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    Numéro 6- Volume 28- pp. 303-358 (Mai 2018)

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    • Stratégie préventive originale des infections urinaires symptomatiques chez les patients porteurs d’une vessie neurologique : l’interférence bactérienne, état de l’art

      Résumé
      Contexte

      Les infections urinaires sont un problème majeur de santé publique chez les patients ayant une vessie neurologique. Première cause de morbidité et deuxième de mortalité, leur fréquence génère une consommation de soin importante, et entraînent une exposition antibiotique massive conduisant à une prévalence élevée de bactéries multirésistantes. Les stratégies préventives non antibiotiques sont essentielles. L’interférence bactérienne consiste en l’inoculation intra-vésicale de bactéries non pathogène afin de prévenir les infections urinaires symptomatiques.

      Objectif

      Revue systématique de la littérature des données cliniques humaines disponibles sur l’interférence bactérienne dans la prévention des infections urinaires chez le patient avec vessie neurologique selon la méthodologie PRISMA.

      Résultats

      Au total 7 études ont été sélectionnées. Malgré des effectifs réduits et des populations hétérogènes : mode mictionnel variable, antécédents d’infections urinaires différents, protocoles d’inoculation variables, durées de suivis et critères d’évaluation hétérogènes, l’interférence bactérienne semble efficace dans la prévention des infections urinaires avec une bonne tolérance et quasi-absence d’effets indésirables. Les limites sont la difficulté à réaliser l’inoculation et son faible rendement qui représente un coût médico-économique.

      Conclusion

      Les études, malgré leur hétérogénéité, ont mis en évidence l’efficacité de l’interférence bactérienne sur la diminution des infections urinaires symptomatiques. Elles ont également montré l’absence d’effet secondaire délétère et la faisabilité de l’inoculation intra-vésicale d’une souche non pathogène d’Escherichia coli 83972 ou HU2117 dans une population avec vessie neurologique. Alternative prometteuse, mais de nombreux développements sont nécessaires pour rendre cette technique plus accessible en pratique quotidienne et assurer son efficacité au long cours.

      Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

      Stratégie préventive originale des infections urinaires symptomatiques chez les patients porteurs d’une vessie neurologique : l’interférence bactérienne, état de l’art

      Summary
      Purpose

      Urinary tract infection (UTI) is the most common complication in patients with neurogenic bladder. The long-term use of antibiotic drugs induces an increase in antimicrobial resistance and adverse drug reactions. Bacterial interference is a new concept to prevent recurrent UTI which consists in a bladder colonization with low virulence bacteria. We performed a literature review on this emerging therapy.

      Materials and methods

      Literature review of bacterial interference to prevent symptomatic urinary tract infection in neurological population.

      Results

      Seven prospectives study including 3 randomized, double-blind and placebo controlled trial were analyzed. The neurological population was spinal cord injured in most cases. The bladder colonization was performed with 2 non-pathogen strains of Escherichia coli : HU 2117 and 83972. At 1 month, 38 to 83% of patients were colonized. Mean duration of colonization was 48.5 days to 12.3 months. All studies showed that colonization might reduce the number of urinary tract infections and is safe with absence of serious side effects.

      Conclusion

      Bacterial interference is a promising alternative therapy for the prevention of recurrent symptomatic urinary tract infections in neurogenic patients. This therapy should have developments for a daily use practice and for a long-term efficacy.

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    • Androgènes et risque cardiovasculaire : série de cas dans les bases de pharmacovigilance française et canadienne

      Résumé
      Introduction

      Le déficit androgénique lié à l’âge (DALA) est une pathologie de plus en plus citée dans les publications récentes. Le surrisque cardiovasculaire de la testostérone fait débat : présent pour la FDA, absent pour l’Agence européenne du médicament en 2015. Notre objectif était d’analyser l’association entre androgènes et pathologies vasculaires dans les effets indésirables rapportés dans des bases de pharmacovigilance.

