Numéro Supplément 3- Volume 18- pp. 39-68 (Avril 2008)

• L’étude PCPT

  Prog Urol, 2008, Supplément 3, 18, 40-43

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L’étude PCPT

Résumé

L’étude PCPT est la première étude de phase III de grande envergure, randomisée, comparant la prise de finastéride (inhibiteur de la 5-⍺-réductase) contre placebo dont l’objectif principal était d’étudier l’hypothèse de la mise en place d’une chimioprévention pour prévenir le développement du cancer de la prostate. Au total, 18 882 hommes âgés de 55 ans ou plus, avec un toucher rectal sans particularité et un PSA sérique inférieur à 3 ng/ml ont été randomizes entre un traitement quotidien par 5 mg de finastéride ou un placebo pendant 7 ans. L’incidence du cancer de la prostate diagnostiqué par biopsies a été de 24,4 % dans le groupe placebo contre 18,4 % dans le groupe finastéride. Une incidence des cancers de haut grade de Gleason (7-10) dans le groupe finastéride (6,4 %) semblait plus importante en comparaison du groupe placebo (5,1 %), mais il a été démontré ultérieurement que ces résultats n’étaient pas significatifs. Les effets secondaires sexuels étaient plus fréquents dans le groupe finastéride. Les symptômes urinaires ont été plus nombreux dans le groupe placebo que dans le groupe finastéride. Les volumes des prostates traités par finastéride étaient réduits de 24 % par rapport aux volumes du bras placebo. Pour autant, il ne semble pas légitime de donner du finastéride pour prévenir l’apparition du cancer de la prostate à ce jour, tant que des resultants probants n’ont pas été obtenus concernant la nature des cancers qui auraient éventuellement pu être détectés ou évités.

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L’étude PCPT

Summary

The PCPT trial is the first phase III trial with the principal objective of examining the hypothesis that the use of chemoprevention could prevent the development of prostate cancer. This is a large scale randomised clinical trial comparing finasteride (5-⍺ reductase inhibitor) to placebo. A total of 18,882 men aged 55 years old or above with unremarkable rectal examination and serum PSA below 3 ng/ml were randomised between daily treatment with 5 mg of finasteride or placebo for 7 years. The incidence of prostate cancer diagnosed by biopsy was 24.4% in the placebo group compared to 18.4% in the finasteride group. The incidence of high Gleason grade cancers (7-10) in the finasteride group (6.4%) appeared to be higher than in the placebo group (5.1%) although it was subsequently shown that these results were not significant. Sexual adverse effects were more common in the finasteride group and urinary symptoms were more common in the placebo group than in the finasteride group. The volumes of prostates treated with finasteride were reduced by 24% compared to the placebo arm. It does not therefore appear at present appropriate to give finasteride to prevent the development of prostate cancer until more detailed results are available about the nature of the cancers which may possibly have been detected or avoided.

• Le point de vue du pathologiste concernant l’étude PCPT

  Prog Urol, 2008, Supplément 3, 18, 47-52

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Le point de vue du pathologiste concernant l’étude PCPT

Résumé

L’étude PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial ) qui a évalué la prise de 5 mg/j de finastéride contre un placebo, chez des hommes de plus de 55 ans, a montré que ce traitement diminuait l’incidence du cancer de la prostate de 24,4 à 18,4 %. Paradoxalement, l’incidence des cancers de haut grade (score de Gleason ≥ 7) était plus élevée dans le groupe finastéride (6,4 %) que dans le groupe placebo (5,1 %). L’interprétation histologique des pièces de prostatectomie radicale, montre en fait qu’il existe une sur-évaluation du score de Gleason sur biopsie, à la fois dans le groupe finastéride et placebo. Les cancers de haut grade existant sur les pièces de prostatectomie totale ne sont pas plus agressifs dans le bras finastéride que dans le bras placebo. Il n’existe pas d’argument permettant d’affirmer que la prise de finastéride au long cours puisse favoriser l’apparition d’un cancer hautement agressif. L’urologue doit cependant savoir qu’il peut exister des modifications morphologiques induites par ce traitement pour prévenir le pathologiste. En cas de diagnostic de cancer de prostate de score de Gleason ≥ 7 chez un patient traité, celui-ci pratiquera une double lecture des lames pour confirmer ce score.

