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Étude prospective comparant 2 techniques de clampage en néphrectomie partielle par laparoscopie : impact sur les paramètres opératoires

Objectifs.– La néphrectomie partielle laparoscopique (NPL) nécessite un contrôle du pédicule rénal afin d’assurer une exérèse tumorale dans de bonnes conditions. Toute modification technique visant à diminuer le temps d’ischémie chaude est primordiale. Lors de notre courbe d’apprentissage, nous avons raffiné notre contrôle pédiculaire en passant d’un clampage artériel isolé vers une prise en masse du pédicule rénal. Nous avons donc évalué les implications de ces changements sur la fonction rénale et les paramètres périopératoires.

Méthodes.– De mars 2003 à décembre 2008, 205 néphrectomies partielles par laparoscopie furent pratiquées par un seul chirurgien dans une seule institution. Les 102 premières ont bénéficié d’un contrôle unique de l’artère rénale (CA) à l’aide d’une clampe Bulldog alors que les 103 dernières furent effectuées sous contrôle en bloc du hile (CB) à l’aide d’une clampe de Satinsky. Les données pré-, per- et périopératoires de ces néphrectomies furent recueillies de manière prospective. Les paramètres rénaux ont été évalués selon les variations de créatinine sérique, du débit de filtration glomérulaire estimé (formule de MDRD) ainsi que sur la perte de la fonction rénale différentielle des reins opérés mesurée à j10 sur des scintigraphies rénales au MAG3-lasix. Soixante-deux des 205 patients ont eu des scintigraphies rénales pré- et postopératoires.

Résultat.– L’âge, le sexe, la localisation et les dimensions de la masse ainsi que le stade pathologique sont comparables entre les 2 groupes. Le temps de clampage est significativement plus court dans le groupe CB, soit 23,3 minutes vs 30,4 minutes (p = 0,004). Les données reliées au saignement opératoire, au temps opératoire et au taux de fuites urinaires sont non significatives. Au niveau de la fonction rénale, le groupe CB est associé à une moindre détérioration de la filtration glomérulaire estimée en période postopératoire, soit une perte de 10,2 ml/min/1,73 m2 vs 13,7 ml/min/1,73 m2. La perte de fonction différentielle du rein opéré est de 13,6 % (CA) et de 14,3 % (CB) (p = 0,8096). En analyse multivariée, la technique de clampage n’est pas un facteur prédictif de la fonction rénale en postopératoire. Le temps d’ischémie chaude, la fonction rénale préopératoire et la localisation de la tumeur sont par contre des facteurs significatifs.

Conclusion.– Le clampage en bloc du hile rénal n’est pas associé à une détérioration plus importante de la fonction rénale en postopératoire. Au contraire, cette technique est associée à un temps d’ischémie chaude plus court, un important facteur prédictif de la perte de fonction rénale en postopératoire.

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