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Épidémiologie

Incidence du cancer de prostate chez le transplanté d’organe

L’incidence du cancer de la prostate chez le transplanté a été mesurée en rapportant le nombre de cancers de la prostate diagnostiqués pendant une période donnée au nombre de patients transplantés durant cette même période, au sein d’une cohorte, de manière rétrospective. L’incidence cumulée ainsi obtenue varie de 0,24 à 5,83 % selon les études avec une incidence médiane de 0,82 % [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30]. De ces données hétérogènes il est difficile d’établir des comparaisons avec l’incidence du cancer de la prostate dans la population générale. Plusieurs études de registre avec couplage de données ont été conduites afin d’établir l’incidence des cancers dans la population des transplantés. Le principe est d’utiliser les données d’un registre exhaustif de transplantés d’une population donnée et de les coupler aux données du registre des cancers de cette même population. Les données de l’incidence chez le transplanté sont ensuite comparées aux données de la population générale après standardisation selon l’âge, la période et le lieu. Le rapport entre le nombre de cas de cancers de la prostate observés dans la population de transplantés d’organe et le nombre de cas attendus dans cette même population si on lui applique les taux d’incidence de la population générale, définit le rapport standardisé d’incidence (SIR : standardized incidence ratio ). Le rapport standardisé d’incidence (RSI) donne ainsi une mesure du risque relatif de cancer de prostate dans la population de transplantés par rapport à la population générale. Le RSI varie de 0,6 à 3,5 selon les études [2, 5, 6, 9, 11, 13, 15, 16, 18, 19, 23, 25, 26, 29, 30]. Parmi les 15 études de registre avec couplage de données publiées, 10 sont en faveur d’un risque de cancer de la prostate identique ou diminué et 5 en faveur d’un risque augmenté. Ces 5 études concernent les transplanté rénaux en France (RSI=3,59) [19], en Scandinavie (RSI=2,1) [26], en Italie (RSI=1,7) [5], les transplantés cardiaque au Canada (RSI=1,3) [11], les transplanté hépatiques aux États-Unis (RSI=3,7) [2]. Une méta-analyse de l’ensemble de ces 15 études avec un intervalle de confiance à 95 % calculé par la méthode de Sahai and Khurshid [31, 32] retrouve un RSI de 1,1 (1,05-1,15), c’est-à-dire un risque de cancer de la prostate dans la population de transplantés d’organes équivalent à la population générale.
RecommandationsGradeL’incidence du cancer de la prostate est similaire entre la population de patients transplantés d’organes et la population généraleModéré

Recommandations	Grade
L’incidence du cancer de la prostate est similaire entre la population de patients transplantés d’organes et la population générale	Modéré

Incidence du cancer de la prostate chez le patient atteint de maladie rénale chronique terminale

Dans une étude prospective japonaise de dépistage du cancer de la prostate par le PSA chez 41 patients en insuffisance chronique terminale, l’incidence du cancer de prostate était de 5 % contre 1 à 2 % dans la population générale [33]. Cependant sur les 14 études de registre avec couplage de données [18, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46], seule 2 études sont en faveur d’un risque de cancer de prostate augmenté par rapport à la population générale, l’une en Bavière (RSI=2,3) [44] et l’autre dans le Michigan (RSI=1,8) [46]. Parmi ces 14 études, le rapport standardisé d’incidence (RSI) a été calculé dans 10 d’entre elles et variait de 0,27 à 2,3 [18, 34, 37, 38, 39, 41, 43 44, 45, 46]. Une méta-analyse de l’ensemble de ces 10 études peut être réalisée en additionnant le nombre de cas de cancer de chaque étude et en le rapportant à la somme des cas de cancer attendu de chaque étude. Avec un intervalle de confiance à 95 % calculé par la méthode de Sahai and Khurshid [31, 32], le RSI de l’ensemble des études était de 0,91, en faveur d’un risque de cancer de la prostate équivalent voir diminué par rapport à la population générale.
RecommandationsGradeL’incidence du cancer de la prostate est similaire entre la population de patients atteints de maladie rénale chronique terminale et la population généraleModéré

Recommandations	Grade
L’incidence du cancer de la prostate est similaire entre la population de patients atteints de maladie rénale chronique terminale et la population générale	Modéré

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Dépistage

Position des sociétés savantes dans le monde

Une seule étude a évalué les effets du dépistage du cancer de la prostate chez les candidats à la transplantation rénale [47]. Il s’agit d’une étude rétrospective conduite sur une cohorte de 3782 hommes candidats à une transplantation rénale dont 63 % avaient eu un dépistage du cancer de la prostate. Elle n’a pas permis de mettre en évidence de bénéfice en termes de survie globale après la transplantation. Les patients qui avaient été dépistés avaient moins de chance d’être transplantés et attendaient plus longtemps avant d’être transplanté. Les patients les plus pénalisés pour l’accès à la transplantation étaient ceux ayant un PSA élevé et des biopsies négatives.

Comme pour la population générale, la question du dépistage systématique du cancer de la prostate chez le patient transplanté soulève le problématique du bénéfice apporté (coût, bénéfice en survie, risque de sur-traitement, etc.) largement discuté depuis la publication des essais contrôlés randomisés European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) [48] et Prostate Lung Colorectal Ovarian (PLCO) [49]. Ainsi, la plupart des sociétés savantes proposent de suivre les mêmes recommandations que pour la population générale : c’est la cas de la KDIGO américaine (Kidney Disease Improving Global) [50], le Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) [51], la Société canadienne de transplantation et la Société canadienne de néphrologie [52], la KHA-CARI australienne (Kidney Health Australia-Caring for Australasians with Renal Impairment) [53], l’European Renal Best Practice (ERBP) [54], et enfin l’European Association of Urology [55]. Selon cette dernière, la réalisation d’un PSA n’est plus formellement recommandée dans le suivi des transplantés, ni lors du bilan pré-transplantation, comme cela était le cas dans les précédentes recommandations de 2003 à 2014 [56].

