n’était rapporté, aussi bien pour les patients restés en surveillance que pour les patients ayant eu un traitement différés après une période de surveillance [393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403] (Tableau de recommandation 16).

Disclosure of interest

Pierre Bigot: Ipsen, MSD, BMS, Merck-Pfizer, Novartis, Pierre-Fabre.

Philippe Barthelemy, Zine-Eddine Khene, Jean-Christophe Bernhard, Jean-Michel Correas, Alexandre Ingels, François-Xavier Nouhaud, Laurence Albiges: declare that they have no competing interest.

Romain Boissier: Ipsen, Janssen, BMS, MSD, AstraZeneca.

Caroline Pettenati: Ipsen, MSD, Janssen.

Nicolas Doumerc: Intuitive Surgical, Pierre Fabre, MSD, Ipsen.

Pierre Gimel: Ipsen, BMS, MSD.

Idir Ouzaïd: Janssen, MSD, BMS, Astellas, AstraZeneca, IPSEN, Boston Scientific.

Nathalie Rioux-Leclercq: AstraZeneca, BMS, Ipsen, Merck-Pfizer.

Morgan Rourpret: Janssen, Ipsen, Astellas, Ferring, AstraZeneca, Bayer, Merck-Pfizer, MSD, BMS.

Recommendations Table 1 - Primary prevention of kidney cancer.

Table 1 - Bosniak classification (2019 version) of cystic renal masses and management [23].

Recommendations Table 2 - Recommendations for renal tumour imaging.

Table 2 - Histological subtypes of tubular renal tumours, WHO 2022 (WHO classification of Tumours: urinary and male genital tumours, 5th edition, volume 5).

Table 3 - AJCC/UICC pTNM Malignant Tumour Classification 2017, 8th Edition.

Table 4 - Typical pathological conclusion for kidney cancer.

Table 5 - Main hereditary syndromes that predispose to renal tumours.

Recommendations Table 3 - Recommendations for oncogenetic consultation.

Table 6 - Situations in which a biopsy is recommended.

Recommendations Table 4 - Recommendations for kidney biopsies.

Recommendations Table 5 - Recommendations for surgery on small kidney tumours.

Table 7 - Indications for ablation therapy.

Recommendations Table 6 - Recommendations for active surveillance of small kidney tumours.

Recommendations Table 7 - Recommendations for the treatment of T1b and T2 kidney tumours.

Recommendations Table 8 - Recommendations for the treatment of locally advanced tumours.

Table 8 - Classification algorithm for localised and locally advanced kidney cancer according to the UISS system.

Table 9 - Proposal for postoperative surveillance for localised or locally advanced kidney cancer.

Recommendations Table 9 - Recommendations for surveillance after treatment of a localised tumour.

Recommendations Table 10 - Recommendations for adjuvant therapy after surgery for localised kidney cancer or for one that is in remission after excision of metastases.

Table 10 - The IMDC prognostic classification of metastatic kidney cancer.

Recommendations Table 11 - Recommendations for kidney biopsies.

Recommendations Table 12 - Recommendations for local treatment of metastases.

Table 11 - Summary of recommendations for 1st line systemic treatments in metastatic clear cell RCC.

Table 12 - Summary of recommendations for 2nd line systemic treatments in metastatic clear cell RCC.

Recommendations Table 13 - Recommendations for the treatment of kidney tumours that occur in hereditary syndromes.

Recommendations Table 14 - Recommendations for the treatment of cystic kidney tumours.

Recommendations Table 15 - Recommendations for treatment of angiomyolipomas.

Recommendations Table 16 - Recommendations for treatment of oncocytomas.

Tableau de recommandation 1 - Prévention primaire du cancer du rein.

Tableau 1 - Classification de Bosniak (version 2019) des masses rénales kystiques et conduite à tenir [23].

Tableau de recommandation 2 - Recommandations pour l’imagerie des tumeurs du rein.

Tableau 2 - Les sous-types histologiques des tumeurs du rein d’origine tubulaire, OMS 2022 (WHO classification of Tumors: Urinary and male genital tumors, 5th edition, volume 5).

Tableau 3 - AJCC/UICC pTNM classification 2017 des tumeurs malignes, 8e édition.

Tableau 4 - Conclusion type pour un cancer du rein.

Tableau 5 - Principaux syndromes héréditaires prédisposant aux tumeurs du rein.

Tableau de recommandation 3 - Recommandations pour la consultation d’oncogénétique.

Tableau 6 - Situations où il est conseillé de faire une biopsie.

Tableau de recommandation 4 - Recommandations concernant les biopsies du rein.

Tableau de recommandation 5 - Recommandations concernant la chirurgie des petites tumeurs du rein.

Tableau 7 - Indications des traitements ablatifs.

Tableau de recommandation 6 - Recommandations concernant la surveillance active des petites tumeurs du rein.

Tableau de recommandation 7 - Recommandations concernant le traitement des tumeurs du rein T1b et T2.

Tableau de recommandation 8 - Recommandations concernant le traitement des tumeurs localement avancées.

Tableau 8 - Algorithme de classification du cancer du rein localisé et localement avancé selon l’UISS.

Tableau 9 - Proposition de suivi postopératoire après chirurgie du cancer du rein localisé ou localement avancé.

Tableau de recommandation 9 - Recommandations concernant le suivi après traitement d’une tumeur localisée.

Tableau de recommandation 10 - Recommandations concernant les traitements adjuvants après chirurgie d’un cancer du rein localisé ou en rémission après exérèse des métastases.

Tableau 10 - La classification pronostique des cancers du rein métastatiques IMDC.

Tableau de recommandation 11 - Recommandations concernant la néphrectomie de cytoréduction.

Tableau de recommandation 12 - Recommandations concernant le traitement local des métastases.

Tableau 11 - Synthèse des recommandations des traitements systémiques de 1re ligne dans de CRM à cellules claires.

Tableau 12 - Synthèse des recommandations des traitements systémiques de 2e ligne dans de CRM à cellules claires.

Tableau de recommandation 13 - Recommandations concernant le traitement des tumeurs du rein survenant dans le cadre des syndromes héréditaires.

Tableau de recommandation 14 - Recommandations concernant le traitement des tumeurs du rein kystiques.

Tableau de recommandation 15 - Recommandations concernant le traitement des angiomyolipomes.

Tableau de recommandation 16 - Recommandations concernant le traitement des oncocytomes.


