Prise en charge des complications érosives après mise en place d'une bandelette sous-urétrale

25 mars 2009

Auteurs : O. Lapouge, R. Bram, C. Hocke, P. Ballanger
Référence : Prog Urol, 2009, 3, 19, 193-201




 




Introduction


Les techniques de soutènement sous-urétral par bandelette synthétique constituent le gold standard actuel pour la prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort (IUE). Le polypropylène tricoté monofilament s’est progressivement imposé comme le biomatériau de référence offrant les meilleures qualités de part sa biocompatibilité, sa tolérance et le peu de réaction inflammatoire qu’il engendre. À ce jour, plus d’un million de bandelettes ont déjà été posées dans le monde. Cette intervention est considérée comme une technique sûre, rapide et efficace au point que les patientes sont très demandeuses et les indications parfois poussées. Avec un recul avoisinant les dix ans, de plus en plus de patientes consultent à nouveau, souvent un autre urologue, pour divers symptômes. Certaines complications (infection, érosions diverses) peuvent nécessiter l’ablation d’une partie, voire de la totalité de la bandelette et ainsi compromettre le résultat fonctionnel acquis. Nous rapportons notre expérience dans la prise en charge des patientes présentant une érosion vaginale ou vésicale dans le but d’étudier le résultat sur la symptomatologie et sur la continence après reprise chirurgicale.


Matériel et méthodes


Chaque équipe n’étant confrontée qu’à un petit nombre de patientes, nous avons réuni l’expérience des services d’urologie et de gynécologie du CHU de Bordeaux. Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur l’ensemble des patientes prises en charge pour une complication après mise en place d’une bandelette sous-urétrale de type synthétique. Ces patientes avaient été traitées initialement dans un autre établissement. L’indication initiale retrouvait dans 75 % des cas une IUE pure pour 25 % d’IU mixte. Seules les patientes ayant une érosion en accord avec la bandelette ont été incluses. Les patientes suspectes d’érosion vaginale ont bénéficié d’un examen gynécologique complet utilisant spéculum, valves vaginales au besoin aidé d’une lumière froide afin de visualiser correctement toute la muqueuse vaginale en sachant que les érosions sont parfois difficiles à objectiver compte tenu des replis vaginaux et de la possibilité d’avoir simplement une discrète érosion ou abrasion muqueuse. Les patientes suspectes d’érosion vésicale ont toutes bénéficié d’une échographie plus ou moins complétée d’un scanner ainsi que d’une fibroscopie vésicale. Toutes les patientes ont été réopérées selon une attitude conservatrice (résection partielle avec conservation de la portion sous-urétrale ou section endoscopique) puis régulièrement suivi afin de juger du résultat non seulement sur la symptomatologie initiale mais aussi sur la continence.


Résultats


De janvier 2000 à avril 2007, sur 38 patientes prises en charge pour une complication après bandelette synthétique, 17 l’ont été pour complication érosive (44,7 %). En détail, nous avons diagnostiqué 12 érosions vaginales, cinq érosions vésicales pour aucune érosion urétrale.


Les érosions vaginales


Dans notre série, les premiers signes cliniques évocateurs d’érosion vaginale survenaient entre zéro et 57mois, pour une médiane d’apparition à deux mois. Les symptômes avaient même débuté au cours des six premiers mois dans 75 % des cas avec, pour deux patientes, des plaintes en postopératoire immédiat. Une perforation vaginale n’était signalée dans le compte rendu que pour une seule patiente. Cette observation peut laisser penser à la méconnaissance d’une telle perforation lors du passage de l’alène ou bien à une véritable extériorisation secondaire de la bandelette notamment en cas de passage sous-muqueux. À l’opposé, une patiente a présenté une érosion tardive avec apparition de pertes vaginales à 57 mois alors même qu’une perforation vaginale avait été constatée et suturée en peropératoire. Au total, sur 12 patientes, trois poses s’étaient compliquées d’une perforation vaginale identifiée.

En détail, l’âge moyen à la pose était de 49,1ans±8,1ans (29–70). Les patientes avaient eu en moyenne 2,6 enfants et leur IMC moyen était de 25,5kg/m2. D’un point de vue de la symptomatologie, on peut remarquer la fréquence des pertes vaginales (75 %), mais celles-ci n’étaient toutefois pas constantes. Les dyspareunies ou autres douleurs pelviennes ne survenaient que dans un tiers des cas. Tableau 1. Dans ces conditions, il est impératif de réaliser un examen gynécologique de manière systématique devant toute symptomatologie chez une patiente ayant fait l’objet d’une cure d’incontinence par bandelette synthétique.