Fiabilité du dosage du PSA chez l’insuffisant rénal chronique et le transplanté

Le PSA est composé d’une fraction libre de poids moléculaire faible (28kDA) et d’élimination rapide (4-33h) par filtration glomérulaire et d’une forme complexée à l’Alpha-1 antichymotrypsine, à l’Alpha-1 protéase ou à l’alpha-2 macroglobuline, de poids moléculaire élevé (90kDA) ne permettant pas sa filtration glomérulaire (>60kDA), ayant une demi-vie longue avec une élimination inférieure à 1ng/mL/j par voie hépatique [57, 58].

Il est actuellement admis que le taux de PSA chez le patient transplanté est équivalent à celui de la population générale [59, 60, 61, 62, 63, 64]. Certains traitements immunosuppresseurs pourraient cependant affecter la valeur du PSA. Ainsi une étude rétrospective californienne a montré une baisse moyenne de 0,9ng/mL du PSA chez les patients transplanté sous sirolimus par rapport au PSA avant transplantation, alors qu’il augmentait de 0,2ng/mL chez les patients sous tacrolimus [65].

Il est également admis que le taux de PSA libre et le rapport PSA libre/PSA total sont augmentés chez le patient atteint de maladie rénale chronique terminale en raison du défaut d’élimination glomérulaire de la fraction libre du PSA [58, 66, 67, 68, 69]. Cette augmentation du PSA libre serait moins forte chez le patient en dialyse péritonéale [66]. Le rapport PSA libre/total n’est donc pas fiable pour le dépistage du cancer de la prostate chez le patient atteint de maladie rénale chronique. Après la transplantation rénale, la fraction libre du PSA et le rapport PSA libre/total se normalise redonnant intérêt au ratio PSA libre/total [59, 60, 61, 62].

Le taux des PSA n’est pas significativement modifié par les séances d’hémodialyse [67, 69, 70, 71]. Quelques études ont mis en évidence une légère élévation des PSA après hémodialyse liée à l’hémoconcentration [72, 73, 74]. Par ailleurs, le taux de PSA libre diminue après les dialyses réalisées avec des membranes de haut flux contrairement aux membranes de bas flux qui ne filtrent pas le PSA libre [67, 72].

Il existe une controverse concernant le taux de PSA total chez les patients insuffisants rénaux chroniques. La plupart des études sont en faveur de taux de PSA identiques par rapport à la population générale [58, 64, 66, 68, 69, 71, 75]. Deux études prospectives contrôlées l’une comprenant 620 patients hémodialysés avec ajustement sur l’âge au Japon [76], et l’autre 63 patients hémodialysés en Grèce [73], ont mis en évidence une diminution du taux de PSA chez les patients hémodialysés par rapport à des groupes contrôle de patients non urémiques. La diminution du taux de PSA était attribuée à un taux de testostérone moins élevé chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chroniques terminale [77]. Cependant, la corrélation entre l’hypogonadisme et la diminution du PSA n’a pas été clairement établie, puisque les PSA n’ont pas été dosés dans l’étude qui a mis en évidence la diminution de la testostérone [77] chez le dialysé et la testostérone n’a pas été dosée dans les études ayant mis en évidence une diminution des PSA chez les dialysés [73, 76]. Il semble par ailleurs que le taux de testostérone chez les patients dialysés tendent à se normaliser lorsqu’un traitement adéquat en érythropoïétine est administré [78]. Deux études estiment au contraire que le taux de PSA est plus élevé chez les patients insuffisants rénaux par rapport à la population générale [79, 80]. Il s’agit d’une étude rétrospective de cohorte monocentrique américaine, avec ajustement sur l’âge, comprenant 775 patients dialysés en attente de greffe, dont le PSA était comparé aux données de la littérature [79] et une étude japonaise de screening , prospective contrôlée, comprenant 1250 patients souffrant d’insuffisance rénale chronique terminale [80].

Recommandations du CTAFU concernant le dépistage du cancer de la prostate

Chez le transplanté rénal l’incidence du cancer de la prostate n’est pas supérieure à la population générale ; ainsi, les recommandations de détection précoce restent les mêmes que celles adoptées par le CCAFU pour la population générale. L’évaluation est basée sur le risque individuel, sans dépistage général organisé à l’échelle nationale. Cependant, plusieurs études ont montré que le dosage du PSA était souvent prescrit dans le bilan annuel réalisé dans le suivi des patients transplantés âgés de plus de 50 ans, et ce malgré les modifications récentes des recommandations sur le dépistage du cancer de la prostate [81, 82]. En pratique courante, l’urologue sera donc confronté au problème de l’interprétation du taux de PSA chez le transplanté. La décision de proposer un diagnostic individuel précoce nécessite une information éclairée du patient, incluant la notion de sur-traitement [83].

Avant transplantation rénale, une tumeur active ou latente susceptible de diminuer la survie du patient une fois transplanté, doit être recherchée. Il s’agit alors d’une stratégie de diagnostic précoce, proposée selon les critères du CCAFU [84], aux patients de plus de 50 ans (ou 45 ans si facteur de risque familial ou ethnique) candidats à une transplantation rénale. La réalisation d’un dosage du PSA ne doit pas conduire à du sur-traitement ou à retarder ou diminuer l’accès à la transplantation des patients de manière injustifiée. Le dépistage du cancer de la prostate chez le candidat à la transplantation rénale expose au risque de découverte d’une tumeur de la prostate de bas risque pour laquelle se posera le problème de savoir si elle doit être traitée ou non avant la transplantation.
RecommandationsGradeLe dépistage du cancer de la prostate chez le patient transplanté rénal suit les mêmes critères et modalités que les recommandations du CCAFU dans la population généraleModéréLe CTAFU propose un dépistage du cancer de la prostate systématique chez le patient de plus 50 ans à l’inscription sur liste de transplantationFaibleLe rapport PSA libre/total est modifié chez le patient atteint de maladie rénale chronique terminale et ne doit donc pas être utilisé pour le dépistage dans cette situationFaibleLe dépistage du cancer de la prostate pour inscription sur liste de transplantation repose sur le dosage du PSA total et le toucher rectalFaible