Defossez G., Le Guyader-Peyrou S., Uhry Z., Grosclaude P., Colonna M., Dantony E., et al. Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018. Synthèse  Saint-Maurice: Santé publique France (2019). 
Capitanio U., Bensalah K., Bex A., Boorjian S.A., Bray F., Coleman J., et al. Epidemiology of renal cell carcinoma Eur Urol 2019 ;  75 (1) : 74-84 [cross-ref]
Sanfilippo K.M., McTigue K.M., Fidler C.J., Neaton J.D., Chang Y., Fried L.F., et al. Hypertension and obesity and the risk of kidney cancer in 2 large cohorts of US men and women Hypertension 2014 ;  63 (5) : 934-941 [cross-ref]
Behrens G., Leitzmann M.F. The association between physical activity and renal cancer: systematic review and meta-analysis Br J Cancer 2013 ;  108 (4) : 798-811 [cross-ref]
Hora M., Hes O., Reischig T., Urge T., Klecka J., Ferda J., et al. Tumours in end-stage kidney Transplant Proc 2008 ;  40 (10) : 3354-3358 [cross-ref]
Pan H.C., Sun C.Y., Wu I.W., Tsai T.L., Sun C.C., Lee C.C. Higher risk of malignant neoplasms in young adults with end-stage renal disease receiving haemodialysis: a nationwide population-based study Nephrology (Carlton) 2019 ;  24 (11) : 1165-1171 [cross-ref]
Jayson M., Sanders H. Increased incidence of serendipitously discovered renal cell carcinoma Urology 1998 ;  51 (2) : 203-205 [inter-ref]
Sidhu P.S., Cantisani V., Dietrich C.F., Gilja O.H., Saftoiu A., Bartels E., et al. The EFSUMB Guidelines and Recommendations for the Clinical Practice of Contrast-Enhanced Ultrasound (CEUS) in non-hepatic applications: update 2017 (Short Version) Ultraschall Med 2018 ;  39 (2) : 154-180
Lan D., Qu H.C., Li N., Zhu X.W., Liu Y.L., Liu C.L. The value of contrast-enhanced ultrasonography and contrast-enhanced CT in the diagnosis of malignant renal cystic lesions: a meta-analysis PLoS ONE 2016 ;  11 (5) : e0155857
Rübenthaler J., Negrão de Figueiredo G., Mueller-Peltzer K., Clevert D.A. Evaluation of renal lesions using contrast-enhanced ultrasound (CEUS); a 10-year retrospective European single-centre analysis Eur Radiol 2018 ;  28 (11) : 4542-4549
Thomsen H.S., Bush W.H. Adverse effects of contrast media: incidence, prevention and management Drug Saf 1998 ;  19 (4) : 313-324 [cross-ref]
van der Molen A.J., Reimer P., Dekkers I.A., Bongartz G., Bellin M.F., Bertolotto M., et al. Post-contrast acute kidney injury – Part 1: definition, clinical features, incidence, role of contrast medium and risk factors: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines Eur Radiol 2018 ;  28 (7) : 2845-2855 [cross-ref]
van der Molen A.J., Reimer P., Dekkers I.A., Bongartz G., Bellin M.F., Bertolotto M., et al. Post-contrast acute kidney injury. Part 2: risk stratification, role of hydration and other prophylactic measures, patients taking metformin and chronic dialysis patients: recommendations for updated ESUR Contrast Medium Safety Committee guidelines Eur Radiol 2018 ;  28 (7) : 2856-2869 [cross-ref]
Stacul F., Bertolotto M., Thomsen H.S., Pozzato G., Ugolini D., Bellin M.F., et al. Iodine-based contrast media, multiple myeloma and monoclonal gammopathies: literature review and ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines Eur Radiol 2018 ;  28 (2) : 683-691 [cross-ref]
Kim J.I., Cho J.Y., Moon K.C., Lee H.J., Kim S.H. Segmental enhancement inversion at biphasic multidetector CT: characteristic finding of small renal oncocytoma Radiology 2009 ;  252 (2) : 441-448 [cross-ref]
Guzzo T.J., Pierorazio P.M., Schaeffer E.M., Fishman E.K., Allaf M.E. The accuracy of multidetector computerized tomography for evaluating tumor thrombus in patients with renal cell carcinoma J Urol 2009 ;  181 (2) : 486-490[discussion 491].
Bosniak M.A. The Bosniak renal cyst classification: 25 years later Radiology 2012 ;  262 (3) : 781-785 [cross-ref]
Mileto A., Nelson R.C., Paulson E.K., Marin D. Dual-energy MDCT for imaging the renal mass AJR Am J Roentgenol 2015 ;  204 (6) : W640-W647
Çamlıdağ İ., Nural M.S., Danacı M., Özden E. Usefulness of rapid kV-switching dual energy CT in renal tumor characterization Abdom Radiol (NY) 2019 ;  44 (5) : 1841-1849 [cross-ref]
Sadoughi N., Krishna S., Macdonald D.B., Chatelain R., Flood T.A., McInnes M.D.F., et al. Diagnostic accuracy of attenuation difference and iodine concentration thresholds at rapid-kilovoltage-switching dual-energy CT for detection of enhancement in renal masses AJR Am J Roentgenol 2019 ;  213 (3) : 619-625 [cross-ref]
Dai C., Cao Y., Jia Y., Ding Y., Sheng R., Zeng M., et al. Differentiation of renal cell carcinoma subtypes with different iodine quantification methods using single-phase contrast-enhanced dual-energy CT: areal vs. volumetric analyses Abdom Radiol (NY) 2018 ;  43 (3) : 672-678 [cross-ref]
Schieda N., Kielar A.Z., Al Dandan O., McInnes M.D.F., Flood T.A. Ten uncommon and unusual variants of renal angiomyolipoma (AML): radiologic–pathologic correlation Clin Radiol 2015 ;  70 (2) : 206-220 [cross-ref]
Silverman S.G., Pedrosa I., Ellis J.H., Hindman N.M., Schieda N., Smith A.D., et al. Bosniak Classification of cystic renal masses, version 2019: an update proposal and needs assessment Radiology 2019 ;  292 (2) : 475-488 [cross-ref]
Kutikov A., Uzzo R.G. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth J Urol 2009 ;  182 (3) : 844-853 [cross-ref]
Wagner B., Drel V., Gorin Y. Pathophysiology of gadolinium-associated systemic fibrosis Am J Physiol Renal Physiol 2016 ;  311 (1) : F1-F11 [cross-ref]
Schieda N., van der Pol C.B., Moosavi B., McInnes M.D.F., Mai K.T., Flood T.A. Intracellular lipid in papillary renal cell carcinoma (pRCC): T2 weighted (T2W) MRI and pathologic correlation Eur Radiol 2015 ;  25 (7) : 2134-2142 [cross-ref]
Cornelis F., Grenier N. Multiparametric magnetic resonance imaging of solid renal tumors: a practical algorithm Semin Ultrasound CT MR 2017 ;  38 (1) : 47-58 [cross-ref]
de Leon A.D., Kapur P., Pedrosa I. Radiomics in kidney cancer: MR imaging Magn Reson Imaging Clin N Am 2019 ;  27 (1) : 1-13 [cross-ref]
Lopes Vendrami C., Parada Villavicencio C., DeJulio T.J., Chatterjee A., Casalino D.D., Horowitz J.M., et al. Differentiation of solid renal tumors with multiparametric MR imaging Radiographics 2017 ;  37 (7) : 2026-2042 [cross-ref]
Karlo C.A., Donati O.F., Burger I.A., Zheng J., Moskowitz C.S., Hricak H., et al. MR imaging of renal cortical tumours: qualitative and quantitative chemical shift imaging parameters Eur Radiol 2013 ;  23 (6) : 1738-1744 [cross-ref]
Galmiche C., Bernhard J.C., Yacoub M., Ravaud A., Grenier N., Cornelis F. Is multiparametric MRI useful for differentiating oncocytomas from chromophobe renal cell carcinomas? AJR Am J Roentgenol 2017 ;  208 (2) : 343-350 [cross-ref]
Ludwig D.R., Ballard D.H., Shetty A.S., Siegel C.L., Yano M. Apparent diffusion coefficient distinguishes malignancy in T1-hyperintense small renal masses AJR Am J Roentgenol 2020 ;  214 (1) : 114-121 [cross-ref]
Maurer M.H., Härmä K.H., Thoeny H. Diffusion-weighted genitourinary imaging Urol Clin North Am 2018 ;  45 (3) : 407-425 [cross-ref]
Schieda N., Krishna S., McInnes M.D.F., Moosavi B., Alrashed A., Moreland R., et al. Utility of MRI to differentiate clear cell renal cell carcinoma adrenal metastases from adrenal adenomas AJR Am J Roentgenol 2017 ;  209 (3) : W152-W159
Janus C.L., Mendelson D.S. Comparison of MRI and CT for study of renal and perirenal masses Crit Rev Diagn Imaging 1991 ;  32 (2) : 69-118
Mueller-Lisse U.G., Mueller-Lisse U.L. Imaging of advanced renal cell carcinoma World J Urol 2010 ;  28 (3) : 253-261 [cross-ref]
Kabala J.E., Gillatt D.A., Persad R.A., Penry J.B., Gingell J.C., Chadwick D. Magnetic resonance imaging in the staging of renal cell carcinoma Br J Radiol 1991 ;  64 (764) : 683-689 [cross-ref]
Hallscheidt P.J., Fink C., Haferkamp A., Bock M., Luburic A., Zuna I., et al. Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological correlation J Comput Assist Tomogr 2005 ;  29 (1) : 64-68 [cross-ref]
Yano M., Fowler K.J., Srisuwan S., Salter A., Siegel C.L. Quantitative multiparametric MR analysis of small renal lesions: correlation with surgical pathology Abdom Radiol (NY) 2018 ;  43 (12) : 3390-3399 [cross-ref]
Ma H., Shen G., Liu B., Yang Y., Ren P., Kuang A. Diagnostic performance of 18F-FDG PET or PET/CT in restaging renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis Nucl Med Commun 2017 ;  38 (2) : 156-163 [cross-ref]
Rosevear H.M., Gellhaus P.T., Lightfoot A.J., Kresowik T.P., Joudi F.N., Tracy C.R. Utility of the RENAL nephrometry scoring system in the real world: predicting surgeon operative preference and complication risk: renal nephrometry scoring system BJU Int 2012 ;  109 (5) : 700-705 [cross-ref]
Ficarra V., Novara G., Secco S., Macchi V., Porzionato A., De Caro R., et al. Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery Eur Urol 2009 ;  56 (5) : 786-793 [cross-ref]
Veccia A., Antonelli A., Uzzo R.G., Novara G., Kutikov A., Ficarra V., et al. Predictive value of nephrometry scores in nephron-sparing surgery: a systematic review and meta-analysis Eur Urol Focus 2020 ;  6 (3) : 490-504 [cross-ref]
Heng D.Y.C., Xie W., Regan M.M., Warren M.A., Golshayan A.R., Sahi C., et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: results from a large, multicenter study J Clin Oncol 2009 ;  27 (34) : 5794-5799 [cross-ref]
Heng D.Y.C., Xie W., Regan M.M., Warren M.A., Golshayan A.R., Sahi C., et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: results from a large, multicenter study J Clin Oncol 2009 ;  27 (34) : 5794-5799 [cross-ref]
Sufrin G., Chasan S., Golio A., Murphy G.P. Paraneoplastic and serologic syndromes of renal adenocarcinoma Semin Urol 1989 ;  7 (3) : 158-171
Levey A.S., Becker C., Inker L.A. Glomerular filtration rate and albuminuria for detection and staging of acute and chronic kidney disease in adults: a systematic review JAMA 2015 ;  313 (8) : 837-846 [cross-ref]
Huang W.C., Levey A.S., Serio A.M., Snyder M., Vickers A.J., Raj G.V., et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study Lancet Oncol 2006 ;  7 (9) : 735-740 [inter-ref]
Harrison W.J., Andrici J., Maclean F., Madadi-Ghahan R., Farzin M., Sioson L., et al. Fumarate hydratase-deficient uterine leiomyomas occur in both the syndromic and sporadic settings Am J Surg Pathol 2016 ;  40 (5) : 599-607 [cross-ref]
Gill A.J. Succinate dehydrogenase (SDH)-deficient neoplasia Histopathology 2018 ;  72 (1) : 106-116 [cross-ref]
Argani P., Antonescu C.R., Illei P.B., Lui M.Y., Timmons C.F., Newbury R., et al. Primary renal neoplasms with the ASPL-TFE3 gene fusion of alveolar soft part sarcoma: a distinctive tumor entity previously included among renal cell carcinomas of children and adolescents Am J Pathol 2001 ;  159 (1) : 179-192 [cross-ref]
Argani P., Antonescu C.R., Couturier J., Fournet J.C., Sciot R., Debiec-Rychter M., et al. PRCC-TFE3 renal carcinomas: morphologic, immunohistochemical, ultrastructural, and molecular analysis of an entity associated with the t(X;1)(p11.2;q21) Am J Surg Pathol 2002 ;  26 (12) : 1553-1566 [cross-ref]
Jia L., Carlo M.I., Khan H., Nanjangud G.J., Rana S., Cimera R., et al. Distinctive mechanisms underlie the loss of SMARCB1 protein expression in renal medullary carcinoma: morphologic and molecular analysis of 20 cases Mod Pathol 2019 ;  32 (9) : 1329-1343 [cross-ref]
Kuroda N., Trpkov K., Gao Y., Tretiakova M., Liu Y.J., Ulamec M., et al. ALK rearranged renal cell carcinoma (ALK-RCC): a multi-institutional study of twelve cases with identification of novel partner genes CLIP1, KIF5B and KIAA1217 Mod Pathol 2020 ;  33 (12) : 2564-2579 [cross-ref]
Xia Q.Y., Wang X.T., Fang R., Wang Z., Zhao M., Chen H., et al. Clinicopathologic and molecular analysis of the TFEB fusion variant reveals new members of TFEB translocation renal cell carcinomas (RCCs): expanding the genomic spectrum Am J Surg Pathol 2020 ;  44 (4) : 477-489 [cross-ref]
Argani P., Reuter V.E., Zhang L., Sung Y.S., Ning Y., Epstein J.I., et al. TFEB-amplified renal cell carcinomas: an aggressive molecular subset demonstrating variable melanocytic marker expression and morphologic heterogeneity Am J Surg Pathol 2016 ;  40 (11) : 1484-1495 [cross-ref]
Trpkov K., Abou-Ouf H., Hes O., Lopez J.I., Nesi G., Comperat E., et al. Eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma (ESC RCC): further morphologic and molecular characterization of ESC RCC as a distinct entity Am J Surg Pathol 2017 ;  41 (10) : 1299-1308 [cross-ref]
Trpkov K., Hes O., Bonert M., Lopez J.I., Bonsib S.M., Nesi G., et al. Eosinophilic, solid, and cystic renal cell carcinoma: clinicopathologic study of 16 unique, sporadic neoplasms occurring in women Am J Surg Pathol 2016 ;  40 (1) : 60-71 [cross-ref]
Guo Q., Liu N., Wang F., Guo Y., Yang B., Cao Z., et al. Characterization of a distinct low-grade oncocytic renal tumor (CD117-negative and cytokeratin 7-positive) based on a tertiary oncology center experience: the new evidence from China Virchows Arch 2021 ;  478 (3) : 449-458 [cross-ref]
Trpkov K., Williamson S.R., Gill A.J., Adeniran A.J., Agaimy A., Alaghehbandan R., et al. Novel, emerging and provisional renal entities: the Genitourinary Pathology Society (GUPS) update on renal neoplasia Mod Pathol 2021 ;  34 (6) : 1167-1184 [cross-ref]
Siadat F., Trpkov K. ESC, ALK, HOT and LOT: three letter acronyms of emerging renal entities knocking on the door of the WHO classification Cancers (Basel) 2020 ;  12 (1) : E168 [cross-ref]
Tjota M., Chen H., Parilla M., Wanjari P., Segal J., Antic T. Eosinophilic renal cell tumors with a TSC and MTOR gene mutations are morphologically and immunohistochemically heterogenous: clinicopathologic and molecular study Am J Surg Pathol 2020 ;  44 (7) : 943-954 [cross-ref]