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Le point de vue du pathologiste concernant l’étude PCPT

Summary

The PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) trial which compared 5 mg/d of finastéride to placebo in men over 55 years old showed that active treatment reduced the incidence of prostate cancer from 24.4 to 18.4%. Paradoxically, the incidence of high grade cancers (Gleason score ≥ 7) was higher in the finasteride group (6.4%) than in the placebo group (5.1%). Histological interpretation of the radical prostatectomy specimens showed an overestimation of Gleason score on biopsy both in the finasteride and placebo group. The high grade cancers on total prostatectomy specimens were not more aggressive in the finasteride arm than in the placebo arm. There is no argument to suggest that long term finasteride may promote the development of highly aggressive cancer. Urologists must clearly be aware that finasteride treatment may result in morphological changes in order to inform the pathologist that this drug is being taken. If a prostate cancer with a Gleason score ≥ 7 is diagnosed in a treated patient, the pathologist will perform a double reading of the slides to confirm the score.

• Apport de l’étude PCPT dans le traitement par finastéride des troubles mictionnels liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate

  Prog Urol, 2008, Supplément 3, 18, 53-57

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Apport de l’étude PCPT dans le traitement par finastéride des troubles mictionnels liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate

Résumé

Deux études multicentriques princeps MTOPS et PCPT ont montré que le finastéride était un traitement efficace pour le traitement des troubles mictionnels liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate limitant le risque de progression clinique de l’HBP. L’étude MTOPS a démontré pour la première fois le bénéfice que les patients pouvaient avoir sur le moyen terme d’un traitement combiné par la réduction des risques d’aggravation des symptômes, de rétention, de chirurgie, d’insuffisance rénale, d’infection et d’incontinence. L’étude PCPT a montré l’effet bénéfique du finastéride pour réduire l’apparition de la progression clinique de l’HBP. Ces études ont défini les facteurs de risque de progression : le taux de PSA supérieur à 1,6 ng/ml, le volume prostatique de plus de 31 cc, le débit urinaire de moins de 10,6 ml/sec, l’âge supérieur à 62 ans et le résidu postmictionnel de plus de 39 ml. Il a également été observé la réduction de 19 % du volume prostatique à 4,5 ans sous finastéride contre une progression de 24 % sous placebo. Selon les recommandations, la place d’un traitement combiné est restée réservée aux patients ayant des troubles urinaires modérés à sévères après un échec d’une monothérapie de première intention.

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Apport de l’étude PCPT dans le traitement par finastéride des troubles mictionnels liés à l’hyperplasie bénigne de la prostate

Summary

Two landmark multi-centre trials, MTOPS and PCPT, have shown that finasteride is an effective treatment of micturitional disorders due to benign prostatic hyperplasia, reducing the clinical progression of BPH. The MTOPS trial showed for the first time the medium term benefit which patients could obtain with combined treatment in reducing the risks of the symptoms aggravating, urinary retention, surgery, renal failure, infection and incontinence. The PCPT trial showed finasteride to be beneficial in reducing the clinical progression of BPH. These trials defined risk factors for progression: PSA concentration over 1.6 ng/ml, prostate volume over 31 ml, urine output less than 10.6 ml/sec, age over 62 years old and post-micturitional residual volume of more than 39 ml. A 19% reduction in prostatic volume was also seen at 4.5 years on finastéride compared to a 24% increase on placebo. According to recommendations, the use of combined treatment is reserved for patients with moderate to severe urinary disorders after failure of first line monotherapy.