Recommandations	Grade
Le dépistage du cancer de la prostate chez le patient transplanté rénal suit les mêmes critères et modalités que les recommandations du CCAFU dans la population générale	Modéré
Le CTAFU propose un dépistage du cancer de la prostate systématique chez le patient de plus 50 ans à l’inscription sur liste de transplantation	Faible
Le rapport PSA libre/total est modifié chez le patient atteint de maladie rénale chronique terminale et ne doit donc pas être utilisé pour le dépistage dans cette situation	Faible
Le dépistage du cancer de la prostate pour inscription sur liste de transplantation repose sur le dosage du PSA total et le toucher rectal	Faible

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Diagnostic

IRM multiparamétrique et biopsies de la prostate

La morbidité des biopsies de prostate chez le transplanté n’était pas supérieure à la population générale dans une étude prospective européenne comparant les biopsies de prostate de 59 patients transplantés rénaux à 1051 patients inclus dans l’étude européenne de dépistage du cancer de la prostate [83]. Ainsi, il n’existe pas d’argument pour modifier l’antibioprophylaxie recommandée par le CCAFU dans la population générale [84].

Il n’existe pas de données concernant l’IRM multiparamétrique dans la détection du cancer de la prostate spécifiquement chez le patient transplanté ou en attente de transplantation. Compte de l’apport des séquences de diffusion IRM pour le diagnostic et la réalisation de biopsies ciblées [85, 86, 87], il n’y pas lieu de suspecter que l’apport de l’IRM soit modifié dans cette population par rapport à la population générale. Aussi, l’IRM multiparamétrique est indiquée, selon les modalités recommandées par le CCAFU, avant une première série de biopsies de la prostate chez le patient transplanté ou en attente de transplantation [84].
RecommandationsGradeUne antibioprophylaxie est recommandée avant biopsies de la prostate par voie transrectale pour les patients transplantés ou en attente de transplantationFortUne IRM multiparamétrique doit être réalisée avant une première série de biopsies. La présence de cibles PIRADS≥3 doit imposer la réalisation de biopsies ciblées (fusion d’image ou fusion cognitive)ModéréL’antibioprophylaxie ne diffère pas des recommandations pour la population générale, en adaptant la dose au débit de filtration glomérulaireFaible

Recommandations	Grade
Une antibioprophylaxie est recommandée avant biopsies de la prostate par voie transrectale pour les patients transplantés ou en attente de transplantation	Fort
Une IRM multiparamétrique doit être réalisée avant une première série de biopsies. La présence de cibles PIRADS≥3 doit imposer la réalisation de biopsies ciblées (fusion d’image ou fusion cognitive)	Modéré
L’antibioprophylaxie ne diffère pas des recommandations pour la population générale, en adaptant la dose au débit de filtration glomérulaire	Faible

Caractéristiques du cancer de prostate chez les receveurs d’une transplantation rénale

Dans la revue systématique réalisée par le panel des recommandations sur la transplantation rénale de l’Association européenne d’urologie, l’âge moyen au diagnostic de cancer de prostate était de 61,8 ans chez les patients transplanté contre 70 ans dans la population générale [88]. Le cancer de prostate survenait en moyenne 10 ans après la transplantation. L’âge jeune de survenue pouvait être expliqué par le suivi médical rapproché auxquels étaient soumis les patients transplantés (répétition annuelle ou pluriannuelle du dosage du PSA). Certains auteurs invoquent également une agressivité accrue du cancer de la prostate [89]. L’étude du CTAFU avait mis en évidence un taux de cancers localement avancé de 34 % et de cancer métastatique de 19 % dans cette population [14]. Cependant, dans la plupart des autres séries, les caractéristiques de présentation du cancer de prostate ne diffèrent pas de celles de la population générale en dehors de l’âge de survenue [88, 90].

Imagerie

Toutes les modalités d’imagerie recommandées dans le cancer de la prostate peuvent être utilisées chez le patient transplanté ou en attente de transplantation. L’injection d’agents de contraste iodés est contre-indiquée lorsque la clairance estimée est inférieure à 30mL/min. Une hyperhydratation est recommandée lorsque la clairance est comprise entre 30 à 60mL/min [91]. L’injection de produit de contraste à base de gadolinium n’est pas contre-indiquée même en cas de maladie rénale chronique sévère. Les cas de fibrose néphrogénique systémique n’ont pas été rapportés après utilisation de chélates macrocycliques, les seuls commercialisés en France, mais uniquement avec les chélates linéaires [92]. Il faut préférer les chélates macrocycliques (Dotarem, Gadovist, Prohance, Artirem) ayant une constante de stabilité élevée et une cinétique de dissociation lente et tenir compte des facteurs de risque de fibrose néphrogénique systémique : syndrome hépatorénal, transplantation hépatique, inflammation périopératoire.

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Traitement du cancer de la prostate chez le receveur d’une transplantation rénale

Les données de la littérature concernant la prise en charge du cancer de la prostate chez le patient transplanté rénale ont été synthétisées dans deux revues systématiques récentes de qualité, se conformant à la méthodologie PRISMA [88, 90] avec des conclusions similaires. Les résultats oncologiques et fonctionnels après prostatectomie totale, radiothérapie ou curiethérapie étaient comparables aux résultats publiés dans la population générale. Le choix du traitement doit donc suivre les recommandations existantes sur le traitement du cancer de la prostate dans la population générale [84]. La plupart des équipes avaient cependant tendance à privilégier le traitement chirurgical chez le sujet jeune pouvant être potentiellement candidat à une seconde transplantation dans le futur [88, 89, 90, 93, 94].

Prostatectomie totale chez le transplanté rénal

La présence du transplant rénal ne contre-indique aucune voie d’abord pour la réalisation de la prostatectomie ; des séries de cas par voie périnéale [95, 96], cœlioscopique avec ou sans assistance robotique, trans- ou prépéritonéale, avec ou sans préservation de l’espace de Retzius ont été publiés [89, 97, 98, 99, 100, 101, 102].

