Les tumeurs bénignes du testicule. Comment éviter l’orchidectomie totale ?

25 mars 2016

Auteurs : M. Moulin, F. Michel
Référence : Progrès FMC, 2016, 1, 26, F2
Objectif

L’orchidectomie totale est le traitement de référence du cancer du testicule. De plus en plus de lésions testiculaires sont découvertes (bilan d’infertilité ou fortuite), mais elles ne sont pas toutes malignes. Le but de ce travail est de préciser les indications d’une orchidectomie partielle ou d’une simple surveillance afin d’éviter une orchidectomie totale.

Méthode

Une revue de la littérature a été réalisée sur la base de recherche PubMed portant sur les tumeurs testiculaires, les orchidectomies totales et la chirurgie partielle du testicule.

Résultats

Les nodules supracentimétriques seront opérés : orchidectomie totale ou orchidectomie partielle avec analyse extemporanée (selon aspect échographique). Les nodules infracentimétriques sont traités au cas par cas (surveillance échographique ou exérèse avec extemporané).

Conclusion

La chirurgie partielle du testicule est une option valide chez des patients sélectionnés par une coopération entre urologue, radiologue et anatomopathologiste.




 



Le cancer du testicule représente 1 à 1,5 % des cancers de l'homme en occident. Son incidence est de 4,5 nouveaux cas par an pour 100 000 hommes.


Les formes bilatérales (synchrones ou asynchrones) sont de 1 à 2 %.


La présence de ces formes bilatérales ainsi que la présence de tumeurs sur testicule unique a permis de développer les principes de la chirurgie partielle du testicule.


Cette chirurgie partielle est admise dans les recommandations française et européenne d'urologie en cas de testicule unique, de tumeurs bilatérales synchrones, si le volume tumoral n'excède pas 30 % du volume testiculaire et si le diamètre tumoral reste inférieur à 2cm [1, 2].


Cette technique chirurgicale pourrait éviter l'orchidectomie totale en cas de tumeur bénigne du testicule (Figure 1). Une analyse récente de la littérature a montré que l'orchidectomie partielle est une option sécurisante pour les petites tumeurs non palpables. En effet, il a été montré que chez les patients hypofertiles porteurs d'une tumeur impalpable, il y a 70 % de tumeurs bénignes [3].


Figure 1
Figure 1. 

Tératome unitissulaire : concrétion de kératine enroulée.





Quand penser à une tumeur bénigne du testicule ?


Un des critères majeurs est le caractère palpable ou non de la masse testiculaire. Puisque 90 % des tumeurs palpables sont des tumeurs malignes, contre 42 % quand la masse est non palpable [4].


La fréquence de découverte de ces masses non palpables est en nette augmentation notamment grâce à la prise en charge de l'infertilité et la réalisation de plus en plus fréquente d'échographies testiculaires. Il a ainsi été mis en évidence 77 % de tumeurs bénignes parmi les tumeurs non palpables découvertes chez des patients infertiles [5].


Une importante série de 2012 a étudié le lien entre la taille tumorale et le pourcentage de tumeurs bénignes. Une courbe ROC a permis de fixer un cut-off de taille de tumeur à 18,5mm. En dessous de cette taille, il y a 38,5 % de tumeurs bénignes avec une sensibilité de 87 % et une spécificité de 83 %. Au-dessus de cette taille, il n'y a que 2 % de tumeurs bénignes [6].


Quelles sont les tumeurs bénignes du testicule ?


Le kyste épidermoïde est la plus fréquente des tumeurs bénignes du testicule moins de 1 % des tumeurs de l'adulte.


Les tumeurs à cellules de Leydig représentent 1 à 3 % des tumeurs testiculaires et évoluent favorablement dans 90 % des cas. Les tumeurs à cellules de Sertoli représentent 0,4 à 1,5 % des tumeurs testiculaires et évoluent de manières bénignes dans 85 % des cas. D'autres lésions peuvent exister comme l'hyperplasie des cellules de Leydig ou les tumeurs des annexes testiculaires (tumeur adénomatoïde, léiomyome ou cystadénome séreux épididymaire...).