      Matériel et méthode

      Étude rétrospective de type série de cas dans les bases de pharmacovigilance française et canadienne sur la période 2005–2015. Les cas étaient définis comme l’association de la survenue d’un événement cardiovasculaire (infarctus du myocarde ou AVC) et la présence d’une testostérone dans le traitement des patients.

      Résultats

      Sur les 10 années analysées, 12 cas français et 6 cas canadiens (représentant 13 IDM et 5 AVC) ont été recensés, chez des hommes âgés de 55 ans en moyenne. Tous étaient douteux : des diagnostics différentiels étaient possibles (2,4 affections de confusion en moyenne par patient) et le risque cardiovasculaire global était élevé pour la majorité des cas.

      Conclusion

      Notre étude montre un très faible signalement d’effets cardiovasculaires sous testostérone, tous douteux. En attendant d’autres études, il semble raisonnable de tenir compte du risque cardiovasculaire global des patients candidats à l’hormonothérapie du déficit androgénique lié à l’âge.

      Niveau de preuve

      3.

      Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

      Androgènes et risque cardiovasculaire : série de cas dans les bases de pharmacovigilance française et canadienne

      Summary
      Introduction

      Age-related androgenic deficiency (DALA) is a pathology that is increasingly cited in recent publications. The cardiovascular risk of testosterone is debated: present for the FDA, absent for the European Medicines Agency in 2015. Our objective was to analyze the association between androgens and vascular pathologies in adverse reactions reported in pharmacovigilance databases.

      Material and method

      We conducted a retrospective case series study of the French and Canadian pharmacovigilance databases for the period 2005–2015. Cases were defined as the association of the occurrence of a cardiovascular event (myocardial infarction or stroke) and the presence of testosterone in the treatment of patients.

      Results

      Of the 10 years analyzed, 12 French cases and 6 Canadian cases (representing 13 MIs and 5 strokes) were recorded in men aged 55 years on average. All were doubtful: differential diagnoses were possible (2.4 confounding conditions on average per patient) and overall cardiovascular risk was high for the majority of cases.

      Conclusion

      Our study shows a very low report of cardiovascular effects under testosterone, all doubtful. Pending further studies, it seems reasonable to consider the cardiovascular risk of patients who are candidates for hormone therapy for age-related androgen deficiency.

      Level of evidence

      3.

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    • Traitement de la lithiase urinaire pour aptitude professionnelle : résultats de la prise en charge par urétéroscopie dans une population militaire

      Résumé
      Introduction

      Pour la population militaire, l’existence d’une maladie lithiasique rénale active est une contre-indication à la projection sur un théâtre d’opération extérieure ou à certains postes de travail spécifiques tels les personnels navigants ou embarqués. Dans ces cas exceptionnels, les recommandations du Comité lithiase ne sont pas toujours applicables. Une urétéroscopie est parfois pratiquée. L’expertise concernant l’aptitude est une des missions du médecin militaire mais le patient – tout militaire qu’il soit – est libre du choix de son praticien et peut être amené pour diverses raisons à se faire prendre en charge en milieu urologique civil (à proximité de son domicile ou de son affectation, dans un contexte d’urgence…). Tout urologue peut donc être confronté dans sa pratique à poser une indication d’urétéroscopie de nécessité et réaliser l’acte.

      Méthodes

      Le but de cette étude était d’évaluer le résultat de telles urétéroscopies. Le critère de réussite correspondait au statut sans fragment lithiasique à l’imagerie de contrôle, critère indispensable à la récupération de l’aptitude professionnelle.