La réalisation du curage ganglionnaire est débattue : du côté du transplant, la lymphadénectomie est difficilement réalisable. L’axe controlatéral doit parfois être aussi préservé en vue d’une transplantation ultérieure ce qui peut être compromis par la réalisation d’un curage étendu, sans que cela n’ait été cependant formellement démontré [89]. Dans la revue systématique du panel des guidelines de l’EAU le curage ganglionnaire était unilatéral dans 26,3 % des cas et bilatéral dans 6,1 % des cas [88].

Le CCAFU recommande, pour la population générale, la réalisation d’une lymphadénectomie toujours étendue (ganglions ilio-obturateurs, iliaques internes, iliaques externes et bifurcation de l’artère iliaque primitive) pour les tumeurs à haut risque et les tumeurs à risque intermédiaire pour lesquelles le risque d’atteinte ganglionnaire est>5 % [84]. Le curage ilio-obturateur seul n’est plus indiqué. La lymphadénectomie a pour objectif d’améliorer la stadification et donc d’optimiser d’éventuels traitements adjuvants. Il n’existe aucune étude prospective démontrant un bénéfice en survie apporté par la lymphadénectomie ni aucune étude évaluant la pertinence d’une lymphadénectomie unilatérale controlatérale au transplant.

Ainsi, compte tenu des méthodes actuelles d’imagerie permettant l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire (IRM, TEP Choline, TEP PSMA), il apparaît justifié pour cette population particulière de patients transplantés d’adapter l’indication théorique de curage aux données de l’imagerie, à l’accès éventuel du patient pour une transplantation ultérieure [89] et de donner une information détaillée au patient expliquant le compromis chirurgical entre une meilleure stadification de la maladie et une préservation du transplant et de la faisabilité d’une future re-transplantation. Le curage homolatéral au transplant fonctionnel ne doit être réalisé que si les conditions de dissection sont favorables afin de limiter le risque de lésion vasculaire ou urétérale du transplant (avis d’expert).

Le comité de transplantation et d’insuffisance rénale chronique de l’AFU s’est réuni en janvier 2020 pour proposer un avis d’expert concernant la lymphadénectomie chez le patient transplanté rénal.
RecommandationsGradeLa lymphadénectomie n’est pas indiquée lors du traitement d’un cancer de la prostate de faible risque chez un patient transplanté rénalModéréLa réalisation de la lymphadénectomie doit être adaptée (indication, territoire) à la présence du transplant rénal et à la possibilité de réalisation/nécessité d’une transplantation ultérieureFaibleLe patient doit être informé du faible niveau de preuve et du rapport bénéfice/risque oncologique versus accès vasculaire avant décision chirurgicale concernant la lymphadénectomie lors de la prostatectomie totale chez un patient transplantéFaibleLes techniques d’imagerie IRM et TEP peuvent être proposées pour optimiser la stadification ganglionnaire du cancer de la prostate à risque intermédiaire et élevé chez un patient transplanté rénalFaibleLa lymphadénectomie étendue du côté du transplant est rarement réalisable compte tenu du risque de lésion vasculaire ou urétéraleFaible

Recommandations	Grade
La lymphadénectomie n’est pas indiquée lors du traitement d’un cancer de la prostate de faible risque chez un patient transplanté rénal	Modéré
La réalisation de la lymphadénectomie doit être adaptée (indication, territoire) à la présence du transplant rénal et à la possibilité de réalisation/nécessité d’une transplantation ultérieure	Faible
Le patient doit être informé du faible niveau de preuve et du rapport bénéfice/risque oncologique versus accès vasculaire avant décision chirurgicale concernant la lymphadénectomie lors de la prostatectomie totale chez un patient transplanté	Faible
Les techniques d’imagerie IRM et TEP peuvent être proposées pour optimiser la stadification ganglionnaire du cancer de la prostate à risque intermédiaire et élevé chez un patient transplanté rénal	Faible
La lymphadénectomie étendue du côté du transplant est rarement réalisable compte tenu du risque de lésion vasculaire ou urétérale	Faible

Les complications postopératoires de la prostatectomie chez le patient transplanté ne semblent pas supérieures à celles de la population générale, y compris en ce qui concerne le taux d’infection, d’abcès de paroi ou de fistule rectale [88, 90].

Les complications spécifiques de la prostatectomie chez le patient transplanté de rein comprenaient 3 lésions de l’uretère du transplant [103, 104], un cas de perte du greffon rénal secondaire à une thrombose veineuse iliaque [105], un cas d’insuffisance rénale secondaire à une hématurie macroscopique [106].

Radiothérapie externe

Dans la revue de Marra et al., 34 patients avaient été traités par radiothérapie dont 21 associés à une hormonothérapie adjuvante [90]. Le champ d’irradiation était restreint à la prostate. Afin d’éviter l’irradiation de l’uretère du transplant rénal les séances d’irradiation étaient réalisées vessie pleine pour éloigner l’anastomose urétérovésicale du champ d’irradiation. Il était également recommandé d’utiliser des techniques de radiothérapie conformationnelle ou avec modulation d’intensité pour plus de précision [3, 107, 108, 109, 110] permettant d’adapter le contourage à la présence du transplant rénal. En attendant les résultats des études prospectives concernant le bénéfice de l’irradiation pelvienne (dont les bras B et D de l’étude PEACE 2 GETUG-AFU 23) dans le cancer de la prostate à haut risque, cette dernière doit être évitée. Son indication doit être pondérée par la fonction du transplant en place et par l’accès/le besoin éventuel pour une re-transplantation ultérieure. En l’absence de haut niveau de preuve, le comité de transplantation et d’insuffisance rénale chronique de l’AFU recommande que le contourage du champ d’irradiation pelvien soit réalisé en tenant compte de la position du transplant et de la zone d’implantation d’un éventuel prochain transplant rénal. Toutefois, le peu de données de la littérature, et l’existence d’une grande variabilité de la radiosensibilité individuelle ne permettent pas de définir une dose équivalente (dose totale et fractionnement) seuil à partir de laquelle la dissection des axes iliaques devient trop complexe pour envisager une re-transplantation.

Les complications spécifiques de la radiothérapie chez le patient transplanté comprenaient 2 cas d’obstruction secondaire de l’uretère du greffon [109]. Il n’a pas été décrit de cas de néphropathie post-radique du greffon.

