TUMEURS DES ORGANES GÉNITAUX EXTERNES : Prévention et dépistage des cancers du pénis

26 janvier 2004

Mots clés : Cancer, Tumeur, organes génitaux externes, Pénis, prévention, dépistage
Auteurs : BASTIDE C.
Référence : Prog Urol, 2003, 13, 5, 1238-1242, suppl. 2
  • L'étiopathogénie du cancer du pénis n'est pas encore totalement élucidée.
  • Les infections virales, le phimosis, le manque d'hygiène et les lésions pré-épithéliomateuses sont les principaux facteurs de risque connus aujourd'hui.
  • Les lésions précancéreuses sont volontiers récidivantes, ce qui nécessite un suivi prolongé. Parmi ces lésions, le cas des condylomes vénériens doit retenir l'attention. En effet, malgré leur caractère bénin et l'absence de dégénérescence prouvée, il est important de savoir que leur association avec une dysplasie est possible et qu'elles nécessitent une biopsie en cas de doute diagnostique ou en l'absence de bonne réponse au traitement adapté.
  • Le dépistage systématique des partenaires de patientes atteintes de néoplasie cervicale est également à nos yeux un élément très important.
  • La circoncision néonatale systématique n'a pas sa place aujourd'hui comme prévention du cancer de la verge.

L'étude et la connaissance des différents facteurs étiopathogéniques du cancer du pénis (CP), permettent de proposer un dépistage et une prévention de cette maladie.

I. La prévention

Deux facteurs de risque sont régulièrement impliqués dans la survenue d'un cancer du pénis :

- le défaut d'hygiène génitale

- les infections

Prépuce et défaut d'hygiène génitale

Le rôle de la circoncision dans la prévention du cancer du pénis est largement débattue dans la littérature mondiale depuis de nombreuses années. Chez l'homme non circoncis, l'action bactérienne sur les cellules desquamées entraîne une accumulation de produits de dégradation (smegma) dans le sac préputial. En l'absence d'hygiène correcte, cette accumulation de smegma génère une irritation persistante de la muqueuse pénienne, qui aurait un effet carcinogène. L'existence d'un phimosis congénital ou acquis, accentuerait ce phénomène.

L'épidémiologie du CP est très variable à travers le monde, illustrant l'influence de la circoncision. Pratiquement inexistant en Israël où la circoncision néo-natale est réalisée chez la quasi-totalité des enfants mâles, son incidence varie de 0,3 pour 105 hommes blancs aux USA où la circoncision précoce est largement répandue, à 4,4 pour 105 hommes en Ouganda ou au Paraguay, où l'hygiène génitale est de mauvaise qualité et la circoncision tardive ou non réalisée [20]. Cependant, l'incidence du CP dans les pays scandinaves où l'hygiène est de bonne qualité et la circoncision peu réalisée, est très proche de celle observée aux USA [42].

Depuis 70 ans, plusieurs études ont permis de démontrer nettement l'effet protecteur de la circoncision néonatale sur la survenue du cancer du pénis [28,34-37].

Schoen dans un travail publiée en 2000, n'a retrouvé que 2,3% d'hommes circoncis en période néonatale, atteints d'un CP sur 89 patients. Il estime également que le risque relatif de développer un CP chez un patient non circoncis par rapport à un patient circoncis précocement est de 22 pour 1 [38].

La circoncision semble jouer également un rôle protecteur vis à vis de l'infection à papillomavirus, ce qui pourrait expliquer en partie son rôle préventif dans la survenue du CP [39].

Les complications liées à la circoncision varient de la simple infection (la plus fréquente) à l'amputation du gland voir l'insuffisance rénale aiguë. Les taux publiés dans la littérature sont très variables suivant les équipes. L'Académie américaine de pédiatrie rapporte des taux de complications se situant entre 0,2 et 0,6% [43].

Concernant le coût d'une circoncision néonatale systématique, Cadman estime que la dépense engendrée pour la prévention du CP serait cent fois supérieure à celle du traitement [44].

Malgré les bénéfices évidents rapportés dans la littérature, il existe des avis discordants sur l'intérêt de généraliser la circoncision néonatale en vue de prévenir le CP et les infections génitales.

En effet, plusieurs équipes considèrent que ce geste n'est pas anodin et que une bonne hygiène génitale et sexuelle est souvent suffisante pour prévenir la survenue d'un CP [40, 41].

