Le risque de marge chirurgicale positive iatrogène dans la prostatectomie totale : un nouvel outil pour évaluer la qualité de la pièce opératoire.
Objectifs. Le taux de marges chirurgicales positives (MCP) dans les stades pT2, i.e. marges chirurgicales positives iatrogènes (MCPI), est conventionnellement considéré comme le taux d’erreurs techniques. Cependant cette évaluation n’intéresse que la qualité de l’exérèse en regard du cancer et ignore celle réalisée en zones saines. Pour être exhaustif, le taux d’erreurs doit aussi inclure le risque de MCPI, i.e. toute incision de tissu bénin constatée dans les limites histologiques de la prostate définie par Mc Neal qui aurait pu engendrer une MCP si le tissu incisé avait été tumoral. Le but de ce travail est d’établir des critères histologiques d’exérèse permettant de définir précisément la sécurité d’une technique de prostatectomie totale (PT).
Méthodes. Une étude prospective (janvier 2005décembre 2011) a été réalisée chez 1065 patients consécutifs ayant eu une PT pour cancer localisé de la prostate. Le taux de MCP et le risque de MCPI ont été évalués. Le protocole de Stanford avec des coupes à 3 mm a été réalisé. En zone capsulaire, on a défini le premier degré d’incision capsulaire (premier DIC) par la perte de la couche conjonctive externe et le deuxième degré (deuxième DIC) par la perte des deux couches capsulaires avec glande saine sur la marge encrée (GSME). En zone non capsulaire (apex et col vésical), aucune GSME ne devait être observée.
Résultat. L’âge moyen était 61,6 ans, le PSA : 7,33, les stades pathologiques : pT2a + pT2b : 12,7 %, pT2c : 60 %, pT3a : 19,3 %, pT3b : 7,2 % et pT4 : 0,8 %. Le taux de préservation nerveuse (PN) : 70,6 % (752/1065). Le risque de MCPI était de 11,5 %, premier DIC : 6 %, deuxième DIC : 0,1 %, GSME à l’apex et au col vésical : 2,3 % et 3,1 %. Le taux global de MCP était de 8,7 % (93/1065), la taille des marges : inférieur ou égale à 1 mm : 51,6 %, 13 mm : 17,2 %, supérieure à 3 mm : 31,2 %. Pour les stades pT2 et pT3, le taux était de 2,3 % (18/775) et 23,7 % (67/282). Dans les PN, le taux global de MCP était de 7,8 %, pour les stades pT2 et pT3 : 2,3 % (14/587) et 25,4 % (41/161). Le taux de récidive biologique à cinq ans pour les stades pT2 (PSA > 0,15 ng/mL) était de 4,5 %.
Conclusion. La sécurité d’une technique de PT peut être évaluée en ajoutant au taux de MCP des stades pT2 le risque de MCPI. Dans cette série, 86,2 % des pièces opératoires ne mettaient pas en évidence d’erreurs techniques.