Curiethérapie

Vingt-deux cas de curiethérapie prostatique à bas débit de dose (grains d’iode 125) ont été décrit chez le transplanté rénal avec un suivi médian de 48 mois, ainsi que 4 cas chez le transplanté cardiaque [3, 111, 112, 113, 114, 115]. Un cas de curiethérapie à haut débit de dose a été rapporté avec un suivi de 34 mois [111]. Tous les patients étaient en rémission complète au dernier suivi. Aucune modification technique n’était nécessaire chez le transplanté rénal. Les seules complications relatées étaient des troubles mictionnels et douleurs mictionnelles passagères [111, 114].

High intensity focused ultrasound (HIFU)

Deux cas de traitement de cancer de prostate de bas risque par HIFU chez le transplanté ont été décrits sans complication notable [12, 116]. L’un des patients est en rémission complète à 42 mois [116].

Surveillance active

Un seul cas de surveillance active a été décrit chez un patient transplanté rénal ayant une tumeur de prostate de bas risque avec une durée de suivi très courte [3]. Quatre cas de surveillance (watchful waiting ) ont également été décrits avec un suivi moyen de 16 mois [22]. Un patient est décédé d’une cause non liée au cancer. Il n’y a actuellement aucune étude évaluant la surveillance active chez le patient transplanté. Cependant, la surveillance active est considérée par de nombreuses équipes comme une option raisonnable chez le patient transplanté ou en attente de transplantation notamment pour les cancers de prostate de très bas risque [57, 82, 90, 93, 94, 117]. Compte tenu des données épidémiologiques du cancer de la prostate chez le receveur d’une transplantation rénale similaires à la population générale, il est légitime d’envisager la surveillance active pour la prise en charge du faible risque selon les critères et modalités recommandés par le CCAFU [84]. Idéalement, cette stratégie devrait se faire dans le cadre d’un PHRC national permettant de créer une cohorte française de patients transplantés en surveillance active.
RecommandationsGradeLa chirurgie, la radiothérapie externe et la curiethérapie ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement du cancer de la prostate localisé chez le patient transplanté rénalModéréL’indication d’irradiation pelvienne ne doit pas être systématique dans le Cap de haut risque. Elle doit être adaptée (indication, contourage) à la fonction du transplant en place et au site d’implantation d’une possible transplantation ultérieureFaibleLa surveillance active du cancer de la prostate de faible risque peut être proposée au patient transplanté rénal après information détaillée concernant le peu de données disponiblesFaible

Recommandations	Grade
La chirurgie, la radiothérapie externe et la curiethérapie ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement du cancer de la prostate localisé chez le patient transplanté rénal	Modéré
L’indication d’irradiation pelvienne ne doit pas être systématique dans le Cap de haut risque. Elle doit être adaptée (indication, contourage) à la fonction du transplant en place et au site d’implantation d’une possible transplantation ultérieure	Faible
La surveillance active du cancer de la prostate de faible risque peut être proposée au patient transplanté rénal après information détaillée concernant le peu de données disponibles	Faible

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Immunosuppression et cancer de la prostate

Une méta-analyse ayant sélectionné 20 essais prospectifs randomisés et 2 études observationnelles comprenant 39 039 patients, qui comparaient les patients transplantés sous sirolimus aux patients transplantés sans sirolimus avait montré une diminution de l’incidence des tumeurs cutanées (hors mélanome) chez les patients sous sirolimus sans diminution du risque des tumeurs non cutanées [118]. On notait cependant une tendance vers une diminution de l’incidence du cancer du rein et une augmentation de l’incidence du cancer de la prostate dans le groupe sirolimus.

Il n’y a donc pas actuellement de preuve permettant de recommander une modification du traitement immunosuppresseur chez le transplanté rénal traité lors du diagnostic d’un cancer de la prostate localisé.

Cependant, compte tenu du risque accru de complications chirurgicales, en particulier pariétales, sous inhibiteur de mTOR [119], il est classiquement recommandé de remplacer ce traitement quelques semaines avant la prise en charge chirurgicale par un inhibiteur de la calcineurine [120].

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Cancer de la prostate chez le candidat à une transplantation rénale

Les patients atteints de maladie rénale chronique terminale, ne sont pas exclus des recommandations du CCAFU concernant la prise en charge du cancer de la prostate [84]. Ces dernières peuvent donc s’appliquer mais il existe 3 questions spécifiques que nous abordons ici :

• quel traitement limite le moins l’accès à la transplantation ?

• faut-il adapter l’irradiation pelvienne ou la lymphadénectomie ?

• quel délai de carence faut-il imposer entre le traitement définitif et la transplantation ?

Choix du traitement et accès à la transplantation

L’inscription sur liste de transplantation, ou la levée de la contre-indication temporaire, nécessite le traitement curatif préalable de toute tumeur active [53, 54, 121]. Dans cette situation, le choix du traitement curatif du cancer de la prostate d’un patient en attente de transplantation doit se faire à la lumière du délai nécessaire pour affirmer l’efficacité du traitement ; seule la chirurgie permet d’obtenir une étude histologique complète de la prostate et d’affirmer l’efficacité immédiate (PSA indétectable à 6 semaines de l’intervention) alors que les techniques d’irradiation nécessitent jusqu’à deux ans pour définir le nadir PSA [84]. C’est la raison pour laquelle la plupart des équipes favorisent la prostatectomie radicale lorsqu’elle est indiquée : dans la série rétrospective multicentrique du CTAFU colligeant 52 individus traités pour un cancer de la prostate de bas risque (52 %) et de risque intermédiaire (46 %) et de haut risque (2 %) avant transplantation rénale, les patients avaient été traités par chirurgie (88 %), radiothérapie (8 %) et curiethérapie (4 %) [122].

