Surveillance active du cancer de la prostate

25 novembre 2015

Auteurs : C. Dariane
Référence : Prog Urol, 2015, 14, 25, 884-887

La surveillance active fait partie des possibilités thérapeutiques du cancer de prostate localisé à faible risque de progression. Les patients sont éligibles à cette modalité de prise en charge s’ils répondent à des critères précis de cancer a priori indolent. Dans cette population, la surveillance active consistera en un examen clinique régulier, une surveillance du PSA et la répétition des biopsies prostatiques et/ou de l’IRM afin de vérifier l’absence d’évolution du cancer de prostate diagnostiqué. En cas de modification ou d’aggravation des critères de surveillance en faveur d’une évolution, le patient se verra proposer un traitement actif différé de type prostatectomie radicale, radiothérapie externe, curiethérapie ou traitement focal. Pour les patients sans modification des critères d’éligibilité, la surveillance active aura permis d’éviter un traitement inutile potentiellement responsable de séquelles urinaires et sexuelles.




 




Introduction


Le cancer de la prostate est la 2e cause de décès par cancer aux États-Unis et en Europe, mais le nombre de décès est plutôt en cours de diminution tandis que l'incidence des cancers de la prostate augmente [1]. L'augmentation de son incidence est en grande partie liée au vieillissement de la population et à la généralisation du dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA). La diminution de la mortalité peut s'expliquer par un diagnostic plus précoce et par l'amélioration des traitements chirurgicaux et de radiothérapie. Le choix de ces traitements dépend par ailleurs du stade de la maladie (localisée, localement avancée ou métastatique), lui-même défini à l'aide des éléments de l'examen clinique (toucher rectal, état général et espérance de vie), biologique (PSA) et radiologique (IRM prostatique et pelvienne dans les stades localisés, scanner abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse ou PET-scanner dans les stades avancés).


Dans ce contexte, il est ainsi apparu évident qu'un grand nombre de patients ne nécessitaient pas de traitement et que certains patients décèderaient d'une autre cause que leur cancer de prostate. La surveillance active (SA) est ainsi née de cette constatation que le dépistage pouvait aboutir à un sur-diagnostic de cancers indolents, chez lesquels un traitement invasif par prostatectomie ou radiothérapie externe était inutile et à risque de complications (impuissance, incontinence urinaire, sténose urétrale, cystite ou rectite radique...).


Afin d'orienter les choix thérapeutiques au stade localisé de la maladie, la classification de D'Amico [2] a ainsi défini 3 groupes de patients à risque faible, intermédiaire ou à haut risque de progression, selon les données du toucher rectal, du PSA et du score histo-pronostique de Gleason retrouvé sur les biopsies prostatiques (Tableau 1).


Les patients ayant un cancer localisé à faible risque de progression se voient ainsi proposer plusieurs options thérapeutiques : SA, prostatectomie radicale, radiothérapie externe, curiethérapie ou traitements focaux ablatifs actuellement en cours d'évaluation (ultrasons focalisés de haute intensité/HIFU, cryothérapie, photothérapie dynamique à visée vasculaire/VTP, radio-fréquence...) [3].


Place de la surveillance active


La SA est ainsi uniquement réservée aux patients atteints d'un cancer localisé de la prostate et à faible risque de progression selon les critères de D'Amico, voire à certains patients très sélectionnés de risque intermédiaire.


Au sein de ce sous-groupe, des critères d'inclusion plus discriminants sont également utilisés et divergent selon les équipes internationales (classiquement PSA≤10ng/mL, Gleason≤3+3, ≤2 biopsies positives, ≤50 % de tumeur par biopsie et ≤T1c-T2a) (Tableau 2). Ces critères permettent en effet de cibler spécifiquement la population de patients qui présentent un cancer de la prostate indolent avec un risque de récidive très faible. En effet, l'objectif est de ne pas passer à côté des patients qui progresseront en l'absence de traitement actif. Au sein de cette population, on estime que 25-35 % d'entre eux présenteront malgré ces éléments rassurants un cancer significatif à 10ans qui les fera sortir de la SA dès lors que les critères d'inclusion initiaux ne seront plus respectés à l'occasion d'une modification clinique, biologique ou IRM ou sur une nouvelle biopsie prostatique [4].