Les infections

Les recherches sur l'étiologie du cancer du col utérin ont confirmé l'importance de la transmission vénérienne dans la genèse des cancers de la sphère génitale. Le virus HPV a été le plus étudié mais il est probable que herpes virus (HSV), le CMV ou d'autres types d'agents infectieux jouent un rôle promoteur dans la survenue de ces néoplasies [5]. HPV est le principal agent viral impliqué dans l'étiopathogénie des tumeurs du pénis. Il existe aujourd'hui de nombreuses techniques disponibles pour l'identifier. L'apparition de la PCR (polymerase chain reaction) a permis d'abaisser considérablement le seuil de détection de l'ADN viral et d'identifier différents types au cours de la même manipulation [19]. Il existe aujourd'hui plus de 40 HPV connus [20].

Une association étiologique entre infection par HPV dit à "haut risque" (type 16 et 18) et carcinome cervical est aujourd'hui reconnue par la plupart des auteurs [21, 22]. Cependant, dans la carcinogenèse due à l'HPV, plusieurs facteurs environnementaux semblent nécessaires [23].

Il est également intéressant de constater que l'examen des partenaires (avec péniscopie + biopsie) de femmes atteintes de néoplasies cervicales, permet de diagnostiquer des néoplasies intra-épithéliales du pénis [24]. Barasso rapporte 33% de PIN chez les partenaires de patientes traitées pour néoplasie intra-épithéliale cervicale [25]. Il apparaît donc important de réaliser un dépistage systématique de tous les partenaires des patientes atteintes de néoplasie cervicale.

Cependant, le rôle précis de l'infection par HPV n'est pas encore très clair dans les néoplasies de la verge.

La prévalence de l'infection par HPV dans le CP varie de 15 à 70% suivant les études [20, 26-28]. Le type 16 est majoritairement retrouvé quelle que soit la technique d'identification utilisée [29-31]. Cette variabilité de la prévalence s'explique en grande partie par la sensibilité de la méthode de détection et les sous-types tumoraux étudiés. En effet, l'importance des sous-types tumoraux dans l'infection par HPV avait été mise en exergue par Cubilla et Dillner en 2000 [29, 32, 33]. Une étude plus récente encore, portant sur 155 cancers du pénis a rapporté également des taux d'infection HPV très variables suivant le sous-type tumoral étudié [20]. Les résultats de ce travail étaient très intéressants sur plusieurs points. Seuls 33% des carcinomes épidermoïdes kératinisés et des carcinomes verruqueux étaient liés à l'HPV, alors que le carcinome basaloide et le carcinome condylomateux, survenant chez des sujets plus jeunes, étaient liés à l'HPV dans 80 et 90% respectivement. Quel que soit le sous-type histologique, le type HPV 16 était majoritairement retrouvé. Concernant le PIN, le taux d'infection par HPV était proche de 90%.

Au vu de ces résultats et des précédentes études, les auteurs ont considéré que le PIN est un précurseur d'une partie seulement des différents types histologiques du CP. Il ressort également de ce travail, que la cancérogenèse liée au virus HPV pour le pénis, paraît plus proche de ce qui est observé pour la vulve que pour le col utérin où tous les types de carcinome sont liés au virus HPV.

II. Le dépistage

La parfaite connaissance des lésions précancéreuses et du carcinome in situ (CIS) du pénis sur le plan diagnostique et thérapeutique, constitue un élément fondamental dans le dépistage du cancer pénien invasif.

Ces dermatoses forment un ensemble de lésions très différentes, mais qui présentent de nombreuses caractéristiques communes:

- elles ont un tropisme particulier pour le gland et le prépuce

- elles surviennent chez des sujets non circoncis le plus souvent

- elles nécessitent une biopsie diagnostique dans la très grande majorité des cas

- elles peuvent précéder ou être associées à une dysplasie ou un cancer du pénis

- elles nécessitent une surveillance rigoureuse et un examen des partenaires

Les lésions précancéreuses

Le lichen scléro-atrophique (Figure 1)

Figure 1 : Lichen scléro-atrophique. Siège: prépuce. Description: papules irrégulières, confluentes, blanchâtres, scléreuses.

Cette dermatose se voit essentiellement chez l'adulte. Fréquemment limité au gland et au prépuce, il se présente habituellement comme des papules irrégulières de couleur blanchâtre et de consistance ferme. Ces papules sont généralement regroupées sous forme de plaques, entourées d'une aréole rosée ou pigmentée. Lorsque le lichen évolue, une atrophie peut survenir avec apparition d'un phimosis acquis. Une sténose du méat urétral peut également compliquer cette lésion. Il existe une association bien connue entre carcinome de la vulve et lichen scléro-atrophique. Concernant le pénis, le risque d'évolution vers un CP est considéré comme rare [1]. Bouyssou-Gauthier rapporte un cas de dégénérescence vers un carcinome épidermoïde sur 16 malades suivis dans leur institution [2]. Powell rapporte une série de 20 patients atteints d'un CP, avec un antécédent de lichen scléro-atrophique dans 7 cas [3].