Trpkov K., Williamson S.R., Gao Y., Martinek P., Cheng L., Sangoi A.R., et al. Low-grade oncocytic tumour of kidney (CD117-negative, cytokeratin 7-positive): a distinct entity? Histopathology 2019 ;  75 (2) : 174-184 [cross-ref]
Cancer Genome Atlas Research Network, Linehan W.M., Spellman P.T., Ricketts C.J., Creighton C.J., Fei S.S., et al. Comprehensive molecular characterization of papillary renal-cell carcinoma N Engl J Med 2016 ;  374 (2) : 135-145
Pitra T., Pivovarcikova K., Alaghehbandan R., Hes O. Chromosomal numerical aberration pattern in papillary renal cell carcinoma: review article Ann Diagn Pathol 2019 ;  40 : 189-199 [cross-ref]
Kovac M., Navas C., Horswell S., Salm M., Bardella C., Rowan A., et al. Recurrent chromosomal gains and heterogeneous driver mutations characterise papillary renal cancer evolution Nat Commun 2015 ;  6 : 6336
Skenderi F., Ulamec M., Vanecek T., Martinek P., Alaghehbandan R., Foix M.P., et al. Warthin-like papillary renal cell carcinoma: clinicopathologic, morphologic, immunohistochemical and molecular genetic analysis of 11 cases Ann Diagn Pathol 2017 ;  27 : 48-56 [cross-ref]
Hes O., Condom Mundo E., Peckova K., Lopez J.I., Martinek P., Vanecek T., et al. Biphasic squamoid alveolar renal cell carcinoma: a distinctive subtype of papillary renal cell carcinoma? Am J Surg Pathol 2016 ;  40 (5) : 664-675 [cross-ref]
Trpkov K., Athanazio D., Magi-Galluzzi C., Yilmaz H., Clouston D., Agaimy A., et al. Biphasic papillary renal cell carcinoma is a rare morphological variant with frequent multifocality: a study of 28 cases Histopathology 2018 ;  72 (5) : 777-785 [cross-ref]
Shah R.B., Stohr B.A., Tu Z.J., Gao Y., Przybycin C.G., Nguyen J., et al. “Renal cell carcinoma with leiomyomatous stroma” harbor somatic mutations of TSC1, TSC2, MTOR, and/or ELOC (TCEB1): clinicopathologic and molecular characterization of 18 sporadic tumors supports a distinct entity Am J Surg Pathol 2020 ;  44 (5) : 571-581 [cross-ref]
Parilla M., Alikhan M., Al-Kawaaz M., Patil S., Kadri S., Ritterhouse L.L., et al. Genetic underpinnings of renal cell carcinoma with leiomyomatous stroma Am J Surg Pathol août 2019 ;  43 (8) : 1135-1144 [cross-ref]
DiNatale R.G., Gorelick A.N., Makarov V., Blum K.A., Silagy A.W., Freeman B., et al. Putative drivers of aggressiveness in TCEB1-mutant renal cell carcinoma: an emerging entity with variable clinical course Eur Urol Focus 2021 ;  7 (2) : 381-389 [cross-ref]
Delahunt B., Cheville J.C., Martignoni G., Humphrey P.A., Magi-Galluzzi C., McKenney J., et al. The International Society of Urological Pathology (ISUP) grading system for renal cell carcinoma and other prognostic parameters Am J Surg Pathol 2013 ;  37 (10) : 1490-1504 [cross-ref]
Delahunt B., Eble J.N., Samaratunga H., Thunders M., Yaxley J.W., Egevad L. Staging of renal cell carcinoma: current progress and potential advances Pathology 2021 ;  53 (1) : 120-128 [cross-ref]
Tannir N.M., Signoretti S., Choueiri T.K., McDermott D.F., Motzer R.J., Flaifel A., et al. Efficacy and safety of nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment of patients with advanced sarcomatoid renal cell carcinoma Clin Cancer Res 2021 ;  27 (1) : 78-86 [cross-ref]
Motzer R.J., Banchereau R., Hamidi H., Powles T., McDermott D., Atkins M.B., et al. Molecular subsets in renal cancer determine outcome to checkpoint and angiogenesis blockade Cancer Cell 2020 ;  38 (6) : [803–817.e4].
Marconi L., Dabestani S., Lam T.B., Hofmann F., Stewart F., Norrie J., et al. Systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy of percutaneous renal tumour biopsy Eur Urol 2016 ;  69 (4) : 660-673 [cross-ref]
Pierorazio P.M., Johnson M.H., Patel H.D., Sozio S.M., Sharma R., Iyoha E., et al. Management of renal masses and localized renal cancer [Internet]  : Agency for Healthcare Research and Quality (US) (2016). [cité 13 mai 2020. Disponible sur : NBK350333/].
Richard P.O., Lavallée L.T., Pouliot F., Komisarenko M., Martin L., Lattouf J.B., et al. Is routine renal tumor biopsy associated with lower rates of benign histology following nephrectomy for small renal masses? J Urol 2018 ;  200 (4) : 731-736 [cross-ref]
Richard P.O., Jewett M.A.S., Tanguay S., Saarela O., Liu Z.A., Pouliot F., et al. Safety, reliability and accuracy of small renal tumour biopsies: results from a multi-institution registry BJU Int 2017 ;  119 (4) : 543-549 [cross-ref]
Garbens A., Wallis C.J.D., Klaassen Z., Saskin R., Plumptre L., Kodama R., et al. Comprehensive assessment of the morbidity of renal mass biopsy: a population-based assessment of biopsy-related complications Can Urol Assoc J 2021 ;  15 (2) : 42-47
Macklin P.S., Sullivan M.E., Tapping C.R., Cranston D.W., Webster G.M., Roberts I.S.D., et al. Tumour seeding in the tract of percutaneous renal tumour biopsy: a report on seven cases from a UK Tertiary Referral Centre Eur Urol 2019 ;  75 (5) : 861-867 [cross-ref]
Marconi L., Dabestani S., Lam T.B., Hofmann F., Stewart F., Norrie J., et al. Systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy of percutaneous renal tumour biopsy Eur Urol 2016 ;  69 (4) : 660-673 [cross-ref]
Menogue S.R., O’Brien B.A., Brown A.L., Cohen R.J. Percutaneous core biopsy of small renal mass lesions: a diagnostic tool to better stratify patients for surgical intervention BJU Int 2013 ;  111 (4 Pt B) : E146-E151
Patel A.K., Lane B.R., Chintalapati P., Fouad L., Butaney M., Budzyn J., et al. Utilization of Renal Mass Biopsy for T1 Renal Lesions across Michigan: Results from MUSIC-KIDNEY, A Statewide Quality Improvement Collaborative Eur Urol Open Sci 2021 ;  30 : 37-83
Jasinski M., Siekiera J., Tworkiewicz M. Ultrasound-guided renal mass biopsy and its clinical utility: a single-centre experience Urol Int 2022 ;  100 (6) : 560-566 [cross-ref]
Jiang P., Arada R.B., Okhunov Z., Afyouni A.S., Peta A., Brevik A., et al. Multidisciplinary approach and outcomes of pretreatment small (cT1a) renal mass biopsy: single-center experience J Endourol 2022 ;  36 (5) : 703-711 [cross-ref]
Ferrari M., Cartolari R., Barizzi J., Pereira Mestre R., D’Antonio E., Renard J. Percutaneous biopsy of small renal mass: can diagnostic accuracy be affected by hospital volume? Cent Eur J Urol 2021 ;  74 (3) : 334-340
Amaral B.S., Macek P., Arora A., Pazeto C.L., Zugail A.S., Mombet A., et al. Renal tumor biopsy: rationale to avoid surgery in small renal masses Curr Urol Rep 2021 ;  22 (9) : 46
Okhunov Z., Gorin M.A., Jefferson F.A., Afyouni A.S., Allaf M.E., Pierorazio P.M., et al. Can preoperative renal mass biopsy change clinical practice and reduce surgical intervention for small renal masses? Urol Oncol 2021 ;  39 (10) : [735.e17–735.e23].
Lobo J.M., Clements M.B., Bitner D.P., Mikula M.D., Noona S.W., Sultan M.I., et al. Does renal mass biopsy influence multidisciplinary treatment recommendations? Scand J Urol 2020 ;  54 (1) : 27-32 [cross-ref]
Couture F., Finelli T., Breau R.H., Mallick R., Bhindi B., Tanguay S., et al. The increasing use of renal tumor biopsy amongst Canadian urologists: when is biopsy most utilized? Urol Oncol 2021 ;  39 (8) : [499.e15–499.e22].
Patel H.D., Nichols P.E., Su Z.T., Gupta M., Cheaib J.G., Allaf M.E., et al. Renal mass biopsy is associated with reduction in surgery for early-stage kidney cancer Urology 2020 ;  135 : 76-81 [cross-ref]
Richard P.O., Jewett M.A.S., Bhatt J.R., Kachura J.R., Evans A.J., Zlotta A.R., et al. Renal tumor biopsy for small renal masses: a single-center 13-year experience Eur Urol 2015 ;  68 (6) : 1007-1013 [cross-ref]
Prebay Z.J., Patel A., Johnson A., Kim T., Fonshell C., Raman J.D., et al. Perspectives on the role of biopsy for management of T1 renal masses: survey results from two regional quality improvement collaboratives Urology 2022 ;  165 : 206-211 [inter-ref]
Patel D.N., Ghali F., Meagher M.F., Javier-Desloges J., Patel S.H., Soliman S., et al. Utilization of renal mass biopsy in patients with localized renal cell carcinoma: a population-based study utilizing the National Cancer Database Urol Oncol 2021 ;  39 (1) : [79.e1–79.e8].
Ozambela M., Wang Y., Leow J.J., Silverman S.G., Chung B.I., Chang S.L. Contemporary trends in percutaneous renal mass biopsy utilization in the United States Urol Oncol 2020 ;  38 (11) : 835-843 [cross-ref]
Michel J., Lenis A.T., Lec P.M., Golla V., Johnson D.C., Gollapudi K., et al. Analysis of guideline recommended use of renal mass biopsy and association with treatment Can J Urol 2020 ;  27 (4) : 10285-10293
Talenfeld A.D., Gennarelli R.L., Elkin E.B., Atoria C.L., Durack J.C., Huang W.C., et al. Percutaneous ablation versus partial and radical nephrectomy for t1a renal cancer: a population-based analysis Ann Intern Med 2018 ;  169 (2) : 69-77 [cross-ref]
Kryvenko O.N. Positive surgical margins increase risk of recurrence after partial nephrectomy for high risk renal tumors J Urol 2016 ;  196 (2) : 327-334
Bensalah K., Pantuck A.J., Rioux-Leclercq N., Thuret R., Montorsi F., Karakiewicz P.I., et al. Positive surgical margin appears to have negligible impact on survival of renal cell carcinomas treated by nephron-sparing surgery Eur Urol 2010 ;  57 (3) : 466-471 [cross-ref]
Bernhard J.C., Pantuck A.J., Wallerand H., Crepel M., Ferrière J.M., Bellec L., et al. Predictive factors for ipsilateral recurrence after nephron-sparing surgery in renal cell carcinoma Eur Urol 2010 ;  57 (6) : 1080-1086 [cross-ref]
Wood E.L., Adibi M., Qiao W., Brandt J., Zhang M., Tamboli P., et al. Local tumor bed recurrence following partial nephrectomy in patients with small renal masses J Urol 2018 ;  199 (2) : 393-400 [cross-ref]
Brassier M., Khene Z.E., Bernhard J.C., Dang V.T., Ouzaid I., Nouhaud F.X., et al. Percutaneous ablation versus surgical resection for local recurrence following partial nephrectomy for renal cell cancer: a propensity score analysis (REPART Study-UroCCR 71) Eur Urol Focus 2022 ;  8 (1) : 210-216 [cross-ref]
Scosyrev E., Messing E.M., Sylvester R., Campbell S., Van Poppel H. Renal function after nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy: results from EORTC randomized trial 30904 Eur Urol 2014 ;  65 (2) : 372-377 [cross-ref]
Capitanio U., Terrone C., Antonelli A., Minervini A., Volpe A., Furlan M., et al. Nephron-sparing techniques independently decrease the risk of cardiovascular events relative to radical nephrectomy in patients with a T1a-T1b renal mass and normal preoperative renal function Eur Urol 2015 ;  67 (4) : 683-689 [cross-ref]
Miller D.C., Schonlau M., Litwin M.S., Lai J., Saigal C.S., Urologic Diseases in America Project Renal and cardiovascular morbidity after partial or radical nephrectomy Cancer 2008 ;  112 (3) : 511-520 [cross-ref]
Huang W.C., Levey A.S., Serio A.M., Snyder M., Vickers A.J., Raj G.V., et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study Lancet Oncol 2006 ;  7 (9) : 735-740 [inter-ref]
Huang W.C., Donin N.M., Levey A.S., Campbell S.C. Chronic kidney disease and kidney cancer surgery: new perspectives J Urol 2020 ;  203 (3) : 475-485 [cross-ref]
Gratzke C., Seitz M., Bayrle F., Schlenker B., Bastian P.J., Haseke N., et al. Quality of life and perioperative outcomes after retroperitoneoscopic radical nephrectomy (RN), open RN and nephron-sparing surgery in patients with renal cell carcinoma BJU Int 2009 ;  104 (4) : 470-475 [cross-ref]
Volpe A., Blute M.L., Ficarra V., Gill I.S., Kutikov A., Porpiglia F., et al. Renal ischemia and function after partial nephrectomy: a collaborative review of the literature Eur Urol 2015 ;  68 (1) : 61-74 [cross-ref]
Rais-Bahrami S., George A.K., Herati A.S., Srinivasan A.K., Richstone L., Kavoussi L.R. Off-clamp versus complete hilar control laparoscopic partial nephrectomy: comparison by clinical stage BJU Int 2012 ;  109 (9) : 1376-1381 [cross-ref]
Greco F., Autorino R., Altieri V., Campbell S., Ficarra V., Gill I., et al. Ischemia techniques in nephron-sparing surgery: a systematic review and meta-analysis of surgical, oncological, and functional outcomes Eur Urol 2019 ;  75 (3) : 477-491 [cross-ref]
Lane B.R., Russo P., Uzzo R.G., Hernandez A.V., Boorjian S.A., Thompson R.H., et al. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function J Urol 2011 ;  185 (2) : 421-427 [cross-ref]
Minervini A., Ficarra V., Rocco F., Antonelli A., Bertini R., Carmignani G., et al. Simple enucleation is equivalent to traditional partial nephrectomy for renal cell carcinoma: results of a nonrandomized, retrospective, comparative study J Urol 2011 ;  185 (5) : 1604-1610 [cross-ref]
Cao D.H., Liu L.R., Fang Y., Tang P., Li T., Bai Y., et al. Simple tumor enucleation may not decrease oncologic outcomes for T1 renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis Urol Oncol 2017 ;  35 (11) : [661.e15–661.e21].
Simhan J., Smaldone M.C., Tsai K.J., Canter D.J., Li T., Kutikov A., et al. Objective measures of renal mass anatomic complexity predict rates of major complications following partial nephrectomy Eur Urol 2011 ;  60 (4) : 724-730 [cross-ref]
Khene Z.E., Peyronnet B., Freton L., Graffeille V., Pradere B., Robert C., et al. What is better for predicting morbidity of robotic partial nephrectomy – score or your clinical judgement? Eur Urol Focus 2020 ;  6 (2) : 313-319 [cross-ref]
Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R., Blute M.L., Babineau D., Colombo J.R., et al. Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors J Urol 2007 ;  178 (1) : 41-46 [cross-ref]
Bravi C.A., Larcher A., Capitanio U., Mari A., Antonelli A., Artibani W., et al. Perioperative outcomes of open, laparoscopic, and robotic partial nephrectomy: a prospective multicenter observational study (The RECORd 2 Project) Eur Urol Focus 2021 ;  7 (2) : 390-396 [cross-ref]