      Résultats

      Entre 2009 et 2016, 42 patients étaient traités pour des calculs urétéraux ou rénaux dans notre centre. Il s’agissait majoritairement d’hommes (93 %), d’âge moyen 35 ans. En moyenne, les patients plus de 2 calculs, leur taille moyenne était de 5mm, 38 étaient latéralisé à gauche (41,3 %) et 30 étaient bilatéraux (32,6 %). Il y avait 78 calculs caliciels (78,8 %) dont la moitié étaient dans un calice inférieur. Après 2 séances maximum, 95 % des patients étaient sans fragment. Le délai moyen d’inaptitude était de 6 mois (0–9). Dans 4 % des cas, il y a eu une complication postopératoire de grade 4.

      Conclusion

      Cette étude a confirmé l’efficacité de ces urétéroscopies de nécessité, leur faible innocuité et une durée d’inaptitude courte. Tout urologue, confronté à cette indication rare, peut donc la proposer. Ce traitement hors référentiel nécessite une adhésion totale du patient.

      Niveau de preuve

      4.

      Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

      Traitement de la lithiase urinaire pour aptitude professionnelle : résultats de la prise en charge par urétéroscopie dans une population militaire

      Summary
      Introduction

      Military people are inapt for presence of urinary stones. In this specific population, the treatment of stones is even more aggressive than for the general population without recommendation. The final decision about aptitude is the responsibility of the military doctor. Whereas, ureteroscopy has its place there and must done by any urologist.

      Methods

      The purpose of this study was to estimate the results of treatments by ureteroscopy in this population. Success was defined by the complete absence of fragment visualized in the imaging of control operating comment and so the end of the inaptitude time.

      Results

      Between 2009 and 2016, forty-two were treated for ureteral or renal calculi. The population comprises of 93% men, 35 years old on average. The stones were mainly multiple (more 2) and the medium size is 5mm; sixteen (42.9%) was at the left and eight (19%) was bilateral. In 78.8% (78) of the cases there was a stone in renal position whose 50% (39) still at the lower calyx. In total, 5% of the patients were stone-free in 2 sessions on average. The average deadline of inaptitude of the initial consultation in the resumption of work was of 6 months. In 4% of the cases there was a complication operating rank 4.

      Conclusion

      This study confirms the feasibility, the weak harmlessness of ureteroscopy and the lesser deadline of inaptitude. Every urologist can treat this specific population. The patient must be informed and accept the treatment because of excluding referential.

      Level of evidence

      4.

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    • L’application d’un programme de réhabilitation précoce (ERAS) améliore-t-elle les résultats périopératoires après cystectomie ?

      Résumé
      Objectif

      Évaluer la faisabilité et l’impact de l’implémentation d’un programme ERAS après cystectomie radicale pour cancer de vessie.

      Matériels et méthodes

      Étude rétrospective observationnelle comparant un groupe témoin pré-ERAS regroupant les cystectomies opérées pour cancer de vessie de janvier 2013 à décembre 2015 avec une procédure classique, et un groupe interventionnel ERAS bénéficiant d’un programme de réhabilitation précoce pré-, per- et postopératoire à partir de février 2016. Le critère de jugement principal était la durée de séjour. Les critères secondaires étaient le taux de complications majeures (Clavien≥3B), le taux de réadmissions, la durée de séjour aux soins continus, le taux d’iléus et la compliance au protocole.

      Résultats

      Les 2 groupes étaient comparables en termes de données démographiques. Au total, 97 patients ont été inclus, 56 patients pré-ERAS et 41 patients ERAS. La compliance totale a été de 65,8 %. La médiane de séjour était de 19j. vs 14j (p  : 0,021) en faveur du groupe ERAS. Le taux des complications majeures (Clavien≥3B) était de 23,2 % pour le groupe témoin et de 12,1 % pour le groupe ERAS (p  : NS). Le taux de reposes de sonde naso-gastrique était plus élevé dans le groupe témoin (39,3 % vs 21,9 % ; p  : NS). Le taux de réadmission a été de 7,1 % dans le groupe témoin et de 14,6 % dans le groupe ERAS (p  : NS).