Par ailleurs, il n’existe à notre connaissance aucune série publiée de cas de surveillance active chez des patients en attente de transplantation. Il n’existe pas de preuve robuste qu’un cancer strictement indolent au moment de la transplantation puisse avoir une évolution péjorative due au traitement d’induction immunosuppresseur. Néanmoins, le principe de précaution impose une surveillance stricte et une information éclairée donnée au patient [89]. Il faut aussi noter que la surveillance active impose systématiquement [84] un contrôle régulier du PSA (tous les 3 à 6 mois, avec calcul du temps de doublement), un toucher rectal tous les 6 à 12 mois, et un contrôle histologique par nouvelles biopsies entre 3 et 24 mois après la biopsie initiale. Les recommandations du CCAFU [84] stipulent que les biopsies de confirmation restent fondamentales pour réduire la probabilité de sous-évaluation initiale et détecter une progression précoce. Ainsi, le choix d’une surveillance active doit être accompagné d’un délai de carence dans l’attente des biopsies de confirmation. Le diagnostic d’un cancer de la prostate en progression conduirait à un report supplémentaire de l’inscription sur liste du fait de la sortie de surveillance active.

Ainsi, la hiérarchisation des options thérapeutiques doit être adaptée à l’accès à la transplantation du patient, à la possibilité de don du vivant tout en respectant les recommandations du CCAFU (âge, groupe de risque, espérance de vie du patient, etc.).

RecommandationsGradeLe choix du traitement curatif d’un cancer de la prostate localisé chez un patient en attente de transplantation doit reposer sur les recommandations du CCAFU mais aussi sur l’accès à la transplantation du patient et son délai d’attente prévisibleFaibleEn cas de transplantation préemptive, ou d’un receveur avec un accès rapide à la transplantation (donneur vivant, patient non immunisé, etc.) la prostatectomie totale doit être privilégiéeFaible

Recommandations	Grade
Le choix du traitement curatif d’un cancer de la prostate localisé chez un patient en attente de transplantation doit reposer sur les recommandations du CCAFU mais aussi sur l’accès à la transplantation du patient et son délai d’attente prévisible	Faible
En cas de transplantation préemptive, ou d’un receveur avec un accès rapide à la transplantation (donneur vivant, patient non immunisé, etc.) la prostatectomie totale doit être privilégiée	Faible

Irradiation pelvienne et lymphadénectomie

Dans la série du CTAFU [123], un curage ganglionnaire avait été réalisé dans 39 % des chirurgies. Le délai moyen avant transplantation était de 35,7 mois. Le taux de récidive du cancer était de 3,8 % pour un suivi moyen de 36 mois. Les antécédents de curage ganglionnaire n’ont pas été à l’origine d’une augmentation des complications chirurgicale de la transplantation mais il n’est pas précisé si les curages étaient étendus ou limités.

Par analogie avec les patients transplantés, et à l’aide des données rappelées dans le chapitre 4 de ces recommandations, le comité de transplantation de l’AFU s’est réuni en janvier 2020 pour proposer un avis d’expert concernant la gestion des aires ganglionnaires lors du diagnostic d’un cancer de la prostate chez un patient en attente de transplantation.
RecommandationsGradeLa lymphadénectomie et l’irradiation pelvienne ne sont pas indiquées lors du traitement d’un cancer de la prostate de faible risque chez un patient en attente de transplantationFortLa réalisation de la lymphadénectomie, ou le contourage de l’irradiation, doivent être adaptés (indication, territoire) au site choisi pour l’implantation du futur transplantFaibleLe patient doit être informé du faible niveau de preuve et du rapport bénéfice/risque oncologique versus accès à la transplantation avant décision chirurgicale concernant la lymphadénectomie ou l’irradiation pelvienne lors du traitement d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire ou élevé chez un patient en attente de transplantationFaibleLes techniques d’imagerie IRM et TEP peuvent être proposées pour optimiser la stadification ganglionnaire du cancer de la prostate à risque intermédiaire et élevé chez un patient en attente de transplantationFaibleLa lymphadénectomie étendue bilatérale et l’irradiation pelvienne peuvent compromettre l’implantation d’un transplant rénal dans le pelvis et nécessiter une transplantation en situation haute (veine cave) ou orthotopiqueFaible

Recommandations	Grade
La lymphadénectomie et l’irradiation pelvienne ne sont pas indiquées lors du traitement d’un cancer de la prostate de faible risque chez un patient en attente de transplantation	Fort
La réalisation de la lymphadénectomie, ou le contourage de l’irradiation, doivent être adaptés (indication, territoire) au site choisi pour l’implantation du futur transplant	Faible
Le patient doit être informé du faible niveau de preuve et du rapport bénéfice/risque oncologique versus accès à la transplantation avant décision chirurgicale concernant la lymphadénectomie ou l’irradiation pelvienne lors du traitement d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire ou élevé chez un patient en attente de transplantation	Faible
Les techniques d’imagerie IRM et TEP peuvent être proposées pour optimiser la stadification ganglionnaire du cancer de la prostate à risque intermédiaire et élevé chez un patient en attente de transplantation	Faible
La lymphadénectomie étendue bilatérale et l’irradiation pelvienne peuvent compromettre l’implantation d’un transplant rénal dans le pelvis et nécessiter une transplantation en situation haute (veine cave) ou orthotopique	Faible

Quel délai de carence imposer avant transplantation ?

Le délai de carence imposé au patient vise à éviter de réaliser une transplantation rénale en présence d’une tumeur encore « active » ou avec une récidive infraclinique. Le délai de carence doit aussi prendre en considération le sur-risque de mortalité sur liste d’attente du patient dialysé en attente de transplantation. La définition du délai de carence se base sur les données épidémiologiques connues du cancer de la prostate, des résultats publiés des différents traitements validés [84] et sur les consensus d’experts de diverses sociétés savantes et de l’Israel Penn International Transplant Tumor Registry (IPITTR).

Le registre IPTTR avait recueilli entre 1965 et 1997, 1297 cas de tumeurs préexistantes à la transplantation rénale dont 33 cas de cancers de la prostate [121]. Les taux de récidive des cancers après transplantation étaient classés en risque faible de récidive (1-7 %), risque intermédiaire (11-21 %) et haut risque (>23 %). Le taux de récidive des cancers de la prostate était de 18 %, se situant ainsi dans le groupe des risques intermédiaires. Il n’y avait pas cependant de stratification du risque de récidive en fonction du stade du cancer de la prostate et un délai de 5 ans avant transplantation était recommandé après traitement d’un cancer de la prostate sauf pour les tumeurs de prostate de faible grade où le délai pouvait être réduit à 2 ans.