Panayotopoulos P., Bouvier A., Besnier L., Rousselet M.C., Nedelcu C., Baize N., et al. Laparoscopic partial nephrectomy following tumor embolization in a hybrid room. Feasibility and clinical outcomes Surg Oncol 2017 ;  26 (4) : 377-381 [cross-ref]
Masson-Lecomte A., Bensalah K., Seringe E., Vaessen C., de la Taille A., Doumerc N., et al. A prospective comparison of surgical and pathological outcomes obtained after robot-assisted or pure laparoscopic partial nephrectomy in moderate to complex renal tumours: results from a French multicentre collaborative study BJU Int 2013 ;  111 (2) : 256-263 [cross-ref]
Peyronnet B., Seisen T., Oger E., Vaessen C., Grassano Y., Benoit T., et al. Comparison of 1800 robotic and open partial nephrectomies for renal tumors Ann Surg Oncol 2016 ;  23 (13) : 4277-4283 [cross-ref]
Bernhard J.C., Robert G., Ricard S., Michiels C., Capon G., Boulenger de Hautecloque A., et al. Day-case robotic-assisted partial nephrectomy: feasibility and preliminary results of a prospective evaluation (UroCCR-25 AMBU-REIN study) World J Urol 2022 ;  40 (6) : 1351-1357 [cross-ref]
Choi J.E., You J.H., Kim D.K., Rha K.H., Lee S.H. Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis Eur Urol 2015 ;  67 (5) : 891-901 [cross-ref]
Long J.A., Yakoubi R., Lee B., Guillotreau J., Autorino R., Laydner H., et al. Robotic versus laparoscopic partial nephrectomy for complex tumors: comparison of perioperative outcomes Eur Urol 2012 ;  61 (6) : 1257-1262 [cross-ref]
Michiels C., Khene Z.E., Prudhomme T., Boulenger de Hauteclocque A., Cornelis F.H., Percot M., et al. 3D-Image guided robotic-assisted partial nephrectomy: a multi-institutional propensity score-matched analysis (UroCCR study 51) World J Urol 2021 ;
Couapel J.P., Bensalah K., Bernhard J.C., Pignot G., Zini L., Lang H., et al. Is there a volume-outcome relationship for partial nephrectomy? World J Urol 2014 ;  32 (5) : 1323-1329 [cross-ref]
Peyronnet B., Tondut L., Bernhard J.C., Vaessen C., Doumerc N., Sebe P., et al. Impact of hospital volume and surgeon volume on robot-assisted partial nephrectomy outcomes: a multicentre study BJU Int 2018 ;  121 (6) : 916-922 [cross-ref]
Hemal A.K., Kumar A., Kumar R., Wadhwa P., Seth A., Gupta N.P. Laparoscopic versus open radical nephrectomy for large renal tumors: a long-term prospective comparison J Urol 2007 ;  177 (3) : 862-866 [cross-ref]
Ebbing J., Wiebach T., Kempkensteffen C., Miller K., Bachmann A., Günzel K., et al. Evaluation of perioperative complications in open and laparoscopic surgery for renal cell cancer with tumor thrombus involvement using the Clavien-Dindo classification Eur J Surg Oncol 2015 ;  41 (7) : 941-952 [cross-ref]
Desai M.M., Strzempkowski B., Matin S.F., Steinberg A.P., Ng C., Meraney A.M., et al. Prospective randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy J Urol 2005 ;  173 (1) : 38-41 [cross-ref]
Hemal A.K., Kumar A. A prospective comparison of laparoscopic and robotic radical nephrectomy for T1-2N0M0 renal cell carcinoma World J Urol 2009 ;  27 (1) : 89-94 [cross-ref]
Andrews J.R., Atwell T., Schmit G., Lohse C.M., Kurup A.N., Weisbrod A., et al. Oncologic outcomes following partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses Eur Urol 2019 ;  76 (2) : 244-251 [cross-ref]
Uhlig J., Strauss A., Rücker G., Seif Amir Hosseini A., Lotz J., Trojan L., et al. Partial nephrectomy versus ablative techniques for small renal masses: a systematic review and network meta-analysis Eur Radiol 2019 ;  29 (3) : 1293-1307 [cross-ref]
Thompson R.H., Atwell T., Schmit G., Lohse C.M., Kurup A.N., Weisbrod A., et al. Comparison of partial nephrectomy and percutaneous ablation for cT1 renal masses Eur Urol 2015 ;  67 (2) : 252-259 [cross-ref]
Abu-Ghanem Y., Fernández-Pello S., Bex A., Ljungberg B., Albiges L., Dabestani S., et al. Limitations of available studies prevent reliable comparison between tumour ablation and partial nephrectomy for patients with localised renal masses: a systematic review from the European Association of Urology Renal Cell Cancer Guideline Panel Eur Urol Oncol 2020 ;  3 (4) : 433-452 [cross-ref]
Pantelidou M., Challacombe B., McGrath A., Brown M., Ilyas S., Katsanos K., et al. Percutaneous radiofrequency ablation versus robotic-assisted partial nephrectomy for the treatment of small renal cell carcinoma Cardiovasc Intervent Radiol 2016 ;  39 (11) : 1595-1603 [cross-ref]
Patel H.D., Pierorazio P.M., Johnson M.H., Sharma R., Iyoha E., Allaf M.E., et al. Renal functional outcomes after surgery, ablation, and active surveillance of localized renal tumors: a systematic review and meta-analysis Clin J Am Soc Nephrol 2017 ;  12 (7) : 1057-1069 [cross-ref]
Katsanos K., Mailli L., Krokidis M., McGrath A., Sabharwal T., Adam A. Systematic review and meta-analysis of thermal ablation versus surgical nephrectomy for small renal tumours Cardiovasc Intervent Radiol 2014 ;  37 (2) : 427-437 [cross-ref]
Ahmed M., Solbiati L., Brace C.L., Breen D.J., Callstrom M.R., Charboneau J.W., et al. Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria – a 10-year update J Vasc Interv Radiol 2014 ;  25 (11) : [1691–705.e4].
Krokidis M.E., Orsi F., Katsanos K., Helmberger T., Adam A. CIRSE guidelines on percutaneous ablation of small renal cell carcinoma Cardiovasc Intervent Radiol 2017 ;  40 (2) : 177-191 [cross-ref]
Finelli A., Cheung D.C., Al-Matar A., Evans A.J., Morash C.G., Pautler S.E., et al. Small renal mass surveillance: histology-specific growth rates in a biopsy-characterized cohort Eur Urol 2020 ;  78 (3) : 460-467 [cross-ref]
Alam R., Patel H.D., Osumah T., Srivastava A., Gorin M.A., Johnson M.H., et al. Comparative effectiveness of management options for patients with small renal masses: a prospective cohort study BJU Int 2019 ;  123 (1) : 42-50 [cross-ref]
Abou Youssif T., Kassouf W., Steinberg J., Aprikian A.G., Laplante M.P., Tanguay S. Active surveillance for selected patients with renal masses: updated results with long-term follow-up Cancer 2007 ;  110 (5) : 1010-1014 [cross-ref]
Crispen P.L., Viterbo R., Boorjian S.A., Greenberg R.E., Chen D.Y.T., Uzzo R.G. Natural history, growth kinetics, and outcomes of untreated clinically localized renal tumors under active surveillance Cancer 2009 ;  115 (13) : 2844-2852 [cross-ref]
Jewett M.A.S., Mattar K., Basiuk J., Morash C.G., Pautler S.E., Siemens D.R., et al. Active surveillance of small renal masses: progression patterns of early stage kidney cancer Eur Urol 2011 ;  60 (1) : 39-44 [cross-ref]
Mir M.C., Capitanio U., Bertolo R., Ouzaid I., Salagierski M., Kriegmair M., et al. Role of active surveillance for localized small renal masses Eur Urol Oncol 2018 ;  1 (3) : 177-187 [cross-ref]
Petros F.G., Venkatesan A.M., Kaya D., Ng C.S., Fellman B.M., Karam J.A., et al. Conditional survival of patients with small renal masses undergoing active surveillance BJU Int 2019 ;  123 (3) : 447-455 [cross-ref]
Smaldone M.C., Kutikov A., Egleston B.L., Canter D.J., Viterbo R., Chen D.Y.T., et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: a systematic review and pooled analysis Cancer 2012 ;  118 (4) : 997-1006 [cross-ref]
Patel N., Cranston D., Akhtar M.Z., George C., Jones A., Leiblich A., et al. Active surveillance of small renal masses offers short-term oncological efficacy equivalent to radical and partial nephrectomy BJU Int 2012 ;  110 (9) : 1270-1275 [cross-ref]
Parker P.A., Alba F., Fellman B., Urbauer D.L., Li Y., Karam J.A., et al. Illness Uncertainty and quality of life of patients with small renal tumors undergoing watchful waiting: a 2-year prospective study Eur Urol 2013 ;  63 (6) : 1122-1127 [cross-ref]
Goldberg H., Ajaj R., Cáceres J.O.H., Berlin A., Chandrasekar T., Klaassen Z., et al. Psychological distress associated with active surveillance in patients younger than 70 with a small renal mass Urol Oncol 2022 ;  38 (6) : 603.e17-603.e25.
Metcalf M.R., Cheaib J.G., Biles M.J., Patel H.D., Peña V.N., Chang P., et al. Outcomes of active surveillance for young patients with small renal masses: prospective data from the DISSRM Registry J Urol 2021 ;  205 (5) : 1286-1293 [cross-ref]
Kunath F., Schmidt S., Krabbe L.M., Miernik A., Dahm P., Cleves A., et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy for clinical localised renal masses Cochrane Database Syst Rev 2017 ;  5 : CD012045
MacLennan S., Imamura M., Lapitan M.C., Omar M.I., Lam T.B.L., Hilvano-Cabungcal A.M., et al. Systematic review of perioperative and quality-of-life outcomes following surgical management of localised renal cancer Eur Urol 2012 ;  62 (6) : 1097-1117 [cross-ref]
Van Poppel H., Da Pozzo L., Albrecht W., Matveev V., Bono A., Borkowski A., et al. A prospective, randomised EORTC intergroup phase 3 study comparing the oncologic outcome of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma Eur Urol 2011 ;  59 (4) : 543-552 [cross-ref]
Mir M.C., Derweesh I., Porpiglia F., Zargar H., Mottrie A., Autorino R. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy for clinical T1b and T2 renal tumors: a systematic review and meta-analysis of comparative studies Eur Urol 2017 ;  71 (4) : 606-617 [cross-ref]
Janssen M.W.W., Linxweiler J., Terwey S., Rugge S., Ohlmann C.H., Becker F., et al. Survival outcomes in patients with large (≥ 7 cm) clear cell renal cell carcinomas treated with nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy: results of a multicenter cohort with long-term follow-up PLoS One 2018 ;  13 (5) : e0196427
Patel S.H., Uzzo R.G., Larcher A., Peyronnet B., Lane B.R., Pruthi D., et al. Oncologic and functional outcomes of radical and partial nephrectomy in pT3a pathologically upstaged renal cell carcinoma: a multi-institutional analysis Clin Genitourin Cancer 2020 ;  18 (6) : e723-e729
Shah P.H., Moreira D.M., Patel V.R., Gaunay G., George A.K., Alom M., et al. Partial nephrectomy is associated with higher risk of relapse compared with radical nephrectomy for clinical stage T1 renal cell carcinoma pathologically up staged to T3a J Urol 2017 ;  198 (2) : 289-296 [cross-ref]
Liu H., Kong Q.F., Li J., Wu Y.Q., Pan K.H., Xu B., et al. A meta-analysis for comparison of partial nephrectomy vs. radical nephrectomy in patients with pT3a renal cell carcinoma Transl Androl Urol 2021 ;  10 (3) : 1170-1178 [cross-ref]
Kutikov A., Uzzo R.G. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth J Urol 2009 ;  182 (3) : 844-853 [cross-ref]
Kopp R.P., Liss M.A., Mehrazin R., Wang S., Lee H.J., Jabaji R., et al. Analysis of renal functional outcomes after radical or partial nephrectomy for renal masses ≥ 7 cm using the RENAL Score Urology 2015 ;  86 (2) : 312-319 [inter-ref]
Kopp R.P., Mehrazin R., Palazzi K.L., Liss M.A., Jabaji R., Mirheydar H.S., et al. Survival outcomes after radical and partial nephrectomy for clinical T2 renal tumours categorised by R.E.N.A.L. nephrometry score BJU Int 2014 ;  114 (5) : 708-718 [cross-ref]
Shah P.H., Moreira D.M., Patel V.R., Gaunay G., George A.K., Alom M., et al. Partial nephrectomy is associated with higher risk of relapse compared with radical nephrectomy for clinical stage T1 renal cell carcinoma pathologically up staged to T3a J Urol 2017 ;  198 (2) : 289-296 [cross-ref]
Srivastava A., Patel H.D., Joice G.A., Semerjian A., Gorin M.A., Johnson M.H., et al. Incidence of T3a up-staging and survival after partial nephrectomy: size-stratified rates and implications for prognosis Urol Oncol 2018 ;  36 (1) : [12.e7–12.e13].
Wang Y., Shao J., Ma X., Du Q., Gong H., Zhang X. Robotic and open partial nephrectomy for complex renal tumors: a matched-pair comparison with a long-term follow-up World J Urol 2017 ;  35 (1) : 73-80 [cross-ref]
Garisto J., Bertolo R., Dagenais J., Sagalovich D., Fareed K., Fergany A., et al. Robotic versus open partial nephrectomy for highly complex renal masses: comparison of perioperative, functional, and oncological outcomes Urol Oncol 2018 ;  36 (10) : [471.e1–471.e9].
Choi J.E., You J.H., Kim D.K., Rha K.H., Lee S.H. Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis Eur Urol 2015 ;  67 (5) : 891-901 [cross-ref]
Hinata N., Shiroki R., Tanabe K., Eto M., Takenaka A., Kawakita M., et al. Robot-assisted partial nephrectomy versus standard laparoscopic partial nephrectomy for renal hilar tumor: a prospective multi-institutional study Int J Urol 2021 ;  28 (4) : 382-389 [cross-ref]
Bradshaw A.W., Autorino R., Simone G., Yang B., Uzzo R.G., Porpiglia F., et al. Robotic partial nephrectomy vs minimally invasive radical nephrectomy for clinical T2a renal mass: a propensity score-matched comparison from the ROSULA (Robotic Surgery for Large Renal Mass) Collaborative Group BJU Int 2020 ;  126 (1) : 114-123 [cross-ref]
Schiavina R., Mari A., Bianchi L., Amparore D., Antonelli A., Artibani W., et al. Predicting positive surgical margins in partial nephrectomy: a prospective multicentre observational study (the RECORd 2 project) Eur J Surg Oncol 2020 ;  46 (7) : 1353-1359 [cross-ref]
Steinberg A.P., Finelli A., Desai M.M., Abreu S.C., Ramani A.P., Spaliviero M., et al. Laparoscopic radical nephrectomy for large (greater than 7 cm, T2) renal tumors J Urol 2004 ;  172 (6 Pt 1) : 2172-2176 [cross-ref]
Hemal A.K., Kumar A., Kumar R., Wadhwa P., Seth A., Gupta N.P. Laparoscopic versus open radical nephrectomy for large renal tumors: a long-term prospective comparison J Urol 2007 ;  177 (3) : 862-866 [cross-ref]
Ebbing J., Wiebach T., Kempkensteffen C., Miller K., Bachmann A., Günzel K., et al. Evaluation of perioperative complications in open and laparoscopic surgery for renal cell cancer with tumor thrombus involvement using the Clavien-Dindo classification Eur J Surg Oncol 2015 ;  41 (7) : 941-952 [cross-ref]