• Suivi pratique d’un patient traité par finastéride pour le dépistage de cancer de prostate

  Prog Urol, 2008, Supplément 3, 18, 58-62

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Suivi pratique d’un patient traité par finastéride pour le dépistage de cancer de prostate

Résumé

L’analyse de la littérature et notamment de l’étude Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) permet de proposer les conclusions suivantes concernant le suivi pratique d’un patient sous finastéride pour le dépistage de cancer de prostate. Le pourcentage moyen de réduction du volume prostatique était de 17 à 19 %. Une baisse du PSA en moyenne de 50 % a été observée après un an de finastéride. Cet abaissement s’est poursuivi avec le temps en moyenne de 5 % par an. Un facteur d’ajustement de × 2 à 1 an a été utilisé pour retrouver une valeur de PSA d’un groupe d’hommes non traités. Les rapports de PSA libre/PSA total et PSA complexé/PSA total sont restés inchangés et ont été interprétés comme habituellement. Le risque de cancer était faible en cas d’abaissement du PSA ≥ 50 % et élevé en cas d’abaissement < 33 %. Le risqué de cancer était associé à une augmentation du PSA de 15 % en moyenne sous finastéride. Cette variation doit encore être validée. Sous finastéride, la sensibilité du PSA et du toucher rectal étaient meilleures pour la détection de tous les grades de cancer que sous placebo. Ces observations ont eu pour intérêt de diminuer les indications de biopsies au cours du suivi. Lefinastéride ne semble pas induire des cancers de haut grade. Malgré la réduction de 25 % durisque de cancer sous finastéride, il n’y avait pas d’élément suffisant notamment concernant l’impact sur la mortalité pour permettre de le proposer en chimioprévention. Les patients missous finastéride pour traitement de l’HBP doivent êtres informés des bénéfices éventuels, effets secondaires et de ces modalités de suivi pour le dépistage du cancer de la prostate.

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Suivi pratique d’un patient traité par finastéride pour le dépistage de cancer de prostate

Summary

The following conclusions can be made on the practical follow up of a patient receiving finasteride in screening for prostate cancer from an analysis of the literature and, particularly, the Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT). Prostate volume fells by an average of 17 to 19%. The average fall in PSA after one year of finastéride treatment was 50%. This fall continued over time, at an average of 5% per year. An adjustment factor of × 2 at 1 year was used to return to a PSA value of a group of untreated men. The ratios of free PSA/total PSA and complexed PSA/total PSA remained unchanged and were interpreted as usual. The risk of cancer was low if the PSA fell by ≥ 50% and raised if it fell by < 33%. Prostate cancer was associated with an average 15% rise in PSA on finasteride. This change still needs to be validated. The sensitivity of PSA and rectal examination was greater in detecting all grades of cancer in people receiving finasteride than on placebo. These findings have the benefit of reducing the indications for biopsy during follow up. Finasteride does not appear to cause high grade cancers. Despite the 25% reduction in the risk of cancer on finasteride there was insufficient information, particularly on the impact on mortality to allow chemoprevention to be proposed. Patients started on finasteride to treat BPH must be informed of the possible benefits, side effects and follow up arrangements to screen for prostate cancer.

• Éditorial

  Prog Urol, 2008, Supplément 3, 18, 39

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• Étude PCPT : les biais attendus et leur gestion

  Prog Urol, 2008, Supplément 3, 18, 44-46

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Étude PCPT : les biais attendus et leur gestion

Résumé

L’objectif de l’étude PCPT était de comparer l’incidence du cancer de la prostate chez les hommes traités par le finastéride ou par placebo. Le protocole de l’étude a fait état de certaines difficultés méthodologiques. Des solutions ont été adoptées visant à éviter au mieux des biais rédhibitoires, qui auraient pu indiquer à tort un bénéfice du finastéride ou masquer un bénéfice de la molécule. Le finastéride diminuant le PSA de 50 % en moyenne, celui-ci a été indexé en adoptant un nouveau seuil permettant d’avoir autant de biopsies dans le bras finastéride que dans le bras placebo. Compte-tenu de la réduction du volume de la glande, le protocole des biopsies a été modifié pour privilégier les carottes latérales, en zone périphérique. L’adhérence des patients du bras finastéride au traitement et la contamination du bras placebo par des sujets prenant a posteriori du finastéride ont été prises en compte. L’augmentation de la sensibilité du toucher rectal et du nombre de résection de prostate dans le bras placebo étaient également deux biais en faveur du finastéride. Les différents biais prévisibles ont été analysés et leur gestion a été planifiée dans la mesure du possible. L’analyse de ces biais a conduit à la conclusion que les biopsies systématiques de fin d’étude constituaient le critère de jugement le plus robuste.

