TIMES anticholinergiques et alphabloquants pour les hommes de plus de 40 ans présentant des troubles de remplissage

14 février 2020

Auteurs : Kaplan et al
Référence : JAMA 2006;296:2319-28

Classes thérapeutiques
Alpha-bloquant, anticholinergique

 

Molécules 
Tolterodine LP 10 mg
Tamsulosine 0.4 mg
Tolterodine  LP 10 mg + Tamsulosine 0.4mg

 

Objectif principal
Bénéfice du traitement à 12 semaines sur les symptômes (critère principal subjectif)
Hypothèse de supériorité: l'association AB+anticholinergique fait mieux que le placebo

 

Population de l’étude
Patient de plus de 40 ans avec HAV (pollakiurie et urgenturies), avec ou sans obstruction 
879 patients inclus

 

Méthodologie
Etude prospective randomisée à 4 bras:
•    Placebo (272 pts)
•    Tamsulosine (215 pts)
•    Tolterodine (217 pts)
•    Tamsulosine + Tolterodine (225 pts)

 

Durée de suivi
3 mois

 

Principaux résultats
Les patients rapportent un bénéfice à 3 mois
•    Dans 62% des cas sous placebo
•    Dans 71% des cas sous alpha-bloquants
•    Dans 65% des cas sous anticholinergique
•    Dans 80% des cas sous association 
Amélioration significative des symptômes sur le calendrier mictionnel (urgenturies, fréqunce des mictions) pour le bras association,  mais pas sous alphabloquant, ni si sous anticholinergique
 

 

 

- Amélioration nette de l'IPSS dans le bras combiné, lègèrement sous alphabloquant mais pas aous anticholinergique seul

 

 

- Effets secondaires principaux : 
Pas de changement significatif du Qmax dans aucun des groupes par rapport au placebo
Bouche sèche sous anticholinergique

Enseignements pour la pratique clinique
- Première étude montrant une efficacité de l'association entre alphabloquant et anticholinergiques chez les patients tout venant avec hyperactivité vésicale
- Absence d'impact majeur sur la vidange vésicale en terme de Qmax, de rétention à court terme
- Mais absence de suivi à long terme

 

Pour approfondir
- Etude le la combinaison tamsulosine et solifénacine en présence d'une obstruction sous vésicale: Kaplan SA et al Eur Urol 2013; 63:158-65 
- Revue de la littérature concernant les combinaisons de traitement chez l'homme avec SBAU. Fullhase et al Eur Urol 2013;64:228-43

 

Mise en perspective

Cette étude a fait date dans la prise en charge des trouble mictionnels chez l'homme car elle a été la première à comparer en 4 bras de traitement, avec une méthodologie solide, le traitement des troubles de remplissage chez l'homme par alphabloquants, anticholinergiques ou l'association de ces deux médicaments avec un bras placebo comparateur.
Elle a ouvert la voie à une utilisation plus large des anticholinergiques, surtout en association, dans la prise en charge des SBAU chez l'homme. Elle a aussi, à court terme, mis en évidence une non augmentation di risque de rétention et de dysurie chez les patients mis sous anticholinergiques seuls ou en association; il existe cependant un flou dans cette étude eu égard à la population incluse, qui n'est pas celle de patients obstrués ou avec un résidu chez qui on peut craindre une aggravation de la dysurie. D'autres études ultérieures ont complété ces investigations chez les patients obstruée (cf. Fullhase et al Eur Urol 2013;64:228-43)
Une autre réserve concernant l'étude TIMES est que son design permet difficilement d'obtenir des résultats à long terme, étant donné le nombre colossal de patients inclus, pour des raisons de coût en particulier. Ces données sont en effet à mettre en perspective avec la faible observance à long terme des anticholinergiques, qui a été mis en exergue dans de nombreuses publications.
Aujourd'hui, l'introduction des anticholinergiques en addition aux alpha-bloquants pour le traitement des troubles de remplissage persistants sous alphabloquant seuls est aujourd'hui une des recommandations phares du CTMH chez les patients atteints de SBAU en lien avec une HBP. Cette étude a été, il y a 10 ans, le première étude majeure de niveau de preuve 1 ayant mis en exergue l'intérêt des anticholinergiques, au moment ou a eu lieu un changement de paradigme ayant recentré sur la vessie la physiopathologie des SBAU chez l'homme [Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol. 2006 Apr;49(4):651-8].