Li J., Peng L., Cao D., Cheng B., Gou H., Li Y., et al. Comparison of perioperative outcomes of robot-assisted vs. laparoscopic radical nephrectomy: a systematic review and meta-analysis Front Oncol 2020 ;  10 : 551052
Asimakopoulos A.D., Miano R., Annino F., Micali S., Spera E., Iorio B., et al. Robotic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a systematic review BMC Urol 2014 ;  14 : 75 [cross-ref]
Anele U.A., Marchioni M., Yang B., Simone G., Uzzo R.G., Lau C., et al. Robotic versus laparoscopic radical nephrectomy: a large multi-institutional analysis (ROSULA Collaborative Group) World J Urol 2019 ;  37 (11) : 2439-2450 [cross-ref]
Jeong I.G., Khandwala Y.S., Kim J.H., Han D.H., Li S., Wang Y., et al. Association of robotic-assisted vs. laparoscopic radical nephrectomy with perioperative outcomes and health care costs, 2003 to 2015 JAMA 2017 ;  318 (16) : 1561-1568 [cross-ref]
Porpiglia F., Mari A., Amparore D., Fiori C., Antonelli A., Artibani W., et al. Transperitoneal vs retroperitoneal minimally invasive partial nephrectomy: comparison of perioperative outcomes and functional follow-up in a large multi-institutional cohort (The RECORD 2 Project) Surg Endosc 2021 ;  35 (8) : 4295-4304 [cross-ref]
Lane B.R., Tiong H.Y., Campbell S.C., Fergany A.F., Weight C.J., Larson B.T., et al. Management of the adrenal gland during partial nephrectomy J Urol 2009 ;  181 (6) : 2430-2436[discussion 2436–2437].
Lane B.R., Tiong H.Y., Campbell S.C., Fergany A.F., Weight C.J., Larson B.T., et al. Management of the adrenal gland during partial nephrectomy J Urol 2009 ;  181 (6) : 2430-2436[discussion 2436–2437].
Bekema H.J., MacLennan S., Imamura M., Lam T.B.L., Stewart F., Scott N., et al. Systematic review of adrenalectomy and lymph node dissection in locally advanced renal cell carcinoma Eur Urol 2013 ;  64 (5) : 799-810 [cross-ref]
Herrlinger A., Schrott K.M., Schott G., Sigel A. What are the benefits of extended dissection of the regional renal lymph nodes in the therapy of renal cell carcinoma J Urol 1991 ;  146 (5) : 1224-1227 [cross-ref]
Capitanio U., Suardi N., Matloob R., Roscigno M., Abdollah F., Di Trapani E., et al. Extent of lymph node dissection at nephrectomy affects cancer-specific survival and metastatic progression in specific sub-categories of patients with renal cell carcinoma (RCC) BJU Int 2014 ;  114 (2) : 210-215 [cross-ref]
Gershman B., Thompson R.H., Boorjian S.A., Larcher A., Capitanio U., Montorsi F., et al. Radical nephrectomy with or without lymph node dissection for high risk nonmetastatic renal cell carcinoma: a multi-institutional analysis J Urol 2018 ;  199 (5) : 1143-1148 [cross-ref]
John N.T., Blum K.A., Hakimi A.A. Role of lymph node dissection in renal cell cancer Urol Oncol 2019 ;  37 (3) : 187-192 [cross-ref]
Blom J.H.M., van Poppel H., Maréchal J.M., Jacqmin D., Schröder F.H., de Prijck L., et al. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881 Eur Urol 2009 ;  55 (1) : 28-34 [cross-ref]
May M., Brookman-Amissah S., Pflanz S., Roigas J., Hoschke B., Kendel F. Pre-operative renal arterial embolisation does not provide survival benefit in patients with radical nephrectomy for renal cell carcinoma Br J Radiol 2009 ;  82 (981) : 724-731 [cross-ref]
Atwell T.D., Farrell M.A., Callstrom M.R., Charboneau J.W., Leibovich B.C., Frank I., et al. Percutaneous cryoablation of large renal masses: technical feasibility and short-term outcome AJR Am J Roentgenol 2007 ;  188 (5) : 1195-1200 [cross-ref]
Schmit G.D., Atwell T.D., Callstrom M.R., Farrell M.A., Leibovich B.C., Patterson D.E., et al. Percutaneous cryoablation of renal masses > or = 3 cm: efficacy and safety in treatment of 108 patients J Endourol 2010 ;  24 (8) : 1255-1262 [cross-ref]
Pecoraro A., Palumbo C., Knipper S., Mistretta F.A., Tian Z., Shariat S.F., et al. Cryoablation predisposes to higher cancer specific mortality relative to partial nephrectomy in patients with nonmetastatic pT1b kidney cancer J Urol 2019 ;  202 (6) : 1120-1126 [cross-ref]
Siva S., Pham D., Kron T., Bressel M., Lam J., Tan T.H., et al. Stereotactic ablative body radiotherapy for inoperable primary kidney cancer: a prospective clinical trial BJU Int 2017 ;  120 (5) : 623-630 [cross-ref]
Correa R.J.M., Louie A.V., Zaorsky N.G., Lehrer E.J., Ellis R., Ponsky L., et al. The emerging role of stereotactic ablative radiotherapy for primary renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis Eur Urol Focus 2019 ;  5 (6) : 958-969 [cross-ref]
Siva S., Correa R.J.M., Warner A., Staehler M., Ellis R.J., Ponsky L., et al. Stereotactic ablative radiotherapy for ≥ T1b primary renal cell carcinoma: a report from the International Radiosurgery Oncology Consortium for Kidney (IROCK) Int J Radiat Oncol Biol Phys 2020 ;  108 (4) : 941-949 [cross-ref]
Veccia A., Falagario U., Martini A., Marchioni M., Antonelli A., Simeone C., et al. Upstaging to pT3a in patients undergoing partial or radical nephrectomy for cT1 renal tumors: a systematic review and meta-analysis of outcomes and predictive factors Eur Urol Focus 2021 ;  7 (3) : 574-581 [cross-ref]
Zini L., Perrotte P., Jeldres C., Capitanio U., Pharand D., Arjane P., et al. Nephrectomy improves the survival of patients with locally advanced renal cell carcinoma BJU Int 2008 ;  102 (11) : 1610-1614 [cross-ref]
Bragayrac L.A.N., Abbotoy D., Attwood K., Darwiche F., Hoffmeyer J., Kauffman E.C., et al. Outcomes of minimal invasive vs. open radical nephrectomy for the treatment of locally advanced renal-cell carcinoma J Endourol 2016 ;  30 (8) : 871-876 [cross-ref]
Verhoest G., Couapel J.P., Oger E., Rioux-Leclercq N., Pignot G., Patard J.J., et al. Safety and feasibility of laparoscopic nephrectomy for big tumors (≥ 10 cm): a retrospective multicentric study Clin Genitourin Cancer 2016 ;  14 (4) : e335-e340
Becher E., Jericevic D., Huang W.C. Minimally invasive surgery for patients with locally advanced and/or metastatic renal cell carcinoma Urol Clin North Am 2020 ;  47 (3) : 389-397 [cross-ref]
Bhindi B., Wallis C.J.D., Boorjian S.A., Thompson R.H., Farrell A., Kim S.P., et al. The role of lymph node dissection in the management of renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis BJU Int 2018 ;  121 (5) : 684-698 [cross-ref]
Correa A.F., Jegede O.A., Haas N.B., Flaherty K.T., Pins M.R., Adeniran A., et al. Predicting disease recurrence, early progression, and overall survival following surgical resection for high-risk localized and locally advanced renal cell carcinoma Eur Urol 2021 ;  80 (1) : 20-31 [cross-ref]
Srivastava A., Rivera-Núñez Z., Kim S., Sterling J., Farber N.J., Radadia K.D., et al. Impact of pathologic lymph node-positive renal cell carcinoma on survival in patients without metastasis: evidence in support of expanding the definition of stage IV kidney cancer Cancer 2020 ;  126 (13) : 2991-3001 [cross-ref]
Zaid H.B., Parker W.P., Safdar N.S., Gershman B., Erwin P.J., Murad M.H., et al. Outcomes following complete surgical metastasectomy for patients with metastatic renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis J Urol 2017 ;  197 (1) : 44-49 [cross-ref]
Blom J.H.M., van Poppel H., Maréchal J.M., Jacqmin D., Schröder F.H., de Prijck L., et al. Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881 Eur Urol 2009 ;  55 (1) : 28-34 [cross-ref]
Marchioni M., Bandini M., Pompe R.S., Martel T., Tian Z., Shariat S.F., et al. The impact of lymph node dissection and positive lymph nodes on cancer-specific mortality in contemporary pT2-3 non-metastatic renal cell carcinoma treated with radical nephrectomy BJU Int 2018 ;  121 (3) : 383-392 [cross-ref]
Gershman B., Thompson R.H., Moreira D.M., Boorjian S.A., Tollefson M.K., Lohse C.M., et al. Radical nephrectomy with or without lymph node dissection for nonmetastatic renal cell carcinoma: a propensity score-based analysis Eur Urol 2017 ;  71 (4) : 560-567 [cross-ref]
Abel E.J., Culp S.H., Tannir N.M., Matin S.F., Tamboli P., Jonasch E., et al. Primary tumor response to targeted agents in patients with metastatic renal cell carcinoma Eur Urol 2011 ;  59 (1) : 10-15 [cross-ref]
Karam J.A., Devine C.E., Urbauer D.L., Lozano M., Maity T., Ahrar K., et al. Phase 2 trial of neoadjuvant axitinib in patients with locally advanced nonmetastatic clear cell renal cell carcinoma Eur Urol 2014 ;  66 (5) : 874-880 [cross-ref]
Lebacle C., Bensalah K., Bernhard J.C., Albiges L., Laguerre B., Gross-Goupil M., et al. Evaluation of axitinib to downstage cT2a renal tumours and allow partial nephrectomy: a phase II study BJU Int 2019 ;  123 (5) : 804-810 [cross-ref]
Westerman M.E., Shapiro D.D., Wood C.G., Karam J.A. Neoadjuvant therapy for locally advanced renal cell carcinoma Urol Clin North Am 2020 ;  47 (3) : 329-343 [cross-ref]
Pignot G., Thiery-Vuillemin A., Walz J., Lang H., Bigot P., Werle P., et al. Nephrectomy after complete response to immune checkpoint inhibitors for metastatic renal cell carcinoma: a new surgical challenge? Eur Urol 2020 ;  77 (6) : 761-763 [cross-ref]
Tanaka H., Ding X., Ye Y., Wang Y., Campbell R.A., DeWitt-Foy M.E., et al. Infiltrative Renal masses: clinical significance and fidelity of documentation Eur Urol Oncol 2019 ;
Borregales L.D., Kim D.Y., Staller A.L., Qiao W., Thomas A.Z., Adibi M., et al. Prognosticators and outcomes of patients with renal cell carcinoma and adjacent organ invasion treated with radical nephrectomy Urol Oncol 2016 ;  34 (5) : [237.e19–26].
Capitanio U., Perrotte P., Zini L., Jeldres C., Shariat S.F., Isbarn H., et al. Nephrectomy improves survival in patients with invasion of adjacent viscera and absence of nodal metastases (stage T4N0 renal cell carcinoma) BJU Int 2009 ;  104 (6) : 795-799 [cross-ref]
Margulis V., Sánchez-Ortiz R.F., Tamboli P., Cohen D.D., Swanson D.A., Wood C.G. Renal cell carcinoma clinically involving adjacent organs: experience with aggressive surgical management Cancer 2007 ;  109 (10) : 2025-2030 [cross-ref]
Kirkali Z., Van Poppel H. A critical analysis of surgery for kidney cancer with vena cava invasion Eur Urol 2007 ;  52 (3) : 658-662 [cross-ref]
Abel E.J., Carrasco A., Karam J., Tamboli P., Delacroix S., Vaporciyan A.A., et al. Positive vascular wall margins have minimal impact on cancer outcomes in patients with non-metastatic renal cell carcinoma (RCC) with tumour thrombus BJU Int 2014 ;  114 (5) : 667-673 [cross-ref]
Vamour N., Gasmi A., Leroy X., Puech P., Koussa M., Villers A., et al. Impact of positive vascular margins status after surgical resection of non-metastatic renal cell carcinoma with caval tumour thrombus: a propensity score multicentre study World J Urol 2022 ;  40 (2) : 459-465 [cross-ref]
Baboudjian M., Gondran-Tellier B., Khene Z., Bigot P., Mejean A., Lang H., et al. Predictive factors of recurrence after surgery in patients with non-metastatic renal cell carcinoma with venous tumor thrombus (UroCCR-56 Study) World J Urol 2021 ;
Zhang Y., Tian X., Bi H., Yan Y., Liu Z., Liu C., et al. A nomogram predicting the progression-free survival of nonmetastatic renal cell carcinoma patients with venous thrombus after surgery Front Oncol 2022 ;  12 : 765092
Gu L., Li H., Wang Z., Wang B., Huang Q., Lyu X., et al. A systematic review and meta-analysis of clinicopathologic factors linked to oncologic outcomes for renal cell carcinoma with tumor thrombus treated by radical nephrectomy with thrombectomy Cancer Treat Rev 2018 ;  69 : 112-120 [cross-ref]
Ishiyama Y., Kondo T., Tachibana H., Ishihara H., Yoshida K., Takagi T., et al. Surgical outcomes for older patients with renal cell carcinoma and inferior vena cava thrombus Urol Oncol 2022 ;  40 (3) : [110.e11–110.e18].
Xie L., Hong G., Nabavizadeh R., Patil D., Ethun C.G., Ogan K., et al. Outcomes in patients with renal cell carcinoma undergoing inferior vena cava ligation without reconstruction versus thrombectomy: a retrospective, case controlled study J Urol 2021 ;  205 (2) : 383-391 [cross-ref]
Adams L.C., Ralla B., Bender Y.N.Y., Bressem K., Hamm B., Busch J., et al. Renal cell carcinoma with venous extension: prediction of inferior vena cava wall invasion by MRI Cancer Imaging 2018 ;  18 (1) : 17
Ueki H., Terakawa T., Ueno Y., Sofue K., Horii S., Okamura Y., et al. Efficacy of preoperative cine MRI in the evaluation of adhesion of renal cancer thrombus to the wall of the inferior vena cava J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2022 ;  10 (4) : 908-915 [cross-ref]
Nini A., Capitanio U., Larcher A., Dell’Oglio P., Dehò F., Suardi N., et al. Perioperative and oncologic outcomes of nephrectomy and caval thrombectomy using extracorporeal circulation and deep hypothermic circulatory arrest for renal cell carcinoma invading the supradiaphragmatic inferior vena cava and/or right atrium Eur Urol 2018 ;  73 (5) : 793-799 [cross-ref]
Alegorides C., Bigot P., Hardwigsen J., Vidal V., Riberi A., Andre M., et al. Immediate preoperative renal artery embolization in the resection of complex renal tumors (UroCCR-48 Reinbol study) Int Urol Nephrol 2021 ;  53 (2) : 229-234 [cross-ref]
Margulis V., Freifeld Y., Pop L.M., Manna S., Kapur P., Pedrosa I., et al. Neoadjuvant SABR for renal cell carcinoma inferior vena cava tumor thrombus-safety lead-in results of a Phase 2 Trial Int J Radiat Oncol Biol Phys 2021 ;  110 (4) : 1135-1142 [cross-ref]
Vuong N.S., Ferriere J.M., Michiels C., Calen L., Tesi L., Capon G., et al. Robot-assisted versus open surgery for radical nephrectomy with level 1–2 vena cava tumor thrombectomy: a French monocenter experience (UroCCR study #73) Minerva Urol Nephrol 2021 ;  73 (4) : 498-508