Les patientes ont toutes été prises en charge de la manière suivante. Sous anesthésie générale, par une voie basse, le fragment de bandelette est attrapé au moyen d’une pince à préhension. La paroi vaginale était libérée de part et d’autre de la bandelette puis celle-ci était réséquée le plus loin possible. En fin d’intervention, un contrôle vaginal permettait de constater qu’il n’existait plus de bandelette visible. La paroi vaginale était alors refermée par du Vicryl® 2/0 après avivement des berges. Une sonde vésicale ainsi qu’une mèche vaginale pouvaient être ou non laissées en place pour 24heures, cette attitude variant en fonction de la spécialité (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Examen avec valve vaginale montrant une érosion vaginale avec issue de la bandelette. Résection quasi-complète d’une bandelette.




Après reprise, huit patientes (66,7 %) n’exprimaient plus de plainte ; deux patientes (16,7 %) n’étaient que partiellement améliorées ; enfin deux patientes (16,7 %) ont continué à se plaindre en postopératoire. Pour les deux patientes partiellement améliorées, l’une avait des dyspareunies profondes pour lesquelles l’examen gynécologique retrouvait une zone granulomateuse avec issue de la bandelette. Devant la persistance des dyspareunies, elle a secondairement bénéficié d’une cœlioscopie diagnostique puis d’une hystérectomie totale. La seconde patiente avait toujours des pertes vaginales, d’abondance moindre, expliquées par une extériorisation de la bandelette antérieure de promontofixation mise en place dans le même temps opératoire. Enfin, il convient de préciser que pour les deux patientes non améliorées par la chirurgie, l’érosion vaginale était de découverte fortuite à l’examen gynécologique réalisé pour récidive de l’incontinence. Nous les avons considérés comme étant un échec mais cela peut prêter à discussion. Les résultats sur la symptomatologie et sur la continence urinaire sont rapportés dans le Tableau 2. Hormis les deux patientes pour laquelle l’érosion fut de découverte fortuite, une patiente sur deux a présenté une récidive, le plus souvent sur un mode léger (80 %) et accessible à la pose d’une seconde bandelette. Une dernière patiente a malheureusement présenté une IUE sévère pour laquelle elle a bénéficié dans un premier temps de la pose d’un sphincter urinaire artificiel puis d’une uretérostomie cutanée selon Bricker pour surinfection du matériel.


Les érosions vésicales


Les érosions vésicales peuvent correspondre à la méconnaissance d’une plaie vésicale peropératoire lors du passage des alènes en particulier du TVT, ou à une réelle migration de la bandelette. Dans notre série, cinq patientes ont fait l’objet d’une reprise chirurgicale pour érosion vésicale. Le Tableau 3 résume, pour ces patientes, les symptômes cliniques et leur délai d’apparition après mise en place de la bandelette, le résultat de l’ECBU ainsi que la prise en charge initiale. Quatre patientes avaient eu un TVT (cystoscopie peropératoire normale). Notre série rapporte un cas d’érosion vésicale après TOT (Obtape®) ce qui n’avait été décrit qu’une seule fois dans la littérature [1]. Dans cet article, la patiente avait une cystocèle de grade 3 ce qui expliquait vraisemblablement la plaie vésicale lors du passage des alènes. Notre patiente n’avait aucun trouble de la statique pelvienne pouvant expliquer cette érosion. Cette complication, inhabituelle pour une voie transobturatrice, explique les difficultés diagnostiques que nous avons rencontrées. En effet, elle n’avait jamais présenté d’hématurie ni brûlures mictionnelles. Cette patiente a bénéficié d’une IRM puis d’une infiltration locale par analgésiques locaux au titre de tests diagnostique et thérapeutique. Ce n’est qu’après échec de ces mesures, qu’une fibroscopie a été réalisée permettant de confirmer une érosion au contact de la bandelette à la partie gauche du col et de l’urètre proximal.

L’échographie réalisée de manière systématique n’a visualisé la bandelette en position intravésicale pour deux patientes seulement (Figure 2). À noter que l’une d’entre elle avait bénéficié d’un TDM en externe affirmant l’érosion vésicale. Cette positivité du scanner s’explique notamment par le type de bandelette implanté (Safyre®) constitué de bras en silicone particulièrement bien visible.