Condylomes vénériens

Ces lésions vénériennes sont infectieuses, bénignes, contagieuses et récidivantes. Malgré leur caractère bénin, ces lésions sont souvent classées préépihéliomateuses en raison de leur association potentielle avec des lésions malignes Leur origine virale est connue depuis les années 70. Le virus responsable est le human papillomavirus (HPV), qui a été mis en évidence pour la première fois par Meisels en 1977 [4]. Il existe de très nombreux types d'HPV. Les sous-types 6 et 11 considérés comme des virus à "faible risque" oncogénétique, sont les plus fréquemment retrouvés dans ces tumeurs condylomateuses [5, 6]. Elles peuvent parfois prendre l'aspect ou être associées à une néoplasie intraépithéliale pénienne (PIN) ou du CIS. Tous les cas de lésions suspectes pigmentées, ulcérées, continuellement prurigineuses ou récalcitrantes au traitement, requièrent donc une biopsie et doivent conduire à une consultation spécialisée.

Au point de vue clinique, on retient 3 aspects macroscopiques caractéristiques.

-Les lésions papuleuses

Pigmentées ou non, elles sont visibles à l'oeil nu. Elles doivent être recherchées au niveau du prépuce et du fourreau. Parfois, leur localisation est muqueuse et leur mise en évidence est plus difficile et nécessite la réalisation d'une péniscopie (application d'acide acétique à 5%, suivie d'une lecture au moyen d'une loupe grossissante ou d'un colposcope).

-Les lésions maculeuses

Il s'agit de lésions planes, qui sont uniquement visibles après application d'acide acétique. Elles siègent préférentiellement au niveau du prépuce.

-Les condylomes acuminés (Figure 2)

Figure 2 : Condylome acuminé. Siège: prépuce. Description: végétations verruqueuses, confluentes, multiples, rosées, lisses.

Appelés également "crêtes de coq", ils sont connus depuis l'antiquité. Cliniquement, ils débutent par de très petites excroissances rosées et granitées qui vont se couvrir de crêtes dentelées. Ils peuvent rester discrets pendant plusieurs mois. Ces lésions initiales peu visibles évoluent parfois vers des proliférations exubérantes volumineuses, sessiles ou pédiculées, qui par confluence vont former des masses mamelonnées ou de véritables touffes molles dites en "chou-fleur". Leur surface est finement granuleuse, hérissée par endroits de saillies, justifiant la comparaison avec les "crêtes de coq". Leur évolution peut se faire vers la condylomatose géante.

Tumeur de Buschkle-Löwenstein ou condylome géant

Il s'agit d'une lésion condylomateuse géante rare, survenant chez des hommes ayant des antécédents de condylomes ano-génitaux récidivants et résistants aux traitements antérieurs. Le problème de sa classification entre tumeur bénigne ou maligne n'est pas totalement résolu. Cette tumeur est considérée comme bénigne par certains auteurs, en raison de l'association aux sous-types HPV 6 et 11 et de l'absence de survenue de localisation secondaire [7]. Cependant, la littérature mondiale rapporte trois cas de métastases ganglionnaires de lésions condylomateuses type tumeur de Buschkle-Löwenstein [8]. Pour d'autres, il s'agit d'une tumeur border-line, voir maligne, car elle a tendance à comprimer et déplacer les structures adjacentes, avec un refoulement de la lame basale sans l'envahir [9]. De plus, l'association de cette tumeur à un carcinome épidermoïde varie de 5 à 45% suivant les études [10]. Enfin certains auteurs considèrent la tumeur de Buschkle-Löwenstein comme un carcinome verruqueux, qui est le plus différencié des carcinomes épidermoïdes [11, 12].

La leucoplasie

Cliniquement, elle se présente sous forme de plaques blanches pouvant être surélevées ou hypertrophiques. Elle est souvent associée à un prurit. Ces lésions siègent essentiellement au niveau du gland et atteignent souvent le méat urétral. Macroscopiquement, elles peuvent être confondues avec un lichen scléro-atrophique ou une candidose génitale et correspondent histologiquement à un foyer d'hyperkératose. Son association avec du PIN ou un carcinome épidermoïde a été rapporté dans la littérature [13, 14].