Rôle de l'IRM


Les critères actuels de SA n'incluent pas de manière systématique l'IRM pelvienne ni les nouveaux biomarqueurs sanguins et urinaires, mais la place de l'IRM est de plus en plus importante dans la prédiction du risque de progression d'une lésion et dans le schéma de surveillance, permettant éventuellement de diminuer le nombre de biopsies de contrôle [5]. L'IRM est également capable de prédire avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité le risque qu'une lésion vue en imagerie puisse être de score de Gleason≥7, soit un cancer significatif à risque de récidive et de progression (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

IRM prostatique en séquences T2 et diffusion : lésion tumorale de la zone périphérique moyenne gauche (flèche).





Modalités de la surveillance active


Lorsqu'un patient présente les critères cliniques, biologiques et radiologiques de SA, on peut lui proposer cette modalité de prise en charge après information claire et précise tout en essayant de prévenir l'anxiété que peut engendrer l'annonce d'un diagnostic de cancer et l'absence de traitement invasif. En effet, un certain nombre de patients sortiront de la SA par choix et préfèreront un traitement invasif devant la difficulté d'acceptation du diagnostic de cancer et l'absence de traitement immédiat [12].


Dans les informations délivrées, il faudra s'assurer que le patient a bien compris qu'il ne s'agit pas d'une abstention thérapeutique (watchful waiting ), qui fait plutôt partie des possibilités thérapeutiques chez une personne âgée avec une espérance de vie inférieure à 10ans ou des comorbidités sévères, mais bien d'une surveillance encadrée avec la possibilité d'un traitement invasif différé.


La surveillance sera en effet rapprochée et active selon les modalités suivantes : examen clinique avec toucher rectal tous les 6 à 12 mois, dosage du PSA tous les 3 à 6 mois et biopsies prostatiques entre 3 et 18 mois après la biopsie initiale et/ou IRM prostatique (actuellement en cours d'évaluation). S'il existe une modification ou une aggravation des critères de surveillance, on proposera alors au patient un traitement actif classique (30 % des patients), de manière différée par rapport à sa mise en place immédiate dès le diagnostic. Les critères de sortie de SA sont par exemple le temps de doublement du PSA<3ans, la modification du stade clinique ou du score de Gleason et doivent inciter à la réalisation d'une IRM et/ou à de nouvelles biopsies. Une méta-analyse récente réalisée sur 7627 hommes a estimé que chaque année 8,8 % (6,7-11 %) des patients sous SA recevaient finalement un traitement radical en lien avec des critères de sortie de SA ou par préférence du patient [13].


L'initiation différée du traitement actif n'est pas préjudiciable à la survie du patient (95-100 % de survie spécifique à 10ans) [12], sous réserve que celui ait accepté les modalités strictes de la surveillance. Il aura permis d'éviter à un grand nombre de patients un traitement inutile potentiellement source de séquelles urinaires et sexuelles.


Déclaration d'intérêts


L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Classification de D'Amico des cancers de prostate localisés selon leur risque de progression.
  Faible risque  Risque intermédiaire  Haut risque 
Stade clinique  ≤T2a (tumeur atteignant la moitié d'un lobe ou moins)  T2b (tumeur atteignant plus de la moitié d'un lobe)  T2c-T3a (tumeur atteignant les 2 lobes ou avec extension extracapsulaire) 
Score de Gleason  Et ≤ Ou 7  Ou ≥
PSA sérique (ng/mL)  Et ≤10  Ou>10 et ≤20  Ou>20 





Tableau 2 - Critères d'inclusion des différents protocoles de surveillance active.
  Gleason  Taux de PSA (ng/mL)  Densité du PSA (ng/mL par mL)  Stade clinique  Biopsies positives  Pourcentage d'envahissement par biopsie 
Université de Toronto [6 ≤3+ ≤15 
Royal Marsden [7 ≤3+ ≤20  T1/T2 
John Hopkins [8 ≤ ≤0,15  T1  ≤ ≤50 % 
UCSF [9 ≤ ≤10  T1/T2a  ≤1/3 des biopsies  ≤50 % 
MSKCC [10 ≤ T1/T2 
PRIAS [11 ≤ ≤10  ≤ 0,2  T1/T2  ≤
SurACaP  ≤ ≤10  T1/T2a  ≤ ≤3mm 



Légende :
UCSF : University of California San Francisco ; MSKCC : Memorial Sloan Kettering Cancer Center ; PRIAS : Prospective Randomized International Active Surveillance ; SurACaP : surveillance active du cancer de prostate.


Références



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