Figure 2
Figure 2. 

TDM abdominale, coupes sagittales : érosion vésicale au niveau du bras droit de la bandelette.




Dans tous les cas, le diagnostic d’érosion vésicale fut affirmé par la fibroscopie vésicale qui doit être systématique (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Aspects cystoscopiques d’une érosion vésicale avec bandelette en position intravésicale.




L’indication chirurgicale retenue, les patientes ont été traitées par un abord endoscopique premier et ce quel que soit le service d’origine. Nous avons constaté cependant quelques variantes techniques. Ainsi, différentes attitudes sont possibles :

au cours d’une cystoscopie, on introduit dans la gaine du cystoscope des ciseaux ou une fibre laser afin de sectionner la bandelette (Figure 4). Le fragment est coupé puis extrait au moyen d’une pince à préhension ;
afin de faciliter le geste et réduire les difficultés techniques, il est possible d’associer à cette voie endoscopique, un second abord par le biais de deux trocarts positionnés dans la vessie. Sous contrôle optique effectué par l’intermédiaire du cystoscope, il est alors possible de tendre la portion de bandelette à sectionner.


Figure 4
Figure 4. 

Section endoscopique au laser Holmium d’une bandelette TVT Safyre®.




Dans tous les cas, il convient de sectionner la bandelette le plus loin possible, d’où l’intérêt de la pince à préhension. La Figure 5 montre le résultat immédiat et à un mois. La guérison se fait alors par réépithélialisation de la zone comme après résection de vessie.


Figure 5
Figure 5. 

Contrôles cystoscopiques immédiat et à un mois.




Après chirurgie, toutes les patientes étaient asymptomatiques. Nous avons, de ce fait, pu obtenir une stérilisation complète des urines. Toutefois, pour deux patientes, la section endoscopique seule n’était pas suffisante avec nécessité d’un complément d’exérèse par laparotomie avec abord vésical afin de retirer la totalité du bras de la bandelette. Le résultat immédiat était jugé insuffisant dans un cas. La seconde patiente a, quant à elle, récidivé au quatrième mois. Les résultats sur la continence étaient excellents puisque aucune patiente n’a récidivé son incontinence urinaire dans les suites immédiates.


Discussion


Les érosions représentent une complication bien connue des matériaux synthétiques. Plusieurs auteurs pensent que c’est la fibrose crée par le processus de rejet autour du matériel qui entraîne l’érosion et pas le matériel lui-même [2, 3]. Ces érosions sont moins fréquentes avec le Prolène® (polypropylène) utilisé pour les dispositifs de soutènement sous-urétraux. Leur incidence est relativement faible, de l’ordre de 1 %. Nilsson et Kuuva, dans une étude prospective portant sur 161 patientes, ne signalaient même aucune érosion [4]. Karram et al., dans une série de 350 TVT rapportait seulement trois cas d’érosion (0,9 %) [5]. Ce chiffre est rapporté par la majorité des auteurs : Kuuva et Nilsson 0,7 % [6], Abouassaly et al. 1 % [7], Levin et al. 1,3 % [8]. Pour les TOT, Costa et al. [9] font état de 1,6 % d’érosions vaginales après Uratape®, Deval et al. 6,2 % après Obtape® [10]. Dans une étude sur les facteurs de risque d’érosion, Abdel-Fattah et al. comparaient le TOT « in-out » au TOT « out-in » [11]. Le taux d’érosion vaginale est de 7,29 % après Obtape® contre 1,78 % avec le TVT-O. Ce taux est comparable à celui rapporté par De Leval (1 %) [12] et au taux moyen de 1,1 % après TVT [13]. Il conclut donc à un risque plus faible d’érosion vaginale par la voie « in-out », et à un risque identique à celui du TVT traditionnel. Selon lui, l’âge, l’IMC, les antécédents de chirurgie vaginale ou un geste vaginal associé ne constituaient pas des facteurs de risque significatifs.

Ces érosions vaginales sont le plus souvent sans conséquence, sauf si leur diagnostic est méconnu. Dans ce cas, un processus infectieux peut se développer localement et s’étendre secondairement au trou obturateur [14]. La difficulté principale tient au fait que ces érosions n’engendrent que peu de symptômes et les plaintes fonctionnelles seront parfois à rechercher plutôt chez le partenaire !