      Conclusion

      L’optimisation de la prise en charge périopératoire des cystectomies radicales pour cancer de vessie par l’application d’un programme de réhabilitation précoce a permis de réduire de façon significative la durée de séjour et a tendance à améliorer le taux de complications graves ainsi que le taux d’iléus postopératoires.

      Niveau de preuve

      4.

      Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

      L’application d’un programme de réhabilitation précoce (ERAS) améliore-t-elle les résultats périopératoires après cystectomie ?

      Summary
      Objective

      To estimate the feasibility and the impact of an ERAS program after radical cystectomy for bladder cancer.

      Materials and methods

      This was a retrospective study comparing a historical pre ERAS group, including all the patients undergoing cystectomy for bladder cancer from January 2013 to December 2015 with a classic procedure, and an interventional ERAS group after introducing an enhanced recovery protocol before, during and after surgery, from February 2016. The principal outcome was the postoperative length of stay. Secondary outcomes mesures were impact on perioperative complication rate (Clavien classification≥3B), readmission rate, reanimation length of stay, ileus rate and adherence to the ERAS protocol.

      Results

      There were no differences between the 2 groups as far as demographics characteristics are concerned. In total, 97 patients were included, 56 in the control group, and 41 in the ERAS group. The adherence to the protocol was about 65.8%. The ERAS group had statistically significantly shorter median length of stay (D19 versus D14; P : 0.021). The major complications rate (Clavien≥3B) were about 23.2% for the control group and 12.1% for the ERAS group (P : NS). The reinsertion of nasogastric tube were higher in the control group (39.3% vs 21.9%; P : NS) and the readmission rate was about 7.1% in the control group versus 14.6% in the ERAS group (P : NS).

      Conclusion

      In conclusion, introduction and application of an enhanced recovery protocol (ERAS) after cystectomy for bladder cancer allowed for better management of postoperative outcomes. It is clearly feasible in cystectomy, and improve significantly the median postoperative length of stay. Moreover, it may be effective in terms of faster return of bowel function and reduction of majors complications.

      Level of evidence

      4.

    • Editorial Board

      Prog Urol, 2018, 6, 28, i

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    • Colonization of preservation solution in kidney transplantation: Clinical impact and risk of secondary acute graft pyelonephritis

      Résumé
      Introduction

      La colonisation des liquides de conservation demeure peu étudiée en transplantation rénale. Nous avons analysé la colonisation bactérienne des liquides de conservation ainsi que son influence sur le développement d’une pyélonéphrite du greffon dans l’année suivant sa transplantation.

      Matériels et méthodes

      Deux échantillons de liquide de conservation pour chacun des 424 patients transplantés rénaux participants ont été envoyés en bactériologie pour analyse. Pendant un an après l’intervention, nous avons repéré les pyélonéphrites développées chez ces patients. La pyélonéphrite du greffon était définie par une culture positive de l’examen cytobactériologique des urines dans un contexte de fièvre supérieure à 38,5°C et une douleur du greffon.

      Résultats

      Sur les 424 échantillons testés, 195 étaient colonises (46 %). Quarante-cinq patients ont développé une pyélonéphrite du greffon durant la période de suivi (10,6 %) ; parmi eux, 21 avaient un liquide de conservation initialement colonisé (46,7 %) alors que 24 présentaient des liquides de conservation de leur greffon stériles (53,3 %). Cette différence n’était pas significative (p =0,697).

      Conclusion

      Notre étude suggère que la colonisation bactérienne d’un liquide de conservation n’est pas pourvoyeuse de pyélonéphrites du greffon après une transplantation rénale.

      Niveau de preuve

      3.

      Colonization of preservation solution in kidney transplantation: Clinical impact and risk of secondary acute graft pyelonephritis

      Summary
      Introduction

      Bacterial colonization of preservative solutions (PS) remains poorly described in renal transplantation. We investigated the bacterial colonization of the PS and its influence on graft pyelonephritis within one year from the renal transplantation.