Bigot P., Fardoun T., Bernhard J.C., Xylinas E., Berger J., Rouprêt M., et al. Neoadjuvant targeted molecular therapies in patients undergoing nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: is it useful? World J Urol 2014 ;  32 (1) : 109-114 [cross-ref]
Cost N.G., Delacroix S.E., Sleeper J.P., Smith P.J., Youssef R.F., Chapin B.F., et al. The impact of targeted molecular therapies on the level of renal cell carcinoma vena caval tumor thrombus Eur Urol 2011 ;  59 (6) : 912-918 [cross-ref]
Shi T., Huang Q., Liu K., Du S., Fan Y., Yang L., et al. Robot-assisted cavectomy versus thrombectomy for level II inferior vena cava thrombus: decision-making scheme and multi-institutional analysis Eur Urol 2020 ;  78 (4) : 592-602 [cross-ref]
Tang G., Chen X., Wang J., He W., Niu Z. Adjuvant instant preoperative renal artery embolization facilitates the radical nephrectomy and thrombectomy in locally advanced renal cancer with venous thrombus: a retrospective study of 54 cases World J Surg Oncol 2020 ;  18 (1) : 206 [cross-ref]
Choueiri T.K., Tomczak P., Park S.H., Venugopal B., Ferguson T., Chang Y.H., et al. Pembrolizumab versus placebo as post-nephrectomy adjuvant therapy for patients with renal cell carcinoma: randomized, double-blind, phase III KEYNOTE-564 study JCO 2021 ;  39 (18_suppl.) : LBA5
Dabestani S., Marconi L., Kuusk T., Bex A. Follow-up after curative treatment of localised renal cell carcinoma World J Urol 2018 ;  36 (12) : 1953-1959 [cross-ref]
Beisland C., Guðbrandsdottir G., Reisæter L.A.R., Bostad L., Hjelle K.M. A prospective risk-stratified follow-up programme for radically treated renal cell carcinoma patients: evaluation after eight years of clinical use World J Urol 2016 ;  34 (8) : 1087-1099 [cross-ref]
Merrill S.B., Sohl B.S., Hamirani A., Lehman E.B., Lehman K.K., Kaag M.G., et al. Capturing renal cell carcinoma recurrences when asymptomatic improves patient survival Clin Genitourin Cancer 2019 ;  17 (2) : 132-138 [cross-ref]
Leppert J.T., Lamberts R.W., Thomas I.C., Chung B.I., Sonn G.A., Skinner E.C., et al. Incident CKD after radical or partial nephrectomy JASN [Internet] 2017 ;  29 (1) : 207-216[cité 23 avr 2022. Disponible sur : ASN.2017020136].
Dabestani S., Beisland C., Stewart G.D., Bensalah K., Gudmundsson E., Lam T.B., et al. Long-term outcomes of follow-up for initially localised clear cell renal cell carcinoma: RECUR Database Analysis Eur Urol Focus 2019 ;  5 (5) : 857-866 [cross-ref]
Jamil M.L., Keeley J., Sood A., Dalela D., Arora S., Peabody J.O., et al. Long-term risk of recurrence in surgically treated renal cell carcinoma: a post hoc analysis of the Eastern Cooperative Oncology Group—American College of Radiology Imaging Network E2805 Trial Cohort Eur Urol 2020 ;  77 (2) : 277-281 [cross-ref]
Bensalah K., Leray E., Fergelot P., Rioux-Leclercq N., Tostain J., Guillé F., et al. Prognostic value of thrombocytosis in renal cell carcinoma J Urol 2006 ;  175 (3 Pt 1) : 859-863 [cross-ref]
Hu X., Liao D.W., Yang Z.Q., Yang W.X., Xiong S.C., Li X. Sarcopenia predicts prognosis of patients with renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis Int Braz J Urol 2020 ;  46 (5) : 705-715 [cross-ref]
Kim H.L., Han K.R., Zisman A., Figlin R.A., Belldegrun A.S. Cachexia-like symptoms predict a worse prognosis in localized t1 renal cell carcinoma J Urol 2004 ;  171 (5) : 1810-1813 [cross-ref]
Shao Y., Wu B., Jia W., Zhang Z., Chen Q., Wang D. Prognostic value of pretreatment neutrophil-to-lymphocyte ratio in renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis BMC Urol 2020 ;  20 (1) : 90
Nocera L., Collà Ruvolo C., Stolzenbach L.F., Wenzel M., Tian Z., Larcher A., et al. Tumor stage and substage predict cancer-specific mortality after nephrectomy for nonmetastatic renal cancer: histological subtype-specific validation Eur Urol Focus 2022 ;  8 (1) : 182-190 [cross-ref]
Khor L.Y., Dhakal H.P., Jia X., Reynolds J.P., McKenney J.K., Rini B.I., et al. Tumor necrosis adds prognostically significant information to grade in clear cell renal cell carcinoma: a study of 842 consecutive cases from a single institution Am J Surg Pathol 2016 ;  40 (9) : 1224-1231 [cross-ref]
Bailey G.C., Boorjian S.A., Ziegelmann M.J., Westerman M.E., Lohse C.M., Leibovich B.C., et al. Urinary collecting system invasion is associated with poor survival in patients with clear-cell renal cell carcinoma BJU Int 2017 ;  119 (4) : 585-590 [cross-ref]
Adibi M., Thomas A.Z., Borregales L.D., Merrill M.M., Slack R.S., Chen H.C., et al. Percentage of sarcomatoid component as a prognostic indicator for survival in renal cell carcinoma with sarcomatoid dedifferentiation Urol Oncol 2015 ;  33 (10) : [427.e17–23].
Kim T., Zargar-Shoshtari K., Dhillon J., Lin H.Y., Yue B., Fishman M., et al. Using percentage of sarcomatoid differentiation as a prognostic factor in renal cell carcinoma Clin Genitourin Cancer 2015 ;  13 (3) : 225-230 [inter-ref]
Petitprez F., Ayadi M., de Reyniès A., Fridman W.H., Sautès-Fridman C., Job S. Review of prognostic expression markers for clear cell renal cell carcinoma Front Oncol 2021 ;  11 : 643065
Usher-Smith J.A., Li L., Roberts L., Harrison H., Rossi S.H., Sharp S.J., et al. Risk models for recurrence and survival after kidney cancer: a systematic review BJU Int 2021 ;
Correa A.F., Jegede O., Haas N.B., Flaherty K.T., Pins M.R., Messing E.M., et al. Predicting renal cancer recurrence: defining limitations of existing prognostic models with prospective trial-based validation J Clin Oncol 2019 ;  37 (23) : 2062-2071 [cross-ref]
Khene Z.E., Larcher A., Bernhard J.C., Doumerc N., Ouzaid I., Capitanio U., et al. External validation of the ASSURE Model for Predicting Oncological Outcomes After resection of high-risk renal cell carcinoma (RESCUE Study: UroCCR 88) Eur Urol Open Sci 2021 ;  33 : 89-93 [cross-ref]
Zisman A., Pantuck A.J., Wieder J., Chao D.H., Dorey F., Said J.W., et al. Risk group assessment and clinical outcome algorithm to predict the natural history of patients with surgically resected renal cell carcinoma J Clin Oncol 2002 ;  20 (23) : 4559-4566 [cross-ref]
Han K.R., Bleumer I., Pantuck A.J., Kim H.L., Dorey F.J., Janzen N.K., et al. Validation of an integrated staging system toward improved prognostication of patients with localized renal cell carcinoma in an international population J Urol 2003 ;  170 (6 Pt 1) : 2221-2224 [cross-ref]
Cindolo L., Chiodini P., Gallo C., Ficarra V., Schips L., Tostain J., et al. Validation by calibration of the UCLA integrated staging system prognostic model for nonmetastatic renal cell carcinoma after nephrectomy Cancer 2008 ;  113 (1) : 65-71 [cross-ref]
Patard J.J., Kim H.L., Lam J.S., Dorey F.J., Pantuck A.J., Zisman A., et al. Use of the University of California Los Angeles integrated staging system to predict survival in renal cell carcinoma: an international multicenter study J Clin Oncol 2004 ;  22 (16) : 3316-3322 [cross-ref]
Tollefson M.K., Takahashi N., Leibovich B.C. Contemporary imaging modalities for the surveillance of patients with renal cell carcinoma Curr Urol Rep 2007 ;  8 (1) : 38-43 [cross-ref]
Gires B., Khene Z.E., Bigot P., Alimi Q., Peyronnet B., Verhoest G., et al. Impact of routine imaging in the diagnosis of recurrence for patients with localized and locally advanced renal tumor treated with nephrectomy World J Urol 2019 ;  37 (12) : 2727-2736 [cross-ref]
Antonelli A., Cozzoli A., Zani D., Zanotelli T., Nicolai M., Cunico S.C., et al. The follow-up management of non-metastatic renal cell carcinoma: definition of a surveillance protocol BJU Int 2007 ;  99 (2) : 296-300 [cross-ref]
Canvasser N.E., Stouder K., Lay A.H., Gahan J.C., Lotan Y., Margulis V., et al. The usefulness of chest X-rays for T1a renal cell carcinoma surveillance J Urol [Internet] 2016 ;  196 (2) : 321-32610.1016/j.juro.2016.02.068[cité 23 avr 2022].  [cross-ref]
Casalino D.D., Remer E.M., Bishoff J.T., Coursey C.A., Dighe M., Harvin H.J., et al. ACR appropriateness criteria post-treatment follow-up of renal cell carcinoma J Am Coll Radiol 2014 ;  11 (5) : 443-449 [cross-ref]
Sun M., Marconi L., Eisen T., Escudier B., Giles R.H., Haas N.B., et al. Adjuvant vascular endothelial growth factor-targeted therapy in renal cell carcinoma: a systematic review and pooled analysis Eur Urol 2018 ;  74 (5) : 611-620 [cross-ref]
Ravaud A., Motzer R.J., Pandha H.S., George D.J., Pantuck A.J., Patel A., et al. Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy N Engl J Med 2016 ;  375 (23) : 2246-2254 [cross-ref]
Haas N.B., Manola J., Uzzo R.G., Flaherty K.T., Wood C.G., Kane C., et al. Adjuvant sunitinib or sorafenib for high-risk, non-metastatic renal-cell carcinoma (ECOG-ACRIN E2805): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial Lancet 2016 ;  387 : 2008-2016 [cross-ref]
Ravaud A., Motzer R.J., Pandha H.S., George D.J., Pantuck A.J., Patel A., et al. Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy N Engl J Med 2016 ;
Gross-Goupil M., Kwon T.G., Eto M., Ye D., Miyake H., Seo S.I., et al. Axitinib versus placebo as an adjuvant treatment of renal cell carcinoma: results from the phase III, randomized ATLAS trial Ann Oncol 2018 ;  29 (12) : 2371-2378 [cross-ref]
Synold T.W., Plets M., Tangen C.M., Heath E.I., Palapattu G.S., Mack P.C., et al. Everolimus exposure as a predictor of toxicity in renal cell cancer patients in the adjuvant setting: results of a pharmacokinetic analysis for SWOG S0931 (EVEREST), a phase III study (NCT01120249) Kidney Cancer 2019 ;  3 (2) : 111-118 [cross-ref]
Eisen T., Frangou E., Oza B., Ritchie A.W.S., Smith B., Kaplan R., et al. Adjuvant sorafenib for renal cell carcinoma at intermediate or high risk of relapse: results from the SORCE Randomized Phase III Intergroup Trial J Clin Oncol 2020 ;  38 (34) : 4064-4075 [cross-ref]
Motzer R.J., Russo P., Haas N., Doehn C., Donskov F., Gross-Goupil M., et al. Adjuvant pazopanib versus placebo after nephrectomy in patients with localized or locally advanced renal cell carcinoma: final overall survival analysis of the phase 3 PROTECT Trial Eur Urol 2021 ;  79 (3) : 334-338 [cross-ref]
Choueiri T.K., Powles T. Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma. Reply N Engl J Med 2021 ;  385 (20) : 1920
Choueiri T.K., Tomczak P., Park S.H., Venugopal B., Ferguson T., Symeonides S.N., et al. Pembrolizumab as post nephrectomy adjuvant therapy for patients with renal cell carcinoma: Results from 30-month follow-up of KEYNOTE-564 JCO [Internet] 2022 ;  40 (6_suppl.) : 29010.1200/JCO.2022.40.6_suppl.290[cité 6 juin 2022].
Motzer R.J., Rini B.I., McDermott D.F., Arén Frontera O., Hammers H.J., Carducci M.A., et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in first-line treatment for advanced renal cell carcinoma: extended follow-up of efficacy and safety results from a randomised, controlled, phase 3 trial Lancet Oncol 2019 ;  20 (10) : 1370-1385 [inter-ref]
Powles T., Plimack E.R., Soulières D., Waddell T., Stus V., Gafanov R., et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib monotherapy as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma (KEYNOTE-426): extended follow-up from a randomised, open-label, phase 3 trial Lancet Oncol 2020 ;  21 (12) : 1563-1573 [inter-ref]
Choueiri T.K., Powles T., Burotto M., Escudier B., Bourlon M.T., Zurawski B., et al. Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma N Engl J Med 2021 ;  384 (9) : 829-841 [cross-ref]
Motzer R., Alekseev B., Rha S.Y., Porta C., Eto M., Powles T., et al. Lenvatinib plus pembrolizumab or everolimus for advanced renal cell carcinoma N Engl J Med 2021 ;  384 (14) : 1289-1300 [cross-ref]
Heng D.Y.C., Xie W., Regan M.M., Warren M.A., Golshayan A.R., Sahi C., et al. Prognostic factors for overall survival in patients with metastatic renal cell carcinoma treated with vascular endothelial growth factor-targeted agents: results from a large, multicenter study J Clin Oncol 2009 ;  27 (34) : 5794-5799 [cross-ref]
Heng D.Y., Xie W., Regan M.M., Harshman L.C., Bjarnason G.A., Vaishampayan U.N., et al. External validation and comparison with other models of the International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium prognostic model: a population-based study Lancet Oncol 2013 ;  14 : 141-148 [inter-ref]
Ko J.J., Choueiri T.K., Rini B.I., Lee J.L., Kroeger N., Srinivas S., et al. First-, second-, third-line therapy for mRCC: benchmarks for trial design from the IMDC Br J Cancer 2014 ;  110 (8) : 1917-1922 [cross-ref]
Kroeger N., Xie W., Lee J.L., Bjarnason G.A., Knox J.J., Mackenzie M.J., et al. Metastatic non-clear cell renal cell carcinoma treated with targeted therapy agents: characterization of survival outcome and application of the International mRCC Database Consortium criteria Cancer 2013 ;  119 (16) : 2999-3006 [cross-ref]
Flanigan R.C., Mickisch G., Sylvester R., Tangen C., Van Poppel H., Crawford E.D. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cancer: a combined analysis J Urol 2004 ;  171 (3) : 1071-1076 [cross-ref]
Méjean A., Ravaud A., Thezenas S., Colas S., Beauval J.B., Bensalah K., et al. Sunitinib alone or after nephrectomy in metastatic renal-cell carcinoma N Engl J Med [Internet] 2018 ; 10.1056/NEJMoa1803675[cité 18 juin 2018].
Méjean A., Ravaud A., Thezenas S., Chevreau C., Bensalah K., Geoffrois L., et al. Sunitinib alone or after nephrectomy for patients with metastatic renal cell carcinoma: is there still a role for cytoreductive nephrectomy? Eur Urol 2021 ;  80 (4) : 417-424
Bex A., Mulders P., Jewett M., Wagstaff J., van Thienen J.V., Blank C.U., et al. Comparison of immediate vs. deferred cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastatic renal cell carcinoma receiving sunitinib: the SURTIME randomized clinical trial JAMA Oncol 2019 ;  5 (2) : 164-170 [cross-ref]