Dès 2004, l’équipe du Memorial Sloan Kettering Cancer Center remettait en question les délais avant transplantation émanant du registre IPITTR, non basés sur le PSA ni le score de Gleason, et proposait une approche basée sur le calcul de la survie sans récidive à 7 ans par les nomogrammes développés par Kattan [124].

En 2005, une nouvelle étude basée sur les données du registre IPITTR avait analysé 90 patients traités pour un cancer de prostate avant transplantation par chirurgie (61 %) chirurgie et traitement adjuvant (14 %), radiothérapie (15 %), hormonothérapie (13 %), traitement inconnu (10 %) [125]. Les patients atteints de cancer de la prostate avaient été classés selon la classification de l’American Joint Commitee on Cancer (AJCC). Le score de Gleason et le taux de PSA n’étaient pas disponibles dans le registre. Ainsi, le taux de récidive du cancer de prostate après transplantation était de 14,3 % pour les stades I, 15,9 % pour les stades II et 36,4 % pour les stades III. La mortalité spécifique par cancer était de 2,9 % pour les stades I, 6,8 % pour les stades II et 27,3 % pour les stades III. L’auteur proposait un délai de 5 ans avant transplantation pour les stades III, les stades I et II pouvant être transplantés plus tôt.

Dans les recommandations 2019 de l’EAU sur la transplantation rénale, aucun délai avant transplantation n’était préconisé pour les patients ayant eu un traitement curatif d’un cancer de prostate de bas risque (PSA<10, ISUP1, T1-T2a), étant donné le faible risque de récidive dans la population générale et chez le transplanté (niveau de recommandation faible) [55].

Dans les recommandations européennes de l’European Renal Best Practice (ERBP) sur la prise en charge et l’évaluation des donneurs et receveurs de transplantation de rein publiées en 2013 [54], il n’était pas fait mention spécifiquement du cancer de la prostate. Il était recommandé de décourager la transplantation chez les patients métastatiques excepté les lymphomes et cancers du testicule. Le délai d’attente suggéré pour les cancers localisés de bon pronostic adéquatement traités était de 1 à 3 ans avant transplantation. Le délai d’attente pour les cancers de mauvais pronostic était de 5 ans.

Dans les recommandations de la British Transplantation Society (BTS) et la Renal Association (RA) publiées en 2011 [126], il était proposé de transplanter les patients ayant été traités pour une tumeur uniquement après rémission complète. Un délai d’attente minimum de 2 ans était préconisé. Pour certaines tumeurs le délai pouvait être allongé à 5 ans.

La proposition de ne pas imposer de délai de carence après traitement efficace d’un cancer de la prostate à faible risque est soutenue par Kreydin et col. qui ont repris les différentes séries de récidive biologique après prostatectomie pour les cancer de bas risques [127] et retrouvant des taux similaires à 1 an, 2 ans ou 5 ans et n’excédant pas 5 %. Les auteurs recommandaient de ne pas imposer de délai avant transplantation pour les receveurs traités par prostatectomie radicale pour un cancer de la prostate avec un PSA<10ng/mL, un score ISUP 1 ou 2 sur la pièce de prostatectomie, des marges d’exérèse négatives et l’absence d’envahissement des vésicules séminales ou des ganglions. Cela est d’autant plus pertinent si on met en balance le risque faible de récidive du cancer avec le taux de mortalité en dialyse [122, 128, 129]. Toutefois, il faut noter que l’appréciation pronostique était favorisée par le choix de la prostatectomie comme option thérapeutique autorisant l’évaluation histologique précise.

Une revue systématique avait été réalisée en 2018 par les membres du panel des guidelines de l’EAU sur la transplantation rénale concernant le risque de récidive de cancer après transplantation rénale chez les receveurs ayant des antécédents de cancer [130]. Huit études ont été sélectionnées concernant le cancer de la prostate dont 4 études rétrospectives de cohorte et 4 études de cas. L’immunosuppression ne semblait pas augmenter le risque de récidive ou la mortalité des patients traités avant la transplantation pour un cancer de la prostate de faible risque. Pour ces patients les nomogrammes semblaient fiables et pouvaient être utilisés pour raccourcir le délai d’attente avant transplantation.

Le Tableau 1 résume la proposition du CTAFU (avis d’expert, niveau de preuve faible) basée sur le nomogramme du MSKCC évaluant le risque de récidive mais aussi le risque de décès par cancer dans la population générale [131].
RecommandationsGradeLa transplantation rénale est contre-indiquée pour les patients présentant un cancer de la prostate évolutif non traité, en rechute non contrôlée ou métastatiqueModéréLa transplantation rénale est contre-indiquée pour les patients présentant un cancer de la prostate sous déprivation androgéniqueFaibleLes candidats à une transplantation rénale traités par prostatectomie totale pour un cancer de la prostate de faible risque avec un PSA indétectable à 6 semaines, peuvent être transplantés sans imposer de délai de carence supplémentaireFaible

Recommandations	Grade
La transplantation rénale est contre-indiquée pour les patients présentant un cancer de la prostate évolutif non traité, en rechute non contrôlée ou métastatique	Modéré
La transplantation rénale est contre-indiquée pour les patients présentant un cancer de la prostate sous déprivation androgénique	Faible
Les candidats à une transplantation rénale traités par prostatectomie totale pour un cancer de la prostate de faible risque avec un PSA indétectable à 6 semaines, peuvent être transplantés sans imposer de délai de carence supplémentaire	Faible

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Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Remerciements

Nous remercions tous les membres du comité qui ont participé à ce travail : CTAFU : Marc-Olivier Timsit, Lionel Badet, Benoît Barrou, Georges Karam, Eric Alezra, Thomas Bessede, Jean-Michel Boutin, Julien Branchereau, Thibaut Culty, Guillaume Defortescu, Véronique Delaporte, Arnaud Doerfler, Sarah Drouin, François Gaudez, Marc Gigante, François Kleinclauss, Xavier Matillon,

Tableau 1 – Proposition de délai de carence minimum après traitement d’un cancer de la prostate chez un patient en attente de transplantation en fonction du groupe à risque de D’Amico (évalués sur l’histologie de la pièce opératoire pour la chirurgie vs biopsies pour la radiothérapie) et des nomogrammes prédictifs de récidive. Après irradiation, en cas de PSA au dessus du nadir mais<nadir +2, des biopsies de la prostate éventuellement guidées par une IRM de perfusion peuvent être nécessaires pour affirmer l’efficacité du traitement local dans cette situation.

