Stratégie générale
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Antibioprophylaxie en chirurgie urologique (urine stérile)
(avis d’experts)
La chirurgie urologique se pratique soit de nécessité sur des urines infectées justifiant une antibiothérapie curative, soit sur des urines dont la stérilité est confirmée par la réalisation d’une uroculture avec compte de germes. Les fluoroquinolones n’ont pas de place pour I’ABP en chirurgie urologique (à l’exception de la biopsie de la prostate)
Bactéries cibles : entérobactéries (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus mirabilis…),
Enterococcus, staphylocoques (S. epidermidis surtout).
Q1: Quelles chirurgies des classes d’Altemeler doivent faire l’objet d’une antibioprophylaxie ?
R1. Il faut utiliser une antibioprophylaxie dans certaines interventions de chirurgie « propre » et pour toutes les chirurgies « propres- contaminées ».
(Grade 1+) Accord fort
Q2: Quels sont les principes du choix des antibiotiques utilisés ?
R2. L’antibiotique doit inclure dans son spectre d’action les bactéries les plus fréquemment en cause dans l’infection du site opératoire.
(Grade 1+) Accord fort
Q3 : Quel est le moment de la prescription ?
R3. Il faut toujours que l’antibioprophylaxie (ABP) précède l’intervention dans un délai d’environ 30 minutes. Lors d’utilisation de vancomycine la perfusion doit être débutée suffisamment tôt pour être terminée 30 minutes avant l’intervention.
(Grade 1+) Accord fort
Q4: Quelle est la durée de la prescription ?
R4. Il faut probablement recommander une prescription limitée le plus souvent à la période opératoire, parfois à 24 heures, exceptionnellement à 48 heures et jamais au-delà.
(Grade 2+) Accord fort
Points essentiels à ne jamais oublier pour la pratique
1. Les recommandations ne couvrent pas et ne peuvent pas couvrir l’ensemble des situations cliniques. De nombreux actes n’ont pas fait l’objet d’une évaluation scientifique.
2. En l’absence de recommandations pour un sujet spécifique, les praticiens peuvent, ou non, choisir de prescrire une ABP en se rapprochant au plus près de pathologies ou techniques similaires.
3. L’antibioprophylaxie (ABP) est une prescription d’antibiotique qui s’applique à certaines chirurgies “propres” ou “propre-contaminées”.
4. L’ABP diminue d’environ 50 % le risque d’infection du site opératoire.
5. La cible bactérienne doit être identifiée et dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du patient et de l’écologie de l’unité d’hospitalisation.
6. L’indication de l’ABP est posée lors de la consultation pré-interventionnelle et tracée dans le dossier.
7. L’administration doit précéder le début de l’intervention d’environ 30 minute. La séquence d’injection des produits d’induction doit être séparée de 5 à 10 minutes de celle de l’ABP.
8. L’application de la « check-list » fait vérifier l’administration de l’ABP.
9. Chaque équipe doit décider du médecin responsable de la prescription de l’ABP.
Celui-ci peut-être le médecin anesthésiste-réanimateur, le chirurgien, le gastroentérologue,l’imageur…
10. La dose initiale est le double de la dose usuelle. Chez l’obèse (index de masse corporelle > 35kg/m2), même en dehors de la chirurgie bariatrique, la dose de bêtalactamines est encore doublée (dose habituelle de la prophylaxie x 2).
11. La durée de la prescription doit être la plus courte possible. L’injection d’une dose unique est recommandée et la prescription au-delà de 48 heures est interdite.
12. Les protocoles d’ABP doivent être écrits, consignés par les anesthésistes-réanimateurs et les opérateurs validés par le Clin et selon l’organisation interne par la Commission des médicaments et des dispositifs médicaux stériles ou par la commission des agents anti- infectieux.
13. Les protocoles doivent être disponibles et éventuellement affichés en salles de consultation pré-anesthésique, en salles d’intervention et en unités de soin.
14. Les patients présentant un risque particulier peuvent bénéficier d’une ABP personnalisée qui doit éviter autant que faire se peut les molécules à très large spectre antibactérien (fluoroquinolones ou céphalosporines de 3ème génération notamment).
15. Les dérogations aux protocoles habituels doivent rester exceptionnelles et être argumentées.
16. Dans la mesure du possible certaines molécules doivent voir leur prescription limitée dans le cadre des protocoles d’ABP vu leur utilisation fréquente pour un traitement curatif. Il s’agit par exemple de la vancomycine (parfois proposée chez le sujet allergique) ou de l’association amino-pénicilline/inhibiteur de bêtalactamases (dont le niveau de résistance croît avec la fréquence d’utilisation).