Dans notre étude, dix patientes (83,3 %) se plaignaient d’un inconfort vaginal et/ou de pertes vaginales chroniques. Yamada et al. rapportent neuf cas d’érosion vaginale après Obtape® [15]. Huit d’entre elles (88 %) présentaient la même symptomatologie que nos patientes. Huang et al. rapportent six cas d’érosion vaginale, cinq après TVT et une après dispositif SPARC® [16]. Aucune de ces patientes ne présentait de pertes vaginales permettant d’évoquer ce diagnostic. Il s’agissait avant tout d’un inconfort vaginal pour quatre d’entre elles et de plaintes du partenaire pour les deux autres. Dans ces conditions, tous insistent sur la nécessité de réaliser un examen gynécologique systématique devant toute symptomatologie suspecte chez une patiente ayant fait l’objet d’une cure d’incontinence par bandelette synthétique. Cet examen devra être réalisé en utilisant un spéculum, des valves vaginales avec un éclairage satisfaisant afin de visualiser correctement toute la muqueuse vaginale en sachant que les érosions sont parfois difficiles à objectiver compte tenu des replis vaginaux et de la possibilité d’avoir simplement une discrète érosion ou abrasion. La dissection des espaces para-urétraux doit être la plus soigneuse possible. Cette dissection ne doit pas être poursuivie trop loin. Elle doit juste permettre d’amorcer le passage de l’alène, sans risquer de blesser l’urètre ou de traverser un repli vaginal. Villet et al. rapportent quatre déchirures vaginales constatées après le passage de la bandelette (3,2 %) [17]. Ces déchirures ont été suturées avec du fil résorbable juste après le passage de la bandelette. Des défauts de cicatrisation vaginale ou des érosions ont été décrits pouvant correspondre à une plaie vaginale méconnue lors du passage de la bandelette ou à l’utilisation d’un fil de suture vaginale à résorption trop rapide. Dans ce cas précis, une reprise chirurgicale à minima peut suffire dans un premier temps. Il convient alors de recouvrir la bandelette par un lambeau vaginal ou de retirer partiellement la bandelette [6, 17].

Les érosions vésicales peuvent correspondre à une plaie vésicale non diagnostiquée en peropératoire ou bien à une migration secondaire de la bandelette. La plaie vésicale est la complication urinaire traumatique la plus fréquente. Il peut s’agir d’une plaie franche complète ou d’un passage sous-muqueux, de diagnostic plus difficile. C’est la voie d’abord rétropubienne du TVT qui favorise le plus la survenue de ces plaies. Elles sont dues à un embrochage de la face antérieure de la vessie ou du col par l’alêne. Dans la littérature, la fréquence de ces plaies est de l’ordre de 5,7 % avec des extrêmes allant de 0,8 à 23 % selon les séries [4, 5, 7, 8, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Wang rapporte le taux de perforation vésicale le plus faible (0,8 %) sur une série de 600 TVT en cinq ans [23]. Le côté le plus souvent atteint est celui du côté opposé au membre supérieur dominant [24]. Ces plaies vésicales sont favorisées notamment par les antécédents de chirurgie pelvienne ou un passage de l’alêne sur une vessie non vide [20]. Ces plaies ne semblent avoir aucune conséquence à long terme si elles sont diagnostiquées au cours de l’intervention et si l’alène du TVT est repositionnée. Un nouveau passage plus latéral est alors conseillé. La sonde urinaire sera laissée en place pendant 24 à 48heures sans aucune conséquence à long terme. Le passage de la bandelette par voie transobturatrice est actuellement le meilleur moyen de prévenir ce risque [25]. À ce jour, un seul cas de perforation vésicale après TOT a été décrit dans la littérature [1]. Notre série a donc rapporté un second cas avec toutefois une certaine difficulté diagnostique.

