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Biais cognitifs : attention danger !

Lors de la 14^ème Journée Urorisq, Pierre Mongiat-Artus et Frédéric Vavdin ont partagé avec l’assemblée leur regard avisé sur la question des biais cognitifs en urologie et notamment dans les situations tunnelisantes. Nous vous proposons ici un retour sur la passionnante intervention de Frédéric Vavdin explorant les pistes possibles pour débiaiser notre pensée.

Le cerveau humain développe des formes de pensée biaisées. Les heuristiques constituent des façons rapides de porter des jugements ou de prendre des décisions plus facilement qu’avec un raisonnement analytique qui tiendrait compte de toutes les informations pertinentes. « Les heuristiques dévient de la pensée logique ou rationnelle qui sera systématiquement utilisée dans diverses situations », expose Frédéric Vavdin. « Il s’agit d’une forme de pensée intuitive qui se situe à l’opposé des raisonnements analytiques où l’on va peser l’ensemble des pour et des contres ». Ce type de raisonnement réflexe et confortable assure un gain de temps et une action plus rapide. Daniel Kahneman, (1) économiste et psychologue, Prix Nobel d’économie en 2002, a distingué deux systèmes de pensée qui interviennent dans le jugement et la prise de décision : la pensée intuitive et rapide (Système 1) et la pensée rationnelle, analytique et longue (Système 2).

Les 9 biais à combattre

Dans le système 1 de la pensée intuitive et rapide, les effets tunnels (ou « tunnellisation » attentionnelle) – qui sont l’association de plusieurs biais cognitifs -, ne nous permettent plus de réfléchir, d’écouter, de faire attention à des événements extérieurs. Ces biais vont nous conduire à la mauvaise décision ou à l’accident. L’effet tunnel correspond à l’aveuglement du chirurgien qui maintient coûte que coûte son plan d’action, alors qu’au vu des événements ou des signaux d’alerte de ses collaborateurs de bloc, il devrait en changer pour ne pas mettre en danger son patient. « En pratique médicale, explique F. Vavdin, le professionnel se trouve dans un tunnel. Il est profondément focalisé sur un objectif, à tel point qu’il n’entend ni ne voit les signaux d’alerte qui devraient le conduire à modifier son approche, voire à l’arrêter avant que ne survienne un événement indésirable ». Les psychologues répertorient 25 biais cognitifs. Ils sont décrits et identifiés par la recherche en psychologie cognitive et sociale. Neuf d’entre eux concernent les médecins. Le premier et le plus fréquent est le biais d’ancrage. Il correspond à une tendance à se fixer sur les informations reçues ou perçues en premier, lors de l’évaluation initiale de la situation, et à ne pas ajuster cette évaluation à la lumière d’informations ultérieures. Le praticien reste sur le diagnostic initial. Le biais de confirmation pousse le médecin à rechercher les informations confirmant son diagnostic ou son évaluation clinique plutôt que celles l’invalidant. La décision est ainsi établie avant la prise en compte d’éventuelles autres causes. « Le médecin va se concentrer sur la recherche des informations qui appuient son diagnostic en éliminant le reste : les éventuels symptômes qui pourraient infirmer le diagnostic », précise F. Vavdin. Parmi les biais fréquents, on retrouve également l’arrêt de réflexion qui coïncide avec une situation dans laquelle le médecin est parti sur une idée et stoppe toute réflexion. À titre d’exemple, il est possible d’évoquer les anti-vax, convaincus que les traitements peuvent solutionner le problème et que le vaccin est inutile. Avec les biais d’attente ou d’expectation, le professionnel perçoit une situation à partir de ce qu’il s’attend à observer (souvent un stéréotype). « Dans le cas d’un patient psy par exemple, le médecin anticipe ce qui va se produire en mettant sur le compte de la maladie psychiatrique une pathologie organique. En croyant au bluff du patient, le professionnel passe à côté d’un vrai diagnostic », illustre F. Vavdin qui alerte également sur les discussions au sein du bloc, le téléphone qui devrait en être banni ou toute sorte d’éléments troublant l’attention et qui constituent le biais de la limite attentionnelle. Ainsi, les éléments perturbateurs de l’attention entrainent une limitation des capacités attentionnelles du praticien et peuvent entraver la perception de certaines informations se trouvant pourtant dans le champ de vision du professionnel. Afin de limiter ce biais il ne faut se consacrer qu’à une seule activité, veiller à ne pas être débordé par plusieurs tâches concomitantes pour ne pas impacter l’attention qu’on y porte. Le biais des dynamiques sociales consiste à vouloir conserver l’harmonie au sein de l’équipe, en se rangeant à ce que l’on pense être l’avis de la majorité ou en évitant de contredire un expert ou un supérieur hiérarchique. En synthèse, on tente de faire plaisir ou on fait avec. Le biais de l’action / inaction est la tendance, par aversion à la perte de chance ou au risque, à privilégier dans une situation donnée, soit l’inaction, soit l’action. Dans le cas du choix de l’inaction, il s’agit de réaliser une médecine défensive sur l’hypothèse d’une meilleure acceptabilité d’un dommage lié à une maladie qu’à un soin. Avec pour fil conducteur l’idée que si l’on agit, on peut aggraver la situation. À l’inverse « Lorsque le médecin choisit l’action, c’est qu’il a la conviction que les dommages au patient ne peuvent être évités que par une intervention », complète F. Vavdin. Si le patient n’est pas opéré, sa pathologie va s’aggraver. L’on retrouve par exemple ce biais dans les prescriptions d’antibiotiques avec des professionnels qui auront tendance à ajouter des jours de traitements ou à les réduire alors que ce n’est pas fondamentalement nécessaire. Le médecin agit ainsi « au cas où… ». Le biais du prisme professionnel conduit le médecin à appréhender la situation au travers du prisme de sa spécialité ou de sa routine professionnelle. L’urologue va agir comme un urologue, ne voir que le sujet urologique, sans prendre de recul par rapport à sa spécialité. Seule une réflexion à large spectre permet d’éviter ce biais. Enfin, le biais de surconfiance, entrainant le professionnel dans une surestimation de ses connaissances, compétences et performances serait typique d’un chirurgien ! Pourtant, un excès de confiance peut pousser à agir sur des informations incomplètes, de l’intuition ou des déductions hâtives. Le spécialiste doit accepter d’être faillible et en tenir compte dans sa pratique.

