Les urologues français multiplient les études pour évaluer et diminuer l’impact écologique de leurs pratiques, avec à la clef des solutions pour privilégier l’intervention la plus sobre, à indication et performance égales pour le patient.

L’impact environnemental des activités médicales représente près de 8 % des émissions de gaz à effet de serre en France – soit 49 millions de tonnes de CO₂. La moitié provient des médicaments et des dispositifs médicaux.

Face à ces chiffres, l’urologie n’échappe pas à la prise de conscience. Pierre Merlin  a documenté l’évolution de l’intérêt scientifique pour le sujet : « Quand on recherche dans les domaines “développement durable” et “chirurgie”, on voit que l’essor est vraiment croissant, jusqu’à 6 000 publications l’année dernière. »

Les déplacements, principal poste d’émissions

Plusieurs études présentées lors de la session convergent vers un même constat : les trajets des patients et des soignants constituent le principal levier d’amélioration.

 Arthur Peyrottes, qui a comparé trois modes de drainage vésical dans le cadre de l’hypertrophie bénigne de la prostate, a souligné ce point. Les résultats de son analyse indiquent que l’autonomisation du patient, en supprimant les passages infirmiers quotidiens liés à une sonde urinaire à demeure, réduit fortement l’empreinte carbone. Comparée à la sonde à demeure, l’option des autosondages propres intermittents diminue d’environ 60 % les émissions de CO₂, tandis que le stent urétral temporaire permet une réduction de l’ordre de 80 %. Le fait d’autonomiser le patient modifie le point de comparaison entre les dispositifs, « parce que vous vous êtes séparé du passage infirmier quotidien. »

Les analyses de sensibilité révèlent aussi que l’utilisation de cathéters d’autosondage sans poche collectrice améliore encore le bilan, et que les sondes réutilisables, bien que non commercialisées en France, représentent l’option la plus favorable sur l’ensemble des catégories d’impact environnemental . L’idéal serait de réaliser des autosondages avec si possible des sondes réutilisables et sans poche de recueil d’urine. À défaut, si les autosondages ne sont pas possibles, il faut mettre en place une sonde vésicale sans passage infirmier avec autonomisation du patient, indique Richard Mallet, responsable de la Commission développement durable de l’AFU.

Ces observations trouvent un écho dans le domaine de la radiothérapie. Jennifer Le Guevelou, radiothérapeute à Tours, a détaillé les sources d’émissions dans sa spécialité et les fortes disparités géographiques. Elle souligne que le coût carbone d’un traitement curatif varie fortement d’un pays à l’autre, avec des valeurs allant d’environ 0,1 tonne à plus de 4,3 tonnes de CO₂ selon les systèmes de soins. « En France, ce qui coûte le plus en termes de bilan carbone, c’est le transport des patients.» La spécialiste a également pointé les disparités géographiques : « En Mayenne, il n’y a qu’un seul centre de radiothérapie. Nécessairement, nos patients vont faire des trajets qui sont beaucoup plus longs que ceux vivant à Paris qui ont une offre de soins bien plus importante. »

Pour réduire ces trajets, plusieurs stratégies sont avancées. La stéréotaxie permet de diviser par quatre le nombre de séances. Jennifer Le Guevelou a chiffré l’impact : « Si pour un service de radiothérapie, on passe de 20 à 5 fractions pour tous les cancers génito-urinaires, on réduit de 77 % nos émissions carbone. »

Elle a précisé qu’une augmentation de 10 % de l’utilisation de la stéréotaxie à l’échelle d’un service permettrait de réduire de 39 % les émissions carbone. Cette approche s’appuie notamment sur les résultats de l’étude PACE-B, qui a montré un contrôle biochimique à 5 ans de 95,7 % pour les cancers de prostate à risque intermédiaire favorable. Toutefois, la spécialiste a rappelé les limites : les toxicités urinaires cumulatives de grade 2 ou plus atteignent 32,3 % et les toxicités digestives 12,5 % à deux ans. Cependant, a-t-elle fait remarquer : « Au moment où l’étude PACE-B a été écrite et réalisée, les stratégies pour diminuer ces toxicités n’étaient pas mises en place. Je pense qu’on sera mieux à l’avenir [en termes de résultats – ndlr]. »

Elle a aussi souligné les bénéfices cliniques du télémonitoring : amélioration de la satisfaction des patients, réduction de la fréquence et de la sévérité des effets indésirables, diminution du nombre d’hospitalisations et, pour certaines pathologies, amélioration de la survie globale.

Une autre stratégie consiste à supprimer le scanner de planification avant le traitement, en utilisant des workflows sans simulation qui s’appuient sur des images déjà réalisées. La radiothérapeute a expliqué que cette approche permet de réduire le nombre de trajets des patients, en évitant un déplacement dédié au scanner de planification.

De son côté, Jaap Legemate, membre de la Commission développement durable de l’Association hollandaise d’urologie, a fait part d’une mesure adoptée dans son établissement. Si un patient doit revenir pour une tentative de sevrage de la sonde vésicale, nous le laissons couper le cathéter à la maison. Il n’a donc pas à se déplacer à l’hôpital pour l’ablation : la sonde s’enlève, et le matin il se rend à l’hôpital pour vérifier s’il reste des résidus, a-t-il expliqué.

