Objectifs.– Le sphincter urinaire artificiel représente le traitement de référence de l’incontinence urinaire masculine persistante après prostatectomie radicale. Initialement décrite par voie périnéale, l’implantation du sphincter peut être réalisée par voie scrotale, technique décrite par Wilson en 2003, ce que présente ce film.

Méthodes.– Le patient présenté dans ce film est âgé de 70 ans et présente une incontinence urinaire invalidante et persistante 2 ans après prostatectomie radicale cœlioscopique par voie transpéritonéale pour un adénocarcinome prostatique pT2b N0 M0, marges négatives. Il n’a pas eu de radiothérapie adjuvante. Le PSA préopératoire est indétectable ; la débitmétrie et l’urétrocystoscopie sont normales. Le patient est installé en décubitus dorsal. Les champs opératoires sont disposés pour une incision scrotale, excluant l’anus. Une sonde vésicale de Foley, Ch 14 est placée afin d’éviter une plaie urétrale peropératoire. Une incision verticale est débutée à la base du pénis puis descend le long du raphé médian scrotal sur 4 cm. Dissection progressive de l’espace sous-cutané avec hémostase soigneuse afin d’éviter un hématome ou un abcès postopératoire qui entraînerait l’ablation du matériel. Ouverture du fascia périnéal superficiel et du muscle bulbospongieux. La dissection du corps spongieux est menée aussi profondément que possible. Elle doit être la plus proximale possible et non en regard de l’incision. Pour y parvenir, l’aide opératoire exerce une traction caudale afin d’exposer l’urètre bulbaire dans sa partie plus proximale. Dissection prudente de la partie dorsale de l’urètre. L’implantation de la manchette doit être la plus proximale possible autour de l’urètre, à la partie basse de l’incision. La dissection de la zone d’implantation est menée au plus près de l’albuginée des corps caverneux afin d’éviter une plaie de l’urètre qui contre-indiquerait la procédure. Après passage du dissecteur en arrière du corps spongieux, l’espace ainsi réalisé est élargi prudemment sur 2 cm, puis la taille de la manchette est mesurée ; ici 4 cm. Une incision iliaque est réalisée en dehors des muscles droits de l’abdomen. Ouverture du plan musculo-aponévrotique et création d’une logette dans l’espace extrapéritonéal pour le positionnement du ballon de régulation des pressions. La pression imposée dans le ballon est comprise entre 61 et 70 cmH2O. Les tubulures sont passées à travers le plan aponévrotique. La manchette doit être positionnée autour du corps spongieux en profondeur et l’ergot de fermeture est placé à la face dorsale du corps spongieux. Passage des tubulures en sous-cutané vers l’incision iliaque. Fermeture des différents plans au fil résorbable. Création d’une logette scrotale sous-cutanée pour accueillir la pompe, laquelle sera fermée au fil résorbable. Passage des tubulures en sous-cutané vers l’incision iliaque. Les différents composants sont alors connectés au niveau de l’incision iliaque. En fin d’intervention, le sphincter est désactivé pendant 6 semaines durant la phase de cicatrisation.

Résultat.– La voie scrotale permet une mobilisation circonférentielle aisée de l’urètre bulbaire et ce, de façon proximale, si la dissection est menée en profondeur et non en regard de l’incision. Le positionnement du patient et de l’équipe chirurgicale est simplifié, le temps opératoire diminué. L’anus est tenu à distance du site opératoire. Les résultats de la littérature et de notre expérience, notamment en termes d’érosions et de continence, sont similaires à ceux observés par voie périnéale.

Conclusion.– Il existe peu de données dans la littérature concernant les résultats et complications à long terme de cette technique. Utilisée en première intention, cette technique se présente également comme une voie de recours pour implanter une nouvelle manchette après échec ou érosion par voie périnéale. Des études complémentaires notamment prospectives et si possible randomisées comparant les 2 voies sont nécessaires pour préciser la place de cette technique en alternative à la voie périnéale.