La balanite pseudo-épithéliomateuse kératosique et micacée

Lésion rare, elle débute au niveau du gland. Cliniquement, elle se présente comme une plaque rosée, un peu érosive, qui laisse sourdre un liquide gommeux responsable d'accolement balano-préputial. L'évolution naturelle se fait vers l'acquisition d'un phimosis acquis. Pour certains auteurs, elle correspond à une lésion de PIN [15].

Le carcinome pénien in situ (CIS)

Il revêt 2 aspects macroscopiques principaux : l'érythroplasie de Queyrat et la maladie de Bowen. Son diagnostic est fondamental car il permet un traitement précoce en évitant une évolution vers un cancer infiltrant. Dans ces dermatoses, une biopsie doit être faite chaque fois que le diagnostique clinique est évoqué.

L'érythroplasie de Queyrat

Décrite en 1911 pour la première fois, elle a souvent été associée à la maladie de Bowen en raison de leur similitude histologique. Elle touche essentiellement l'homme après 50 ans. Il s'agit en fait d'un CIS. Cliniquement, elle se présente comme une lésion unique ou multiple, rouge, ferme, lisse et bien délimitée. Elle siège majoritairement au niveau du gland ou du prépuce. La survenue d'une érosion ou d'une ulcération signifie souvent l'apparition d'un carcinome infiltrant.

La maladie de Bowen (Figures 3 et 4)

Décrite en 1912 pour la première fois, il s'agit également d'un CIS. La présentation clinique est proche de l'érythroplasie de Queyrat. Les lésions peuvent siéger partout sur le pénis, mais très rarement sur le gland à la différence de l'érythroplasie de Queyrat. Le risque d'évolution vers un néoplasie invasive est réel [16].

Figure 3 : Maladie de Bowen. Siège: prépuce. Description: deux tumeurs érythémateuses, bien limitées, surface lisse, ferme.
Figure 4 : Maladie de Bowen. Siège: prépuce. Description: tumeur rouge, ferme, charnue, bien limitée, lisse.

La papulose Bowenoïde (Figure 5)

Figure 5 : Papulose bowenoïde. Siège: couronne du gland. Description: lésions papuleuses, érythémateuses, multiples et regroupées.

Si l'aspect histologique est le même que celui de la maladie de Bowen, elle s'en différencie par l'aspect clinique et évolutif. Elle ne correspond pas à un carcinome in situ.

La lésion élémentaire est représentée par une papule érythémateuse, brillante voir violacée, d'apparition brutale sur un mode éruptif.

Elles sont le plus souvent multiples, arrondies et de surface lisse. Ces lésions surviennent le plus souvent chez des sujets jeunes. Elles siègent préférentiellement sur le fourreau de la verge. Leur étiologie virale est très fortement suspectée. Le rôle de HPV 16, qui a un potentiel oncogénétique élevé est très souvent retenu [17]. Concernant le risque d'évolution vers un carcinome invasif, celui semble théorique [16]. En effet, dans une revue de la littérature réalisée sur la papulose Bowenoïde, Patterson, ne retrouve aucun cas de progression vers une forme invasive sur 108 cas colligés [18].

La maladie de Paget extra-mammaire (forme particulière de CIS)

Très rare, elle se présente sous la forme de placards érythémateux et prurigineux qui évolue par poussées successives d'allure inflammatoire. Le diagnostic différentiel avec l'érythroplasie de Queyrat (autre forme de CIS) est souvent très difficile en particulier au niveau du gland. Son évolution est chronique. Son association avec un CP est fréquente.

III. Résumé des points importants

L'étiopathogénie du cancer du pénis n'est pas encore totalement élucidée.

Les infections virales, le phimosis, le manque d'hygiène et les lésions pré-épithéliomateuses sont les principaux facteurs de risque connus aujourd'hui.

Les lésions précancéreuses sont volontiers récidivantes, ce qui nécessite un suivi prolongé. Parmi ces lésions, le cas des condylomes vénériens doit retenir l'attention. En effet, malgré leur caractère bénin et l'absence de dégénérescence prouvée, il est important de savoir que leur association avec une dysplasie est possible et qu'elles nécessitent une biopsie en cas de doute diagnostique ou en l'absence de bonne réponse au traitement adapté.

Le dépistage systématique des partenaires de patientes atteintes de néoplasie cervicale est également à nos yeux un élément très important.

La circoncision néonatale systématique n'a pas sa place aujourd'hui comme prévention du cancer de la verge.

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