C’est la troisième Enquête Nationale sur les Évènements Indésirables Graves associés aux Soins (2019). Initiée par Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DRESS), la première étude a été réalisée en 2004 suivie d’une deuxième en 2009. L’objectif de ces trois enquêtes : estimer l’incidence des EIGS en milieu hospitalier, leur gravité, la part évitable et décrire les causes immédiates de survenue.

En 2019, 123 EIGS ont été identifiés lors du suivi de 4 825 patients sur 21 686 journées d’observation.
En moyenne, on observait 4,4 EIGS pour 1 000 jours d’hospitalisation, ce qui correspond environ à 4 événements indésirables par service de 30 lits et par mois.
Les EIGS ont causé 2,6 % des hospitalisations, soit une hospitalisation sur 40.
Plus de la moitié des EIGS détectés aurait pu être évitée.
Globalement, ENEIS 3 montre une baisse significative du nombre des EIGS évitables et de leur gravité entre 2009 et 2019.

Les événements évitables liés aux actes invasifs ont diminué dans les secteurs interventionnels mais pas dans le cas des actes chirurgicaux. Les événements évitables dus à une infection associée aux soins diminuent également.

La fragilité médicale des patients représente le facteur le plus fréquent dans la survenue de tous les EIGS. Parmi les autres facteurs durant une hospitalisation, on retrouve également les défaillances humaines individuelles et le manque de communication entre professionnels.
Les facteurs liés aux conditions de travail des équipes y contribuent : ils représentent 38 % des causes systémiques impliquées dans la survenue des EIGS évitables.
Il existe une nette sous-déclaration des EIGS dans le dispositif des ARS.

Pour conclure, ENEIS 3 montre une réduction notable des EIGS évitables et de leur gravité entre 2009 et 2019, mais la vigilance doit être maintenue sur la chirurgie, sur les soins critiques et sur les DMI pour les événements survenus au cours d’une hospitalisation. De même, les EIGS à l’origine d’une ré-hospitalisation sont beaucoup plus nombreux en établissement de santé qu’en médecine de ville.
En outre, la sous-déclaration des EIGS demeure un problème crucial et nécessite de renforcer la formation des professionnels de santé.

Pour en savoir plus :
Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS) | Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (solidarites-sante.gouv.fr)