Dispositifs médicaux : consommables et liquides en ligne de mire

Au-delà des déplacements, les dispositifs médicaux représentent un enjeu significatif. Clément Klein a analysé l’énucléation laser de la prostate (HoLEP) et identifié les postes dont la contribution est la plus élevée. Le spécialiste a particulièrement ciblé les bidons de 10 L pour la récupération des liquides d’irrigation : « Dans notre étude, ce sont ceux qui avaient le plus gros impact environnemental, soit 50 % de l’ensemble des dispositifs qu’on utilise. »

L’utilisation d’un système d’aspiration permettant d’éviter l’usage de bidons permet de réduire de 21 % le score environnemental PEF (passant de 122 à 108 points) et de 45 % la génération de déchets solides (de 4,1 kg à 2,2 kg par procédure).

Si l’HoLEP reste une technique relativement sobre en carbone, notamment grâce à l’absence de dispositifs jetables complexes, contrairement à d’autres techniques chirurgicales comme la résection endoscopique ou les interventions mini-invasives qui génèrent davantage de déchets, il a toutefois rappelé les limites de son analyse. N’ont pas été évalués le transport des dispositifs depuis le fabricant, la consommation électrique du laser au bloc, l’énergie des bâtiments ou encore l’anesthésie, des postes qui peuvent représenter une part significative de l’impact total.

Pierre Merlin, qui a étudié l’urétéroscopie souple sur quatre centres différents, a identifié quatre étapes représentant 76 % de la production de CO₂. L’installation du matériel concentre 37 % de l’impact (avec notamment les packs de champs stériles, compresses et tubulures jetables), la tenue des équipes 26 % (jetable versus tissu réutilisable, casaques stériles), l’urétéroscope 11 % et la tenue et l’environnement du patient 2 % (jetable versus tissu réutilisable, serviettes absorbantes). L’urologue a souligné que certaines étapes considérées comme secondaires peuvent en réalité peser lourd dans l’impact global, indiquant qu’il s’agissait de « choses qui nous semblent parfois anodines comme les champs stériles par exemple. »

Le spécialiste a également comparé les protocoles de désinfection des urétéroscopes réutilisables entre différents centres, mettant en évidence des écarts significatifs de consommation d’eau et d’électricité selon les équipements utilisés. L’impact environnemental par procédure variait de 20,2 kg équivalent CO₂ pour le centre le moins polluant à 29,7 kg pour le plus impactant, soit une différence de 32 %. Le centre le plus polluant utilisait des enceintes de stockage pour endoscopes thermosensibles (ESET), particulièrement énergivores, tandis que le centre le plus performant recourait au peroxyde d’hydrogène à basse température. L’analyse a également révélé que l’utilisation de champs stériles et d’eau stérile génère plus d’impact environnemental que les désinfectants eux-mêmes. Pour les hypothèses de durée de vie, l’étude a attribué 500 utilisations pour une boîte de chirurgie basique et 180 utilisations pour un urétéroscope réutilisable, avec une réparation toutes les 20 utilisations.

Jaap Legemate a décrit d’autres changements mis en œuvre dans son pays, notamment pour la cystoscopie : « On ne fait pas de stérilisation, pas de désinfectant, pas de drapage, et maintenant 100 % des hôpitaux aux Pays-Bas sont complètement non stériles pour la cystoscopie, et nous monitorons les résultats, c’est complètement sûr. »

Nécessité d’harmoniser les méthodologies

Les études se multiplient, mais un écueil demeure. Les travaux présentés révèlent une diversité méthodologique qui complique les comparaisons. Pierre Merlin a soulevé cette problématique : « En regardant les critères d’étude qu’on retrouve dans la littérature, ils sont vraiment variés, avec des résultats également variés. (…) On n’a pas de réelles tendances qui se dégagent.»

Le spécialiste a plaidé pour une standardisation : « Il est important d’avoir les mêmes méthodologies et les mêmes critères d’analyse pour pouvoir comparer nos études, comme ce qui est fait en cancérologie. »

Arthur Peyrottes a également mis en garde sur les limites intrinsèques des analyses de cycle de vie (ACV), basées sur des modélisations et des simulations avec intervalles de confiance à 95 % : « Ce n’est pas vraiment de la vraie vie. » Il faudrait pour bien faire suivre les patients et analyser précisément le matériel utilisé. En pratique, les ACV consistent à évaluer l’impact environnemental d’un dispositif depuis la production des matériaux jusqu’à la gestion des déchets, en passant par son transport, son utilisation et sa maintenance.

Malgré ces limites, il a défendu l’approche : « Cela reste à l’heure actuelle la méthodologie principale pour les analyses éco-responsables. »

L’importance des analyses de sensibilité a été soulignée par Arthur Peyrottes, qui a testé différentes hypothèses : passage d’une infirmière quotidienne à domicile avec un trajet de 5 km en voiture électrique, fréquence d’autosondage variant de 4 à 8 fois par jour, sondes avec ou sans poche collectrice.

L’urologue explique : « Ce qui est vraiment important, c’est d’aller un peu plus dans le détail et de chercher comment on peut s’améliorer. Ces analyses de sensibilité, ces analyses secondaires sont nécessaires. »

Pour Clément Klein, l’analyse de cycle de vie est appelée à devenir un critère à part entière dans le choix des techniques thérapeutiques, en plus de la morbidité et du coût.

L’urologie montre aujourd’hui qu’il est possible d’allier qualité des soins et responsabilité environnementale. « Les études présentées confirment que les déplacements, les consommables et certaines pratiques au bloc représentent les principaux leviers d’amélioration. Malgré des méthodologies encore hétérogènes, l’ACV s’impose comme un outil essentiel pour guider des choix plus sobres. L’engagement collectif des équipes place désormais l’urologie française parmi les spécialités pionnières d’une médecine plus durable », conclut Richard Mallet.