B B., J G., Jc W., Z B., F D., A F., et al. Deferred cytoreductive nephrectomy in patients with newly diagnosed metastatic renal cell carcinoma [Internet] Eur Urol 2020 ;
Motzer R.J., Penkov K., Haanen J., Rini B., Albiges L., Campbell M.T., et al. Avelumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma N Engl J Med 2019 ;  380 (12) : 1103-1115 [cross-ref]
Choueiri T.K., Powles T., Burotto M., Escudier B., Bourlon M.T., Zurawski B., et al. Nivolumab plus cabozantinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma N Engl J Med 2021 ;  384 (9) : 829-841 [cross-ref]
Motzer R.J., Tannir N.M., McDermott D.F., Arén Frontera O., Melichar B., Choueiri T.K., et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib in advanced renal-cell carcinoma N Engl J Med 2018 ;  378 (14) : 1277-1290 [cross-ref]
Rini B.I., Plimack E.R., Stus V., Gafanov R., Hawkins R., Nosov D., et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma N Engl J Med 2019 ;  380 (12) : 1116-1127 [cross-ref]
Motzer R., Alekseev B., Rha S.Y., Porta C., Eto M., Powles T., et al. Lenvatinib plus pembrolizumab or everolimus for advanced renal cell carcinoma N Engl J Med 2021 ;  384 (14) : 1289-1300 [cross-ref]
Mori K., Quhal F., Yanagisawa T., Katayama S., Pradere B., Laukhtina E., et al. The effect of immune checkpoint inhibitor combination therapies in metastatic renal cell carcinoma patients with and without previous cytoreductive nephrectomy: a systematic review and meta-analysis Int Immunopharmacol 2022 ;  108 : 108720
Singla N., Hutchinson R.C., Ghandour R.A., Freifeld Y., Fang D., Sagalowsky A.I., et al. Improved survival after cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma in the contemporary immunotherapy era: an analysis of the National Cancer Database Urol Oncol 2020 ;  38 (6) : [604.e9–604.e17].
Singla N., Elias R., Ghandour R.A., Freifeld Y., Bowman I.A., Rapoport L., et al. Pathologic response and surgical outcomes in patients undergoing nephrectomy following receipt of immune checkpoint inhibitors for renal cell carcinoma Urol Oncol 2019 ;  37 (12) : 924-931 [cross-ref]
Larcher A., Fallara G., Rosiello G., Re C., Baiamonte G., Agnesi S., et al. Cytoreductive nephrectomy in metastatic patients with signs or symptoms: implications for renal cell carcinoma guidelines Eur Urol 2020 ;  78 (3) : 321-326 [cross-ref]
Choueiri T.K., Tomczak P., Park S.H., Venugopal B., Ferguson T., Chang Y.H., et al. Adjuvant pembrolizumab after nephrectomy in renal-cell carcinoma N Engl J Med 2021 ;  385 (8) : 683-694 [cross-ref]
Pignot G. Oncological outcomes of delayed nephrectomy after optimal response to immune checkpoint inhibitors for metastatic renal cell carcinoma Eur Urol Oncol 2022 ; S2588-9311(22)00114-6.
Bhindi B., Abel E.J., Albiges L., Bensalah K., Boorjian S.A., Daneshmand S., et al. Systematic review of the role of cytoreductive nephrectomy in the targeted therapy era and beyond: an individualized approach to metastatic renal cell carcinoma Eur Urol 2019 ;  75 (1) : 111-128 [cross-ref]
Dabestani S., Marconi L., Hofmann F., Stewart F., Lam T.B.L., Canfield S.E., et al. Local treatments for metastases of renal cell carcinoma: a systematic review Lancet Oncol 2014 ;  15 (12) : e549-e561
Ouzaid I., Capitanio U., Staehler M., Wood C.G., Leibovich B.C., Ljungberg B., et al. Surgical metastasectomy in renal cell carcinoma: a systematic review Eur Urol Oncol 2019 ;  2 (2) : 141-149 [cross-ref]
Jakubowski C.D., Vertosick E.A., Untch B.R., Sjoberg D., Wei E., Palmer F.L., et al. Complete metastasectomy for renal cell carcinoma: comparison of five solid organ sites J Surg Oncol 2016 ;  114 (3) : 375-379 [cross-ref]
Lyon T.D., Thompson R.H., Shah P.H., Lohse C.M., Boorjian S.A., Costello B.A., et al. Complete surgical metastasectomy of renal cell carcinoma in the post-cytokine era J Urol 2020 ;  203 (2) : 275-282 [cross-ref]
Hsieh P.Y., Hung S.C., Li J.R., Wang S.S., Yang C.K., Chen C.S., et al. The effect of metastasectomy on overall survival in metastatic renal cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis Urol Oncol 2021 ;  39 (7) : 422-430 [cross-ref]
Hofmann H.S., Neef H., Krohe K., Andreev P., Silber R.E. Prognostic factors and survival after pulmonary resection of metastatic renal cell carcinoma Eur Urol 2005 ;  48 (1) : 77-81[discussion 81–82].  [cross-ref]
Zhao Y., Li J., Li C., Fan J., Liu L. Prognostic factors for overall survival after lung metastasectomy in renal cell cancer patients: a systematic review and meta-analysis Int J Surg 2017 ;  41 : 70-77 [cross-ref]
Fuchs B., Trousdale R.T., Rock M.G. Solitary bony metastasis from renal cell carcinoma: significance of surgical treatment Clin Orthop Relat Res 2005 ; 187-192 [cross-ref]
Dong Y., Wang Z., Lu X., Wu Z., Zhang Z., Yu Y., et al. Clinical outcomes of 168 Chinese patients after local surgery for bone metastases arising from advanced renal cell carcinoma Cancer 2020 ;  126 Suppl. 9 : 2079-2085 [cross-ref]
Rossi G., Mavrogenis A.F., Casadei R., Bianchi G., Romagnoli C., Rimondi E., et al. Embolisation of bone metastases from renal cancer Radiol Med 2013 ;  118 (2) : 291-302 [cross-ref]
Ke Z.B., Chen S.H., Chen Y.H., Wu Y.P., Lin F., Xue X.Y., et al. Risk factors for brain metastases in patients with renal cell carcinoma Biomed Res Int 2020 ;  2020 : 6836234
Suarez-Sarmiento A., Nguyen K.A., Syed J.S., Nolte A., Ghabili K., Cheng M., et al. Brain metastasis from renal-cell carcinoma: an institutional study Clin Genitourin Cancer 2019 ;  17 (6) : e1163-e1170
Muacevic A., Kreth F.W., Mack A., Tonn J.C., Wowra B. Stereotactic radiosurgery without radiation therapy providing high local tumor control of multiple brain metastases from renal cell carcinoma Minim Invasive Neurosurg 2004 ;  47 (4) : 203-208 [cross-ref]
Muacevic A., Siebels M., Tonn J.C., Wowra B. Treatment of brain metastases in renal cell carcinoma: radiotherapy, radiosurgery, or surgery? World J Urol 2005 ;  23 (3) : 180-184 [cross-ref]
Zhang Y., Schoenhals J., Christie A., Mohamad O., Wang C., Bowman I., et al. Stereotactic ablative radiation therapy (SAbR) used to defer systemic therapy in oligometastatic renal cell cancer Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019 ;  105 (2) : 367-375 [cross-ref]
Wang C.J., Christie A., Lin M.H., Jung M., Weix D., Huelsmann L., et al. Safety and efficacy of stereotactic ablative radiation therapy for renal cell carcinoma extracranial metastases Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017 ;  98 (1) : 91-100 [inter-ref]
Altoos B., Amini A., Yacoub M., Bourlon M.T., Kessler E.E., Flaig T.W., et al. Local control rates of metastatic renal cell carcinoma (RCC) to thoracic, abdominal, and soft tissue lesions using stereotactic body radiotherapy (SBRT) Radiat Oncol 2015 ;  10 (1) : 218
Zaorsky N.G., Lehrer E.J., Kothari G., Louie A.V., Siva S. Stereotactic ablative radiation therapy for oligometastatic renal cell carcinoma (SABR ORCA): a meta-analysis of 28 studies Eur Urol Oncol 2019 ;  2 (5) : 515-523 [cross-ref]
Franzese C., Franceschini D., Di Brina L., DʼAgostino G.R., Navarria P., Comito T., et al. Role of stereotactic body radiation therapy for the management of oligometastatic renal cell carcinoma J Urol 2019 ;  201 (1) : 70-75
Liu Y., Long W., Zhang Z., Zhang Z., Mai L., Huang S., et al. Metastasis-directed stereotactic body radiotherapy for oligometastatic renal cell carcinoma: extent of tumor burden eradicated by radiotherapy World J Urol 2021 ;  39 (11) : 4183-4190 [cross-ref]
Cheung P., Patel S., North S.A., Sahgal A., Chu W., Soliman H., et al. Stereotactic radiotherapy for oligoprogression in metastatic renal cell cancer patients receiving tyrosine kinase inhibitor therapy: a phase 2 prospective multicenter study Eur Urol 2021 ;  80 (6) : 693-700 [cross-ref]
Meyer E., Pasquier D., Bernadou G., Calais G., Maroun P., Bossi A., et al. Stereotactic radiation therapy in the strategy of treatment of metastatic renal cell carcinoma: a study of the Getug group Eur J Cancer 2018 ;  98 : 38-47 [cross-ref]
Masini C., Iotti C., De Giorgi U., Bellia R.S., Buti S., Salaroli F., et al. Nivolumab in combination with stereotactic body radiotherapy in pretreated patients with metastatic renal cell carcinoma. Results of the phase II NIVES study Eur Urol 2022 ;  81 (3) : 274-282 [cross-ref]
Siva S., Bressel M., Wood S.T., Shaw M.G., Loi S., Sandhu S.K., et al. Stereotactic radiotherapy and short-course pembrolizumab for oligometastatic renal cell carcinoma – The RAPPORT trial Eur Urol 2022 ;  81 (4) : 364-372 [cross-ref]
Peng J., Lalani A.K., Swaminath A. Cytoreductive stereotactic body radiotherapy (SBRT) and combination SBRT with immune checkpoint inhibitors in metastatic renal cell carcinoma Can Urol Assoc J 2021 ;  15 (8) : 281-286
Juloori A., Miller J.A., Parsai S., Kotecha R., Ahluwalia M.S., Mohammadi A.M., et al. Overall survival and response to radiation and targeted therapies among patients with renal cell carcinoma brain metastases J Neurosurg 2019 ; 1-910.3171/2018.8.JNS182100Online ahead of print [18 janv].
Fokas E., Henzel M., Hamm K., Surber G., Kleinert G., Engenhart-Cabillic R. Radiotherapy for brain metastases from renal cell cancer: should whole-brain radiotherapy be added to stereotactic radiosurgery? Analysis of 88 patients Strahlenther Onkol 2010 ;  186 (4) : 210-217 [cross-ref]
Zelefsky M.J., Greco C., Motzer R., Magsanoc J.M., Pei X., Lovelock M., et al. Tumor control outcomes after hypofractionated and single-dose stereotactic image-guided intensity-modulated radiotherapy for extracranial metastases from renal cell carcinoma Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 ;  82 (5) : 1744-1748 [cross-ref]
Chow E., van der Linden Y.M., Roos D., Hartsell W.F., Hoskin P., Wu J.S.Y., et al. Single versus multiple fractions of repeat radiation for painful bone metastases: a randomised, controlled, non-inferiority trial Lancet Oncol 2014 ;  15 (2) : 164-171 [inter-ref]
de Baère T., Aupérin A., Deschamps F., Chevallier P., Gaubert Y., Boige V., et al. Radiofrequency ablation is a valid treatment option for lung metastases: experience in 566 patients with 1037 metastases Ann Oncol 2015 ;  26 (5) : 987-991
Shu Yan Huo A., Lawson Morris D., King J., Glenn D. Use of percutaneous radiofrequency ablation in pulmonary metastases from renal cell carcinoma Ann Surg Oncol 2009 ;  16 (11) : 3169-3175 [cross-ref]
Soga N., Yamakado K., Gohara H., Takaki H., Hiraki T., Yamada T., et al. Percutaneous radiofrequency ablation for unresectable pulmonary metastases from renal cell carcinoma BJU Int 2009 ;  104 (6) : 790-794 [cross-ref]
Hasegawa T., Yamakado K., Nakatsuka A., Uraki J., Yamanaka T., Fujimori M., et al. Unresectable adrenal metastases: clinical outcomes of radiofrequency ablation Radiology 2015 ;  277 (2) : 584-593 [cross-ref]
Gonnet A., Salabert L., Roubaud G., Catena V., Brouste V., Buy X., et al. Renal cell carcinoma lung metastases treated by radiofrequency ablation integrated with systemic treatments: over 10 years of experience BMC Cancer 2019 ;  19 (1) : 1182
Albiges L., Tannir N.M., Burotto M., McDermott D., Plimack E.R., Barthélémy P., et al. Nivolumab plus ipilimumab versus sunitinib for first-line treatment of advanced renal cell carcinoma: extended 4-year follow-up of the phase III CheckMate 214 trial ESMO Open 2020 ;  5 (6) : e001079
Powles T., Plimack E.R., Soulières D., Waddell T., Stus V., Gafanov R., et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib monotherapy as first-line treatment of advanced renal cell carcinoma (KEYNOTE-426): extended follow-up from a randomised, open-label, phase 3 trial Lancet Oncol 2020 ;  21 (12) : 1563-1573 [inter-ref]
Motzer R.J., Penkov K., Haanen J., Rini B., Albiges L., Campbell M.T., et al. Avelumab plus axitinib versus sunitinib for advanced renal-cell carcinoma N Engl J Med 2019 ;  380 : 1103-1115 [cross-ref]
Choueiri T.K., Motzer R.J., Rini B.I., Haanen J., Campbell M.T., Venugopal B., et al. Updated efficacy results from the JAVELIN Renal 101 trial: first-line avelumab plus axitinib versus sunitinib in patients with advanced renal cell carcinoma Ann Oncol 2020 ;  31 (8) : 1030-1039 [cross-ref]
Motzer R.J., Escudier B., McDermott D.F., George S., Hammers H.J., Srinivas S., et al. Nivolumab versus everolimus in advanced renal-cell carcinoma N Engl J Med 2015 ;  373 : 1803-1813 [cross-ref]
Choueiri T.K., Escudier B., Powles T., Tannir N.M., Mainwaring P.N., Rini B.I., et al. Cabozantinib versus everolimus in advanced renal cell carcinoma (METEOR): final results from a randomised, open-label, phase 3 trial Lancet Oncol 2016 ;  17 (7) : 917-927 [inter-ref]
Armstrong A.J., Halabi S., Eisen T., Broderick S., Stadler W.M., Jones R.J., et al. Everolimus versus sunitinib for patients with metastatic non-clear cell renal cell carcinoma (ASPEN): a multicentre, open-label, randomised phase 2 trial Lancet Oncol 2016 ;  17 (3) : 378-388 [inter-ref]
Tannir N.M., Jonasch E., Albiges L., Altinmakas E., Ng C.S., Matin S.F., et al. Everolimus versus sunitinib prospective evaluation in metastatic non-clear cell renal cell carcinoma (ESPN): a randomized multicenter phase 2 trial Eur Urol 2016 ;  69 (5) : 866-874 [cross-ref]
Negrier S., Rioux-Leclercq N., Ferlay C., Gross-Goupil M., Gravis G., Geoffrois L., et al. Axitinib in first-line for patients with metastatic papillary renal cell carcinoma: results of the multicentre, open-label, single-arm, phase II AXIPAP trial Eur J Cancer 2020 ;  129 : 107-116 [cross-ref]