	Après prostatectomie totale	Après radiothérapie±hormonothérapie
Définition de l’efficacité thérapeutique	PSA indétectable	Arrêt de l’hormonothérapie PSA<nadir +2
Délai de carence selon le groupe à risque
Faible risque	Pas de délai	2 ans
Risque intermédiaire	1 à 2 ans	2 à 3 ans (et au moins deux ans après la fin de l’hormonothérapie)
Haut risque	3 ans	3 à 5 ans (et au moins deux ans après la fin de l’hormonothérapie)

Recommandations	Grade
L’incidence du cancer de la prostate est similaire entre la population de patients transplantés d’organes et la population générale	Modéré

Recommandations	Grade
L’incidence du cancer de la prostate est similaire entre la population de patients atteints de maladie rénale chronique terminale et la population générale	Modéré

Recommandations	Grade
Le dépistage du cancer de la prostate chez le patient transplanté rénal suit les mêmes critères et modalités que les recommandations du CCAFU dans la population générale	Modéré
Le CTAFU propose un dépistage du cancer de la prostate systématique chez le patient de plus 50 ans à l’inscription sur liste de transplantation	Faible
Le rapport PSA libre/total est modifié chez le patient atteint de maladie rénale chronique terminale et ne doit donc pas être utilisé pour le dépistage dans cette situation	Faible
Le dépistage du cancer de la prostate pour inscription sur liste de transplantation repose sur le dosage du PSA total et le toucher rectal	Faible

Recommandations	Grade
Une antibioprophylaxie est recommandée avant biopsies de la prostate par voie transrectale pour les patients transplantés ou en attente de transplantation	Fort
Une IRM multiparamétrique doit être réalisée avant une première série de biopsies. La présence de cibles PIRADS≥3 doit imposer la réalisation de biopsies ciblées (fusion d’image ou fusion cognitive)	Modéré
L’antibioprophylaxie ne diffère pas des recommandations pour la population générale, en adaptant la dose au débit de filtration glomérulaire	Faible

Recommandations	Grade
La lymphadénectomie n’est pas indiquée lors du traitement d’un cancer de la prostate de faible risque chez un patient transplanté rénal	Modéré
La réalisation de la lymphadénectomie doit être adaptée (indication, territoire) à la présence du transplant rénal et à la possibilité de réalisation/nécessité d’une transplantation ultérieure	Faible
Le patient doit être informé du faible niveau de preuve et du rapport bénéfice/risque oncologique versus accès vasculaire avant décision chirurgicale concernant la lymphadénectomie lors de la prostatectomie totale chez un patient transplanté	Faible
Les techniques d’imagerie IRM et TEP peuvent être proposées pour optimiser la stadification ganglionnaire du cancer de la prostate à risque intermédiaire et élevé chez un patient transplanté rénal	Faible
La lymphadénectomie étendue du côté du transplant est rarement réalisable compte tenu du risque de lésion vasculaire ou urétérale	Faible

Recommandations	Grade
La chirurgie, la radiothérapie externe et la curiethérapie ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement du cancer de la prostate localisé chez le patient transplanté rénal	Modéré
L’indication d’irradiation pelvienne ne doit pas être systématique dans le Cap de haut risque. Elle doit être adaptée (indication, contourage) à la fonction du transplant en place et au site d’implantation d’une possible transplantation ultérieure	Faible
La surveillance active du cancer de la prostate de faible risque peut être proposée au patient transplanté rénal après information détaillée concernant le peu de données disponibles	Faible

Recommandations	Grade
Le choix du traitement curatif d’un cancer de la prostate localisé chez un patient en attente de transplantation doit reposer sur les recommandations du CCAFU mais aussi sur l’accès à la transplantation du patient et son délai d’attente prévisible	Faible
En cas de transplantation préemptive, ou d’un receveur avec un accès rapide à la transplantation (donneur vivant, patient non immunisé, etc.) la prostatectomie totale doit être privilégiée	Faible

Recommandations	Grade
La lymphadénectomie et l’irradiation pelvienne ne sont pas indiquées lors du traitement d’un cancer de la prostate de faible risque chez un patient en attente de transplantation	Fort
La réalisation de la lymphadénectomie, ou le contourage de l’irradiation, doivent être adaptés (indication, territoire) au site choisi pour l’implantation du futur transplant	Faible
Le patient doit être informé du faible niveau de preuve et du rapport bénéfice/risque oncologique versus accès à la transplantation avant décision chirurgicale concernant la lymphadénectomie ou l’irradiation pelvienne lors du traitement d’un cancer de la prostate à risque intermédiaire ou élevé chez un patient en attente de transplantation	Faible
Les techniques d’imagerie IRM et TEP peuvent être proposées pour optimiser la stadification ganglionnaire du cancer de la prostate à risque intermédiaire et élevé chez un patient en attente de transplantation	Faible
La lymphadénectomie étendue bilatérale et l’irradiation pelvienne peuvent compromettre l’implantation d’un transplant rénal dans le pelvis et nécessiter une transplantation en situation haute (veine cave) ou orthotopique	Faible

Recommandations	Grade
La transplantation rénale est contre-indiquée pour les patients présentant un cancer de la prostate évolutif non traité, en rechute non contrôlée ou métastatique	Modéré
La transplantation rénale est contre-indiquée pour les patients présentant un cancer de la prostate sous déprivation androgénique	Faible
Les candidats à une transplantation rénale traités par prostatectomie totale pour un cancer de la prostate de faible risque avec un PSA indétectable à 6 semaines, peuvent être transplantés sans imposer de délai de carence supplémentaire	Faible

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