Objectifs.– La néphrectomie élargie laparoscopique est devenue le standard du traitement chirurgical du cancer du rein. L’analyse minutieuse du scanner et parfois de l’IRM préopératoire est indispensable avant toute chirurgie. Nous présentons une vidéo d’une néphrectomie élargie laparoscopique transpéritonéale avec découverte peropératoire d’un thrombus de la veine rénale affleurant la veine cave passé inaperçu sur le scanner et l’IRM.

Méthodes.– Il s’agit d’une patiente de 64 ans (poids : 94 kg ; T : 170 cm ; IMC : 33) adressée pour prise en charge d’une tumeur médiorénale droite découverte à l’échographie devant des douleurs abdominales. L’examen clinique est normal, pas de notion d’hématurie. Le scanner thoraco abdomino-pelvien conclut à la présence d’une tumeur médiorénale droite de 11 cm nécrotique avec extension au niveau des cavités pyélo-calicielles en contact avec la veine cave, sur un rein mal roté. La veine rénale est libre, il existe une artère principale avec une deuxième artère polaire inférieure. Le rein gauche est normal. L’IRM confirme les mêmes données que le scanner et que la veine cave est libre de tout thrombus. Les images ont été revues la veille de l’intervention par deux autres radiologues qui aboutissent à la même conclusion. L’indication d’une néphrectomie élargie laparoscopique est retenue.

Résultat.– L’intervention est réalisée par voie transpéritonéale, après libération de l’angle colique droit et du duodénum, l’artère principale est facilement repérée ainsi que l’artère polaire inférieure qui vont êtres clipées puis sectionnées. La veine rénale principale est par la suite traitée de la même manière. On procède par la suite à la libération du pyélon qui semble envahit par la masse tumorale. La progression de la dissection va découvrir un thrombus de la « vraie veine » principale affleurant la veine cave sans l’envahir. Le thrombus va être refoulé, pour permettre de clamper la veine rénale au ras de la veine cave par deux Hémo-Loc^® n^o 15 et finir le temps de la néphrectomie élargie sans conversion. L’anatomopathologie : carcinome à cellules claires de 11 cm Furhman III, avec un thrombus envahissant la veine rénale.

Conclusion.– Ce cas illustre bien l’importance d’une analyse minutieuse des images radiologiques avant toute néphrectomie élargie et notamment laparoscopique, afin d’éviter des surprises peropératoire qui peuvent être parfois difficile à rattraper.