Quelle est la place de l'échographie ?


L'échographie joue ici un rôle central dans la démarche diagnostique et thérapeutique.


Elle est le prolongement simple et naturel de l'examen clinique. L'IRM par contre n'est indiquée qu'en deuxième intention pour des cas difficiles.


Cet examen doit permettre de répondre à toutes les questions que se pose le praticien.


Cette tumeur est-elle bénigne ou maligne ? Est-elle isolée ? Unilatérale ? Quel volume fait-elle ? Quel volume de parenchyme testiculaire sain reste-t-il ? Existe-t-il d'autres lésions associées (microcalcifications) ?


Pour répondre à cette liste de questions, il faut de bons critères de qualités techniques : une sonde d'échographie haute résolution de fréquence élevée (de 10 à 14MHz) associée à un doppler couleur et pulsé. L'examen doit être bilatéral et systématique avec étude de la forme, de la taille, du nombre, du siège (par rapport à l'albuginé et l'épididyme) ainsi que la vascularisation des lésions, tout en précisant le volume testiculaire restant, la présence de microcalcifications associées et enfin d'une anomalie controlatérale. Ces critères prennent une vraie importance médicolégale car ils servent à définir le geste chirurgical.


Les critères cliniques et échographiques sont des éléments clés de l'arbre diagnostique [7] :

un incidentalome peut révéler : une tumeur à cellules de Leydig ou de Sertoli, une tumeur maligne, un infarctus, une fibrose, un lymphome ou même une métastase ;
une petite tumeur palpable de découverte fortuite révélera le plus souvent une tumeur maligne, bien que l'incidence des tumeurs bénignes soit réelle (Tableau I) ;
une tumeur palpable symptomatique est une tumeur maligne jusqu'à preuve du contraire (sauf aspect échographique typique d'une tumeur bénigne) ;
des nodules multifocaux doivent faire évoquer des tumeurs multifocales, une orchite, une localisation secondaire ou une hyperplasie des cellules de Leydig.


Pourquoi et comment réaliser un traitement conservateur ?


L'orchidectomie partielle s'est initialement développée surtout par nécessité chez des patients monorchides. Elle se justifie par l'impact négatif à long terme de l'orchidectomie totale sur la fonction endocrinienne [8], sur l'image corporelle [9], bien qu'il n'ait pas été mis en évidence d'impact évident sur la spermatogenèse.


Les principes de cette technique chirurgicale sont maintenant bien établis.


Celle-ci n'est indiquée que si la tumeur occupe moins de 30 % de la glande et si sa taille est inférieure à 20mm. De plus, elle ne peut être proposée qu'aux patients ne présentant pas d'anomalies sur leur bilan d'extension (scanner et marqueurs tumoraux normaux). Elle est réalisée par voie inguinale, en isolant le cordon du déférent. Le repérage de la lésion est réalisé soit à la palpation clinique, soit associé à un repérage échographique peropératoire. Puis une énucléation est réalisée, associée à un examen extemporané.


Le clampage du cordon n'est pas systématique, il n'existe pas d'étude prospective sur ce sujet. L'ischémie chaude a montré une altération des cellules de Sertoli après 30min de clampage. Une ischémie froide (avec de la glace pilée) n'a pas montré de changement histologique chez l'animal pendant 4 à 6h. Un bon compromis est de mettre un lac sur le cordon que l'on ne clampe qu'en cas de nécessité.


Une méta-analyse a confirmé que l'orchidectomie partielle était une technique sûre : 244 interventions réalisées avec 14 complications n'ayant conduit au final qu'à 5 orchidectomies totales [3].