Les examens d’imagerie ne permettent pas toujours de visualiser le fragment de bandelette intravésical. On ne retrouve d’ailleurs au sein de la littérature aucun article concernant l’évaluation radiologique d’une érosion vésicale après cure d’incontinence. Sur six patientes, Baracat et al. ont pu identifier la bandelette dans tous les cas au moyen d’une échographie vésicale [26]. Le fragment de bandelette apparaît alors sous la forme d’un corps étranger hyperéchogène fixé dans la vessie. Dans un cas clinique, But et al. relatent un diagnostic confirmé par une IRM pelvienne [27]. Dans notre série, la patiente ayant présenté une érosion après TOT avait eu une IRM sans pouvoir affirmer l’érosion vésicale. Il aurait peut-être été intéressant de faire relire les clichés dès lors que la cystoscopie avait confirmé l’érosion vésicale. Enfin, parmi les autres examens d’imagerie disponibles, le scanner nous a permis de confirmer la plaie vésicale pour une patiente, mais cela était en partie dû au type de bandelette implantée (Safyre®) composée de deux lanières en silicone, particulièrement bien visibles. Le diagnostic d’érosion vésicale passe donc obligatoirement par la réalisation d’une cystoscopie soigneuse avec une optique 70° ou d’une fibroscopie, en prenant soin de bien remplir la vessie afin de déplisser d’éventuels replis muqueux. En effet, il n’est pas toujours facile de visualiser la bandelette souvent incolore et de position assez antérieure.

Concernant la prise en charge thérapeutique, la voie endoscopique est donc envisageable en première intention. Elle peut être menée au cours d’une cystoscopie seule. Dans ce cas, on introduit dans la gaine du cystoscope des ciseaux ou une fibre laser. Le fragment est coupé puis extrait au moyen d’une pince à préhension. La littérature ne fait pas état de séries importantes tout au plus quelques cas cliniques. Giri et al. utilisent le laser Holmium lors d’une fibroscopie avec un résultat peropératoire satisfaisant confirmé par une cystoscopie à trois mois [28]. Nous nous sommes rapidement aperçus de certaines difficultés. Pour sectionner la bandelette le plus loin possible, il est nécessaire d’exercer une traction à l’aide d’une pince à corps étranger. Afin de faciliter la gestuelle, nous recommandons d’associer à la voie endoscopique un second abord par le biais de deux trocarts positionnés dans la vessie. Sous contrôle optique, effectué par l’intermédiaire du cystoscope, la portion de bandelette à sectionner est ainsi tendue au moyen d’une pince à préhension puis coupée par des ciseaux laparoscopiques. Nos résultats ont confirmé la faisabilité de cette technique mais avec un risque de récidive à distance qu’il conviendra d’évaluer par un recul plus important. Cette attitude est également décrite par Haringanji et al. qui pour une de ces deux patientes n’a utilisé qu’un seul trocart de 5mm [29]. Jorion [30] et Baracat et al. [26] (série de six patientes) proposent d’utiliser un néphroscope 24 ou 26Fr associé à un trocart de 5mm positionné dans la vessie. De son côté, But et al. utilisent un résecteur à la manière d’une résection de tumeur superficielle de vessie [27]. Ainsi, la plupart des auteurs concluent à l’impossibilité de réséquer la totalité de la bandelette par une voie cystoscopique seule. La voie d’abord pour réséquer la plus complètement possible la bandelette du côté de l’érosion peut être une laparotomie [14, 24] ou une voie mixte abdominale et vaginale [31]. Toutefois, on peut se poser la question d’une telle chirurgie en première intention compte tenu de la morbidité qu’elle engendre. En nous appuyant sur nos résultats, on pourrait donc se contenter, dans un premier temps, de sectionner uniquement la partie visible de la bandelette dans la vessie. Pour cela, il convient d’en enlever le plus possible afin de favoriser une réépithélialisation de qualité, d’où l’intérêt de la traction. En l’absence d’autres symptômes, il n’y a aucune raison d’enlever la totalité de la bandelette. Ainsi, une de nos patientes a présenté une récidive. Dans ce cas précis, une ablation complète par laparotomie avec abord vésical lui a été proposée afin de retirer la totalité du segment de bandelette.

Les patientes restaient en majorité continentes après section endoscopique ou résection car la portion sous-urétrale de la bandelette n’était pas réséquée et l’urètre non disséqué. Nos résultats sur la continence étaient excellents puisqu’une seule de nos patientes a récidivé après section endoscopique sous la forme d’une IUE légère. Toutefois, cette incontinence n’était pas apparue dans les suites immédiates mais 12 mois plus tard nous permettant, à juste titre, de ne pas mettre en cause directement la section de la bandelette. Ces résultats sont conformes à ceux obtenus par les auteurs cités ci-dessus.