Comment se débiaiser ?

Les biais cognitifs font partie du quotidien des urologues qui exercent une spécialité complexe. S’il est impossible de les éviter, il est important de les connaître. Cette prise de conscience doit conduire le médecin à ralentir (lorsque les choses ne se déroulent pas exactement comment il le souhaiterait), questionner, écouter, éviter les perturbateurs (le téléphone, les discussions), se remettre en question et ne pas hésiter à demander des avis. Cela représente une étape fondamentale vers le débiaisement. Il n’y a pas de littérature scientifique sur le sujet. Seule une littérature psychosociale existe, mais elle est très hétéroclite avec un niveau de preuve faible. « Le meilleur conseil qui peut être donné à un spécialiste pour contourner les travers de la pensée intuitive est celui d’échanger entre confrères, de s’alerter mutuellement afin de sortir de la sur-confiance. Échanger avec l’équipe permet de sensibiliser les professionnels à l’existence et à l’identification des différents biais, de les informer des conséquences potentiellement graves et de leur donner des pistes pour les éviter », propose F. Vavdin. Si ces éléments ne font pas partie de la culture médicale, trois grands axes permettent de prendre le chemin du « débiaisement ». Le premier axe est celui de l’amélioration des connaissances et de l’expérience de ce type de situations. En deuxième lieu, il est nécessaire d’habituer le raisonnement clinique à détecter et contrôler les biais cognitifs et enfin, un troisième axe de « débiaisement » consiste à savoir appeler à l’aide. « Certaines stratégies ont à l’évidence un intérêt vraisemblable pour sortir de ces tunnels. Le travail en équipe, la communication ouverte et efficace et les feedbacks, la dimension autopsie cognitive dans les RMM, les formations spécifiques centrées sur des pathologies, les check-lists cognitives spécifiques (bientôt proposée par la HAS), l’aide informatisée, la stratégie de ralentissement et la Métacognition (penser sur ses propres pensées) », conclut Frédéric Vavdin.

(1) Les deux vitesses de la pensée – Système 1, système 2 (« Thinking, Fast and Slow, 2011 »)

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