Type de financement : ligue contre le cancer, comité de Moselle.

Objectifs.– La néphrectomie partielle cœlioscopique (NPC) est un acte chirurgical difficile, qui nécessite un apprentissage important, avec comme principale conséquence, un allongement du temps d’ischémie chaude. L’apport de la robotique pourrait améliorer les différents temps opératoires surtout en cas de tumeurs complexes et de localisation difficile. Dans nos 8 ans d’expérience avec le Da Vinci^® (3 bras), la NPC assistée par robot (NPCAR) a été développée depuis 4 ans.

Méthodes.– De mars 2005 à mai 2009, 40 patients (24H/16F, 18D/22G, âge moyen : 60 ans, IMC : 26 kg/m²) ont bénéficié d’une NPCAR. Patient en décubitus latéral ; 5 trocarts transpéritonéaux (2 × 12, 2 × 10, 1 × 5 mm). Artère et veine sont disséquées, mises sur lacs, puis le cortex rénal autour de la tumeur. L’artère est clampée avec un « bulldog » avant l’incision du parenchyme aux ciseaux froids. Après exérèse de la pièce, une suture résorbable 4/0 est faite sur les vaisseaux principaux et la voie excrétrice et une suture parenchymateus au besoin. Un complément hémostatique (Bioglue^®, Tachosil^®) est appliqué sur la tranche parenchymateuse avec déclampage 3 min plus tard. La dissection limitée du rein et la rétropéritonisation évitent toute néphropexie. Le fascia de Gerota est resuturé. Il n’est pas laissé de drainage.

Résultat.– Taille moyenne de la tumeur : 26 mm (9–80 mm) ; ischémie chaude : 28 min (12–65 min) ; durée d’hospitalisation : 6 j. Histologie : 24 carcinomes à cellules claires, 7 carcinomes (5 papillaires, 1 mucineux, 1 chromophobe), 5 oncocytomes et 3 angiomyolipomes. Le cas n^o 19 est une duplicité rénale avec abouchement urétéral ectopique. Deux complications thromboemboliques (1 EP, 1 TVP). Deux patients ont bénéficié d’une antibiothérapie de longue durée pour des bactériémies postopératoires. Une TDM à j3 ou 4 n’a pas montré de fuite urinaire ni d’hématome, mais une bonne fonction rénale dans tous les cas. Un patient a présenté un saignement sur un faux anévrisme, à 1 mois, nécessitant une embolisation. Les marges sont toutes négatives et les TDM annuelles de contrôle ne montrent pas de récidive locale (recul moyen 21 mois).

Conclusion.– Les conditions techniques (vision 3D, 7 degrés de liberté des instruments…) et ergonomiques opératoires de la NPCAR permettent une dissection plus minutieuse et des gestes mini-invasifs plus complexes comme la néphrectomie partielle.