La place de l'examen extemporané est par contre bien établie et a fait l'objet de nombreux travaux ultérieurs. Son importance est capitale puisqu'elle permet de faire la distinction entre une tumeur bénigne et maligne, permettant d'éviter une orchidectomie 9 fois sur 10. Sa rentabilité est clairement améliorée avec une bonne connaissance du contexte clinico-échographique : localisation du nodule, volume testiculaire...


L'examen extemporané a une sensibilité de 100 % pour les tumeurs malignes et de 80 % pour les tumeurs bénignes. Dans certains travaux sa spécificité atteint même 100 % pour discriminer la présence d'une tumeur maligne ou bénigne.


Le diagnostic peut rester incertain dans 10 % car il existe des pièges : l'examen extemporané ne permet pas d'échantillonnage complet de la glande, une fibrose peut révéler une burn out lésion et un infiltrat inflammatoire peut masquer un séminome.


Dans les principales séries d'orchidectomies partielles réalisées avec analyse extemporanée, les seules orchidectomies totales réalisées ne l'ont été que par nécessités chirurgicales.


Quelle place pour la surveillance active ?


Plusieurs schémas ont été proposés pour la prise en charge de petites lésions du testicule.


Le plus abouti est celui de Toren et al. [10] : 46 patients ont été inclus, 3 ont eu immédiatement une orchidectomie partielle à leur demande et 5 autres ont eu des orchidectomies secondaires (une totale et 4 partielles). Il n'a été retrouvé que des lésions bénignes en dehors de l'orchidectomie totale qui s'est avérée être un séminome pur. Les critères d'inclusions étaient une masse non palpable, des marqueurs et un scanner normaux ainsi qu'une taille de lésion comprise entre 1 et 10mm.


Butruille et al. [5] ont proposé un schéma un peu différent avec surveillance échographique trimestrilelle si lésion inférieure à 5mm, orchidectomie partielle avec extemporané si la lésion est comprise entre 5 et 10mm et enfin orchidectomie totale si supérieure à 10mm.


Conclusion


La chirurgie partielle du testicule est une option valide chez des patients sélectionnés. L'urologue est toujours le premier maillon de la chaîne. Une parfaite connaissance de la prise en charge des tumeurs des organes génitaux externes est indispensable ainsi qu'une importante coopération avec le radiologue et le pathologiste.

Points essentiels à retenir


La découverte de nodules testiculaires est de plus en plus fréquente avec l'augmentation du nombre et de la qualité d'échographies scrotales.
Un aspect multinodulaire (nodules similaires de répartition harmonieuse) et un nodule avasculaire seront surveillés.
L'aspect multinodulaire bilatéral sur testicules de petits volumes (2mL) doit faire évoquer un syndrome de Klinefelter.
Les nodules supracentimétriques seront toujours opérés soit par orchidectomie totale, soit par orchidectomie partielle avec analyse extemporanée : si l'aspect échographique est en faveur d'un kyste épidermoïde ou d'une tumeur des annexes testiculaires ou s'il existe une suspicion importante de tumeur de Leydig de moins de 2cm.
Les nodules infracentimétriques feront l'objet d'une discussion au cas par cas selon le terrain (antécédent de tumeur, de microcalcifications associées ou de cryptorchidie) et l'accessibilité chirurgicale. On pourra discuter une surveillance échographique (taille<5mm), une exérèse avec analyse extemporanée plus ou moins guidage échographique.



Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau I - Différentes séries de tumeurs testiculaires non palpables.
Série  Bénignes (%)  Malignes  Total 
Sheynkin et al. (2004)  6 (75) 
Butruille et al. (2012)  33 (77)  10  43 
Comiter et al. (1995)  2 (13)  13  15 
Horstman et al. (1994)  7 (78) 
Jarvi et al. (1999)  3 (100) 
Bluckspan et al. (1989)  4 (100) 
Powell et Tarter (2006)  2 (50) 
Acvi et al. (2008)  1 (11) 
Lopez et al. (2013)  5 (38)  13 
Total  63 (58,3)  45 (41,6 %)  108 




Références



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