      Patients and methods

      We cultured 2 samples of PS from 424 patients who underwent a renal transplantation. The follow-up period was one year. An acute graft pyelonephritis was defined as a positive bacteriological urine analysis, with temperature higher than 38.5°C or graft pain.

      Results

      In total, 424 samples of PS were tested and 195 were positive for colonization (46%). Forty-five patients developed an acute graft pyelonephritis during the follow-up period (10.6%), of which, 21 (46.7%) showed a colonization of their PS. Twenty-four had no colonization (53.3%). This difference was not significant (P =0.697).

      Discussion

      Our data suggest that the bacterial colonization of PS samples does not seem to increase the risk of acute graft pyelonephritis in renal transplant recipients.

      Level of evidence

      –3.

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    • Nephron sparing surgery in tumours greater than 7 cm

      Résumé
      Introduction

      La néphrectomie partielle est le traitement de référence des carcinomes à cellules rénales de moins de 4cm de diamètre. Peu de résultats sont disponibles concernant les tumeurs de plus de 7cm (cT2). L’objectif de ce travail est d’évaluer les résultats de la chirurgie conservatrice pour les tumeurs rénales classées cT2.

      Patients et méthodes

      Tous les patients opérés d’une néphrectomie partielle (groupe PN) ou radicale (groupe RN) d’une tumeur rénale cT2 entre 2000 et 2013 dans le service d’urologie Necker-HEGP ont été inclus. Les caractéristiques de la population, les données périopératoires, la morbi-mortalité, les résultats fonctionnels et oncologiques ont été revus rétrospectivement et comparés (test de &khgr;2, Mann–Whitney, méthode de Kaplan–Meier, test du log rank).

      Résultats

      Nous avons inclus 130 patients, dont 49 (38%) dans le groupe PN et 81 (62%) dans le groupe RN, avec un suivi médian de 42 mois [19–69]. La fonction rénale postopératoire à 5jours et à la date du dernier suivi était significativement moins altérée dans le groupe PN (p =0,03 et p <0,001). Le groupe PN présentait un taux significativement plus important de complications que le groupe CNC (37% contre 14%, p =0,002). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour les survies globale, sans récidive et spécifique (respectivement p =0,55, p =0,55, p =0,24). En analyse univariée, le type de chirurgie (CC contre CNC) n’était pas associé à une différence significative de résultat oncologique (marges, survie).

      Conclusion

      La chirurgie conservatrice des tumeurs rénales de plus de 7cm peut être réalisée avec des résultats oncologiques comparables à la chirurgie non conservatrice, avec une sur-morbidité acceptable. Elle permet de limiter significativement l’altération de la fonction rénale postopératoire ce qui suggère de développer son utilisation dans cette indication pour assurer l’épargne néphronique.

      Niveau de preuve

      4.

      Nephron sparing surgery in tumours greater than 7 cm

      Summary
      Introduction

      Partial nephrectomy (PN) is the gold standard treatment for renal cell carcinomas under 4cm. No robust data exists to recommend PN for tumours>7cm (cT2). The objective of this work is to evaluate the results of PN for cT2 tumours.

      Patients and methods

      All patients who underwent PN or radical nephrectomy (RN) for cT2 tumours between 2000 and 2013 at our institution have been included. Patient demographics, postoperative data including renal function, morbidity, mortality and oncologic outcomes were reviewed retrospectively and compared using &khgr;2 test, Mann–Whitney test, Kaplan–Meier method and log rank test.

      Results

      We included 130 patients, 49 (38%) in the PN group and 81 (62%) in the RN group, with a median follow-up of 42 months [19–69]. Variation of postoperative renal function at day 5 and last recorded value was significantly different between the groups (P =0.03 and P <0.001). The PN group had a significantly higher complication rate as compared with RN group (37% versus 14%, P =0.002). There were no significant differences between the two groups for overall, recurrence free and specific survival (P =0.55, P =0.55, P =0.24, respectively). In univariate analysis, the type of surgery (PN versus RN) was not associated with a significant difference of oncologic outcome (margins, survival).