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Étude PCPT : les biais attendus et leur gestion

Summary

The aim of the PCPT trial was to compare the incidence of prostate cancer in men treated with finasteride or placebo. The study protocol contains some methodological difficulties. Solutions were adopted designed to minimise damaging bias which could have incorrectly suggested that finasteride was beneficial, or masked a benefit of the drug. As finastéride reduced PSA by an average of 50% the PSA values were interpreted against a new threshold to provide as many biopsies in the finasteride arm as in the placebo arm. In view of the reduction in gland volume, the biopsy protocol was modified to prioritise lateral peripheral cores. Patient adherence to treatment in the finasteride arm and contamination of the placebo arm by people taking finasteride retrospectively after randomisation were taken into account. The increase in sensitivity of rectal examination and in the number of prostatic resections in the placebo arm were also two sources of bias in favour of finasteride. The different envisaged sources of bias were analysed and plans were adopted to manage these wherever possible. Analysis of the sources of bias led to the conclusion that systematic end of trial biopsies constituted the most robust end point.

• Pertinence d’une chimioprévention à partir de l’étude PCPT

  Prog Urol, 2008, Supplément 3, 18, 63-65

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Pertinence d’une chimioprévention à partir de l’étude PCPT

Résumé

La chimioprévention correspond à l’utilisation active d’un médicament inhibant la carcinogenèse dans le but de prévenir l’apparition d’un cancer. Le cancer de la prostate a une prévalence élevée, une latence importante et le dépistage est insuffisant. La morbidité et la mortalité du cancer de la prostate étant significatives, cela en fait un bon candidat à la chimioprévention. Le finastéride répond à la majorité des critères requis pour un agent de chimioprévention. Pour autant certains éléments doivent encore être élucidés avant d’envisager son utilisation en pratique : la réalité de l’augmentation du score de Gleason, les économies de santé escomptées, les effets secondaires sur la sexualité, l’impact sur la survie des patients et la population cible idéale.

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Pertinence d’une chimioprévention à partir de l’étude PCPT

Summary

Chemoprevention involves the active use of a drug inhibiting carcinogenesis in order to prevent the development of cancer. Prostate cancer has a high prevalence, long latent period and screening is inadequate. The morbidity and mortality of prostate cancer are significant, making it a good candidate for chemoprevention. Finasteride meets most of the necessary criteria for a chemoprevention agent. Nevertheless, some further information still needs to be obtained before considering its use in practice: the real nature of the increase in Gleason score, envisaged health savings, side effects on sexuality, impact on patient survival and the ideal target population.

• Aspects économiques et politiques de la prévention du cancer de la prostate

  Prog Urol, 2008, Supplément 3, 18, 66-68

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Aspects économiques et politiques de la prévention du cancer de la prostate

Résumé

Décider d’une politique de santé signifie en pratique consacrer des moyens humains et financiers et hiérarchiser les dépenses prioritaires. L’évaluation économique des stratégies de prévention tend à établir une relation entre le bénéfice médical de la prévention et son surcoût (ou dans certains cas la réduction de coût) comparé à l’absence de prévention. Les décisions de rembourser des médicaments, des interventions ou de financer des programmes de santé ne suivent pas habituellement les critères d’efficience qui définissent la rationalité économique. Le politique peut décider par exemple de faire du cancer de la prostate une priorité de santé publique si la mortalité dans le pays ou dans certaines régions du pays paraît trop élevée. La rationalité économique seule n’a pas de légitimité à fonder une décision, qui peut être uniquement politique pour traduire concrètement les valeurs de la société à un moment donné de son évolution.

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Aspects économiques et politiques de la prévention du cancer de la prostate

Summary

Deciding on a health policy in practice means dedicating human and financial resources and prioritising spendings. The economic evaluation of prevention strategies attempts to establish a relationship between the medical benefit of prevention and its additional cost (or in some cases cost reduction) compared to no prevention. Decisions on reimbursing drugs, interventions or funding health programmes do not usually follow efficiency criteria which define economic rationality. Politics may for example decide to make prostate cancer a public health priority if mortality in a country or in some regions of the country appears to be excessively high. Economic rationality alone is not an appropriate factor on which to base a decision which may be purely political, reflecting the actual values of the society at a given point in time.