Conclusion


Notre étude a montré l’importance d’un suivi régulier, la faisabilité et les relatifs bons résultats d’une reprise chirurgicale selon une attitude conservatrice. La facilité technique et le nombre croissant de patientes consultant pour incontinence urinaire ne doivent toutefois pas faire oublier le respect d’une bonne indication et d’une technique opératoire rigoureuse. Ces complications doivent nous inviter à modérer nos indications surtout chez les patientes jeunes.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques des érosions vaginales sur la base de 12 patientes.
  Âge à la pose  Délai d’apparition (en mois)  Symptomatologie clinique  Nature intervention  Nom bandelette  Examen gynécologique 
47  Impériosité
Récidive incontinence (effort violent) 
TOT (in/out)  TOT®/Gynecare  Extériorisation bandelette au niveau du cul de sac vaginal droit 
60  Pertes vaginales
Infections urinaires récidivantes 
TOT (perforation vaginale)
Hystérectomie 
Obtape®/Porges  Érosion vaginale gauche avec granulome inflammatoire 
44  Pertes vaginales  TVT  TVT®/Gynecare  Érosion vaginale avec extériorisation bandelette 
56  Pertes vaginales  TOT
Périnée postérieur 
Obtape®/Porges  Érosion vaginale avec extériorisation bandelette côté gauche 
42  86  Dyspareunies
Pertes vaginales 
TVT  TVT®/Gynecare  Érosion vaginale avec extériorisation bandelette 
70  Incontinence Impériosité  TOT (in/out)
Hystérectomie 
TOT®/Gynecare  Érosion vaginale avec extériorisation bandelette côté gauche (radiothérapie pour cancer endomètre) 
51  57  Pertes vaginales  TVT (Perforation vaginale)  TVT®/Gynecare  Érosion vaginale avec extériorisation bandelette 
42  21  Pertes vaginales  TOT (Perforation vaginale)  Obtape®/Porges  Érosion vaginale avec extériorisation bandelette côté droit sur 10 cm 
54  Dyspareunies
Pertes vaginales 
TOT  Uratape®/Porges  Zone rugueuse au niveau des culs de sac latéraux vaginaux # mini effraction vaginale 
10  42  Douleurs pelviennes Pertes vaginales  TOT
Promontofixation 
Obtape®/Porges  Érosion vaginale avec extériorisation bandelette 
11  29  Dyspareunies profondes  TVT
Périnée postérieur 
TVT®/Gynecare  Zone granulomateuse avec issue de la bandelette 
12  52  Pertes vaginales  TOT
Hystérectomie
Promontofixation 
Cystoswing®  Érosion vaginale avec extériorisation bandelette au niveau cul de sac vaginal gauche 



Légende :
TVT : Tension-free Vaginal Tape ; TOT : Trans-Obturator Tape.



Tableau 2 - Résultats sur la symptomatologie et sur la continence après reprise.
  Résultat sur la symptomatologie  Résultat sur la continence urinaire  Prise en charge secondaire 
Aucune amélioration  IUE légère  Guérison après TVT 
Disparition complète des symptômes  Absence de fuite   
Disparition complète des symptômes  IUE légère  Guérison après TOT 
Disparition complète des symptômes  Absence de fuite   
Disparition complète des symptômes  Absence de fuite   
Aucune amélioration  IUE sévère  SUA 
Disparition complète des symptômes  Absence de fuite   
Disparition complète des symptômes  Absence de fuite   
Disparition complète des symptômes  IUE légère  Patiente non désireuse de prise en charge 
10  Disparition complète des symptômes  IUE sévère  SUA puis Bricker 
11  Amélioration partielle  IUE légère  Guérison après TOT 
12  Amélioration partielle  IUE légère  Dépose bandelette promontofixation 





Tableau 3 - Caractéristiques cliniques des érosions vésicales sur la base de cinq patientes.
  Délai d’apparition (en mois)  Symptomatologie  ECBU  Prise en charge initiale 
Cystalgies
Dyspareunie 
Stérile  Antalgiques
Infiltration trou obturateur 
Infections urinaires récidivantes  Infecté  Antibiotiques 
Cystalgies
Infections urinaires récidivantes 
Infecté  Antalgiques
Antibiotiques 
Infections urinaires récidivantes
Impériosités 
Infecté  Antibiotiques 
12  Infections urinaires récidivantes  Infecté  Antibiotiques 




References



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