      Conclusion

      PN can be offered for cT2 tumours with oncological outcomes similar to RN. Despite an increased morbidity, it remains acceptable with the demonstrated advantage of preservation of renal function.

      Level of evidence

      4.

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    • Interest of next-generation sequencing in BCG-treated high-risk bladder cancer

      Résumé
      Introduction

      Il existe peu de facteurs prédictifs pour la réponse des cancers de vessies non-musculo-invasifs (TVNIM) au Bacille de Calmette et Guérin (BCG). Notre étude a analysé les résultats du séquençage de nouvelle génération (NGS) ciblant 50 gènes d’intérêt oncologique obtenus sur pièces de résection de vessie pour des TVNIM à haut risque traitées par BCG afin de corréler une analyse moléculaire pour chaque patient avec le risque de récidive tumorale.

      Matériels et méthodes

      Entre 2014 et 2016, nous avons revu les caractéristiques de 63 patients traités par BCG pour TVNIM de haut grade. Une analyse NGS a été réalisée pour chaque patient. Des tests d’associations ont été réalisés entre les différentes mutations détectées et le risque de récidive et progression.

      Résultats

      Au total, 45 patients étaient disponibles pour l’analyse finale. Dans 73 % des cas une mutation a été trouvée. Les plus fréquentes étaient FGFR3 , TP53 et PIK3CA . Avec un suivi médian de 24 mois (4–40), une récidive a été trouvée chez 15 patients (33,3 %), avec 10 TVNIM (22,2 %) et 5 progressions vers une invasion musculaire (11,1 %). Si des mutations étaient plus fréquentes dans certains groupes pronostiques aucune association statistiquement significative n’a été retrouvée. Aucun cas présentant du CIS n’avait de mutation de FGFR3 (p <0,0001).

      Conclusion

      Le NGS dans les TVNIM pourrait apporter une aide supplémentaire dans la prise de décision thérapeutique. Des études plus larges sont nécessaires pour définir les caractéristiques moléculaires des tumeurs afin de détecter les associations génomiques entre les phénotypes cliniques et la récidive ou la progression de la maladie.

      Niveau de preuve

      3.

      Interest of next-generation sequencing in BCG-treated high-risk bladder cancer

      Summary
      Objectives

      There are only few predictive factors for response of non-musculo-invasive bladder cancer (NMIBC) to Bacillus Calmette-Guérin (BCG) therapy. Our study analyzed the results of the sequencing of new generation (NGS) targeted on 50 genes of oncological interest obtained on bladder resection parts in high-risk NMIBC patients treated with BCG, to describe this population from a molecular point of view and try to correlate these results in patients who present or not recurrence after BCG.

      Methods

      We reviewed 63 patients with high grade NMIBC treated between 2014 and 2016 with BCG after endoscopic resection. Each one had NGS analysis. Association tests between mutations detected by NGS and recurrence or progression were realized.

      Results

      The 45 remaining patients were fully analysed. For 73% of cases a mutation has been found, most frequent one's being FGFR3 , TP53 and PIK3CA . With a median follow-up of 24 months (4–40), recurrence was present in 15 patients (33.3%), with 10 NMIBC (22.2%) and 5 progressions to muscular-invasive cancer (11.1%). If some mutations were more frequent in different prognostic groups no significant association has been found. No patient presenting CIS had FGFR3 mutation (P <0.0001).

      Conclusion

      Next generation sequencing in NMIBC could be a supplementary aid in treatment decision making in the future. In an area where personalized medicine is rapidly growing in importance we need larger studies to define molecular characteristics in tumours to detect genomic associations between clinical phenotypes and recurrence or progression of the disease.

      Level of evidence

      3.

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