Buti S., Bersanelli M., Maines F., Facchini G., Gelsomino F., Zustovich F., et al. First-Line PAzopanib in NOn-clear-cell Renal cArcinoMA: the Italian Retrospective Multicenter PANORAMA Study Clin Genitourin Cancer 2017 ;  15 (4) : e609-e614
Pal S.K., Tangen C., Thompson I.M., Balzer-Haas N., George D.J., Heng D.Y.C., et al. A comparison of sunitinib with cabozantinib, crizotinib, and savolitinib for treatment of advanced papillary renal cell carcinoma: a randomised, open-label, phase 2 trial Lancet 2021 ;  397 (10275) : 695-703 [cross-ref]
McDermott D.F., Lee J.L., Ziobro M., Suarez C., Langiewicz P., Matveev V.B., et al. Open-label, single-arm, phase II study of pembrolizumab monotherapy as first-line therapy in patients with advanced non-clear cell renal cell carcinoma J Clin Oncol 2021 ;  39 (9) : 1029-1039 [cross-ref]
Yang Q., Meng F., Li K., Wang T., Nie Q., Che Z., et al. Safety and efficacy of thermal ablation for small renal masses in solitary kidney: evidence from meta-analysis of comparative studies PLoS ONE 2015 ;  10 (6) : e0131290
Long J.A., Bernhard J.C., Bigot P., Lanchon C., Paparel P., Rioux-Leclercq N., et al. Partial nephrectomy versus ablative therapy for the treatment of renal tumors in an imperative setting World J Urol 2017 ;  35 (4) : 649-656 [cross-ref]
Benichou Y., Audenet F., Bensalah K., Roupret M., Paparel P., Lebacle C., et al. Partial nephrectomy in solitary kidneys: comparison between open surgery and robotic-assisted laparoscopy on perioperative and functional outcomes (UroCCR-54 study) World J Urol 2022 ;
Tillou X., Doerfler A., Szabla N., Verhoest G., Defortescu G., Bessede T., et al. [Renal cell carcinoma of the kidney transplant: the French guidelines from CTAFU] Prog Urol 2021 ;  31 (1) : 24-30 [cross-ref]
Griffith J.J., Amin K.A., Waingankar N., Lerner S.M., Delaney V., Ames S.A., et al. Solid renal masses in transplanted allograft kidneys: a closer look at the epidemiology and management Am J Transplant 2017 ;  17 (11) : 2775-2781 [cross-ref]
Swords D.C., Al-Geizawi S.M., Farney A.C., Rogers J., Burkart J.M., Assimos D.G., et al. Treatment options for renal cell carcinoma in renal allografts: a case series from a single institution Clin Transplant 2013 ;  27 (2) : E199-E205
Ploussard G., Chambade D., Meria P., Gaudez F., Tariel E., Verine J., et al. Biopsy-confirmed de novo renal cell carcinoma (RCC) in renal grafts: a single-centre management experience in a 2396 recipient cohort BJU Int 2012 ;  109 (2) : 195-199 [cross-ref]
Viart L., Surga N., Collon S., Jaureguy M., Elalouf V., Tillou X. The high rate of de novo graft carcinomas in renal transplant recipients Am J Nephrol 2013 ;  37 (2) : 91-96 [cross-ref]
Dahle D.O., Skauby M., Langberg C.W., Brabrand K., Wessel N., Midtvedt K. Renal cell carcinoma and kidney transplantation: a narrative review Transplantation 2022 ;  106 (1) : e52-e63
Laclergerie F., Delchier M.C., Covin B., Sallusto F., Soulie M., Gamé X., et al. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy with renal artery clamping using an endovascular balloon catheter for an allograft kidney tumor: a new perspective to manage renal vascular control? Am J Transplant 2019 ;  19 (4) : 1239-1240 [cross-ref]
Tydén G., Wernersson A., Sandberg J., Berg U. Development of renal cell carcinoma in living donor kidney grafts Transplantation 2000 ;  70 (11) : 1650-1656
Mindrup S., Rayhill S., Fallon B. Renal cell carcinoma in a transplanted kidney J Urol 2001 ;  165 (6 Pt 1) : 1990 [cross-ref]
Cornelis F., Buy X., André M., Oyen R., Bouffard-Vercelli J., Blandino A., et al. De novo renal tumors arising in kidney transplants: midterm outcome after percutaneous thermal ablation Radiology 2011 ;  260 (3) : 900-907 [cross-ref]
Gul Z.G., Griffith J.J., Welch C., Fischman A., Palese M.A., Badani K.K., et al. Focal ablative therapy for renal cell carcinoma in transplant allograft kidneys Urology 2019 ;  125 : 118-122 [cross-ref]
Favi E., Raison N., Ambrogi F., Delbue S., Clementi M.C., Lamperti L., et al. Systematic review of ablative therapy for the treatment of renal allograft neoplasms World J Clin Cases 2019 ;  7 (17) : 2487-2504 [cross-ref]
Walther M.M., Choyke P.L., Glenn G., Lyne J.C., Rayford W., Venzon D., et al. Renal cancer in families with hereditary renal cancer: prospective analysis of a tumor size threshold for renal parenchymal sparing surgery J Urol 1999 ;  161 (5) : 1475-1479 [cross-ref]
Ball M.W., An J.Y., Gomella P.T., Gautam R., Ricketts C.J., Vocke C.D., et al. Growth rates of genetically defined renal tumors: implications for active surveillance and intervention J Clin Oncol 2020 ;  38 (11) : 1146-1153 [cross-ref]
Gomella P.T., Linehan W., Ball M.W. Precision surgery and kidney cancer: knowledge of genetic alterations influences surgical management Genes 2021 ;  12 (2) : 261 [cross-ref]
Grubb R.L., Franks M.E., Toro J., Middelton L., Choyke L., Fowler S., et al. Hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer: a syndrome associated with an aggressive form of inherited renal cancer J Urol 2007 ;  177 (6) : 2074-2079[discussion 2079–2080].  [cross-ref]
Nouhaud F.X., Bernhard J.C., Bigot P., Khene Z.E., Audenet F., Lang H., et al. Contemporary assessment of the correlation between Bosniak classification and histological characteristics of surgically removed atypical renal cysts (UroCCR-12 study) World J Urol 2018 ;  36 (10) : 1643-1649 [cross-ref]
Boissier R., Ouzaid I., Nouhaud F.X., Khene Z., Dariane C., Chkir S., et al. Long-term oncological outcomes of cystic renal cell carcinoma according to the Bosniak classification Int Urol Nephrol 2019 ;  51 (6) : 951-958 [cross-ref]
Gerst S., Hann L.E., Li D., Gonen M., Tickoo S., Sohn M.J., et al. Evaluation of renal masses with contrast-enhanced ultrasound: initial experience AJR Am J Roentgenol 2011 ;  197 (4) : 897-906 [cross-ref]
Defortescu G., Cornu J.N., Béjar S., Giwerc A., Gobet F., Werquin C., et al. Diagnostic performance of contrast-enhanced ultrasonography and magnetic resonance imaging for the assessment of complex renal cysts: a prospective study Int J Urol 2017 ;  24 (3) : 184-189 [cross-ref]
Bosniak M.A. The Bosniak renal cyst classification: 25 years later Radiology 2012 ;  262 (3) : 781-785 [cross-ref]
Warren K.S., McFarlane J. The Bosniak classification of renal cystic masses BJU Int 2005 ;  95 (7) : 939-942 [cross-ref]
Schoots I.G., Zaccai K., Hunink M.G., Verhagen P.C.M.S. Bosniak Classification for complex renal cysts reevaluated: a systematic review J Urol 2017 ;  198 (1) : 12-21 [cross-ref]
Silverman S.G., Pedrosa I., Ellis J.H., Hindman N.M., Schieda N., Smith A.D., et al. Bosniak Classification of cystic renal masses, version 2019: an update proposal and needs assessment Radiology 2019 ;  292 (2) : 475-488 [cross-ref]
Marconi L., Dabestani S., Lam T.B., Hofmann F., Stewart F., Norrie J., et al. Systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy of percutaneous renal tumour biopsy Eur Urol 2016 ;  69 (4) : 660-673 [cross-ref]
Westerman M.E., Cheville J.C., Lohse C.M., Sharma V., Boorjian S.A., Leibovich B.C., et al. Long-term outcomes of patients with low grade cystic renal epithelial neoplasms Urology 2019 ;  133 : 145-150 [inter-ref]
Pradere B., Peyronnet B., Delporte G., Manach Q., Khene Z.E., Moulin M., et al. Intraoperative cyst rupture during partial nephrectomy for cystic renal masses – does it increase the risk of recurrence? J Urol 2018 ;  200 (6) : 1200-1206 [cross-ref]
Tamboli P., Ro J.Y., Amin M.B., Ligato S., Ayala A.G. Benign tumors and tumor-like lesions of the adult kidney. Part II: benign mesenchymal and mixed neoplasms, and tumor-like lesions Adv Anat Pathol 2000 ;  7 (1) : 47-66 [cross-ref]
Flum A.S., Hamoui N., Said M.A., Yang X.J., Casalino D.D., McGuire B.B., et al. Update on the diagnosis and management of renal angiomyolipoma J Urol 2016 ;  195 (4 Pt 1) : 834-846 [cross-ref]
Simpfendorfer C., Herts B.R., Motta-Ramirez G.A., Lockwood D.S., Zhou M., Leiber M., et al. Angiomyolipoma with minimal fat on MDCT: can counts of negative-attenuation pixels aid diagnosis? AJR Am J Roentgenol 2009 ;  192 (2) : 438-443 [cross-ref]
Sivalingam S., Nakada S.Y. Contemporary minimally invasive treatment options for renal angiomyolipomas Curr Urol Rep 2013 ;  14 (2) : 147-153 [cross-ref]
Northrup H., Aronow M.E., Bebin E.M., Bissler J., Darling T.N., de Vries P.J., et al. Updated international tuberous sclerosis complex diagnostic criteria and surveillance and management recommendations Pediatr Neurol 2021 ;  123 : 50-66 [inter-ref]
Zhang J.Q., Fielding J.R., Zou K.H. Etiology of spontaneous perirenal hemorrhage: a meta-analysis J Urol 2002 ;  167 (4) : 1593-1596
Fernández-Pello S., Hora M., Kuusk T., Tahbaz R., Dabestani S., Abu-Ghanem Y., et al. Management of sporadic renal angiomyolipomas: a systematic review of available evidence to guide recommendations from the European Association of Urology Renal Cell Carcinoma Guidelines Panel Eur Urol Oncol 2020 ;  3 (1) : 57-72
Ljungberg B., Bensalah K., Canfield S., Dabestani S., Hofmann F., Hora M., et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update Eur Urol 2015 ;  67 (5) : 913-924 [cross-ref]
Oesterling J.E., Fishman E.K., Goldman S.M., Marshall F.F. The management of renal angiomyolipoma J Urol 1986 ;  135 (6) : 1121-1124 [cross-ref]
Ouzaid I., Autorino R., Fatica R., Herts B.R., McLennan G., Remer E.M., et al. Active surveillance for renal angiomyolipoma: outcomes and factors predictive of delayed intervention BJU Int 2014 ;  114 (3) : 412-417
Bhatt J.R., Richard P.O., Kim N.S., Finelli A., Manickavachagam K., Legere L., et al. Natural history of renal angiomyolipoma (AML): most patients with large AMLs > 4 cm can be offered active surveillance as an initial management strategy Eur Urol 2016 ;  70 (1) : 85-90 [cross-ref]
Grassano Y., Rollin P., Hermieu N., Schoentgen N., Xylinas E., Hermieu J.F., et al. [Results of active surveillance for sporadic renal angiomyolipomas greater than 4 cm: a pledge for active surveillance] Prog Urol 2021 ;  31 (2) : 99-104 [cross-ref]
Nese N., Martignoni G., Fletcher C.D., Gupta R., Pan C.C., Kim H., et al. Pure epithelioid PEComas (so-called epithelioid angiomyolipoma) of the kidney: a clinicopathologic study of 41 cases: detailed assessment of morphology and risk stratification Am J Surg Pathol 2011 ;  35 (2) : 161-176 [cross-ref]
Moch H., Cubilla A.L., Humphrey P.A., Reuter V.E., Ulbright T.M. The 2016 WHO classification of tumours of the urinary system and male genital organs-part a: renal, penile, and testicular tumours Eur Urol 2016 ;  70 (1) : 93-105 [cross-ref]
Adamy A., Lowrance W.T., Yee D.S., Chong K.T., Bernstein M., Tickoo S.K., et al. Renal oncocytosis: management and clinical outcomes J Urol 2011 ;  185 (3) : 795-801 [cross-ref]
Hes O., Petersson F., Kuroda N., Hora M., Michal M. Renal hybrid oncocytic/chromophobe tumors – a review Histol Histopathol 2013 ;  28 (10) : 1257-1264
Baboudjian M., Moser D., Yanagisawa T., Gondran-Tellier B., Compérat E.M., Ambrosetti D., et al. Benefit and harm of active surveillance for biopsy-proven renal oncocytoma: a systematic review and pooled analysis Eur Urol Open Sci 2022 ;  41 : 8-15 [cross-ref]
Patel H.D., Druskin S.C., Rowe S.P., Pierorazio P.M., Gorin M.A., Allaf M.E. Surgical histopathology for suspected oncocytoma on renal mass biopsy: a systematic review and meta-analysis BJU Int 2017 ;  119 (5) : 661-666 [cross-ref]
Neuzillet Y., Lechevallier E., Andre M., Daniel L., Nahon O., Coulange C. Follow-up of renal oncocytoma diagnosed by percutaneous tumor biopsy Urology 2005 ;  66 (6) : 1181-1185 [inter-ref]
Kawaguchi S., Fernandes K.A., Finelli A., Robinette M., Fleshner N., Jewett M.A.S. Most renal oncocytomas appear to grow: observations of tumor kinetics with active surveillance J Urol 2011 ;  186 (4) : 1218-1222 [cross-ref]
Kurup A.N., Thompson R.H., Leibovich B.C., Harmsen W.S., Sebo T.J., Callstrom M.R., et al. Renal oncocytoma growth rates before intervention BJU Int 2012 ;  110 (10) : 1444-1448 [cross-ref]
Richard P.O., Jewett M.A.S., Bhatt J.R., Evans A.J., Timilsina N., Finelli A. Active surveillance for renal neoplasms with oncocytic features is safe J Urol 2016 ;  195 (3) : 581-586 [cross-ref]
Liu S., Lee S., Rashid P., Bangash H., Hamid A., Lau J., et al. Active surveillance is suitable for intermediate term follow-up of renal oncocytoma diagnosed by percutaneous core biopsy BJU Int 2016 ;  118Suppl. 3 : 30-34 [cross-ref]
Alderman M.A., Daignault S., Wolf J.S., Palapattu G.S., Weizer A.Z., Hafez K.S., et al. Categorizing renal oncocytic neoplasms on core needle biopsy: a morphologic and immunophenotypic study of 144 cases with clinical follow-up Hum Pathol 2016 ;  55 : 1-10 [cross-ref]
Neves J.B., Varley R., Agnesi S., Withington J., Rodrigues F.B., Warren H., et al. Growth and renal function dynamics of renal oncocytomas in patients on active surveillance BJU Int 2021 ;  128 (6) : 722-727 [cross-ref]
Deledalle F.X., Ambrosetti D., Durand M., Michel F., Baboudjian M., Gondran-Tellier B., et al. Active surveillance for biopsy proven renal oncocytomas: outcomes and feasibility Urology 2021 ;  156 : 185-190 [inter-ref]
Meagher M.F., Lane B.R., Capitanio U., Mehrazin R., Bradshaw A.W., Noyes S., et al. Comparison of renal functional outcomes of active surveillance and partial nephrectomy in the management of oncocytoma World J Urol 2021 ;  39 (4) : 1195-1201 [cross-ref]
Miller B.L., Mankowski Gettle L., Van Roo J.R., Ziemlewicz T.J., Best S.L., Wells S.A., et al. Comparative analysis of surgery, thermal ablation, and active surveillance for renal oncocytic neoplasms Urology 2018 ;  112 : 92-97 [cross-ref]

© 2022  Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Contenu protégé