À la suite de la publication dans Uronews n° 134 d’un résumé de la revue Cochrane sur le traitement substitutif par testostérone dans la dysfonction sexuelle masculine, nous avons sollicité Charlotte Methorst pour un éclairage clinique. Cette méta-analyse souligne l’absence de bénéfice du traitement en l’absence d’hypogonadisme biologique. L’urologue précise ici la place du bilan hormonal en pratique courante et discute les indications actuelles du traitement substitutif, tant dans le champ sexuel qu’en dehors.

En l’absence de déficit androgénique biologique, quelle place donner à l’évaluation hormonale dans la dysfonction sexuelle masculine ?

La dysfonction sexuelle masculine constitue un ensemble complexe de troubles affectant la qualité de vie des patients et de leurs partenaires. Parmi ces troubles, la dysfonction érectile (DE) occupe une place prépondérante. Elle se définit comme l’incapacité persistante et récurrente à obtenir ou maintenir une érection suffisamment rigide pour permettre un rapport sexuel satisfaisant. Cette définition, bien qu’apparemment simple, recouvre une réalité clinique multidimensionnelle nécessitant une approche diagnostique rigoureuse et nuancée.

La nature multifactorielle de la dysfonction érectile en fait un véritable défi diagnostique.

L’évaluation initiale de tout patient consultant pour une dysfonction érectile doit reposer sur une approche systématique et complète. L’interrogatoire constitue le pilier de cette démarche diagnostique, permettant de préciser les caractéristiques de la dysfonction, son ancienneté, son caractère situationnel ou généralisé, ainsi que son retentissement sur la qualité de vie. L’examen clinique, bien que souvent peu contributif, demeure indispensable pour rechercher des signes d’hypogonadisme, évaluer l’état vasculaire périphérique et identifier d’éventuelles anomalies anatomiques.

La recherche systématique des facteurs de risque cardiovasculaires et métaboliques s’avère cruciale. Le diabète, l’obésité, la dyslipidémie, le tabagisme et la sédentarité constituent des déterminants majeurs de la dysfonction érectile. Cette exploration permet non seulement d’orienter le diagnostic étiologique mais également d’identifier des patients à risque cardiovasculaire global nécessitant une prise en charge préventive spécifique.

Comment intégrer l’évaluation hormonale dans un bilan étiologique multifactoriel ?

Dans ce contexte diagnostique complexe, la question du bilan hormonal se pose naturellement. L’absence de déficit androgénique biologique, définie par des taux de testostérone totale et libre situés dans les valeurs de référence, soulève une interrogation fondamentale : jusqu’où faut-il pousser l’exploration hormonale ? Cette situation, fréquente en pratique clinique, questionne la pertinence d’un bilan hormonal approfondi et invite à une réflexion sur les indications réelles de ces investigations complémentaires.

Les recommandations internationales, notamment celles de l’Association Européenne d’Urologie (EAU) et de l’Association Française d’Urologie (AFU), ont établi un cadre précis pour l’évaluation hormonale dans la dysfonction sexuelle masculine. Ces guidelines insistent sur l’importance de la mesure de la testostéronémie totale matinale, réalisée à jeun, idéalement entre 7 et 11 heures du matin, période correspondant au pic circadien de sécrétion androgénique. Cette recommandation repose sur des arguments physiologiques solides et vise à optimiser la fiabilité du dosage.

En cas de valeur limite ou basse, les recommandations préconisent la réalisation d’un second dosage de confirmation, associé le cas échéant à un dosage de testostérone libre ou biodisponible. Cette approche en deux temps permet de limiter les faux positifs liés à la variabilité biologique intra-individuelle et aux conditions de prélèvement. Cependant, lorsque les valeurs initiales de testostérone s’avèrent franchement normales (supérieures à 12 nmol/L), la question de la poursuite du bilan hormonal se pose.

Les données scientifiques récentes, notamment la revue systématique Cochrane publiée en 2024, apportent un éclairage décisif sur cette problématique. Cette méta-analyse, considérée comme le plus haut niveau de preuve en médecine factuelle, démontre que la supplémentation en testostérone chez les hommes présentant une dysfonction érectile sans déficit androgénique biologique n’apporte aucun bénéfice significatif sur la fonction érectile. Plus encore, l’impact sur la qualité de vie sexuelle globale et la satisfaction des patients s’avère minime voire absent.

Cette conclusion appelle toutefois une nuance clinique importante : chez les patients non-répondeurs aux IPDE5 (inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5), le traitement par testostérone peut restaurer leur sensibilité à ces molécules via ses effets directs sur le tissu caverneux. Les IPDE5 demeurent néanmoins le gold standard de la prise en charge de la dysfonction érectile.

Le traitement substitutif par la testostérone a-t-il encore une indication ?

Cette méta-analyse Cochrane ne montre pas non plus d’efficacité sur l’amélioration de la santé cardiovasculaire de l’homme. Il convient toutefois de préciser que la population étudiée est celle des hommes présentant une dysfonction érectile, alors que l’étude TRAVERSE, qui a spécifiquement évalué la sécurité cardiovasculaire du traitement substitutif, démontre l’innocuité du traitement substitutif sur le plan cardiovasculaire.

D’autre part, on sait aujourd’hui que l’hypogonadisme entraîne chez l’homme une problématique de troubles métaboliques et d’ostéoporose. Chez ces populations cibles, en particulier les patients présentant un syndrome métabolique, un traitement substitutif peut être particulièrement pertinent pour améliorer la sensibilité à l’insuline, augmenter la masse maigre et osseuse, ainsi que pour améliorer le profil lipidique.

En synthèse, au-delà des conclusions sur la dysfonction érectile, cette nouvelle revue Cochrane confirme surtout l’innocuité, déjà établie, des traitements substitutifs chez les populations d’hommes hypogonadiques.

Concernant la dysfonction érectile, la prise en charge de la dysfonction sexuelle masculine doit s’inscrire dans une démarche résolument multidisciplinaire. Celle-ci intègre les dimensions vasculaires, neurologiques, psychologiques, relationnelles et médicamenteuses. Dans ce cadre global, l’évaluation hormonale trouve sa place lorsque le contexte clinique l’indique, mais ne saurait constituer un automatisme systématique en l’absence d’arguments biologiques ou cliniques.

Propos recueillis par Pierre Derrouch

Lien vers l’article dans Uronews n° 134 (réservé aux membres de l’AFU): https://www.urofrance.org/newsletter/uro-news-134/