Objectifs.– Nous proposions de détailler la technique utilisée en cœlioscopie avec mise en place d’une plaque intra-péritonéale biface composé sur une face de polypropylène et sur l’autre de polytétrafluoroéthylène (PTFE). Cette technique que rarement utilisée a fait ces preuves et, à l’époque de la généralisation des approches mini-invasives, doit être connue des urologues.

Méthodes.– Il s’agissait d’un patient de 78 ans, obèse avec un IMC à 36 et ayant pour antécédents une insuffisance cardiaque et coronaire ainsi qu’une cystoprostatectomie par laparotomie médiane avec dérivation urinaire par une anse iléale de 15 cm extériorisée en fosse iliaque droite selon Bricker pour une tumeur vésicale infiltrante de haut grade classée pT2G3. Les suites opératoires immédiates ont été simples. Un an après le patient avait une éventration péristomiale qui était restée asymptomatique pendant 3 ans. Au cours de la troisième année, le patient avait été hospitalisé pour un syndrome occlusif, le TDM réalisé avait mis en évidence une éventration péristomiale droite contenant le colon droit et une partie de l’iléon. Il n’y avait pas de dilatation des cavités pyélocalicielles ni de retentissement sur la fonction rénale. Devant le caractère symptomatique de l’éventration, l’absence de résolution de l’occlusion sous traitement médical, il avait été décidé une intervention réalisée par cœlioscopie avec la mise en place d’une plaque intra-péritonéale biface composée sur une face de polypropylène et sur l’autre de polytétrafluoroéthylène (PTFE). En décubitus dorsal, 1er trocart en open coelio localisé sur le flanc gauche, deux autres trocarts avaient été mis en place, l’un de 5 mm dans l’hypochondre gauche et l’autre de 10 mm en fosse iliaque gauche. En peropératoire une grande partie du tube digestif était localisée dans l’éventration et a été réduite sans difficulté après viscérolyse : colon droit jusqu’à l’angle colique droit, cæcum, une partie du colon transverse ainsi que 30 cm d’iléon. Le collet de l’éventration était évalué en peropératoire à 10 × 5 cm ; celui-ci avait été fermé avec des points transparietaux noués en sous cutané par du mersuture 0. Une plaque de polypropylène biface de 25 × 20 cm a été fendue en son centre pour laisser passer l’anse iléale du bricker avec son méso. Plaque couvrant la totalité de l’éventration avec une marge de 4 cm de chaque coté de l’éventration et fixée par des points transparietaux ainsi que l’utilisation d’Absorbatacks après diminution de la pression intra-péritonéale à 6 mmHg. Un redon de 10 mm avait été laissé dans la poche de l’éventration péristomiale. Les suites opératoires ont été simples, le patient était sorti à J3. Le patient a été revu en consultation à un mois de l’intervention avec un TDM de contrôle n’ayant pas mis en évidence de récidive d’éventration ni de signe de sepsis au niveau de la prothèse intra-abdominale.

Résultats.– L’éventration péristomiale sur bricker est une complication connue mais peu documentée. L’incidence des éventrations péristomiales est souvent sous estimée, une réparation chirurgicale sans utilisation de prothèse est une technique très utilisée depuis les années 1990 avec un taux de récidive supérieur a 63 %. Cependant depuis l’utilisation systématique en chirurgie programmée de plaque prothétique le taux de récidive a baissé de 7 %. Par cœlioscopie, les pertes sanguines au cours de l’intervention sons plus faibles par rapport a la laparotomie, les suites postopératoires sont le plus souvent marquées par une durée d’hospitalisation plus courte ainsi que moins de douleur postopératoire ; Quant à l’incidence des récidives, elle semble, dans les séries comparatives, égale ou inférieure à celle de la pariétoplastie par laparotomie. Nous avions utilisé une technique chirurgicale mini-invasive étant donné les lourds antécédents du patient d’un point de vue cardiaque ainsi que son obésité morbide qui aurait grandement compliqué l’intervention si un abord par laparotomie médiane avait été réalisé avec les risques postopératoires en relation avec son obésité : abcès de paroi, éventration, défaut de cicatrisation. Une approche laparoscopique nous a permis d’explorer toute la cavité péritonéale, de préserver le site du bricker en fosse iliaque droite et la dérivation urinaire en elle-même. De nombreux chirurgiens sont freinés par le risque septique d’utiliser du matériel prothétique au contact d’anse grêle pourtant ce risque est très faible voir nul dans la plupart des publications depuis l’apparition de nouveaux matériaux prothétiques. En effet pour les plaques biface, la phase composée de prolypropylène est très adhérente et doit être posée au contact de la paroi, avec celle en polytétrafluoroéthylène à disposer au contact des anses digestives permettant de diminuer l’adhérence à l’intestin grêle et ainsi diminuer le risque de fistule grélique.

Conclusion.– Une approche laparoscopique des éventrations péristomiales sur bricker est une technique chirurgicale viable. Cependant le manque de données et de cohorte suffisante comparant les différentes techniques chirurgicales ne permettent pas de valider une pratique unique. La réparation de l’éventration péristomiale sur bricker par voie laparoscopique est une technique chirurgicale pouvant être proposée aux patients même en cas d’éventration compliquée comme cela était le cas chez ce patient. Malgré le peu de données publiées, cette technique a fait ces preuves et, à l’époque de la généralisation des approches mini-invasives, doit être connue des urologues.

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