Les nouvelles recommandations 2025 de l’Association européenne d’urologie (EAU), publiées dans European Urology, actualisent la prise en charge des tumeurs de la vessie infiltrant le muscle (TVIM) et métastatiques. Fondées sur une revue systématique de la littérature, elles classent les recommandations selon leur niveau de preuve et insistent sur la multidisciplinarité et la décision partagée. Elles peuvent différer des référentiels établis par l’AFU et son comité de cancérologie de la vessie (CCAFU).

L’application de ces nouvelles recommandations pourrait influer sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques des patients atteints de TVIM. Plusieurs points changent la pratique.

Éléments nouveaux et modifications majeures

L’association enfortumab védotine + pembrolizumab devient un standard en première ligne métastatique, avec une survie globale (SG) médiane de 31,5 mois contre 16,1 mois avec la chimiothérapie (hazard ratio [HR] : 0,47). Cette association est indiquée chez les patients ayant un statut de performance ECOG 0–2, une fonction rénale conservée (débit de filtration glomérulaire [DFG] >30 ml/min) et une neuropathie < grade 2.

L’erdafitinib est recommandé chez les patients présentant des altérations du gène FGFR3 en situation avancée. En cas de surexpression HER2, le trastuzumab deruxtecan devient une option thérapeutique. À l’inverse, le sacituzumab govitecan n’est plus recommandé après retrait de son autorisation par la FDA.

En adjuvant, le nivolumab est validé pour les patients pT3/4 et/ou pN+ sans chimiothérapie néoadjuvante, avec une amélioration de la survie sans récidive (SSR) : 20,8 vs 10,8 mois ; HR : 0,70. Le nivolumab est approuvé par la FDA quel que soit le statut PD-L1, mais son indication par l’EMA est restreinte aux patients avec une expression PD-L1 ≥1 %.

La radiothérapie préopératoire est abandonnée ; la radiothérapie adjuvante peut être proposée en cas de marge positive ou d’atteinte ganglionnaire, sans preuve d’amélioration de la SG. La cystectomie reste indiquée pour les stades T2–T4a N0M0 et certains cas de tumeurs non infiltrantes à haut risque. Le volume opératoire est un critère de qualité, avec un seuil de 20 cystectomies/an recommandé. La reconstruction par néovessie orthotopique est contre-indiquée en cas de tumeur invasive de l’urètre ou au niveau du site de dissection urétrale.

Stadification initiale et rôle de l’imagerie

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) multiparamétrique avec score VI-RADS est recommandée avant la résection transurétrale d’une tumeur vésicale (RTUV) pour la stadification locale. Le score nacVI-RADS pourrait prédire la réponse aux traitements néoadjuvants, mais nécessite une validation prospective. Le bilan d’extension inclut une tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne. L’IRM ou la tomographie par émission de positons couplée à la tomodensitométrie (TEP/CT) peuvent être utilisées selon les situations. La recherche de biomarqueurs (altérations FGFR3, expression de PD-L1, ADN tumoral circulant [ctADN]) est intégrée à certaines décisions thérapeutiques.

Stratégies selon le stade tumoral

Chez les patients cT2–T4a N0M0, une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine est recommandée (schéma dose-dense méthotrexate, vinblastine, adriamycine, cisplatine [dd-MVAC] ou schéma gemcitabine + cisplatine [GC]), avec un gain de SG absolue à 5 ans de 8 %. En cas d’inéligibilité au cisplatine, l’immunothérapie seule reste réservée aux essais cliniques. Le traitement trimodal (RTUV complète + chimiothérapie + radiothérapie) est une alternative validée chez les patients sélectionnés, avec des taux de survie spécifique à 10 ans comparables à ceux de la cystectomie. Une surveillance prolongée est indispensable après traitement conservateur, compte tenu d’un risque de récidive non infiltrante (25 %) ou infiltrante (10–15 %) pouvant nécessiter une cystectomie de rattrapage.

Traitement de la maladie métastatique

Chez les patients éligibles, l’association enfortumab védotine + pembrolizumab est le nouveau standard de première ligne, avec un taux de réponse objective de 67,7 %, dont 29 % de réponses complètes. En l’absence d’accès à l’enfortumab, les associations gemcitabine + cisplatine suivies d’un traitement de maintenance par avelumab, ou gemcitabine + cisplatine + nivolumab, sont recommandées. Les patients inéligibles au traitement combiné peuvent recevoir une immunothérapie seule si le statut PD-L1 est positif. En deuxième ligne, les options dépendent du traitement initial. L’erdafitinib est indiqué en cas d’altération FGFR3. Le trastuzumab deruxtecan est proposé en cas de surexpression HER2. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (pembrolizumab, nivolumab) conservent une place centrale, y compris après échec du cisplatine.

Adaptation du traitement à la fragilité et modalités de prise en charge

L’évaluation de la fragilité (score G8, indice de Charlson, statut de performance ECOG) guide les choix thérapeutiques. La cystectomie avec préservation des organes sexuels est envisageable chez les patients sélectionnés. Chez les hommes, cette option concerne les patients très motivés présentant une maladie organo-confinée sans atteinte prostatique, col vésical ni urètre. Chez les femmes, la préservation est possible en l’absence de tumeur dans les zones concernées, avec un bénéfice attendu sur la fonction vésicale après néovessie. Le suivi post-thérapeutique inclut une surveillance prolongée, notamment après traitement conservateur. Une prise en charge dans des centres à haut volume est recommandée, ainsi qu’une discussion systématique en réunion de concertation pluridisciplinaire.

par Pierre Derrouch

Référence

van der Heijden AG, Bruins HM, Carrion A, et al. European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Summary of the 2025 Guidelines. Eur Urol. 2025. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2025.02.019